有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病例查房

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

ICUXXX2021/10/101病情介紹陳自豪，男，28歲，因“誤服農(nóng)藥2小時(shí)”由杏壇醫(yī)院急診科轉(zhuǎn)入我院消化內(nèi)科，后因患者出現(xiàn)喉鳴音，并出現(xiàn)嘔血，立即請(qǐng)麻醉科行氣管插管后考慮病情危重轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入時(shí)情況：體溫36.6℃，脈搏142次/分，血壓125/78mmHg，SpO2100%（氣管插管接呼吸氣囊）。昏迷狀態(tài)，全身皮膚無(wú)濕冷，瞳孔等圓等大，直徑約5mm，對(duì)光反射遲鈍，口腔可聞及大蒜氣味。雙肺呼吸音稍增粗，雙肺未聞及明顯干濕啰音。2021/10/102病情介紹轉(zhuǎn)入診斷：1.急性農(nóng)藥中毒（有機(jī)磷）2.消化道出血3.吸入性肺炎？處理意見(jiàn)：1.立即與呼吸機(jī)輔助呼吸，密切觀察生命體征情況，建立深靜脈通道，完善各項(xiàng)檢查2.予抗感染，血液灌流、導(dǎo)瀉、解毒、護(hù)肝、維持內(nèi)環(huán)境平衡等治療2021/10/103病情介紹輔助檢查：血?dú)夥治觯篜H7.217，PCO243.7mmHg，HCO343.7mol/L,TCO215.6mmol/L，PO277.3mmHg。電腎八項(xiàng)＋心功五項(xiàng)：鉀2.9mmol/L，隨機(jī)血糖16.30mmol/L，二氧化碳12.5mmol/L

肌酸激酶同工酶109.8u/L。膽堿酯酶活力<200U/L2021/10/104討論1.患者存在的護(hù)理問(wèn)題及其護(hù)理措施2.特殊用藥的觀察2021/10/105總結(jié)患者現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題：1.有感染的危險(xiǎn)——與留置各種導(dǎo)管有關(guān)2.意識(shí)模糊——與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有關(guān)3.體液不足：脫水、電解質(zhì)紊亂——與有機(jī)磷農(nóng)藥致嚴(yán)重吐瀉、機(jī)體消耗增加有關(guān)4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與禁食，食欲減退有關(guān)5.焦慮——與擔(dān)心疾病預(yù)后及環(huán)境陌生有關(guān)2021/10/106總結(jié)6.潛在并發(fā)癥——肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭7.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)——與長(zhǎng)期臥床有關(guān)2021/10/107護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)——與留置各種導(dǎo)管有關(guān)1.幫助病人翻身拍背，及時(shí)清理呼吸道分泌物，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則。2做好深靜脈置管的護(hù)理：注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，透明輔料是否潮濕，定期更換貼膜，進(jìn)行輸液。血液灌流等操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則3.遵醫(yī)囑予抗生素預(yù)防2021/10/108護(hù)理措施意識(shí)模糊與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有關(guān)

1.病情觀察，嚴(yán)密觀察患者生命體征、尿量和意識(shí)狀態(tài)。2.躁動(dòng)，做好管道固定，有效安全約束，預(yù)防管道滑脫、墜床。2021/10/109護(hù)理措施體液不足：脫水、電解質(zhì)紊亂

與有機(jī)磷農(nóng)藥致嚴(yán)重吐瀉、機(jī)體消耗增加有關(guān)1.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況，遵醫(yī)囑予CRRT治療，予靜脈補(bǔ)液2.觀察皮膚彈性、記錄出入量等。3.予胃管鼻飼，保證營(yíng)養(yǎng)和水分的攝入2021/10/1010護(hù)理措施焦慮

