腦梗塞病理及治療

腦梗塞2021/10/101腦梗塞的定義腦梗塞是指由于腦供血障礙引起腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死、軟化形成梗死的腦血管疾病。臨床上最常見的類型有腦血栓形成和腦栓塞。其中腦動脈壁由于動脈粥樣硬化或其他因素造成管腔狹窄，甚至閉塞而導致局灶腦梗塞，稱為腦血栓形成。由身體其它部位的栓子脫落，如顱外動脈壁的粥樣硬化斑塊脫落的血栓碎片或心臟的附壁血栓脫落的碎片或心臟瓣膜的贅生物脫落，進入腦循環(huán)，導致某一腦血管阻塞而形成局灶性腦死塞稱為腦栓塞。2021/10/102腦梗死（腦梗塞）的病因病理最常見的病因是動脈硬化其次是高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、高黏血癥、真性紅細胞增多癥、高凝狀態(tài)、高脂血癥以及血管壁病變如結核性、化膿性、梅毒性病變及鉤端螺旋體感染2021/10/103腦梗死（腦梗塞）的病因病理1．動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死最常見的病因是動脈硬化，其次是高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、高黏血癥、真性紅細胞增多癥、高凝狀態(tài)、高脂血癥以及血管壁病變如結核性、化膿性、梅毒性病變及鉤端螺旋體感染、結締組織病、變態(tài)反應性動脈炎等。由于動脈粥樣硬化好發(fā)于大血管的分叉處及彎曲處，故腦梗死多發(fā)于大腦中動脈和大腦前動脈的主要分支以及頸內動脈的虹吸部及起始部、椎動脈及基底動脈中下段等。2021/10/104腦梗死（腦梗塞）的病因病理病理方面，腦動脈閉塞6小時以內腦組織改變尚不明顯，8～48小時缺血的中心部位軟化、組織腫脹、壞死?；野踪|界限不清，鏡檢見組織結構混濁，神經細胞及膠質細胞變性、壞死、毛細血管輕度擴張。周圍可見液體或紅細胞滲出。動脈阻塞2～3天后，周圍水腫明顯，7～14天，病變區(qū)明顯變軟，神經細胞消失，腦組織開始液化，吞噬細胞大量出現，星形細胞增生。2l～28天膠質細胞及毛細血管增生，小病灶形成膠質瘢痕，大病灶形成中風囊。2021/10/105腦梗死（腦梗塞）的病因病理2．分水嶺腦梗死常見病因與動脈硬化性血栓性腦梗死相似，病變部位位于相鄰血管供血區(qū)之間的分水嶺區(qū)或邊緣帶。一般認為分水嶺梗死多由于血流動力學障礙所致，典型者發(fā)生于頸內動脈嚴重狹窄或閉塞伴全身血壓降低時，也可由心源性或動脈源性栓塞引起，其病理表現同動脈硬化性血栓性腦梗死。3．腔隙性腦梗死腔隙性梗死的病因與以上的相同，但病變血管多為直徑100～400pm的深穿支動脈，故病灶多位于殼核、尾狀核、內囊、丘腦、橋腦基底部及輻射冠等，病灶直徑一般為0．2～15mm，由于軟化壞死組織被吞噬而殘留小空囊腔，多個囊腔存在即腔隙狀態(tài)。發(fā)病率相當高，約占腦梗死的20％～30％。2021/10/106腦梗死（腦梗塞）的病因病理4．腦栓塞引起腦栓塞的原因很多，按栓子的來源可分為三類：(1)心源性：是腦栓塞中最常見者。風濕性心臟病左房室瓣狹窄合并心房顫動時，左心房擴大，血流緩慢淤滯，易發(fā)生附壁血栓，血流不規(guī)則易使血栓脫落形成栓子，造成栓塞；亞急性細菌性心內膜炎瓣膜上的炎性贅生物質地較脆易于脫落，導致栓塞；心肌梗死或心肌病時心內膜病變形成的附壁血栓脫落均可形成栓子。此外，心臟外科手術亦可導致栓子形成腦栓塞。其他尚有心臟黏液瘤、左房室瓣脫垂等少見病因。2021/10/107腦梗死（腦梗塞）的病因病理(2)非心源性：主動脈弓及其發(fā)出的大血管動脈粥樣硬化斑塊和附著物脫落(血栓栓塞)也是腦栓塞的重要原因，常發(fā)生微栓塞引起短暫缺血發(fā)作。少見的有肺部感染、敗血癥等引起的感染性膿栓，長骨骨折引起的脂肪栓塞，癌細胞栓塞，寄生蟲卵栓塞，減壓病等原因的空氣栓塞，以及異物栓塞等。2021/10/108腦梗死（腦梗塞）的病因病理(3)來源不明：少數病例雖經檢查仍未明確栓子來源者。腦栓塞所引起的病理改變與腦血栓基本相同，但可多發(fā)，且出血性梗死常見，約占30％～50％，這是因為栓塞發(fā)生時血管壁因缺血缺氧而受損，當栓子碎裂前行，血流恢復時受損血管易發(fā)生滲血所致；此外，有時固體栓子形態(tài)欠規(guī)則，栓塞時不能將血流完全閉阻，少量血流可通過栓塞所損傷的血管壁流出。腦栓塞的病變范圍受栓子大小及側支循環(huán)的影響，一般比血栓面積大，水腫更嚴重，面積較大者可致腦疝。2021/10/109腦梗死（腦梗塞）的病因病理腦栓塞可多發(fā)，當栓子來源未消除時，還可反復發(fā)生。并可同時出現肺、脾、腎等臟器以及末梢動脈、皮膚黏膜栓塞灶，炎性栓子可引起腦炎、動脈炎甚至腦膿腫、細菌性動脈瘤或在血管中發(fā)現細菌栓子。脂肪栓塞常為多發(fā)性小栓塞，大腦白質可見彌散性淤斑和水腫，鏡下見毛細血管中有脂肪球，周圍有環(huán)狀出血。寄生蟲卵栓塞可發(fā)現蟲卵等。2021/10/1010腦梗死（腦梗塞）的臨床表現▲主要臨床癥狀腦梗死的臨床癥狀復雜，它與腦損害的部位、腦缺血性血管大小缺血的嚴重程度、發(fā)病前有無其他疾病以及有無合并其他重要臟器疾病等有關，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死；也可以表現為反復發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作；重者不僅可以有肢體癱瘓甚至可以急性昏迷死亡如病變影響大腦皮質在腦血管病急性期可表現為出現癲癇發(fā)作，以病后1天內發(fā)生率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見。2021/10/1011腦梗死（腦梗塞）的臨床表現常見的癥狀有：★主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心嘔吐、運動性和（或）感覺性失語甚至昏迷。

