腫瘤診治技術(shù)-淋巴結(jié)胚胎學(xué)與組織學(xué)

淋巴造血系統(tǒng)腫瘤第一節(jié)淋巴結(jié)胚胎學(xué)與組織學(xué)一、胚胎發(fā)生人胚的淋巴結(jié)起源于中胚層。胚胎第2個(gè)月，間葉細(xì)胞間出現(xiàn)裂隙，其內(nèi)襯細(xì)胞形成內(nèi)皮細(xì)胞，許多裂隙互相連接形成淋巴管，擴(kuò)張部分形成淋巴囊，囊壁周圍的間葉細(xì)胞突入囊內(nèi)聚集成團(tuán)。胚胎第3個(gè)月，少量來自骨髓和胸腺的淋巴細(xì)胞遷入間葉細(xì)胞團(tuán)內(nèi)，并不斷分裂增生。與此同時(shí)，來自中胚層組織毛細(xì)血管及小淋巴管不斷增生并伸入細(xì)胞團(tuán)，上皮樣小靜脈隨后形成。以后間葉組織再逐漸形成淋巴結(jié)的被膜、小梁、門部、淋巴竇及輸出淋巴管等結(jié)構(gòu)。胚胎4-6個(gè)月時(shí)，淋巴結(jié)的分布基本上與新生兒及成人相同，但淋巴結(jié)內(nèi)尚無明顯的皮、髓質(zhì)之分。從6-9個(gè)月到出生時(shí)，淋巴結(jié)體積增大，出現(xiàn)皮質(zhì)、髓質(zhì)和初級淋巴濾泡。出生后1-6個(gè)月才形成生發(fā)中心，此時(shí)淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)已和成人相似。二、組織學(xué)概要淋巴結(jié)(lymphnode)為主要的外周淋巴器官，位于身體各處淋巴回流的通路上，來自各器官或各體部的淋巴液經(jīng)毛細(xì)淋巴管和淋巴管在通過右淋巴導(dǎo)管或胸導(dǎo)管流入血液循環(huán)之前，均需經(jīng)過各站的淋巴結(jié)。淋巴結(jié)有濾過病原微生物及異物等的作用，但其主要的機(jī)能是淋巴細(xì)胞在抗原的刺激下產(chǎn)生細(xì)胞免疫和抗體防御入侵機(jī)體的致病因子；淋巴結(jié)也是參與淋巴細(xì)胞再循環(huán)的重要部位。三、組織結(jié)構(gòu)全身共有淋巴結(jié)300-450個(gè)，以頸部、腋窩、腹股溝、盆腔、縱隔、腘窩及腸系膜等處較多。為卵圓形小結(jié)節(jié)，小者直徑僅1mm，大得如蠶豆，一側(cè)凹陷處稱淋巴結(jié)門。周圍往往可見一些脂肪組織。淋巴結(jié)外形多呈腎形或卵圓形。表面由薄層致密纖維組織、少量彈力纖維及平滑肌形成被膜。被膜向淋巴結(jié)內(nèi)延伸形成纖維組織小梁，并將邊緣部分淋巴組織分隔成細(xì)胞密集的淋巴濾泡(淋巴小結(jié))，濾泡和其間的淋巴索構(gòu)成淋巴結(jié)的皮質(zhì)區(qū)。淋巴結(jié)中央部分的淋巴組織形成索狀，且互相吻合成網(wǎng)，即為髓索，髓索所在部分稱為淋巴結(jié)的髓質(zhì)區(qū)。皮質(zhì)與髓質(zhì)交界區(qū)域稱為淋巴結(jié)的副皮質(zhì)區(qū)。皮質(zhì)、副皮質(zhì)及髓質(zhì)之間并無明顯界限。其中副皮質(zhì)和皮質(zhì)的生發(fā)中心是免疫反應(yīng)影響最明顯的區(qū)域。

人體淋巴結(jié)的組織結(jié)構(gòu)因其部位不同而稍有變異。同時(shí)也隨年齡、機(jī)體的免疫狀態(tài)而有所改變。例如腸系膜淋巴結(jié)皮質(zhì)少、髓質(zhì)多，有較寬的髓索和髓竇，髓索內(nèi)淋巴細(xì)胞聚集，使髓索膨脹，很像“生發(fā)中心”；而易受引流抗原刺激的頸部淋巴結(jié)，則具有比較大而多的淋巴濾泡；腋窩淋巴結(jié)常被脂肪組織替代，隨年齡增長而增加，有時(shí)可將淋巴組織擠壓到一邊呈半月形；腹股溝淋巴結(jié)的髓質(zhì)內(nèi)常見淋巴管和血管增生、擴(kuò)張，伴纖維組織增生和膠原化，也可被脂肪組織取代。因此，活組織檢查取材盡量選擇頸部淋巴結(jié)。