睡眠障礙的康復(fù)治療

節(jié)睡眠障礙

神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病癥的康復(fù)治療2021/10/101一概述睡眠障礙是由多種因素引起（常與軀體疾病有關(guān)），睡眠和覺(jué)醒正常節(jié)律性交替紊亂，造成睡眠質(zhì)與量的異常以及睡眠中出現(xiàn)異常行為。失眠是最常見(jiàn)的睡眠障礙。據(jù)報(bào)道，美國(guó)的失眠發(fā)生率高達(dá)32%至50%，英國(guó)為10%至14%，日本為20%，法國(guó)為30%,中國(guó)在30%以上，失眠給全球經(jīng)濟(jì)、環(huán)境和人類的生命安全帶來(lái)極其巨大的影響，因此有關(guān)睡眠問(wèn)題引起了國(guó)際社會(huì)的關(guān)注。2021/10/102

非快速眼動(dòng)（NREM）睡眠

睡眠結(jié)構(gòu)

快速眼動(dòng)（REM）睡眠

二睡眠的生理病理機(jī)制2021/10/103

是人類和其它哺乳動(dòng)物先天具有的一種相對(duì)獨(dú)立的生物節(jié)律，不依賴于自然界的晝夜交替。

特殊結(jié)構(gòu)：

視交叉上核丘腦、下丘腦腦干中縫核、孤束核網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)大腦皮質(zhì)褪黑素、腫瘤壞死因數(shù)（TNF）、白介素-1（IL-1）等

睡眠－覺(jué)醒節(jié)律

二睡眠的生理病理機(jī)制2021/10/104三睡眠障礙的評(píng)估方法（一）多導(dǎo)睡眠圖

是在腦電的技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，是睡眠腦電圖的進(jìn)一步發(fā)展與完善。包括腦電圖（EEG）、肌電圖EMG）、眼動(dòng)電圖（EOG）、心電圖（ECG）和呼吸描記裝置等，是當(dāng)今睡眠障礙研究的基本手段，有助于失眠程度的客觀評(píng)價(jià)及失眠癥的鑒別診斷。

2021/10/105（二）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）是Bussy等于1989年編制的睡眠質(zhì)量自評(píng)表，簡(jiǎn)單易行，信度和敏度較高，與多導(dǎo)睡眠腦電圖測(cè)試結(jié)果有較高的相關(guān)性，已成為國(guó)內(nèi)外研究睡眠障礙和臨床評(píng)定的常用量表。三睡眠障礙的評(píng)估方法2021/10/106

（三）睡眠障礙自評(píng)量表(Self-RatingScaleofSleep，SRSS)

國(guó)內(nèi)除使用PSQI量表外，SRSS為臨床常用的睡眠自我評(píng)定量表，項(xiàng)目較全面，內(nèi)容具體，方法簡(jiǎn)便易行，能在一定程度上了解被調(diào)查者近一個(gè)月內(nèi)的睡眠狀況，分?jǐn)?shù)越高提示睡眠狀況越差。三睡眠障礙的評(píng)估方法2021/10/107

（四）其他客觀評(píng)估方法

夜帽（nightcap）微動(dòng)敏感床墊肢體活動(dòng)電圖（actigraph）喚醒標(biāo)記儀（arousalmarker）清醒狀態(tài)維持試驗(yàn)電子瞳孔描記儀三睡眠障礙的評(píng)估方法2021/10/108

四睡眠障礙的分類

（一）失眠

按其表現(xiàn)形式分：入睡性失眠睡眠維持性失眠早醒性失眠2021/10/109（一）失眠

按失眠時(shí)間的長(zhǎng)短分：一過(guò)性失眠：指偶爾失眠短期失眠：失眠持續(xù)時(shí)間少于3周長(zhǎng)期失眠：失眠存在時(shí)間超過(guò)3周

四睡眠障礙的分類

2021/10/1010（一）失眠

按病因可分：軀體原因環(huán)境因素精神因素藥源性特發(fā)性失眠

四睡眠障礙的分類

2021/10/1011（二）發(fā)作性睡病是一種疾病，指白天出現(xiàn)不可克制的發(fā)作性短暫性睡眠，臨床常伴有猝倒發(fā)作、睡眠麻痹和入睡前幻覺(jué)。這種人不能駕駛機(jī)動(dòng)車、操縱機(jī)器和任何有危險(xiǎn)的工作，嚴(yán)重者不能單獨(dú)外出行動(dòng)。

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2021/10/1012（三）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

