骨筋膜室綜合癥的觀察與中醫(yī)護(hù)理

骨筋膜室綜合征的觀察要點(diǎn)與中醫(yī)護(hù)理2021/10/101定義骨筋膜室（compartment)：由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜構(gòu)成的閉合空間。骨筋膜室綜合征主要是由于骨折部位骨筋膜室內(nèi)壓力增加致室內(nèi)肌和神經(jīng)缺血、水腫、血循環(huán)障礙而產(chǎn)生的一系列嚴(yán)重病理改變，是一種癥候群。2021/10/102病因內(nèi)容物體積增加缺血后水腫損傷：挫傷／擠壓傷／燒傷小腿激烈運(yùn)動(dòng)出血骨筋膜室容量減少包扎、固定過緊長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重局部壓迫2021/10/103好發(fā)部位前臂：掌側(cè)淺室／掌側(cè)深室／背側(cè)小腿：前側(cè)／外側(cè)／后側(cè)淺室／后側(cè)深室手部、足部2021/10/104

因?yàn)楣墙钅な业谋趫?jiān)韌無(wú)彈性，當(dāng)內(nèi)容物體積增大或室的容積減少，使室內(nèi)壓力增加，循環(huán)受阻，造成室內(nèi)肌肉、神經(jīng)缺血、缺氧。因缺血、缺氧毛細(xì)血管通透性進(jìn)一步增強(qiáng)，液體滲出增加，組織水腫嚴(yán)重、室內(nèi)壓力進(jìn)一步增加，當(dāng)壓力達(dá)到一定程度(據(jù)相關(guān)報(bào)道稱：前壁骨筋膜室內(nèi)組織正常壓力12kPa(9mmHg)當(dāng)壓力升866kPa(65mmHg)，組織內(nèi)的血循環(huán)完全中斷。小腿間定正常壓力為2.0kPa(15mmHg)，當(dāng)壓力升至733kP(a55mmHg)時(shí)，血循環(huán)完全中斷。2021/10/105間室內(nèi)神經(jīng)缺血30min，其功能發(fā)生異常，缺血12～24h，則發(fā)生永久性的功能損壞間室內(nèi)肌肉組織缺血2～4h發(fā)生功能改變，缺血8～12h，則發(fā)生永久性損壞(肌壞死)?？尚纬扇毖凰[一缺血的惡性循環(huán)。廣泛，長(zhǎng)時(shí)間完全缺血，大量肌肉壞疽，常需截肢。如有大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)，還可導(dǎo)致休克心率不齊和急性腎功能衰竭。2021/10/106時(shí)間－病理變化缺血時(shí)間神經(jīng)肌肉肢體30min功能異常感覺異常主動(dòng)無(wú)力被動(dòng)疼痛2h功能改變4h肌紅蛋白尿部分壞死6h不完全壞死12h永久性功能喪失永久性功能喪失永久性功能喪失2021/10/107如不及時(shí)確診和治療，可迅速發(fā)展成為組織壞死或壞疽，造成肢體殘廢，甚至喪失生命。因此，早期正確觀察和及時(shí)治療，對(duì)減少骨筋膜室綜合征的發(fā)生、發(fā)展、杜絕肢體殘廢至關(guān)重要。而對(duì)易發(fā)骨筋膜室綜合癥的創(chuàng)傷患者進(jìn)行仔細(xì)動(dòng)態(tài)的觀察和護(hù)理，是早期診斷及時(shí)治療的有效保證。2021/10/108預(yù)防勝于治療2021/10/109骨筋膜室綜合癥的早期護(hù)理觀察要點(diǎn)(1)全身情況的觀察：尤其是生命體征的觀察。應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志等情況，每15—30min一次。2021/10/1010骨筋膜室綜合癥的早期護(hù)理觀察要點(diǎn)(2)患肢的觀察：高度關(guān)注傷肢皮膚的色澤、溫度，末梢循環(huán)情況以及腫脹程度，特別是夾板或石膏外固定最初75h以內(nèi)，應(yīng)密切觀察患肢的末梢循環(huán)，特別是動(dòng)脈搏動(dòng)的情況，通常每l5—30min檢查一次患肢的末梢動(dòng)脈搏動(dòng)情況，要與健側(cè)肢體對(duì)比，要反復(fù)檢查固定的松緊度，以及有無(wú)壓迫現(xiàn)象，傾聽患者對(duì)肢體疼痛的主訴，詢問疼痛是否加劇。腫脹程度，應(yīng)在皮膚上做好標(biāo)記，以便觀察肢體腫脹的速度。尤其是在受傷早期，如發(fā)現(xiàn)患肢在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)下列情況時(shí)：2021/10/1011臨床表現(xiàn)（一）早期表現(xiàn)肢體疼痛：早期癥狀表現(xiàn)為麻木感，異樣感，逐漸變?yōu)橹w深部廣泛而劇烈的進(jìn)行性疼痛，非常劇烈的、爆發(fā)性的、止痛藥都無(wú)法緩解的、不能用其他原因解釋的疼痛。牽拉痛（最重要也是最典型的體征之一）：被動(dòng)牽拉傷側(cè)手指（足趾）時(shí)誘發(fā)劇痛2021/10/1012臨床表現(xiàn)（二）晚期表現(xiàn)—5p’sPainless