⒈淋巴結(jié)支架又稱間質(zhì)。由被膜、小梁和網(wǎng)狀組織組成。在淋巴結(jié)的一側(cè)，有較多的疏松結(jié)締組織與被膜相連續(xù)，進(jìn)入淋巴結(jié)髓質(zhì)形成門部。門部結(jié)締組織中有小動脈、小靜脈、較大的輸出淋巴管及神經(jīng)纖維。血管從門部結(jié)締組織進(jìn)入小梁，再分支進(jìn)入實(shí)質(zhì)。小梁及門部結(jié)締組織相連構(gòu)成淋巴結(jié)的粗支架。網(wǎng)狀組織由網(wǎng)狀細(xì)胞和網(wǎng)狀纖維組成，位于結(jié)締組織粗支架之間，構(gòu)成淋巴結(jié)的細(xì)支架。淋巴索內(nèi)網(wǎng)狀纖維致密，淋巴竇內(nèi)稀疏：濾泡生發(fā)中心內(nèi)網(wǎng)狀纖維少，周圍淋巴細(xì)胞層內(nèi)增多。⒈淋巴結(jié)支架⒉皮質(zhì)區(qū)皮質(zhì)區(qū)位于被膜下，主要由邊緣竇、皮質(zhì)竇、淋巴濾泡及其生發(fā)中心組成，占淋巴結(jié)的75％，是B淋巴細(xì)胞依賴區(qū)，與人體體液免疫功能有關(guān)。淋巴濾泡又稱淋巴小結(jié)，為圓形或橢圓形致密的淋巴組織，常沿淋巴結(jié)邊緣部呈單層(或多層)排列。淋巴濾泡是一個(gè)異?；钴S、形態(tài)經(jīng)常變化的結(jié)構(gòu)，靜止時(shí)變小，甚至幾乎消失，受到抗原刺激后體積增大，細(xì)胞增多。⒉皮質(zhì)區(qū)濾泡有初級和次級濾泡之分，前者為小而深染的淋巴細(xì)胞集結(jié)，無生發(fā)中心，見于剛出生的嬰兒或有B淋巴細(xì)胞性免疫缺陷病人的淋巴結(jié)中。受抗原刺激后，濾泡生發(fā)中心（又稱反應(yīng)中心）發(fā)育形成，含有生發(fā)中心的濾泡稱為次級濾泡。⒉皮質(zhì)區(qū)次級濾泡的中央?yún)^(qū)為染色較淡的生發(fā)中心，主要由大小和形態(tài)不一的淋巴樣細(xì)胞、少量樹突網(wǎng)狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞組成。生發(fā)中心外圍是著色深的套區(qū)，主要由密集的小淋巴細(xì)胞組成。套區(qū)的外層較疏松，在脾稱其為“邊緣區(qū)”，但在淋巴結(jié)中較難辨認(rèn)。⒉皮質(zhì)區(qū)B淋巴細(xì)胞在濾泡中心發(fā)生增殖、轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生記憶的B淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞前身細(xì)胞。在此過程中，樹突網(wǎng)狀細(xì)胞，淋巴樣細(xì)胞及巨噬細(xì)胞相互協(xié)作，共同起作用。⒉皮質(zhì)區(qū)⑴樹突網(wǎng)狀細(xì)胞主要在生發(fā)中心內(nèi)，也見于套區(qū)。細(xì)胞核中等大小，呈卵圓形，核染色質(zhì)分布均勻而疏松，核仁不明顯，偶見雙核。光鏡下細(xì)胞質(zhì)不易見到，免疫組織化學(xué)染色能顯示有許多細(xì)長的細(xì)胞質(zhì)突起，并相互連接形成網(wǎng)眼狀支架。電鏡下見細(xì)胞之間有橋粒樣連接。細(xì)胞無明顯的吞噬功能，但其表面可能有捕獲抗體依賴性抗原的作用，并將信息傳遞給相鄰的B小淋巴細(xì)胞，促使致敏的小淋巴細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)化，故與生發(fā)中心的形成可能有關(guān)。該細(xì)胞的起源尚未肯定，不一定來源于單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，可能來源于血管周圍間葉組織。