與擔(dān)心疾病預(yù)后及環(huán)境陌生有關(guān)1.加強(qiáng)心理護(hù)理。應(yīng)細(xì)心觀察患者的精神狀態(tài)和心理狀態(tài)，有針對(duì)性的做好心理護(hù)理。盡可能解除患者的思想問(wèn)題，鼓勵(lì)患者積極配合治療。2.安全防護(hù)。患者初期表現(xiàn)煩躁，應(yīng)予保護(hù)性約束，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜藥物，預(yù)防意外發(fā)生，同時(shí)還要防止傷害他人（醫(yī)務(wù)人員）后期患者清醒后應(yīng)預(yù)防再次自殺。2021/10/1011護(hù)理措施潛在并發(fā)癥肺水腫，腦水腫、呼吸竭1.嚴(yán)密觀察病人的生命體征、神志瞳孔的變化，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。發(fā)現(xiàn)以下情況及時(shí)做好配合搶救的工作（1）若病人出現(xiàn)胸悶，嚴(yán)重呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，兩肺濕啰音，意識(shí)模糊或煩躁，提示急性肺水腫的發(fā)生。（2）若病人呼吸節(jié)律出現(xiàn)不規(guī)則，頻率與深度也發(fā)生改變，應(yīng)警惕呼吸衰竭。2021/10/1012護(hù)理措施（3）若病人意識(shí)障礙伴有頭痛、劇烈嘔吐、抽搐時(shí)，應(yīng)考慮急性腦水腫的發(fā)生。應(yīng)了解全血膽堿酯酶化驗(yàn)結(jié)果，及動(dòng)脈血?dú)夥謮鹤兓?，記錄出入量及做好病情記錄?021/10/1013

特殊用藥的觀察

抗膽堿藥是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最常用的藥物。代表藥物是：阿托品（1）機(jī)制：阿托品作用于副交感神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的器官和組織，阻斷了乙酰膽堿作用，從而表現(xiàn)出抗膽堿作用（2）使用原則：早期、足量、快速、反復(fù)（3）阿托品不能作為預(yù)防用藥，及時(shí)糾正酸中毒，因?yàn)槟憠A酯酶在酸性環(huán)境下左右減弱（4）大量使用低濃度阿托品輸液時(shí)，可發(fā)生低滲，致紅細(xì)胞破壞而溶血。2021/10/1014阿托品化和阿托品中毒的主要區(qū)別區(qū)別阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)請(qǐng)楚或模糊譫妄、幻覺(jué)、雙手抓空、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小擴(kuò)大后不再縮小極度擴(kuò)大體溫正?；蛘咻p度升高高熱，>40℃心率增快≤120次/分.,脈搏快而有力心動(dòng)過(guò)速.甚至有室顫發(fā)生2021/10/1015特殊用藥的觀察鹽酸戊乙奎醚的不良反應(yīng)用量適當(dāng)時(shí)常常伴有口干、面紅和皮膚干燥等。如用量過(guò)大，可出現(xiàn)頭暈、尿潴留、譫妄和體溫升高等。一般不需要特殊處理，停藥后可自行緩解2021/10/1016特殊用藥的觀察應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑的觀察

早期應(yīng)用，首次足量，禁與堿性藥物（氨茶堿，嗎啡等）配伍使用，碘解磷定不宜用于肌注

氯解磷定、碘解磷定、雙復(fù)磷等解除煙堿樣癥狀，任選一種應(yīng)用，忌同時(shí)應(yīng)用兩種以上2021/10/1017血液灌流的護(hù)理1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作2.妥善固定管路，防止滑脫3.抗凝劑的加入可能增加出血的可能，密切觀察患者生命體征。意識(shí)變化，術(shù)后可遵醫(yī)囑使用魚(yú)精蛋白防止出血2021/10/1018護(hù)理評(píng)價(jià)水電解質(zhì)保持平衡已成功拔除氣管插管，呼吸道通暢，未發(fā)生呼吸困難、缺氧、誤吸等問(wèn)題焦慮得到緩解，清醒并配合治療未發(fā)生腦水腫等并發(fā)癥未發(fā)生繼發(fā)感染皮膚完整，營(yíng)養(yǎng)良好2021/10/1019有機(jī)磷中毒相關(guān)知識(shí)2021/10/1020中毒途徑與機(jī)制中毒途徑

1.生產(chǎn)性中毒：出料、包裝、手套破損等2.使用性中毒：直接接觸、防護(hù)不當(dāng)

（職業(yè)性中毒：生產(chǎn)、運(yùn)輸、保管、使用）

3.生活性中毒：誤食、自服、意外接觸等

中毒方式2021/10/1021中毒途徑與機(jī)制毒物分類(lèi)