感覺性失語簡單說就是自發(fā)語言流利，但是不知道自己說的是什么，答非所問，別人難以理解。

運動性失語就是自發(fā)語言非流利，說話少，講話費力，知道是什么，但是無法流利的表達出來?！锬X神經癥狀雙眼向病灶側凝視中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹，如飲水嗆咳和吞咽困難?！镘|體癥狀肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。2021/10/1012腦梗死（腦梗塞）的臨床表現▲腦梗死部位臨床分類★腦梗死的梗死面積以腔隙性梗死最多，臨床表現為：亞急性起病、頭昏、頭暈步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力少數有飲水嗆咳，吞咽困難也可有偏癱偏身感覺減退，部分患者沒有定位體征?！镏械让娣e梗死以基底核區(qū)側腦室體旁丘腦、雙側額葉、顳葉區(qū)發(fā)病多見臨床表現為：突發(fā)性頭痛、眩暈、頻繁惡心嘔吐、神志清楚，偏身癱瘓或偏身感覺障礙、偏盲中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹失語等★大面積梗死患者起病急驟，臨床表現危重可以有偏癱偏身感覺減退甚至四肢癱、腦疝、昏迷等。2021/10/1013腦梗死（腦梗塞）的檢查▲CT檢查：

CT顯示梗死灶為低密度，可以明確病變的部位、形狀及大小，較大的梗死灶可使腦室受壓，變形及中線結構移位，但腦梗死起病4。6小時內，只有部分病例可見邊界不清的稍低密度灶，而大部分的病例在24小時后才能顯示邊界較清的低密度灶，且小于5mm的梗死灶，后顱凹梗死不易為CT顯現，皮質表面的梗死也常常不被CT察覺。增強掃描能夠提高病變的檢出率和定性診斷率。出血性梗死CT表現為大片低密度區(qū)內有不規(guī)則斑片狀高密度區(qū)，與腦血腫的不同點為低密度區(qū)較寬廣及出血灶呈散在小片狀。2021/10/1014腦梗死（腦梗塞）的檢查▲MRI檢查：

