肩袖損傷的診斷和治療

肩袖損傷的診斷和治療第一頁(yè)，共29頁(yè)。肩袖的組成肩袖肌主要有幾塊肌肉組成：肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌。第二頁(yè)，共29頁(yè)。第三頁(yè)，共29頁(yè)。第四頁(yè)，共29頁(yè)。第五頁(yè)，共29頁(yè)。第六頁(yè)，共29頁(yè)。第七頁(yè)，共29頁(yè)。肩關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)第八頁(yè)，共29頁(yè)。肩關(guān)節(jié)靜態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)第九頁(yè)，共29頁(yè)。第十頁(yè)，共29頁(yè)。第十一頁(yè)，共29頁(yè)。第十二頁(yè)，共29頁(yè)。第十三頁(yè)，共29頁(yè)。肩袖損傷的診斷肩袖損傷在本質(zhì)上是一種退行性疾病，多數(shù)沒(méi)有明確外傷史。肩袖損傷英文名稱為“Rotatercufftears”，這個(gè)“tears”是撕裂的意思，而不是外傷的意思。因此，外傷史并不是診斷肩袖損傷必須的條件。肩袖損傷最主要的癥狀是肩關(guān)節(jié)疼痛，且經(jīng)常在做過(guò)頂動(dòng)作時(shí)加重，主動(dòng)活動(dòng)疼痛更加明顯，嚴(yán)重時(shí)夜間會(huì)痛醒(83%)。但是疼痛位置多不確切，成鈍痛、游走性，多在肩關(guān)節(jié)前后邊緣，可放射到三角肌止點(diǎn)、肘關(guān)節(jié)、前臂等部位，需要與頸椎病鑒別。肩袖損傷通常導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)無(wú)力、主動(dòng)活動(dòng)喪失，主要是前屈、外展、外旋或內(nèi)旋力量弱。第十四頁(yè)，共29頁(yè)。應(yīng)該明確的是肩袖損傷造成上肢肌力減弱，但上肢可以完成上抬動(dòng)作，如果上肢完全無(wú)法上抬，應(yīng)考慮臂從神經(jīng)損傷以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。開(kāi)始時(shí)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度能完全保留，疼痛可導(dǎo)致一定程度的主動(dòng)活動(dòng)受限，發(fā)生粘連性關(guān)節(jié)囊炎后被動(dòng)活動(dòng)才受到影響。第十五頁(yè)，共29頁(yè)。查體：Neer征：患者取坐位，檢查者穩(wěn)住肩胛骨的同時(shí)，將患肩大幅前舉，導(dǎo)致大結(jié)節(jié)與肩峰相撞擊。是肩袖損傷的重要病因之一，尤其是岡上肌損傷往往伴有肩峰下撞擊征陽(yáng)性表現(xiàn)。（疼痛弧60°-120°）第十六頁(yè)，共29頁(yè)。Hawkins試驗(yàn)：患者取坐位，前屈肱骨頭至90°并屈肘90°，然后強(qiáng)制內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)。本試驗(yàn)作為Neer征的補(bǔ)充都是檢查肩關(guān)節(jié)撞擊征的。第十七頁(yè)，共29頁(yè)。Jobe試驗(yàn)（空杯試驗(yàn)）：肩關(guān)節(jié)外展90°，水平面內(nèi)收30°(肩胛骨平面)，內(nèi)旋使大拇指向下，然后檢查者在患者雙側(cè)手腕處施加垂直向下的應(yīng)力，并囑患者抗阻力外展肩關(guān)節(jié)。本實(shí)驗(yàn)用于檢查岡上肌肌力。與對(duì)側(cè)相比力量減弱或者提示肩袖病變或者岡上肌腱病變或者撕裂。岡上肌完全撕裂，可以出現(xiàn)落臂征。第十八頁(yè)，共29頁(yè)。外旋應(yīng)力試驗(yàn)：患者上肢外展前屈中立位，屈肘90°，肩關(guān)節(jié)外旋45°~60°，檢查者于手背處施加應(yīng)力，囑患者做對(duì)抗動(dòng)作，檢查肩關(guān)節(jié)外旋肌力(岡下肌和小圓肌)。第十九頁(yè)，共29頁(yè)。外旋滯后試驗(yàn)：患者背對(duì)檢查者，肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲90°，檢查者維持患者肩關(guān)節(jié)前屈20°并最大外旋位，檢查者放松腕部后，囑患者維持上肢位置，如不能維持為陽(yáng)性。同樣是檢查岡下肌和小圓肌的功能。（類似投籃試驗(yàn)及吹號(hào)角試驗(yàn)）第二十頁(yè)，共29頁(yè)。Lift-off試驗(yàn)：主要用于檢查肩胛下肌。患者取坐位或站立位，上肢內(nèi)旋，手背部靠緊下腰背部。如果患者不能將手背抬離下腰背部，此試驗(yàn)為陽(yáng)性。第二十一頁(yè)，共29頁(yè)。X線檢查：第二十二頁(yè)，共29頁(yè)。超聲檢查：超聲檢查是一種可靠的、快速的、準(zhǔn)確的檢查手段，既經(jīng)濟(jì)又節(jié)省時(shí)間。超聲可以提供非常清晰的肩袖影像，特別是大的和巨大的撕裂，敏感性和特異性與MRI相當(dāng)。它對(duì)于肩袖全層損傷有著很高的敏感性(96%)和特異性(93%)，對(duì)部分撕裂也有很好的診斷價(jià)值(敏感性84%，特異性89%)。它過(guò)分依賴檢查醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)。核磁共振：MRI不但可以顯示肩袖損傷的程度、范圍、肌腱回縮、脂肪浸潤(rùn)和肌肉萎縮等情況，還可以顯示肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、肩峰形態(tài)、肩峰下間隙、肩鎖關(guān)節(jié)等更多的信息。

