胸部物理治療和肺康復(fù)

胸部物理治療與肺康復(fù)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科王田2021/10/101一、胸部物理治療基本概念

又稱支氣管衛(wèi)生療法（Bronchial

hygiene

therapy，BHT）或胸部生理療法（Chestphysiotherapy）是用物理方法來預(yù)防或改善氣道分泌物的淤滯，從而防止或逆轉(zhuǎn)其所導(dǎo)致的病理過程的治療方法。2021/10/102胸部物理治療在國外已開展30余年；20世紀(jì)70年代初期呼吸理療還處在初級(jí)階段，其概念也僅在于基本的翻身、拍背、吸痰等；80年代呼吸理療在功能和服務(wù)領(lǐng)域不斷擴(kuò)大；90年代呼吸理療更趨于完善，已發(fā)展為醫(yī)院中不可缺少的一個(gè)重要部門—物理治療部門。二、CPT發(fā)展史2021/10/103三、CPT目的---Whyisitimportant2021/10/104四、CPT適應(yīng)癥—Indication

2021/10/105CPT相對(duì)禁忌癥---Caution2021/10/106

五、CPT方法---Way2021/10/107氣道凈化治療原理松動(dòng)痰液促進(jìn)咳痰體位引流改良技術(shù)胸部扣拍與振動(dòng)高頻胸壁振動(dòng)呼氣末正壓肺內(nèi)叩擊通氣氣道內(nèi)振動(dòng)經(jīng)典技術(shù)經(jīng)典技術(shù)指導(dǎo)性咳嗽改良技術(shù)用力呼吸技術(shù)主動(dòng)呼吸周期自然引流機(jī)械性呼氣2021/10/1082021/10/109活動(dòng)訓(xùn)練被動(dòng)活動(dòng)主動(dòng)活動(dòng)2021/10/1010縮唇呼吸（Pursed-LipBreathing）

患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過縮唇（吹口哨樣口型）緩慢呼氣4~5秒，縮唇大小以患者舒適為準(zhǔn)，呼氣時(shí)可伴有或不伴有腹肌收縮。2021/10/1011控制性深呼吸（ControlledDeepBreathing）訓(xùn)練患者控制呼吸的頻率、深度和部位，有意識(shí)地進(jìn)行慢而深的呼吸，呼吸頻率減慢，吸氣容量增加，還有意識(shí)地控制吸氣、呼氣時(shí)間的長短和吸呼比，在吸氣末停頓1~3秒再行呼吸2021/10/1012用以克服患者的淺快呼吸，使原來閉合的基底部氣道開放，延長呼氣時(shí)間消除肺內(nèi)氣體陷閉，尤其適用于焦慮、緊張的患者，有利于肺部分泌物的排出，改善V/Q比。2021/10/1013腹式呼吸鍛煉（DiaphragmaticBreathing）吸氣：腹部松弛、膈肌收縮、下胸部稍抬起呼氣:腹肌收縮、膈肌松弛、下胸部回位，以呼出最大潮氣量2021/10/1014氣道凈化治療—體位引流

根據(jù)氣管、支氣管的解剖特點(diǎn)，借助重力的作用促使各肺葉、肺段的痰液排出，適用于各種支氣管-肺疾病，伴有大量膿痰者。2021/10/1015肺部病變的引流體位