⑴樹突網(wǎng)狀細(xì)胞⑵淋巴樣細(xì)胞位于初級濾泡及次級濾泡套區(qū)的淋巴細(xì)胞小，細(xì)胞核呈圓形或稍不規(guī)則形，深染，染色質(zhì)凝集，細(xì)胞質(zhì)少；而生發(fā)中心內(nèi)的淋巴樣細(xì)胞則包括：①無核裂細(xì)胞(或中心母細(xì)胞)：細(xì)胞核中到大，呈圓形或稍不規(guī)則圓形，空泡狀，有多個(gè)小核仁常靠核膜分布，細(xì)胞質(zhì)少到中等量，可呈嗜堿性，核分裂相多見。電鏡下見細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有豐富的多核糖體及少量內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。⑵淋巴樣細(xì)胞②核裂細(xì)胞(或中心細(xì)腦)：核有裂溝，呈不規(guī)則圓形或帶棱角。大裂細(xì)胞核染色質(zhì)分散，核膜清楚，常有小核仁，居中位或靠核膜分布，細(xì)胞質(zhì)較豐富，光鏡下細(xì)胞界限不很清楚。小裂細(xì)胞核染色質(zhì)凝集，細(xì)胞質(zhì)稀少。電鏡下見細(xì)胞質(zhì)內(nèi)常有單核糖體、較多的光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，細(xì)胞中央有較多的膜囊泡。⑵淋巴樣細(xì)胞③尚有少量漿細(xì)胞、免疫母細(xì)胞和細(xì)胞核深染而呈不規(guī)則形的小淋巴細(xì)胞(可能是T小淋巴細(xì)胞)。⑵淋巴樣細(xì)胞細(xì)胞大，細(xì)胞核中等大小，細(xì)胞質(zhì)豐富而透亮，含吞噬碎片?？梢蚯忻娌煌?，時(shí)而核不明顯，透亮的胞質(zhì)構(gòu)成所謂“星空”現(xiàn)象。⑶巨噬細(xì)胞生發(fā)中心的細(xì)胞成分可隨免疫反應(yīng)不同時(shí)期而有所不同。受抗原刺激后的早期，主要為無核裂細(xì)胞。然后，出現(xiàn)巨噬細(xì)胞、核裂細(xì)胞及大量樹突網(wǎng)狀細(xì)胞，并可出現(xiàn)生發(fā)中心細(xì)胞的極性分布，即核裂細(xì)胞主要分布在生發(fā)中心上半部，近淋巴結(jié)包膜的一極，構(gòu)成生發(fā)中心的“亮帶”。無核裂細(xì)胞集中在下半部近髓質(zhì)的一極．構(gòu)成“暗帶”。由于切面不同及免疫反應(yīng)不同期，即使在同一淋巴結(jié)內(nèi)，不同濾泡內(nèi)的細(xì)胞成分及細(xì)胞分布可以不同，出現(xiàn)有極性分布和無極性分布的濾泡共存于一個(gè)淋巴結(jié)內(nèi)。⒊髓質(zhì)區(qū)由髓索及髓竇組成。髓索是漿細(xì)胞形成、增生及產(chǎn)生抗體的區(qū)域。當(dāng)抗原引起淋巴結(jié)體液免疫反應(yīng)后，漿細(xì)胞大量增生，髓索增寬甚至可擴(kuò)展到皮質(zhì)部。髓索內(nèi)以淋巴樣細(xì)胞為主，尚有少量巨噬細(xì)胞及其他類型細(xì)胞。⑴淋巴樣細(xì)胞包括大量小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞，少量漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞、漿母細(xì)胞及免疫母細(xì)胞。其特點(diǎn)分別為：①小淋巴細(xì)胞核小呈圓形或不規(guī)則圓形，細(xì)胞質(zhì)少。有些細(xì)胞核較不規(guī)則的小淋巴細(xì)胞，可能為T小淋巴細(xì)胞，其對調(diào)節(jié)抗體的形成是必需的；⑴淋巴樣細(xì)胞②漿細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，偏位，核染色質(zhì)呈典型的車輪狀排列，即在透亮圓形的核內(nèi)，有小的凝集的染色質(zhì)沿核膜上分布。