劇痛轉(zhuǎn)為無(wú)痛Pallor

皮膚蒼白或紫紺、大理石花紋Paresthesia

感覺異常Paresis

肌肉麻痹Pulselessness

無(wú)脈2021/10/1013后果缺血性肌攣縮壞疽毒血癥、急性腎衰2021/10/1014護(hù)理觀察要點(diǎn)1.患肢皮膚顏色2.患肢腫脹情況3.患肢疼痛情況4.毛細(xì)血管充盈時(shí)間5.患肢動(dòng)脈搏動(dòng)6.患肢感覺7.患肢運(yùn)動(dòng)8.患肢皮溫9.固定效果2021/10/1015患肢皮膚顏色：正常：觀察部位顏色淡紅，或與健側(cè)的皮膚的顏色相一致。異常：包括花斑、黑色、青紫色、暗紅、蒼白等若顏色暗紅，有散在瘀點(diǎn)，說(shuō)明靜脈回流受阻。若呈深咖啡樣的青紫色，提示有發(fā)生靜脈危象的危險(xiǎn)。顏色變淡或蒼白，說(shuō)明動(dòng)脈供血不足。顏色花斑（蒼白與淤紫交錯(cuò)），說(shuō)明動(dòng)靜脈均不通暢。2021/10/1016患肢腫脹情況：

Ⅰ°腫脹：皮紋變淺

Ⅱ°腫脹：皮紋消失

Ⅲ°腫脹：出現(xiàn)水泡

2021/10/1017患肢疼痛情況

1.非常劇烈的、爆發(fā)性的、止痛藥都無(wú)法緩解的、不能用其他原因解釋的疼痛。2.特別是指（趾）的被動(dòng)牽拉痛，一旦出現(xiàn)這種表現(xiàn)應(yīng)斷定為已發(fā)生肌肉早期明顯缺血。至晚期，感覺消失，可無(wú)疼痛。2021/10/1018毛細(xì)血管充盈時(shí)間用指腹按壓患肢指（趾）甲，甲床出現(xiàn)蒼白，松開后1～2s內(nèi)轉(zhuǎn)紅潤(rùn)為正常。判斷結(jié)果：正常----毛細(xì)血管回充盈時(shí)間1~2s。

動(dòng)脈供血不足----皮膚血色差，回充盈緩慢，?2s。

靜脈回流障礙----皮膚紫紅或暗紅，壓力較大才使其顏色變白，?1s。2021/10/1019患肢動(dòng)脈搏動(dòng)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。但是此項(xiàng)指標(biāo)并非可靠，因?yàn)楣墙钅な覂?nèi)壓力上升時(shí)，首先阻斷毛細(xì)血管和小靜脈，但此壓力尚不足以影響肢體主要?jiǎng)用}的血流，因此肢體遠(yuǎn)端脈搏依然存在，指趾毛細(xì)血管充盈時(shí)間仍屬正常，隨著病程進(jìn)展患肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)逐漸減弱或消失,但肌肉可能早已發(fā)生缺血，只有大動(dòng)脈損傷者一開始便無(wú)脈。

2021/10/1020患肢感覺的評(píng)估

此項(xiàng)指標(biāo)作為骨筋膜室綜合征發(fā)展到中晚期的指征之一。如果出現(xiàn)明顯的感覺障礙則表明已發(fā)生缺血性神經(jīng)肌肉麻痹，故其不宜作為早期判斷指標(biāo)。檢查時(shí)患者需意識(shí)清醒，囑患者閉目，注意左右側(cè)和遠(yuǎn)近段的對(duì)比。

2021/10/1021患肢感覺的評(píng)估1.兩點(diǎn)辨別覺：以兩個(gè)尖頭物品同時(shí)觸及患肢，測(cè)定患者分辨兩點(diǎn)距離的能力。

