李淑慧本五肝膽疾病1

版李淑慧本五第16次肝膽疾病11目前一頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)2TheWorldHepatitisAlliance

firstlaunchedWorldHepatitisDay

in2008,andsincethenthousandsofeventshavetakenplacearoundtheworld,generatingmassivepublicandmediainterest.FollowingtheWorldHealthAssemblyinMay2010,itwasagreedthatWorldHepatitisDaywouldberecognisedannuallyon28July.ItaimstoincreaseawarenessworldwideofthediseaseshepatitisBandhepatitisC.目前二頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)3如何診斷肝膽疾病?結(jié)合臨床癥狀、體征和其他檢查,如B超、CT、內(nèi)鏡、血管造影等，全面分析、綜合判斷目前三頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)4

檢驗(yàn)報(bào)告單

項(xiàng)目名稱結(jié)果參考值單位1谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT1260H1–41U/L2谷草轉(zhuǎn)氨酶AST890H0–38U/L3堿性磷酸酶ALP11015–128U/L4γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶GGT100H5–54U/L5總蛋白TP73.260–80g/L6白蛋白ALB4535–55g/L7總膽紅素TBIL170H2–20μmol/L8直接膽紅素DBIL68H0–3.4μmol/L肝功能檢驗(yàn)報(bào)告單目前四頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)5相關(guān)網(wǎng)站gb120/中國肝病醫(yī)療網(wǎng)檢驗(yàn)天空網(wǎng)目前五頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)6目前六頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)7目前七頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)8了解：1.肝臟的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及其生物化學(xué)功能2.肝臟生物轉(zhuǎn)化的概念、類型及臨床意義

3.常見肝病的生物化學(xué)代謝紊亂理解：膽紅素代謝與黃疸形成的關(guān)系掌握：黃疸的分類與實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷

重點(diǎn)：黃疸的鑒別診斷難點(diǎn)：黃疸的鑒別診斷教學(xué)目的與要求目前八頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)9本章教學(xué)內(nèi)容肝臟的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及生物轉(zhuǎn)化作用肝臟主要代謝調(diào)節(jié)

3學(xué)時(shí)2學(xué)時(shí)膽汁酸代謝及其異常

肝功能檢查項(xiàng)目選擇原則與評價(jià)膽紅素代謝及其異常

肝膽疾病的肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查肝膽功能的檢測如何通過比較血、尿、糞中膽紅素及其代謝產(chǎn)物的異常改變,鑒別診斷溶血性、肝細(xì)胞性和梗阻性黃疸?

目前九頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)10病例女,74歲,2周前發(fā)現(xiàn)全身皮膚黃染、瘙癢,伴納差、乏力，小便赤黃，大便干，略白,既往有膽囊結(jié)石20年,膽囊炎3年,一直未行手術(shù)治療。1.臨床癥狀臨床表現(xiàn)為全身皮膚、鞏膜黃染,皮膚瘙癢。輔助檢查B超報(bào)的是膽總管結(jié)石,肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,膽囊萎縮。目前十頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)112.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血漿:

Tbil623μmol/L（參考：3.4～17.2）

TP61.7g/L（參考：60～80）

Alb35.2g/L（參考：35～55）

ALT125U/L（參考：5～40）

AST101U/L（參考：5～40）

ALP872U/L（參考：>25歲40～150）

GGT456U/L（參考：女性7～32）。(2)尿液：Bil(+++);Uro(-)診斷結(jié)果是什么？目前十一頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)12第一節(jié)肝臟的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及其生物化學(xué)功能目前十二頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)13一、解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

目前十三頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)14目前十四頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)15

目前十五頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)16目前十六頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)17目前十七頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)18目前十八頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)19二、肝臟的生物化學(xué)功能

目前十九頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)20(一)在蛋白質(zhì)和氨基酸代謝中的功能合成大部分的血漿蛋白質(zhì)

血漿A1b↓，A/G比值下降甚至倒置合成多種酶

血漿酶譜改變合成多種重要的含氮化合物是氨基酸代謝、尿素合成的主要場所

游離氨基酸濃度↑支鏈氨基酸/芳香氨基酸比值↓血NH3水平↑目前二十頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)21Abdominalswelling(ascites)目前二十一頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)22肝性腦病HepaticEncephalopathy肝性昏迷（hepaticcoma）目前二十二頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)23