細(xì)胞質(zhì)豐富，呈伊紅色或雙色性，派若寧染色呈陽性，在吉姆薩(Giemsa)染色片中易見到“核周空暈”，即核周(相當(dāng)于高爾基復(fù)合體的位置)有半月形的淡染區(qū)。⑴淋巴樣細(xì)胞PAS染色有時(shí)可顯示細(xì)胞質(zhì)內(nèi)PAS陽性的免疫球蛋白，謂之“拉塞爾小體”(Russellbody)。電鏡下見細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有大量粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)圍繞細(xì)胞核，高爾基復(fù)合體相當(dāng)大，尚有溶酶體。高爾基復(fù)合體及溶酶體示比較強(qiáng)的酸性磷酸酶活性及中等度非特異性酯酶活性。細(xì)胞尚可表達(dá)ATP酶活性；⑴淋巴樣細(xì)胞③漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞的形態(tài)類似漿細(xì)胞，但細(xì)胞核染色質(zhì)無典型的車輪狀排列，也無明顯的“核周空暈”。電鏡下見細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有豐富的粗面及滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)；⑴淋巴樣細(xì)胞④免疫母細(xì)胞少見，細(xì)胞大，直徑在20-40μm，細(xì)胞核大、圓、空，核仁大而圓，1-2個(gè)，多居核中央，核膜明顯。細(xì)胞質(zhì)豐富，嗜堿性或嗜雙色性，派若寧染色呈強(qiáng)陽性，無吞噬功能。電鏡下見細(xì)胞核呈不規(guī)則形，沿核膜有一狹條染色質(zhì)致密帶，核仁大。細(xì)胞質(zhì)內(nèi)充滿多核糖體，線粒體大且常有腫脹，偶見不規(guī)則積聚的糖原顆粒；⑴淋巴樣細(xì)胞⑧漿母細(xì)胞偶見，形態(tài)類似免疫母細(xì)腦，但細(xì)胞核稍小些，有1-3個(gè)周邊位的核仁，細(xì)胞質(zhì)染成均勻伊紅色或雙色性，可以有“核周空暈”，但一般不明顯。⑴淋巴樣細(xì)胞⑵巨噬細(xì)胞少見。細(xì)胞核呈中至大，空泡狀，稍不規(guī)則形，細(xì)胞質(zhì)豐富，吞噬功能不如生發(fā)中心內(nèi)的巨噬細(xì)胞那么強(qiáng)。⑶其他類型細(xì)胞包括肥大細(xì)胞以及偶見的嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞。肥大細(xì)胞最常見于髓質(zhì)，細(xì)胞中等大小，用吉姆薩或甲苯胺藍(lán)染色能顯示細(xì)胞質(zhì)內(nèi)紫色顆粒。⒋副皮質(zhì)區(qū)為皮、髓質(zhì)之間的一片彌散淋巴組織，約占淋巴結(jié)的20%左右。是淋巴結(jié)的胸腺依賴區(qū)(T區(qū))，在細(xì)胞免疫反應(yīng)中起著重要作用，形成記憶T淋巴細(xì)胞、產(chǎn)生淋巴因子等。該區(qū)主要由淋巴樣細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、交指網(wǎng)狀細(xì)胞及成串的上皮樣小靜脈組成，后兩者為該區(qū)特征性的形態(tài)結(jié)構(gòu)。⑴淋巴樣細(xì)腦①T小淋巴細(xì)胞的細(xì)胞核小而呈不規(guī)則形，核染色質(zhì)深而凝集，細(xì)胞質(zhì)少。受抗原刺激后可不斷分裂增生，使該區(qū)明顯擴(kuò)大，有時(shí)可出現(xiàn)密集的淋巴細(xì)胞團(tuán)，形態(tài)上近似于淋巴小結(jié)，稱為“T小結(jié)”，但與B區(qū)淋巴小結(jié)不同，沒有生發(fā)中心及淋巴細(xì)胞套。