右上葉尖段半坐臥位：在床或引流平臺(tái)上，病人背靠枕頭角度為30-60度

右上葉后段左斜俯臥位：右前胸距床面45度，左側(cè)墊高或?qū)⒋材_抬高

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右上葉前段仰臥位：右側(cè)后背墊高30度

左上葉尖后段：端坐位：上身略向前、向右傾斜

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左上葉前段仰臥位：左側(cè)后背墊高30度

左上葉上舌段、下舌段仰臥位：左側(cè)后背墊高45度，右側(cè)墊高或?qū)⒋材_抬高2021/10/1018

右中葉外側(cè)段、內(nèi)側(cè)段仰臥位：右后背墊高45度

后面觀兩側(cè)下葉背段膝胸位或俯臥位：胸部墊高或?qū)⒋材_抬高2021/10/1019

右下葉內(nèi)基底段斜仰臥位：左背距床面30-60度，抬高床腳

右下葉前基底段仰臥位：右臀部墊高或?qū)⒋材_抬高2021/10/1020

兩側(cè)下葉側(cè)基底段健側(cè)臥位：健側(cè)腰部墊高，或?qū)⒋材_抬高

兩側(cè)下葉后基底段膝胸位或俯臥位：下腹部墊高或?qū)⒋材_抬高2021/10/10211.不宜在餐前、餐后1-2小時(shí)（胃潴留）防止嘔吐、誤吸；2.5-10min/次，2-3次/d3.夜間分泌物容易潴留，故在清晨醒后行體位引流效果最好注意事項(xiàng)2021/10/1022氣道凈化技術(shù)—胸部扣拍扣拍是將手掌微曲(弓形手)，五指并攏，以腕部為支點(diǎn)，以慣性搖動(dòng)手掌叩擊病變部位或用機(jī)械扣拍器在吸氣或呼氣時(shí)叩擊患者胸壁，頻率約3~5次/分鐘，一般認(rèn)為叩拍力可通過胸壁傳送到氣道，將支氣管壁上的分泌物松解。2021/10/1023正確的叩擊會(huì)產(chǎn)生一個(gè)空且深的聲音;避開胸骨、脊椎、肝、腎、乳房等位置;拍背前應(yīng)告知患者，使患者有心里準(zhǔn)備.2021/10/1024氣道凈化技術(shù)—振動(dòng)

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適用于成人體位性引流的叩擊頭適用于老年人、兒童2021/10/1026

特定型2021/10/1027振動(dòng)排痰儀使用注意事項(xiàng)

避免交叉感染治療前霧化吸入治療每日2—3次準(zhǔn)備好吸痰設(shè)備2021/10/1028指導(dǎo)性咳嗽技術(shù)（directedcough，DC）一般采取的體位是低坐位，雙肩放松，頭及上體稍前傾前屈，雙臂可支撐在膝上，以放松腹部肌肉利于其收縮。然后指導(dǎo)患者以腹式呼吸深吸氣，屏氣一段時(shí)間后在身心放松下突然開放聲門、運(yùn)用腹肌的有力收縮將痰液咳出。2021/10/1029用力呼氣技術(shù)（ForcedExpirationTechnique，F(xiàn)ET）

在正常吸氣后---口與聲門保持張開---收縮腹肌和肋間外肌用力呼氣---用力地發(fā)出無聲的“哈”（這樣可使患者在呼氣時(shí)盡可能維持較低的胸內(nèi)壓以避免較小氣道的塌陷，因此適用于COPD患者）清除痰液