合成與貯存糖原

氧化葡萄糖產(chǎn)生能量是糖異生的主要器官輕度肝臟損害往往很少出現(xiàn)糖平衡紊亂嚴(yán)重肝損害時(shí)，血糖難以維持正常水平，空腹易出現(xiàn)低血糖，進(jìn)食后易出現(xiàn)血糖升高并可持續(xù)較長時(shí)間

半乳糖清除率測定肝血流(二)在糖代謝中的功能目前二十三頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)24合成膽汁酸，促進(jìn)脂類物質(zhì)的消化與吸收是TG、Ch、PL代謝的重要場所是酮體生成的重要器官“肝內(nèi)生酮肝外用”合成APOAI、B100、C等載脂蛋白合成VLDL、LDL

(三)在脂類和脂蛋白代謝中的功能目前二十四頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)25fattyliver

目前二十五頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)26合成膽汁酸，促進(jìn)脂溶性維生素的吸收是部分維生素活化、轉(zhuǎn)化的場所VitA、VitD3、VitB1

是部分激素降解、滅活的場所胰島素、類固醇激素等(四)在維生素和激素代謝中的功能目前二十六頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)27第二節(jié)肝臟的生物轉(zhuǎn)化作用目前二十七頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)28一、生物轉(zhuǎn)化概念

將來自體內(nèi)外非營養(yǎng)性物質(zhì)在體內(nèi)的種種代謝轉(zhuǎn)變過程稱為生物轉(zhuǎn)化(biotransformation

)。內(nèi)源性：???外源性：藥物、毒物和致癌劑等（60000多種）目前二十八頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)29場所：肝為主（肝細(xì)胞微粒體）腎、腸等組織次之結(jié)果：

極性:增大，易溶于水，便于隨尿液或膽汁排出活性:解除（滅活）毒性:下降或解除，也有增強(qiáng)的情況（兩重性）不能籠統(tǒng)地將生物轉(zhuǎn)化視為“解毒作用”目前二十九頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)30

對硫磷（俗稱1605，一種硫代有機(jī)磷農(nóng)藥）例-2生物轉(zhuǎn)化對氧磷（水溶性增加100倍，毒性加強(qiáng)）

目前三十頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)31二、生物轉(zhuǎn)化—反應(yīng)類型—I

第一相反應(yīng)（非結(jié)合反應(yīng)）：

[氧化反應(yīng)]

1.加單氧酶系催化的反應(yīng)(最主要)場所：肝細(xì)胞微粒體中酶系：P450系統(tǒng)

O2H2O

RHROHNADPH+H+NADP+目前三十一頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)32

“加單氧酶”“混合功能氧化酶”

2.胺氧化酶系催化的反應(yīng)場所：肝細(xì)胞線粒體成分：黃素蛋白反應(yīng)：胺類氧化脫氨基，生成相應(yīng)的醛

O2,H2OR-CH2-NH2RCHO+NH3+H2O2目前三十二頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)33

3.脫氫酶系催化的反應(yīng)場所：肝細(xì)胞胞漿、線粒體成分：醇脫氫酶、醛脫氫酶反應(yīng)：醇、醛脫氫分別生成醛和酸

NAD+NADH+H+R-CH2-OHR-CHOR-COOHH2O+NAD+NADH+H+醉酒?喝酒“上臉”?