MRI對腦梗死的檢出極為敏感，對腦部缺血性損害的檢出優(yōu)于CT，能夠檢出較早期的腦缺血性損害，可在缺血1小時內見到。起病6小時后大梗死幾乎都能被MRI顯示，表現為Tl加權低信號T2加權高信號?！Ｒ?guī)檢查：血、尿、大便常規(guī)及肝功能、腎功能、凝血功能、血糖、血脂、心電圖等作為常規(guī)檢查，有條件者可進行動態(tài)血壓檢查。胸片應作為常規(guī)以排除癌栓，并可作為以后是否發(fā)生吸人性肺炎的診斷依據。2021/10/1015腦梗死（腦梗塞）的檢查▲特殊檢查：經顱多普勒（TCD）、頸動脈彩色B超、超磁共振血管造影（MRA），數字減影全腦血管造影（DSA）、頸動脈造影，可明確有無頸動脈狹窄或閉塞。2021/10/1016腦梗死（腦梗塞）的治療▲急性期治療

★急性期應盡量臥床休息，加強皮膚、口腔、呼吸道及大小便的護理。

★注意水電解質的平衡。

★如起病48～72h后仍不能自行進食者，應給予鼻飼流質飲食以保障營養(yǎng)供應。

★應當把患者的生活護理、飲食、其他合并癥的處理擺在首要的位置。2021/10/1017腦梗死（腦梗塞）的治療

另外大多數患者、患者親友及部分醫(yī)務人員期望的是有更好的藥物使患者早日康復，而忽視了其他治療方面，如患者的飲食。由于部分腦梗死患者在急性期，生活不能自理，甚至吞咽困難，若不給予合理的營養(yǎng)能量代謝會很快出現問題，這時即使治療用藥再好也難以收到好的治療效果。2021/10/1018腦梗死（腦梗塞）的治療▲腦水腫的治療

