人工膠體在液體復蘇中的利與弊

關于人工膠體在液體復蘇中的利與弊第1頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月液體復蘇概念：當各種原因導致機體有效循環(huán)血量不足，存在低血容量性休克的臨床表現，并出現明顯的血流動力學紊亂，導致重要組織和器官灌注不良時，需要盡快補充血容量的過程。液體復蘇是休克治療的基礎ICU收治的重癥病人中50%表現為血容量不足第2頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月液體復蘇不等于液體治療液體復蘇的目的迅速恢復有效循環(huán)血容量維持血液攜帶氧的功能改善微循環(huán)及臟器灌注減輕全身性炎癥反應綜合征（SIRS）減少多臟器功能不全綜合征（MODS）第3頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月液體復蘇時機休克的發(fā)生發(fā)展是一個連續(xù)的病理生理過程，診斷治療應當強調“早”第4頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月休克的早期診斷休克的診斷不難，關鍵是應早期及時發(fā)現，要點是凡遇到嚴重損傷、大出血、嚴重感染以及過敏的病人和有心臟病史者，應想到發(fā)生休克的可能；如出現出汗、興奮、心率加快、脈壓差小或尿少等癥狀者，應疑有休克。若病人出現神志淡漠、反應遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg,或原有高血壓的患者收縮壓下降40mmHg及尿少者，則標志患者已進入休克失代償期。第5頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月創(chuàng)傷休克傳統(tǒng)觀點---低血壓應盡快提升血壓立即進行液體復蘇使用血管活性藥物延遲復蘇不主張快速給予大量的液體進行復蘇，特別是有活動性出血的休克病人，而主張在到達手術室徹底止血前，給予少量的平衡鹽溶液維持機體基本需要在手術徹底處理后進行充分復蘇第6頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月液體復蘇終點標準50年前-糾正血壓作為終點＿

腎衰、上血以往的觀點血壓正常心率下降尿量恢復四肢溫暖目前觀點糾正組織缺氧消除氧債仍存在內臟缺氧可能發(fā)生MODS第7頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月●生理鹽水●林格氏液●羥乙基淀粉●明膠●右旋糖酐

晶體●全血●紅細胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體復蘇的種類第8頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月各種液體的特性

腎閾值（60000-70000道爾頓）

晶體液明膠白蛋白羥乙基淀粉60Da30,000Da68,000Da250,000Da10–20min1–2hr2–4hr6–18hr分子量擴容效應第9頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月復蘇液體選擇晶體：指溶液中溶質分子或離子小于1nm,或一束光通過時不出現反射現象生理功能：晶體液可擴充功能性細胞外液，保持細胞外液容量及維持電解質平衡。輸注后保留在血管內的比例較少，大部分晶體液會移到血管外滯留在細胞間隙中第10頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月復蘇液體選擇晶體液（優(yōu)勢）可迅速有效地增加血容量能更好保護腎功能過量能很快在組織和血管之間重分布價格低廉第11頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月復蘇液體的選擇晶體液的主要問題難維持穩(wěn)定的容量擴張引起明顯的液體稀釋導致膠體滲透壓下降達終點指標用量大更明顯水腫單純補充晶體液難以改善微循環(huán)灌注障礙第12頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月正常肺組織，肺泡腔內空虛（）晶體液大量輸注導致組織水腫肺組織水腫，肺泡腔內充滿粉染的水腫液（）FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN第13頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月復蘇液體的選擇膠體溶液中溶質分子或離子大于1nm,而在100nm以下（分子量至少是10000道爾頓），或一束光通過時出現光反射現象生理功能：膠體液在毛細血管壁通透性正常時存留在血管內，可提高血管內膠體滲透壓，維持有效血容量第14頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月復蘇液體的選擇膠體優(yōu)勢：