第二十三頁(yè)，共29頁(yè)。鑒別診斷第二十四頁(yè)，共29頁(yè)。鑒別診斷第二十五頁(yè)，共29頁(yè)。治療

非手術(shù)保守治療相當(dāng)重要，尤其是早期單純肩袖挫傷，經(jīng)4~6周保守治療，組織腫脹即可消退，有利于后續(xù)手術(shù)操作。所有懷疑有肩袖損傷的老年患者或者活動(dòng)量小的患者在病程早期應(yīng)采用非手術(shù)治療。非手術(shù)治療肩袖損傷的方法包括：休息、非激素類抗炎藥物應(yīng)用、物理療法、局部封閉、鈣化沉淀物抽吸、各種有利恢復(fù)肌肉力量練習(xí)及綜合康復(fù)方法。第二十六頁(yè)，共29頁(yè)。但目前越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為一旦確診肩袖損后，應(yīng)盡早行手術(shù)治療，因?yàn)殡S著病程的延長(zhǎng)，肩袖損傷的程度加重(部分損傷變?yōu)槿珜訐p傷)，損傷的尺寸大小會(huì)增加，且肌腱發(fā)生退變(脂肪變性)、肌腱質(zhì)量下降(脂肪浸潤(rùn))影響術(shù)后肩袖愈合。治療因此我們認(rèn)為保守治療時(shí)間不應(yīng)過(guò)長(zhǎng)，以3-6月為宜。慢性損傷病例經(jīng)6個(gè)月系統(tǒng)保守治療無(wú)效，或50歲以下急性損傷病例伴肩關(guān)節(jié)外旋、外展、主動(dòng)上舉受限，影像學(xué)證實(shí)肩袖破裂者，宜盡早手術(shù)修補(bǔ)。第二十七頁(yè)，共29頁(yè)。從解剖學(xué)角度講，肩袖在肩關(guān)節(jié)的三維活動(dòng)中起一定的作用。在冠狀面，三角肌和肩袖下半部分(岡下肌、小圓肌、肩胛下肌)是一對(duì)力偶;在水平