目前三十三頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)34

[還原反應(yīng)]

1.硝基還原酶催化的反應(yīng)場所：肝、腎等細(xì)胞的微粒體中成分：硝基還原酶反應(yīng)：R-NO2R-NH2

NADH+H+NAD+目前三十四頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)35

2.偶氮還原酶催化的反應(yīng)場所：肝細(xì)胞微粒體反應(yīng)：將偶氮物質(zhì)還原成胺

R-N=N-R2R-NH2

NADPH+H+NADP+目前三十五頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)36

[水解反應(yīng)]酶：各水解酶類

反應(yīng)：酯類酸＋醇（酯酶）酰胺類酸＋胺（酰胺酶）糖苷糖＋羥基化合物（糖苷酶）目前三十六頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)37第一相反應(yīng)結(jié)果：極性：，便于排出或進(jìn)行第二相反應(yīng)活性：功能基團(tuán)的改變導(dǎo)致活性改變，可以是解毒，也可以是相反目前三十七頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)38第二相反應(yīng)—結(jié)合反應(yīng)多數(shù)待轉(zhuǎn)化物在第一相反應(yīng)結(jié)束后需要進(jìn)行第二相反應(yīng)才可以排出部分待轉(zhuǎn)化物可以直接進(jìn)入第二相反應(yīng)反應(yīng)耗能，由ATP提供場所：肝細(xì)胞微粒體、線粒體和胞漿三、生物轉(zhuǎn)化—反應(yīng)類型—II目前三十八頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)391.與葡萄糖醛酸（glucuronicacid，GA）結(jié)合（最主要的反應(yīng)）

底物：含-OH,-COOH,-NH2,-SH等的物質(zhì)

UDPGA(尿苷二磷酸-α葡萄糖醛酸）酶：葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶

反應(yīng)：膽紅素膽紅素葡萄糖醛酸酯

UDPGAUDP目前三十九頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)40

2.與硫酸結(jié)合底物：醇、酚和芳香胺類供體：PAPS（3’-phosphoadenosine-5’-phosphosulfate，3’-磷酸腺苷-5’-磷酸硫酸）

3.與乙?；?、甲基和GSH（谷胱甘肽）等結(jié)合目前四十頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)41連續(xù)性：一種以上的反應(yīng)（水解、羥化和結(jié)合等）2.多樣性：反應(yīng)多樣3.解毒和致毒的雙重性四、生物轉(zhuǎn)化—特點(diǎn)目前四十一頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)42五、影響生物轉(zhuǎn)化的因素

（一）年齡因素的影響

（二）性別因素的影響

（三）藥物或毒物對生物轉(zhuǎn)化的誘導(dǎo)作用

（四）肝臟病變對生物轉(zhuǎn)化的影響

目前四十二頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)43第三節(jié)膽紅素代謝及其異常重點(diǎn)目前四十三頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)44（一）膽紅素的來源

bilirubin主流膽紅素80

衰老的紅細(xì)胞Hb血紅素膽紅素分流膽紅素20

未成熟的紅細(xì)胞分解（“無效造血”）含血紅素的蛋白質(zhì)（???）降解產(chǎn)生.一、膽紅素的正常代謝

肌紅蛋白、細(xì)胞色素和過氧化物酶等目前四十四頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)45(二）膽紅素的生成

RESRBCHb珠蛋白＋血紅素

微粒體血紅素膽綠素(血紅素加氧酶)O2CO＋Fe2＋目前四十五頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)46

膽綠素還原酶（細(xì)胞漿）膽綠素膽紅素

NADPH＋H＋

NADP＋正常成人：250-300mg/d目前四十六頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)47膽紅素生成過程目前四十七頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)48（三）膽紅素在血液中轉(zhuǎn)運(yùn)

1)

膽紅素-白蛋白復(fù)合物（非共價(jià)可逆結(jié)合）意義：解決水溶性差的問題避免進(jìn)入細(xì)胞產(chǎn)生毒性34-43μmol/100ml血漿（3.4-17.2μmol/L)2個結(jié)合位點(diǎn)2)少部分與α1球蛋白結(jié)合目前四十八頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)49

3)δ膽紅素膽紅素與Alb共價(jià)結(jié)合，Alb分子中的賴氨酸殘基上的ε-氨基和膽紅素分子一個丙酸基的羧基結(jié)合形成酰胺鍵Alb-Lys-ε-NH2

＋膽紅素-丙酸基-COOHAlb-Lys-ε-NH-CO-丙酸基-膽紅素目前四十九頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)50δ膽紅素特點(diǎn)及其檢測的臨床意義???