正常值：口唇為2～3mm；指尖為3～6mm；手掌、足底為15～20mm：手背、足背為30mm；脛骨前緣為40mm；背部為40～50mm。

2.觸覺：以棉簽輕觸患者皮膚，詢問其感覺。2021/10/1022肌力

如果能排除肌肉神經(jīng)本身?yè)p傷所致的活動(dòng)障礙，單純骨折疼痛是不會(huì)導(dǎo)致肌力明顯下降的，而骨筋膜室綜合征則會(huì)明顯影響到其肌力，肢體的活動(dòng)度。受累肌肉功能：呈緊張狀態(tài)，肌力明顯減弱，屈肌攣縮，遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)呈屈曲狀態(tài)，伸肌攣縮，關(guān)節(jié)呈伸直狀態(tài)。2021/10/1023肌力的分級(jí)0級(jí)：肌力完全消失1級(jí)：僅見肌肉輕微收縮，無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)。2級(jí)：肢體可水平移動(dòng)，但不能抬離床面。3級(jí)：肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力。4級(jí)：能做對(duì)抗阻力運(yùn)動(dòng)，但有不同程度減弱。5級(jí)：完全正常。2021/10/1024皮膚溫度使用皮溫計(jì)測(cè)量。正常皮膚溫度在33～35℃。骨筋膜室綜合征早期，皮溫略高，與健側(cè)比高1～2℃。當(dāng)室內(nèi)壓持續(xù)升高，致微循環(huán)嚴(yán)重障礙時(shí)，患肢皮溫下降，與健側(cè)比低3～7℃。2021/10/1025皮膚張力和硬度

皮膚張力增大和觸摸肌肉部位時(shí)硬度增加均是間隙內(nèi)壓力增高的外在表現(xiàn)，據(jù)此可判斷間隙內(nèi)壓力的變化趨勢(shì)。張力越大表明腫脹越嚴(yán)重、間隙內(nèi)壓力越高。（但在外敷料包扎下可能會(huì)掩蓋這一體征，這時(shí)就要注意其他指標(biāo)）2021/10/1026筋膜室內(nèi)組織壓力正常為0～10mmHg，大于30～40mmHg做好筋膜切開準(zhǔn)備。2021/10/1027注意！?。∵h(yuǎn)端脈搏存在、毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常不能排除骨筋膜室綜合征明顯缺血>6h即可造成不可逆損害，故不能觀察等待過長(zhǎng)時(shí)間，要以30～60min為觀察間隔。別在“盲期”內(nèi)誤事：麻醉、使用鎮(zhèn)痛泵、夜間受傷或手術(shù)、全身傷情重、昏迷、休克。寧可誤切不可遲切2021/10/1028保持高度的警惕性——被動(dòng)牽拉痛，5P當(dāng)懷疑骨筋膜室綜合征時(shí)要盡快治療筋膜切開術(shù)可靠、安全、有效是骨筋膜室綜合征的唯一治療方式2021/10/1029早期預(yù)防----冷療1.損傷早期進(jìn)行。2.低溫可降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，減輕充血、出血，減少耗氧量，達(dá)到減輕腫脹、阻止形成嚴(yán)重的肢體腫脹的目的。注意：冷敷時(shí)間不得超過30min，一般為15～30min。同時(shí)，注意觀察皮膚的溫度、感覺、顏色。2021/10/1030早期預(yù)防----熱療損傷后3-4天可采用熱敷或其他熱療方法，促進(jìn)局部的血液循壞，減輕疼痛，改善供血。2021/10/1031早期預(yù)防----抬高患肢，體位引流1.使患肢抬高15°～30°，利于血液、淋巴液回流。但抬高時(shí)間不宜過長(zhǎng)，防止因體位性供血不足而加重缺血。如果出現(xiàn)患肢末端皮膚顏色變蒼白時(shí)，說(shuō)明動(dòng)脈供血不足，應(yīng)放平患肢。2.在抬高患肢的同時(shí)，做患肢肌肉主動(dòng)或被動(dòng)收縮運(yùn)動(dòng)，利用肌肉收縮和舒展功能，促進(jìn)血液回流，增加供血能力，可防止肢體抬高時(shí)造成的供血不足以加快消除肢體腫脹。2021/10/1032早期預(yù)防----應(yīng)用藥物①早期可應(yīng)用20％甘露醇藥物，消除組織水腫，減輕腫脹，減輕壓力。但若患者無(wú)尿不得使用甘露醇。②快速靜脈輸注生理鹽水,已被推薦用于預(yù)防壓砸傷所引起的急性腎功能衰竭。2021/10/1033生活起居護(hù)理病室環(huán)境清潔、舒適、安靜，保持室內(nèi)空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)，室內(nèi)溫濕度適宜。復(fù)位后適當(dāng)臥床休息，生活上給予必要的照護(hù)，尤其是注意安全，防止墜床、跌倒。2021/10/1034飲食護(hù)理骨折早期(1～2周)：中醫(yī)辯證多為氣滯血瘀，脈絡(luò)受損，氣血凝滯，阻塞經(jīng)絡(luò)，飲食宜活血化瘀，消腫止痛類食物，飲食原則上應(yīng)以清淡、易消化而富營(yíng)養(yǎng)為主，如蔬菜、蛋類、豆制品、水果、魚湯、瘦肉等，忌食酸辣、燥熱、油膩等阻滯氣機(jī)之品。宜食如三七、山楂、薤白、薺菜等。2021/10/1035飲食護(hù)理骨折中期(3～4周)：為活血生新期，傷肢疼痛減輕，骨折部位已有骨痂形成，逐步修復(fù)至臨床愈合，宜食補(bǔ)肝腎，續(xù)筋接骨的食物，如枸杞子、杜仲及各種動(dòng)物的骨頭等。飲食宜高蛋白，高鈣，高維生素之品，仍以清淡為主，如高鈣牛奶、豆腐、魚紫菜蝦米湯、肉類、骨湯等。骨折后期(5周以上)：為氣血不足，肝腎兩虧，宜補(bǔ)益氣血，滋補(bǔ)肝腎類食物，以促進(jìn)更牢固的骨痂生成。如紫河車、桂圓肉、黑豆等。多食水果、蔬菜，多飲水，保持二便通暢。