（obstructivesleepapneasyndrome,OSAS）一種嚴(yán)重的睡眠障礙，由于整夜反復(fù)打鼾、呼吸暫停、憋醒，睡眠質(zhì)量很差，白天頭昏腦脹、嗜睡、口干舌燥、記憶力減退，白日過(guò)度嗜睡癥狀非常突出，也是白日過(guò)度嗜睡的常見(jiàn)原因之一。這種人易患心腦血管病和老年癡呆，呼吸暫停時(shí)間過(guò)久，還可導(dǎo)致猝死。

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（四）周期性腿動(dòng)（periodicleg

movement）

又稱夜間肌陣攣（PLMD），是睡眠期節(jié)律性不自主運(yùn)動(dòng)中最多見(jiàn)的一種。為睡眠時(shí)不自主地、不間斷地作腿部運(yùn)動(dòng)、有時(shí)也可涉及手臂。其發(fā)作有規(guī)律性，包括發(fā)作時(shí)間規(guī)律和發(fā)作方式的規(guī)律性。

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（五）不寧腿綜合征（restlesslegsyndrome）

也稱Ekbom綜合征。傍晚或晚間坐臥時(shí)，發(fā)生雙側(cè)下肢但常以一側(cè)為重的難以名狀和忍受的不適感，以膝部、股部的深部感覺(jué)不適為主，安靜和睡前可更加重，且范圍擴(kuò)大，迫使患者須不停走動(dòng)或甩動(dòng)患肢，才能緩解癥狀?；颊叱＝箲]不安或極度痛苦，使癥狀進(jìn)一步加重，嚴(yán)重影響睡眠狀況。

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（六）病理性睡病

患者處于持續(xù)的倦睡或昏睡狀態(tài)，發(fā)作時(shí)外界強(qiáng)刺激可使其覺(jué)醒，但刺激停止很快又入睡。見(jiàn)于第三腦室壁、導(dǎo)水管、中腦和下丘腦病變。如腫瘤、外傷、炎癥、血管病、寄生蟲(chóng)病、阻塞性腦積水、韋尼克腦病、甲狀腺或垂體功能咸退、糖尿病、酮中毒、尿毒癥、鎮(zhèn)靜藥過(guò)量等。

四睡眠障礙的分類

2021/10/1016（七）Kleine-Levin綜合征表現(xiàn)為發(fā)作性嗜睡，伴有貪食，其含量為正常人的3倍。醒動(dòng)不安、沖動(dòng)行為、定向障礙。每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)天至一周，每年發(fā)作3～4次。間歇期如常，男性多見(jiàn)，多在10～20歲發(fā)病，成年后可自愈。發(fā)作時(shí)腦電波見(jiàn)θ波活動(dòng)，發(fā)病可能與癲癇有關(guān)。

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（八）夢(mèng)游

為一種睡眠中的自動(dòng)活動(dòng)。表現(xiàn)為睡眠中突然坐起或站立、行走、甚至進(jìn)行一些熟悉的工作，對(duì)其講話可無(wú)反應(yīng)或喃喃自語(yǔ)。每次持續(xù)數(shù)分鐘，事后無(wú)記億。兒童多見(jiàn)，成年后可自愈。成年發(fā)作多伴有精神疾思，如精神分裂癥，神經(jīng)癥等。

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五失眠(insomnia)

是指睡眠的始發(fā)(sleeponset)和睡眠維持(sleepmaintenance)發(fā)生障礙，致使睡眠的質(zhì)和量不能滿足個(gè)體生理需要而明顯影響患者白天活動(dòng)(如疲勞、注意力下降、反映遲鈍等)的一種睡眠障礙綜合征。表現(xiàn)形式：入睡困難、睡眠不實(shí)（覺(jué)醒過(guò)多）、睡眠表淺（缺少深睡）、早醒和睡眠不足2021/10/1019

六失眠的病因

軀體因素生理因素心理因素精神因素藥物因素老年性失眠環(huán)境因素

2021/10/1020七失眠的診斷與鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)

1.主觀標(biāo)準(zhǔn)（臨床標(biāo)準(zhǔn)）主訴睡眠生理功能障礙；白日疲乏、頭脹、頭昏等癥狀系由睡眠障礙干擾所致；僅有睡眠量減少而無(wú)白日不適（短睡者）不視為失眠。

2.客觀標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)多導(dǎo)睡眠圖結(jié)果來(lái)判斷：睡眠潛伏期延長(zhǎng)（>30min）；實(shí)際睡眠時(shí)間減少（每夜不足6個(gè)半小時(shí)）；覺(jué)醒時(shí)間增多（每夜超過(guò)30min）。2021/10/1021