劇毒：3911、1605、1059等

高毒：甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、敵敵畏等

中毒：樂(lè)果、敵百蟲(chóng)等

低毒：辛硫磷等毒性程度2021/10/1022毒物的吸收和代謝吸收：分布：代謝：排泄：主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚黏膜吸收肝>腎、肺、脾>肌肉、腦肝臟以腎臟為主，呼吸道、皮膚腺體等2021/10/1023毒性機(jī)制A毒性機(jī)制抑制人體內(nèi)膽堿酯酶活性B毒性機(jī)制與乙酰膽堿(Ach)競(jìng)爭(zhēng)膽堿能受體2021/10/1024急性中毒的發(fā)病時(shí)間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收中毒，一般接觸2-6小時(shí)后發(fā)病，口服中毒在10分鐘至2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀。

一旦癥狀出現(xiàn)后，病情迅速發(fā)展。2021/10/1025病情評(píng)估—臨床表現(xiàn)1.毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀）

出現(xiàn)最早

這組癥狀出現(xiàn)最早，主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類(lèi)似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小（嚴(yán)重者程針尖樣）。有支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。

------可用阿托品對(duì)抗

2021/10/1026病情評(píng)估—臨床表現(xiàn)2.煙堿樣癥狀

(N樣癥狀)--不可用阿托品對(duì)抗

乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)度蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣。患者常有全身緊束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周?chē)院粑ソ摺?/p>

交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常2021/10/1027病情評(píng)估—臨床表現(xiàn)3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、詭妄、抽搐和昏迷。

2021/10/1028其他癥狀中毒后“反跳”：某些有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑如樂(lè)果、馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至1周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀（

散大的瞳孔又縮小;又出現(xiàn)多汗、流涎、肺部濕性羅音增多;有的又出現(xiàn)惡心嘔吐、精神委靡,嚴(yán)重者體溫下降、抽搐昏迷），甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡，此為中毒后“反跳現(xiàn)象”。與殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道的有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑重新吸收或解毒藥減量過(guò)快、停用過(guò)早所致2021/10/1029其他癥狀遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病：指急性有機(jī)磷中毒患者經(jīng)急救癥狀好轉(zhuǎn)甚至消失后,經(jīng)2～3周潛伏期又突然再次出現(xiàn)癥狀,主要累及運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)系統(tǒng),表現(xiàn)為下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等癥狀?？梢酝ㄟ^(guò)神經(jīng)-肌電檢查來(lái)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)源性損害。2021/10/1030其他癥狀中間綜合征(intermediatesyndrome):少數(shù)病例在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變前,約在急性中毒后24~96小時(shí)突然發(fā)生死亡,稱(chēng)"中間綜合征"主要由突觸后神經(jīng)肌肉接頭功能障礙引起四肢近端肌、Ⅲ-Ⅶ和Ⅹ對(duì)顱神經(jīng)支配的肌肉和呼吸麻痹的一組綜合征。無(wú)軀體感覺(jué)障礙,呼吸肌麻痹是其主要危險(xiǎn)，病死率高。2021/10/1031輔助檢查血液檢查：全血膽堿酯酶活（CHE）測(cè)定--------特異性指標(biāo)

尿液檢查：尿液中有有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥分解產(chǎn)物2021/10/1032病情評(píng)估—臨床表現(xiàn)輕度輕度中毒M樣癥狀為主，CHE70%-50%中度中毒M樣癥狀和N樣癥狀，CHE50%-30%

重度中毒出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀和呼衰，腦水腫表現(xiàn)，CHE<30%2021/10/1033急救原則——

一般急救（1）一般急救原則：減少吸收，加快排泄A終止接觸毒物B清除毒物皮膚吸收者：應(yīng)用溫水和肥皂清洗皮膚經(jīng)口中毒者：應(yīng)先抽出胃液和毒物，再?gòu)氐紫次?，然后用MgSO4導(dǎo)瀉敵百蟲(chóng)不能用堿性溶液洗胃対硫磷解禁用高錳酸鉀洗胃眼部染毒者：可用2%SB或NS清洗2021/10/1034急救原則——

一般急救（2）解毒藥物應(yīng)用：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)（3）對(duì)癥處理2021/10/1035急救原則——全身支持治療1.加強(qiáng)護(hù)理，保暖，密切監(jiān)測(cè)生命體征2.保持呼吸道通暢，防止吸入性肺炎3.注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡4.予脫水劑，預(yù)防和治療腦水腫5.早期識(shí)別與糾正呼吸衰竭，腎衰竭，心力衰竭，循環(huán)衰竭，警惕和治療多器官功能衰竭。2021/10/1036血液灌流血液灌流是將患者血