按細(xì)胞功能，T淋巴細(xì)胞主要有兩大類，即輔助T細(xì)胞及抑制T細(xì)胞，以前者居多，通常兩者比例為2-3：1。對這些功能不同的淋巴細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)、轉(zhuǎn)化過程中的形態(tài)改變尚不夠清楚。⑴淋巴樣細(xì)腦②T免疫母細(xì)胞，其部分細(xì)胞形態(tài)與B免疫母細(xì)胞相似，細(xì)腦核圓，有單個(gè)位于中心的核仁。而部分細(xì)胞核的形狀不規(guī)則，有多個(gè)位于邊緣的核仁，細(xì)胞質(zhì)中等量。⑴淋巴樣細(xì)腦⑵交指網(wǎng)狀細(xì)胞細(xì)胞大，細(xì)胞核大而畸形，有深的裂溝及折疊，染色質(zhì)細(xì)，細(xì)胞核淡染，近乎透明，核仁不明顯。細(xì)胞質(zhì)豐富而淡染或透亮，細(xì)胞界限不清楚。電鏡下見細(xì)胞表面有許多突起，與鄰近的交指網(wǎng)狀細(xì)胞及淋巴細(xì)胞交織在—起，但無橋粒樣結(jié)構(gòu)連接。細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有典型的管泡系統(tǒng)。該細(xì)胞的功能尚不完全清楚，可能在起動免疫反應(yīng)中有重要作用。其來源于骨髓，可能是從循環(huán)的單核或巨噬細(xì)胞衍生而來。形態(tài)上與皮膚的朗格漢斯細(xì)胞相似。⑵交指網(wǎng)狀細(xì)胞⑶上皮樣小靜脈又稱毛細(xì)血管后靜脈，只存在于副皮質(zhì)區(qū)。內(nèi)襯立方形、圓柱形內(nèi)皮細(xì)胞，細(xì)胞核大，呈卵圓形，有小核仁，細(xì)胞質(zhì)中等量。有時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞腫脹而阻塞血管。血管腔內(nèi)通常有較多淋巴細(xì)胞。血液循環(huán)中的淋巴細(xì)胞就是穿越這段血管而進(jìn)入淋巴組織的。而且，通過淋巴細(xì)胞表面的特殊受體與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的特殊配體相結(jié)合，對淋巴細(xì)胞的再循環(huán)、分布及“歸巢”起重要作用。⑶上皮樣小靜脈⒌淋巴竇按其在淋巴結(jié)內(nèi)的不同部位而有不同名稱。被膜與皮質(zhì)間的淋巴竇稱為“邊緣竇”；皮質(zhì)淋巴濾泡之間者稱為”皮竇”；髓索和小梁之間者稱為“髓竇”。一般說來，竇內(nèi)只有少量淋巴細(xì)胞，在低倍光鏡下呈疏松而染色較淡的索網(wǎng)狀區(qū)域。淋巴液是經(jīng)輸入淋巴管穿過被膜進(jìn)入淋巴結(jié)邊緣竇，再經(jīng)皮竇和髓竇，然后，由輸出淋巴管流入下一群淋巴結(jié)。⒌淋巴竇淋巴竇隙內(nèi)壁為一層扁平細(xì)胞(稱為竇岸細(xì)胞)所覆蓋，具有活躍的吞噬能力，并能游走到竇內(nèi)，這與一般的內(nèi)皮細(xì)胞不同，故稱其為“竇組織細(xì)胞”。細(xì)胞形態(tài)與一般巨噬細(xì)胞相似，細(xì)胞核與細(xì)胞質(zhì)比例較小，細(xì)胞核呈不規(guī)則形空泡狀，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有吞噬物。⒌淋巴竇在有些淋巴結(jié)反應(yīng)性增生中(尤在弓形體淋巴結(jié)炎中常見)，竇內(nèi)有多量單核細(xì)胞樣細(xì)胞，細(xì)胞呈中等大小，細(xì)胞核呈圓形、腎形或稍不規(guī)則圓形，細(xì)胞核的大小及形狀較一致，細(xì)胞質(zhì)中等量，曾稱為“未成熟的竇組織細(xì)胞”，現(xiàn)已證實(shí)為單核細(xì)胞樣B淋巴細(xì)胞。⒌淋巴竇淋巴竇不僅是淋巴液從一群淋巴結(jié)到另一群淋巴結(jié)的通道，同時(shí)有過濾