目前五十頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)51目前五十一頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)52（四）肝對膽紅素的攝取、胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、轉(zhuǎn)化及排泄

攝?。?/p>

攝取游離膽紅素（與Alb分離）

細(xì)胞膜上可能的結(jié)合載體保證高效率胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)：借助Y蛋白、Z蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)到內(nèi)質(zhì)網(wǎng)目前五十二頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)53

轉(zhuǎn)化：

膽紅素葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（BGT）膽紅素膽紅素單葡萄糖醛酸酯膽紅素雙葡萄糖醛酸酯UDPGAUDP

游離膽紅素結(jié)合膽紅素脂溶性水溶性（便于排泄）有毒無毒間接反應(yīng)陽性直接反應(yīng)陽性（與重氮試劑）UDPGA(尿苷二磷酸-α葡萄糖醛酸）目前五十三頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)54

排泄：（結(jié)合膽紅素）肝細(xì)胞毛細(xì)膽管（膽囊）腸道膽管目前五十四頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)55目前五十五頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)56（五）膽紅素在腸道中的代謝及膽素原的腸肝循環(huán)

代謝(回腸末段和結(jié)腸段，腸菌酶作用)：

prophobilinogen結(jié)合膽紅素游離膽紅素膽素原

(氧化)

隨糞便排出(主要色素)膽素目前五十六頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)57

腸肝循環(huán)：膽素原80-90%氧化成膽素，隨糞便排出

10-20%腸粘膜門靜脈腸道膽道肝隨尿排出體循環(huán)目前五十七頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)58

血紅蛋白珠蛋白血紅素

COOFeNADPH

膽綠素

NADPH

膽紅素單核－吞噬細(xì)胞膽紅素胞液Y蛋白膽紅素-Y蛋白

Z蛋白膽紅素-Z蛋白

UDPGA內(nèi)質(zhì)網(wǎng)

UDP葡萄糖醛酸膽紅素肝細(xì)胞膽紅素－清蛋白復(fù)合物血液清蛋白小部分大部分膽素原腎膽素原膽素

尿少量腸道膽素膽素原葡萄糖醛酸膽紅素糞便膽紅素葡萄糖醛酸小結(jié)目前五十八頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)59項(xiàng)目未結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素別名間接膽紅素直接膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合?

?與重氮試劑反應(yīng)慢或間接反應(yīng)迅速直接反應(yīng)水中溶解度小大經(jīng)腎隨尿排出不能能

兩種膽紅素的區(qū)別目前五十九頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)60

（一）概述

高膽紅素血癥（hyperbilirubinemia）：膽紅素生成過多或肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄過程發(fā)生障礙，使血中膽紅素增高。黃疸（jaundice）：血中膽紅素增多使皮膚、鞏膜、粘膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染。3.4—17.2μmol/L正常

17.2—34.2μmol/L隱形黃疸

>34.2μmol/L(顯性)黃疸二、膽紅素代謝紊亂與黃疸目前六十頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)61

（二）黃疸的分類1.按病因分：溶血性、肝細(xì)胞性、梗阻性黃疸2.按發(fā)病部位分：肝前性、肝性、肝后性3.按升高的膽紅素的類型分：高結(jié)合膽紅素性高未結(jié)合膽紅素性目前六十一頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)62(三)黃疸的發(fā)生機(jī)制

1)膽紅素生成過多，超過肝的處理能力

(溶血性和非溶血性)2)肝處理膽紅素的能力下降

(攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)、結(jié)合、排泌及混合性)3)肝外膽紅素排泄障礙

(肝膽管或總膽管阻塞，內(nèi)壓增高，膽紅素返流入血)目前六十二頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)63溶血性黃疸redbloodcellunconjugatedbilirubinbloodlivergutkidneyurineurobilin(stercobilin)fecesconjugatedbilirubin