2021/10/1030主動(dòng)呼吸周期（ActiveCycleOfBreathing）實(shí)際上綜合了用力呼氣、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)和呼吸控制三種技術(shù)2021/10/1031自然引流（autogenicdrainage，AD）通過患者應(yīng)用不同肺容積的膈式呼吸和呼氣氣流來移動(dòng)分泌物的一種痰液引流方式，其目的在于增大呼氣流速。為取得最佳療效，患者需采取坐位。2021/10/1032機(jī)械吸-呼技術(shù)（mechanicalinsufflationexsufflation，MI-E）自動(dòng)/手動(dòng)正壓時(shí)間負(fù)壓時(shí)間暫停時(shí)間總壓力控制正壓控制氣體流速一種能提供患者吸氣正壓，控制屏氣時(shí)間并在呼氣時(shí)快速轉(zhuǎn)換成負(fù)壓，從而產(chǎn)生一個(gè)高呼氣流量以模擬咳嗽的儀器----MI-E（也稱作“人工咳痰機(jī)”）2021/10/1033有報(bào)道稱，與傳統(tǒng)胸部物理治療相比，在囊性纖維化的患者中倆種方法同樣有效，其中僅Kluft等發(fā)現(xiàn)應(yīng)用高頻胸壁震動(dòng)能引出更多痰液。KluftJ,BekerL,CastagninoM,etal.Acomparisonofbronchialdrainagetreatmentsincysticfibrosis.PediatrPulmonol,1996,22;271-2742021/10/1034患者在呼氣時(shí)需對(duì)抗一個(gè)固定出口的阻力器，從而在氣道內(nèi)形成一定的呼氣正壓，可維持氣道在整個(gè)呼氣相開放，也有助于恢復(fù)肺不張。2021/10/1035在呼氣過程中，隨著鋼球不斷起落而形成震動(dòng)氣流，可到達(dá)松動(dòng)痰液的效果2021/10/1036VargasF,BuiHN,BoyerA,etal.Intrapulmonarypercussiveventilationonmucusclearanceinducbennemusculardyatrophypatients：arandomizedcontrolledtrial.critCare，2005,9:382-389有研究報(bào)道，IPV對(duì)于伴輕度呼吸性酸中毒的AECOPD患者是一項(xiàng)安全有效的技術(shù)，可避免病情進(jìn)一步加重2021/10/1037靜止不動(dòng)是分泌物積聚的主要原因早期下床活動(dòng)和及時(shí)翻身，為目前預(yù)防肺不張及術(shù)后肺炎的常用方法訓(xùn)練時(shí)注意監(jiān)測患者HR、BP、SpO2及其主觀感受活動(dòng)強(qiáng)度：不超過最高心率的70%（最高心率=220-年齡）2021/10/1038CPT的療效標(biāo)準(zhǔn):分泌物減少＜25ml／d。病變部位呼吸音改善，無啰音，聽診清晰。胸x片改善。呼吸模式與呼吸機(jī)的設(shè)定條件降低?；颊邔?duì)治療的反應(yīng)良好。SpO2與血?dú)夥治龊棉D(zhuǎn)。病人無發(fā)熱。2021/10/1039肺康復(fù)1974年，美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）首次提出肺康復(fù)定義,直至1997年美國ACCP/ACCVP發(fā)表首部肺康復(fù)循證醫(yī)學(xué)指南，并于2007年進(jìn)行了更新，指出肺康復(fù)是對(duì)有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采取的多學(xué)科綜合干預(yù)措施。在患者個(gè)體化治療中加入綜合性肺康復(fù)方案，通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)而減輕癥狀、優(yōu)化功能狀態(tài)，增加患者依從性，減少醫(yī)療費(fèi)用。2021/10/1040肺康復(fù)的目的2021/10/1041新指南強(qiáng)調(diào)，肺康復(fù)適用于所有穩(wěn)定期慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者。2021/10/1042肺康復(fù)方法1.治愈/穩(wěn)定疾?。恢饕侄问撬幬镏委?、氧療、呼吸支持等手段；2.保留生活和活動(dòng)能力：主要是運(yùn)動(dòng)療法、肺的物理治療、營養(yǎng)治療等；3.達(dá)到主動(dòng)康復(fù)和行為改變的目的：教育課程。前者主要解決了生命，后者主要解決生存的質(zhì)量，二者完美結(jié)合，才能使患者達(dá)到最大獲益。2021/10/1043肺康復(fù)評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)能力的試驗(yàn)常用的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)包括心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)、6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)、往返疾步走試驗(yàn)(SWT)。2021/10/10446分鐘步行試驗(yàn)（6minwalktest，6MWT）美國胸科學(xué)會(huì)2008年發(fā)布了6MWT指南，指出6MWT簡便、易行、價(jià)廉、安全，且能客觀反應(yīng)患者日常實(shí)際活動(dòng)量等特點(diǎn)，有利于給患者制定治療和康復(fù)方案。6MWT是一項(xiàng)用以反映人體機(jī)能的綜合性測試方法，本身不有具體的診斷意義。2021/10/1045

6MWT主要適用于測量中重度心臟或肺疾病患者對(duì)于醫(yī)療干預(yù)的反應(yīng)，也可用于評(píng)價(jià)患者功能狀態(tài)以及預(yù)測發(fā)病率和死亡率（表1）。2021/10/1046絕對(duì)禁忌證

1月內(nèi)有不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死者。相對(duì)禁忌證靜息心率>120次/分

收縮壓>180mmHg，舒張壓>100mmHg。2021/10/1047試驗(yàn)方法理想的試驗(yàn)要有溫度控制、安靜及空氣流通的環(huán)境平坦的地面沒有障礙或其他行人干擾最好有扶手或墻壁，以防病人摔倒劃出一段長達(dá)30米的直線距離距離分段標(biāo)記、掉頭方向標(biāo)記2021/10/10482021/1