★甘露醇臨床常用20%的甘露醇高滲溶液。甘露醇是最常用的有效的脫水劑之一。

★甘油果糖可通過高滲脫水而發(fā)生藥理作用，還可將甘油代謝生成的能量得到利用，進入腦代謝過程，使局部代謝改善。通過上述作用，能降低顱內壓和眼壓，消除腦水腫，增加腦血容量和腦耗氧量，改善腦代謝?！锢蛐悦撍畡┤邕蝗祝ㄋ倌颍├蛩徕c可間斷肌內或靜脈注射。2021/10/1019腦梗死（腦梗塞）的治療★腎上腺皮質激素主要是糖皮質激素如氫化可的松可的松等，其分泌和生成受促皮質素（ACTH）調節(jié)具有抗炎作用、免疫抑制作用抗休克作用?！锶搜椎鞍祝ò椎鞍祝┤搜椎鞍资且环N中分子量的膠體在產生膠體滲透壓中起著重要作用有利于液體保留在血管腔內?！毙云谌芩ㄖ委煛镅ê退ㄈ悄X梗死發(fā)病的基礎，因而理想的方法是使缺血性腦組織在出現壞死之前恢復正常的血流。腦組織獲得腦血流的早期重灌注，可減輕缺血程度，限制神經細胞及其功能的損害。2021/10/1020腦梗死（腦梗塞）的健康教育減少陪護，保持病室安靜，保證充足睡眠。急性期臥床休息，必要時加用床擋防墜床。飲食規(guī)律，進食低鹽低脂、易消化食物?！镲嬍持笇А望}低脂飲食◆低鹽飲食：忌用一切鹽腌食品，可以用少量鉀鹽或低鈉鹽改善食欲，也可用糖或醋調劑口味。烹制用鹽2~4g或醬油10~20ml。適用于妊高癥、肝硬化腹水、高血壓、心衰、腎衰、腎炎以及各種原因引起的水鈉滯留等?！舻椭嬍常好咳丈攀持兄究偭浚?0g，烹調用油每日5~20g，烹調方式以蒸、燉、鹵、煮、拌為主，限制高脂肪食物，如油炸食品、肥肉、奶油、花生、核桃、松子等。低脂食物有脫脂奶、谷類、薯類、蔬菜、水果等。2021/10/1021腦梗死（腦梗塞）的健康教育吞咽困難者，鼓勵其進食，將床頭抬高，用湯匙將少量食物送至健側舌根處，以流質或糊狀物為宜。保持大便通暢、戒煙限酒。保持情緒穩(wěn)定，避免過度勞累。生命體征平穩(wěn)后盡早床上被動或主動活動。積極治療原發(fā)病，防止復發(fā)。用藥觀察：溶栓要注意觀察有無出血情況等。2021/10/1022腦梗死（腦梗塞）的健康教育出院后繼續(xù)鼻飼者，教會家屬鼻飼有關護理知識。心理指導：向病人和家屬講解康復是為最大限度發(fā)揮病人殘存功能，康復工作應貫穿始終。安全指導：在無人陪護或看護的情況下不要自行起立或移動身體，以免發(fā)生跌倒意外。2021/10/1023康復指導床上訓練指導1、保持良肢位：★目的：預防壓瘡、關節(jié)變形，防止肢體攣縮?！锓椒ǎ孩叛雠P位：頭轉向患側，縱向置一軟枕于患側肩下，使肩部向前抬起，上肢放于枕頭上，肘和髖伸直，掌心向上，手指輕度屈曲；患肢膝關節(jié)下方和外側墊軟枕，穿釘子鞋。健肢自然伸直。⑵健側臥位：患側上肢向前方伸出，肘關節(jié)屈曲90°，下面用軟枕支撐，健側上肢自由放置，患側下肢髖、膝關節(jié)屈曲，膝關節(jié)下可墊一軟枕。⑶換側臥位：患側肩胛帶向前伸，肘關節(jié)伸展，手指伸展，患側下肢伸展，健側下肢髖、膝關節(jié)屈曲，下墊一軟枕。2021/10/1024康復指導說明：無論是哪種臥位，均應保持2~3小時變換一次，交替使用，體位變動后，及時將患肢置于功能位。2021/10/1025康復指導2、關節(jié)被動訓練：患者病情平穩(wěn)后，應早期開展被動運動?！锬康模侯A防關節(jié)攣縮?！镌瓌t：在無痛范圍內緩慢有節(jié)律的輕柔進行，避免粗暴動作；每天活動2~3次，每次每個關節(jié)活動5~6次；活動順序由大關節(jié)到小關節(jié)，活動幅度由小到大?！锓椒ǎ孩偶珀P節(jié)：屈、伸、外展、旋內、旋外。⑵肘關節(jié)：屈、伸、

內旋、外旋。⑶腕關節(jié)：背屈、背伸、環(huán)繞。⑷手指各關節(jié)：屈伸活動、拇指外展、環(huán)繞及與其余四指的對指。⑸髖關節(jié)：外展位、內收位、內外旋位。2021/10/1026康復指導⑹膝關節(jié)：屈、伸位，旋內、旋外。⑺踝關節(jié)：跖屈、跖伸、環(huán)繞位。⑻趾關節(jié)：屈、伸及環(huán)繞活動。

說明：被動運動同時可幫助患者按摩全身肌肉，防止肌肉萎縮及關節(jié)攣縮。2021/10/1027康復指導3主動運動訓練：當患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)后，可開展主動運動訓練，以利于肢體功能的恢復。

Bobarth握手：助患者將患手五指分開，健手拇指放在患手拇指下面，余四指相對交，并盡量向前伸直肘關節(jié)，以健手帶動患手上舉在30°、60°、90°、120°時，可視患者情況保持5~10分鐘左右。要求患者手不要晃動、不要憋氣或過分用力。

橋式運動：患者平臥，上手放于身體兩側，雙下肢屈曲，雙足平放在床面，助手固定患者雙膝關節(jié)，盡量使臀部抬離床面，抬高高度以患者最大能力為限，不要過分用力或憋氣，時間從5秒漸至1~2分鐘。此運動有助于腰背肌、臀肌、股四頭肌的鍛煉。2021/10/1028康復指導床上移行：教患者如橋式運動狀，臀