（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中國(guó)精神科學(xué)會(huì)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD-2-R)：以睡眠障礙為幾乎唯一癥狀，其它癥狀均繼發(fā)于失眠，包括入睡困難、睡眠不深、多夢(mèng)、早醒、醒后不易再入睡、醒后不適、疲乏或白天困倦。上述睡眠障礙每周至少發(fā)生3次，并持續(xù)1個(gè)月以上。失眠引起顯著的苦惱或精神障礙癥狀的一部分，活動(dòng)效率下降或妨礙社會(huì)功能。不是任何一種軀體疾病或精神疾病。七失眠的診斷與鑒別診斷2021/10/1022（三）鑒別診斷主要是病因鑒別，包括以下：

疼痛、慢性阻塞性肺部疾病和帕金森病等系統(tǒng)性疾病引起的失眠；抑郁癥性失眠；β-受體阻滯劑、SSRI等藥物所致失眠；睡眠行為異常所致失眠；晝夜節(jié)律紊亂所致失眠；不寧腿綜合征和睡眠呼吸暫停綜合征等原發(fā)性疾病所致失眠。七失眠的診斷與鑒別診斷2021/10/1023八、失眠的評(píng)估方法（一）阿森斯失眠量表

(AthensInsomniaScale，AIS)阿森斯失眠量表是根據(jù)ICD-10失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)制訂的失眠嚴(yán)重程度評(píng)估量表。具有較好的信度、效度和診斷效能，且具有簡(jiǎn)潔適用的特點(diǎn)。2021/10/1024

（二）睡眠障礙量表(SDRS)

張宏根等自行設(shè)計(jì)的睡眠障礙量表(SDRS)。無(wú)論是在內(nèi)容還是條目設(shè)置方面SDRS都與AIS相似。八、失眠的評(píng)估方法2021/10/1025睡眠障礙量表(SDRS)

量表?xiàng)l目主要功能L睡眠充分否睡眠時(shí)間及其對(duì)社會(huì)功能影響的總體主觀感受2睡眠質(zhì)量睡眠質(zhì)量的主觀體驗(yàn)3睡眠長(zhǎng)度總睡眠時(shí)間的客觀記錄4早段失眠、頻度難以入睡發(fā)生頻率5早段失眠、程度入睡困難程度及睡眠潛伏期的客觀記錄6中段失眠、頻度睡眠不深，中途醒轉(zhuǎn)頻率7中段失眠、程度睡眠不深而醒轉(zhuǎn)后再次入睡情況8末段失眠、頻度早醒發(fā)生頻率9末段失眠、程度早醒時(shí)間10醒后不適感因失眠而造成的不適感，如:頭暈、困倦、疲乏等八、失眠的評(píng)估方法2021/10/1026（三）睡眠日記睡眠日記是一項(xiàng)對(duì)失眠診斷、治療和研究極具價(jià)值的信息，有助于了解個(gè)人睡眠的具體情況和提供失眠的數(shù)字化資料。在失眠期間，堅(jiān)持記日記有助于回答以下問(wèn)題：失眠的誘因是什么？是什么原因?qū)е率叩某掷m(xù)存在？是否與每年、每月或每周的某一特定時(shí)間有關(guān)？生活中，哪些特定事件可引起失眠，而哪些事件能改善睡眠？八、失眠的評(píng)估方法2021/10/1027

（四）多次小睡潛伏期試驗(yàn)

（MSLT）

是卡斯卡登和德門(mén)特兩位專家設(shè)計(jì)專門(mén)測(cè)定在缺乏警覺(jué)因素情況下生理睡眠傾向性。目前已將其用作評(píng)定白日過(guò)度嗜睡的嚴(yán)重程度、治療效果與鑒別診斷的重要客觀指標(biāo)。八、失眠的評(píng)估方法2021/10/1028九失眠的治療（一）治療目標(biāo)建立良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣和正確的睡眠認(rèn)知功能，患者應(yīng)學(xué)會(huì)控制與糾正各種影響睡眠的行為與認(rèn)知因素，改變與消除導(dǎo)致睡眠紊亂慢性化的持續(xù)性因素。幫助患者建立較正常的睡眠模式，恢復(fù)正常的睡眠結(jié)構(gòu)，擺脫失眠的困擾。2021/10/1029

（二）治療方法

藥物治療

治療原則：應(yīng)用最小有效劑量；間斷用藥，每周2～4次；短期用藥，長(zhǎng)期用藥不宜超過(guò)3～4周；停藥時(shí)要逐步停藥；防止停藥后反彈。九失眠的治療2021/10/1030常用的幾種藥物苯二氮卓類(benzodiazepines,BZD)：最常用的失眠治療藥物新型非苯二氮卓類藥物抗精神病藥物抗組胺藥松果體素（melatomin，MT）：也稱褪黑素抗抑郁藥九失眠的治療2021/10/1031