1、快速補充血容量，有效增加心輸出量2、在血管內停留時間長

3、有效改善微循環(huán)和組織灌注膠體缺點：

1、降低腎小球濾過率2、干擾凝血功能第15頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月復蘇液體的選擇小結晶體液主要用于補充功能性細胞外液的丟失，而其擴容和維持血管內容量的效果是有限的膠體液對維持血管內容量具有重要意義根據特定的目的選擇特定的液體第16頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月1980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明膠GELATI右旋糖苷DEXTRAN羥乙基淀粉HES賀斯HAES-steril2000AClassofItsOwn人工膠體的發(fā)展第17頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月人工膠體分類明膠聚明膠肽（海脈素）、琥珀酰明膠（佳樂施、血定安）右旋糖苷低分子右旋糖酐40，中分子右旋糖酐70羥乙基淀粉HES200/0.5（賀斯）、HES130/0.4(萬汶）第18頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月羥乙基淀粉的特性分子量萬汶130/0.4決定了其擴容效力賀斯200/0.5羥乙基化程度摩爾取代級溶液穩(wěn)定,

減緩水解,半衰期長副作用大(凝血功能障礙）取代類型(C2/C6比值)減慢分子代謝速度第19頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月羥乙基淀粉的特性綜上所述：分子量決定了產品的擴容效能；羥乙基化比例決定了擴容時效；C2/C6比例決定了產品的副作用和清除。最佳的分子量,合適的羥乙基化比例,合適的C2/C6比是保證有效的初始擴容效力、適度的擴容時間、合適的清除時間和完全的清除率的基礎第20頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月各種羥乙基淀粉溶液的比較HES130HES200HES商品名萬汶?賀斯?706代血漿平均分子量(MW)130,000200,00030,000摩爾取代級(DS)0.40.50.91C2/C6比值9:16:1濃度(%)66/10膠體滲透壓(cmH2O)4937水結合力(ml/g)2114擴容作用持續(xù)時間(h)4–64–61–2擴容效力(%)100100/140<70第21頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月增加有效循環(huán)血量，有效改善血液動力學有效改善血液流變學，提高微循環(huán)灌注有效改善、保證重要臟器的氧供氧耗降低炎性反應，防治毛細血管漏對凝血功能影響最小萬汶——液體復蘇的理想選擇第22頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月人工膠體液安全嗎？學術造假關于膿毒血癥的研究結果《美國醫(yī)學雜志》發(fā)表了HES研究相關的薈萃分析，它選取了2012年10月前發(fā)表在重癥患者中使用HES和其他復蘇液體（包括晶體液、白蛋白和明膠）的研究結果顯示HES顯著增加患者的病死率，增加腎臟替代治療的需求，而且增加急性腎衰的發(fā)生。第23頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月2013FDA對HES的黑框警告不要給成人危重患者使用羥乙基淀粉（HES),這包括敗血癥和ICU患者腎功能不全的患者避免使用患者一旦出現腎功能不全，應停用HES使用羥乙基淀粉之后90天，仍然存在需要腎臟替代治療的可能性，因此對于使用羥乙基淀粉的所有患者，均應持續(xù)監(jiān)測患者的腎功能至少90天一旦出現凝血功能障礙，應立即停用羥乙基淀粉第24頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

是否摒棄？如何割舍？第25頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月感染性休克的復蘇2012年最新的《重癥感染和感染性休克治療指南》推薦早期使用晶體進行液體復蘇，建議不用分子量>200Da和（或）取代基>0.4的羥乙基淀粉。研究顯示使用白蛋白進行復蘇具有器官保護的作用，因此2012年最新的《重癥感染和感染性休克治療指南》中提議在重癥感染及感染性休克的早期液體復蘇組合中加入白蛋白。新的指南推薦對于重癥感染導致的組織低灌注的患者，初始液體復蘇以輸注晶體液≥1000mL開始，最初4-6小時內至少輸注30mL/kg的液體量。第26頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月對于存在急性腎損傷風險的患者，不要使用大分子/高分子取代級的HES，以200/0.4為界第27頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月Bestguessthresholds日劑量HES200/0.410mL/KgHES130/0.410-15mL/Kg累計總量HES200/0.40-30mL/KgHES130/0.414-50mL/Kg第28頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月小結對腎功能不全患者可多晶少膠，或以晶為主。對重癥膿毒癥病人應強調早期足量液體復蘇（落潮期），后期不再用大量液體支持（漲潮期）。液體復蘇應有基本的循環(huán)監(jiān)測指標，尤其是容量監(jiān)測指標如平均動脈壓、中心靜脈壓、尿量及中心靜脈氧飽和度等，防止過度擴容引起組織水腫和肺水腫。第29頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月