urobilinogen目前六十三頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)64目前六十四頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)65redbloodcellunconjugatedbilirubin/albuminbloodlivergutkidneyurineurobilin(stercobilin)fecesconjugatedbilirubinurobilinogen肝細(xì)胞性黃疸ASTALT目前六十五頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)66目前六十六頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)67redbloodcellunconjugatedbilirubinbloodlivergutkidneyurineγ-GTALP梗阻性黃疸conjugatedbilirubin目前六十七頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)68目前六十八頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)69臨床意義判斷有無黃疸及其程度和演變推斷黃疸病因判斷黃疸類型（四）黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷重點(diǎn)目前六十九頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)70類型血液尿液糞便顏色UCBCBCB/TBil膽紅素膽素原正常溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸梗阻性黃疸有高度增加增加不變或微增無或極微正常或微增增加高度增加<20%40%～60%>60%陰性陰性陽性強(qiáng)陽性陽性顯著增加不定減少或消失棕黃色加深不定變淺或陶土色注：UCB：未結(jié)合膽紅素；CB：結(jié)合膽紅素；TBil(Totalbilirubin)：總膽紅素。三種類型黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷1.膽紅素代謝實(shí)驗(yàn)重點(diǎn)目前七十頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)71類型血液尿液糞便顏色UCBCBCB/TBil膽紅素膽素原正常溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸梗阻性黃疸有高度增加增加不變或微增無或極微正常或微增增加高度增加<20%40%～60%>60%陰性陰性陽性強(qiáng)陽性陽性顯著增加不定減少或消失棕黃色加深不定變淺或陶土色注：UCB：未結(jié)合膽紅素；CB：結(jié)合膽紅素；TBil(Totalbilirubin)：總膽紅素。三種類型黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷重點(diǎn)目前七十一頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)72溶血性黃疸redbloodcellunconjugatedbilirubinbloodlivergutkidneyurineurobilin(stercobilin)fecesconjugatedbilirubin

urobilinogenNormal/尿中有膽紅素嗎?棕黃色目前七十二頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)73類型血液尿液糞便顏色UCBCBCB/TBil膽紅素膽素原正常溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸梗阻性黃疸有高度增加增加不變或微增無或極微正?；蛭⒃鲈黾痈叨仍黾?lt;20%40%～60%>60%陰性陰性陽性強(qiáng)陽性陽性顯著增加不定減少或消失棕黃色加深不定變淺或陶土色注：UCB：未結(jié)合膽紅素；CB：結(jié)合膽紅素；TBil(Totalbilirubin)：總膽紅素。三種類型黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷重點(diǎn)目前七十三頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)74病例男，42歲。因皮膚、鞏膜黃染20年，加重伴右上腹痛20天入院。1.臨床癥狀患者有黃膽、肝不大，無腹水。2.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血漿:Tbil623μmol/L;TP72.3g/L;Alb43.5g/L;ALT65U/L;AST56U/L;PT15.9s;APTT35s。（2）尿液：Bil(-);Uro(+++)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)：目前最常用的敏感的檢查內(nèi)源凝血系統(tǒng)是否正常的篩選試驗(yàn)

目前七十四頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)75分析：該病人有明顯的黃疸，體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查均證實(shí)為黃疸。從實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析：該病人總蛋白和清蛋白水平正常，PT和APTT正常，ALT和AST在參考范圍上限，這些標(biāo)志物均表明肝功能正常，說明黃疸不是肝功能受損的結(jié)果。從尿二膽分析可以看出，該病人增高的膽紅素為未結(jié)合膽紅素，表明黃疸的來源是未結(jié)合膽紅素血癥引起。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)該患者為地中海貧血。目前七十五頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)76地中海貧血