康復(fù)治療

（1）心理治療

（2）睡眠衛(wèi)生教育（3）

認(rèn)知-行為治療（cognitive-behavioraltreatment）

定義

即認(rèn)為患者對(duì)現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)出的一些不正常的或適應(yīng)不良的情緒和行為，是源自不正確的認(rèn)知方式，而認(rèn)知方式，則是來(lái)自個(gè)體在長(zhǎng)期生活實(shí)踐中逐漸形成的價(jià)值觀念，但自己不一定能明確意識(shí)到。因此，指出這種不正確的、不良的認(rèn)知方式，分析其不現(xiàn)實(shí)和不合邏輯的方面，用較現(xiàn)實(shí)的或較強(qiáng)適應(yīng)能力的認(rèn)知方式取而代之，以消除或糾正其適應(yīng)不良的情緒和行為。九失眠的治療2021/10/1032

常用方法行為干預(yù)：即刺激控制療法

睡眠限制療法（sleeprestrictiontherapy）：即縮短在床上的時(shí)間及實(shí)際的睡眠時(shí)間，通過(guò)限制睡眠的方法來(lái)提高睡眠的有效率。放松療法（relaxationtherapy）：放松治療適于那些因過(guò)度警醒而失眠的患者。常用的放松方法有肌肉放松訓(xùn)練、沉思、瑜珈、太極拳等。九失眠的治療2021/10/1033常用方法森田療法：20世紀(jì)20年代，日本的森田正馬經(jīng)過(guò)20多年的探索和實(shí)踐，把當(dāng)時(shí)的一些主要治療方法如安靜及隔離療法、作業(yè)療法、說(shuō)理療法、生活療法加以取舍，擇優(yōu)組合而創(chuàng)立了一種治療神經(jīng)癥的心理療法——森田療法。其主要用于治療神經(jīng)癥，它能客觀地去看待人們?cè)械挠c不安，科學(xué)地分析人的情感心理結(jié)構(gòu)。生物反饋療法

九失眠的治療2021/10/1034

康復(fù)治療

（4）光療法（brightlighttherapy）：定時(shí)暴露于強(qiáng)光(7000－12000LX)下2—3日，人的睡眠節(jié)律可以轉(zhuǎn)換；晨或夜間強(qiáng)光治療可使睡眠時(shí)相前移或后移。

（5）時(shí)相療法：囑患者每日將睡眠時(shí)間提前數(shù)小時(shí)，直至睡眠—覺(jué)醒周期符合一般社會(huì)習(xí)慣。

（6）其他物理治療：例如，磁療、直流電離子導(dǎo)入、水療、負(fù)離子等。

（7）蘋(píng)果療法：方法是每晚睡前在床頭放幾個(gè)新鮮蘋(píng)果，讓失眠者聞著蘋(píng)果的香氣入眠，一般15～30分鐘可以產(chǎn)生作用。認(rèn)為蘋(píng)果含有的芳香氣質(zhì)，能增加人類的α腦波，此腦波與松弛身心和鎮(zhèn)靜神經(jīng)有關(guān)。九失眠的治療2021/10/1035

其他療法推拿療法飲食療法中草藥療法針灸療法

九失眠的治療2021/10/1036十其他睡眠障礙的治療

發(fā)作性睡病嚴(yán)格按照作息時(shí)間表，每天幾乎在同一時(shí)間上床睡覺(jué)和起床；必要時(shí)每天1～2次小睡；增加體育活動(dòng)，避免煩惱或重復(fù)性任務(wù)；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)生的藥物治療方案，在藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)什么變化或問(wèn)題時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。2021/10/1037阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

改變睡眠的體位，以減輕呼吸道的壓迫；減肥和戒酒可能有益；避免使用安眠藥，因?yàn)榘裁咚幙梢种坪粑?，有使呼吸暫停加重的可能；使用有助于減輕鼻部和咽部充血的藥物療法；經(jīng)以上措施，仍有呼吸暫停發(fā)作者，可給予持續(xù)性呼吸道正壓（CPAP）治療；必要時(shí)采取消除上氣道阻塞的根本原因，例如：糾正鼻咽腔阻塞性病變、口咽腔手術(shù)、頜面部手術(shù)等。十其他睡眠障礙的治療2021/10/1038周期性腿動(dòng)

主要使用多巴胺能類、苯二氮卓類和鴉片類（可待因、美沙酮、曲馬多等）三類藥物。美多巴或息寧，對(duì)脊髓病變引起者同樣有較好療效。對(duì)外傷后引起者，睡前可使用氯硝安定（1～2mg），連同繼發(fā)的白日過(guò)度嗜睡等均有好轉(zhuǎn)。十其他睡眠障礙的治療2021/10/1039不寧腿綜合征

藥物治療

多巴胺能藥物或多巴胺促效劑抗痙劑苯二氮卓類藥物其他：冬眠靈心得安