2021/10/1036用藥護(hù)理骨折早期，脈絡(luò)受損，氣血凝滯，阻塞經(jīng)絡(luò)，易出現(xiàn)傷肢腫痛，用活血祛淤的中藥外敷，用藥時(shí)注意觀察皮膚有無(wú)過敏反映，遵醫(yī)囑給予活血祛淤、消腫止痛的湯劑，宜飯后30分鐘溫服，并觀察藥效及不良反應(yīng)。骨折中期，傷肢疼痛減輕，骨折部位已有骨痂形成，逐步修復(fù)至臨床愈合，遵醫(yī)囑給予和營(yíng)生新、接骨續(xù)骨的中期湯劑，宜飯后半小時(shí)溫服。骨折后期，骨折已完全愈合，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)肝腎、養(yǎng)氣血、壯筋骨的后期湯劑，飯后半小時(shí)溫服，關(guān)節(jié)功能僵硬者可配合用熏洗方給熏洗患肢，以舒經(jīng)活絡(luò)。

2021/10/1037情志護(hù)理當(dāng)骨折發(fā)生時(shí)，患者往往恐懼，憂慮，煩躁易怒，消極悲觀，中醫(yī)認(rèn)為“恐則傷腎，憂則傷脾，怒則傷肝?！鼻橹舅鶄麜?huì)造成全身疾患，筋骨不得濡養(yǎng)。護(hù)理中應(yīng)針對(duì)病人的不同精神狀態(tài)和心理因素，給予傾聽、安慰和耐心的疏導(dǎo)，讓患者的痛苦得以宣泄，同時(shí)多介紹本病治愈的病例，鼓勵(lì)患者充滿希望積極配合治療，方可痊愈。使患者在最佳的心理狀態(tài)下主動(dòng)積極的配合治療、護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練。2021/10/1038康復(fù)護(hù)理中醫(yī)早有“形不動(dòng)則精不流，精不流則氣郁”的認(rèn)識(shí)，功能鍛煉不僅能理氣活血、舒筋活絡(luò)，強(qiáng)壯筋骨，而且能防止肌肉萎縮，防止關(guān)節(jié)僵硬，增進(jìn)局部血運(yùn)，加速骨折愈合，防止并發(fā)癥。復(fù)位固定后，即可開始功能鍛煉。初期上肢和下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)血流加速，防止褥瘡、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，同時(shí)消瘀退腫，加強(qiáng)氣血運(yùn)行。如護(hù)士可指導(dǎo)病人進(jìn)行腳趾自主活動(dòng)，踝關(guān)節(jié)背伸，股四頭肌舒縮活動(dòng)，可練習(xí)上臂和前臂肌肉舒縮活動(dòng)，用力握掌，充分屈伸手指的動(dòng)作。2021/10/1039康復(fù)護(hù)理2周后局部腫脹消退，上肢開始進(jìn)行練習(xí)肩、肘、腕諸關(guān)節(jié)活動(dòng)，頻率和范圍逐漸增加。但禁忌做前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。下肢除繼