又稱海洋性貧血，是一組遺傳性小細(xì)胞性溶血性貧血。珠蛋白基因的缺陷使血紅蛋白中的珠蛋白肽鏈有一種或幾種合成減少或不能合成。目前七十六頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)77redbloodcellunconjugatedbilirubinbloodlivergutkidneyurineurobilin(stercobilin)fecesconjugatedbilirubinurobilinogen肝細(xì)胞性黃疸ASTALT不定不定尿中有膽紅素嗎?目前七十七頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)78類型血液尿液糞便顏色UCBCBCB/TBil膽紅素膽素原正常溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸梗阻性黃疸有高度增加增加不變或微增無或極微正常或微增增加高度增加<20%40%～60%>60%陰性陰性陽性強(qiáng)陽性陽性顯著增加不定減少或消失棕黃色加深不定變淺或陶土色注：UCB：未結(jié)合膽紅素；CB：結(jié)合膽紅素；TBil(Totalbilirubin)：總膽紅素。三種類型黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷重點(diǎn)目前七十八頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)79redbloodcellunconjugatedbilirubin/albuminbloodlivergutkidneyurineγ-GTALP梗阻性黃疸conjugatedbilirubin尿中有膽紅素嗎?不變或微增目前七十九頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)80類型血液尿液糞便顏色UCBCBCB/TBil膽紅素膽素原正常溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸梗阻性黃疸有高度增加增加不變或微增無或極微正?；蛭⒃鲈黾痈叨仍黾?lt;20%40%～60%>60%陰性陰性陽性強(qiáng)陽性陽性顯著增加不定減少或消失棕黃色加深不定變淺或陶土色注：UCB：未結(jié)合膽紅素；CB：結(jié)合膽紅素；TBil(Totalbilirubin)：總膽紅素。三種類型黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷重點(diǎn)目前八十頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)81類型血液尿液糞便顏色UCBCBCB/TBil膽紅素膽素原正常溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸梗阻性黃疸有高度增加增加不變或微增無或極微正?；蛭⒃鲈黾痈叨仍黾?lt;20%40%～60%>60%陰性陰性陽性強(qiáng)陽性陽性顯著增加不定減少或消失棕黃色加深不定變淺或陶土色注：UCB：未結(jié)合膽紅素；CB：結(jié)合膽紅素；TBil(Totalbilirubin)：總膽紅素。三種類型黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷重點(diǎn)目前八十一頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)822.血清酶學(xué)檢查

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）：有助于鑒別肝細(xì)胞性黃疸與膽汁淤積性黃疸ALP與GGT：ALP是判斷膽汁淤積較為敏感的指標(biāo)，GGT除骨骼疾病不升高外，多數(shù)情況下與ALP變化一致凝血酶原時(shí)間：膽汁淤積性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸時(shí)均延長，但前者給予維生素K可以糾正

γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-glutamyltransferase,γ-GT或GGT）目前八十二頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)833.血脂分析

肝細(xì)胞性黃疸時(shí)，總膽固醇和膽固醇酯降低。LP-X增加對于診斷膽汁淤積性黃疸有很高的靈敏度和特異性。SivakumarT,ChaidarunS,LeeHK,CervinskiM,ComiR.MultiplelipoproteinandelectrolytelaboratoryartifactscausedbylipoproteinXinobstructivebiliarycholestasissecondarytopancreaticcancer.JClinLipidol.2011;5(4):324-8.目前八十三頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)84目前八十四頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)854.血液學(xué)檢查

主要用于協(xié)助溶血性黃疸的診斷。

目前八十五頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)86表LAP:leucineaminopeptidase,亮氨酸氨肽酶目前八十六頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)87(五)新生兒生理性黃疸目前八十七頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)88

原因：膽紅素生成：體內(nèi)紅cell溶解無效紅cell生成肝攝取:膽紅素的攝取能力較成人差肝轉(zhuǎn)運(yùn):新生兒肝cell內(nèi)缺乏Y蛋白肝結(jié)合:肝細(xì)胞UDP-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活性不高母乳中含有孕二醇，抑制UDP-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶目前八十八頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)89重氮法(改良J-G法)膽紅素氧化酶法釩酸氧化法亞硝酸鹽氧化法高效液相色譜法總膽紅素與直接膽紅素的測定目前八十九頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)90病例討論女,74歲,2周前發(fā)現(xiàn)全身皮膚黃染、瘙癢,伴納差、乏力，小便赤黃，大便干，略白,既往有膽囊結(jié)石20年,膽囊炎3年,一直未行手術(shù)治療.1.臨床癥狀臨床表現(xiàn)為全身皮膚、鞏膜黃染,皮膚瘙癢。輔助檢查B超報(bào)的是膽總管結(jié)石,肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,膽囊萎縮。目前九十頁\總數(shù)九十八頁\編于八點(diǎn)91病例討論2.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血漿:

Tbil623μmol/L（參考：3.4～17.2）

TP61