腦積水的內(nèi)鏡治療

腦積水的內(nèi)鏡治療第一頁，共39頁。概述

定義：腦積水是腦脊液在腦室或蛛網(wǎng)膜下腔過度積聚。病因：1腦脊液分泌過度2腦脊液通路梗阻3腦脊液吸收障礙第二頁，共39頁。分類梗阻性腦積水交通性腦積水第三頁，共39頁。梗阻性腦積水室間孔梗阻中腦導水管狹窄第四腦室正中孔和外側孔阻塞第四頁，共39頁。輔助檢查通過CT和MR檢查，MRI可鑒別梗阻性或交通性腦積水。MR還可顯示梗阻部位等情況。第五頁，共39頁。腦積水的內(nèi)鏡治療方法第三腦室底造瘺術導水管成形術透明隔造瘺術脈絡叢燒灼術腦室-腹腔分流術第六頁，共39頁。第三腦室底造瘺術

第三腦室底造瘺術主要優(yōu)勢：免帶分流管。自然內(nèi)分流。第七頁，共39頁。適應證

第三腦室擴大明顯，三室底平坦或下疝。橋前池無明顯狹窄或變形。室間孔無明顯狹窄或變形。腦室壓大于80mmH2O。第八頁，共39頁。禁忌證

交通性腦積水第三腦室底較厚，寬度小于7mm嚴重的第三腦室底下疝，造成腳間池粘連有反復出血或感染病史；先天性導水管狹窄；常壓性腦積水等應慎重考慮。第九頁，共39頁。手術定位通常采用冠狀縫前1～2cm，中線旁2～3cm處鉆孔，手工穿刺。立體定向或?qū)Ш较麓┐虃饶X室。第十頁，共39頁。手術切口的選擇

參照患者的年齡和頭皮情況選擇切口。成人采用直切口，鉆孔。兒童采用弧形切口，小骨瓣開顱。第十一頁，共39頁。手術器械

多采用硬性內(nèi)鏡沖洗裝置專用雙極電凝：長桿手柄，剪式電極頭專用的活檢鉗和顯微剪刀專用的球囊導管，用于擴張瘺口。第十二頁，共39頁。手術技巧入路要使內(nèi)鏡能順利通過室間孔，抵達第三腦室底。操作輕柔，避免出血。內(nèi)鏡選擇第十三頁，共39頁。第三腦室底常見形態(tài)下疝平坦松弛缺損第十四頁，共39頁。第三腦室底造瘺造瘺口選在漏斗隱窩和乳頭體之間。瘺口直徑不應小于5mm。需將內(nèi)鏡通過Liliequist膜，觀察橋前池情況確保內(nèi)分流通暢。第十五頁，共39頁。第十六頁，共39頁。第三腦室底造瘺第十七頁，共39頁。術后處理術后第1天做腰穿，放腦脊液20～30ml.第2天取半坐位，以利腦脊液循環(huán)通路建立。第十八頁，共39頁。療效評價術前和術后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的變化。術后CT和MR改變，MR腦脊液電影可判斷造瘺口的通暢程度。約60%患者術后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的改善，而腦室的大小無改變或變化不明顯。第三腦室底造瘺術后，2/3以上的患者無須再行分流術。第十九頁，共39頁。

術前術后

第二十頁，共39頁。MR腦脊液電影

第二十一頁，共39頁。手術并發(fā)癥瘺口過于偏前，術后可出現(xiàn)短暫的尿崩；損傷乳頭體，可引起術后記憶力缺失。瘺口過于偏外，可導致動眼神經(jīng)麻痹。術中打通Liliequist膜，沿著斜坡操作，可能損傷外展神經(jīng)。50%的患者術后有不同程度的頭痛和頭暈。52%的患者術后出現(xiàn)發(fā)熱。繼發(fā)感染。第二十二頁，共39頁。脈絡叢燒灼術用于治療交通性腦積水。手術用雙極電凝燒灼脈絡叢。注意保護脈絡叢附著結構，如穹窿、丘腦和海馬等。術中用林格氏液沖洗腦室，將燒灼產(chǎn)生的組織碎屑沖出。第二十三頁，共39頁。脈絡叢燒灼前

脈絡叢燒灼后

第二十四頁，共39頁。透明隔造瘺術用于治療非對稱性腦積水。多在三角區(qū)入路，在透明隔上無血管區(qū)進行造瘺。采用額角入路，在冠狀縫前1cm，中線旁開4～5cm處鉆孔。造瘺口直徑不小于5～10mm。第二十五頁，共39頁。透明隔造瘺術第二十六頁，共39頁。囊腫-腦室（腦池）造瘺術腦室或腦池相關囊性病變，引起梗阻性腦積水。瘺口盡量開大，使囊液進入正常的腦脊液循環(huán)，防止瘺口閉塞。第二十七頁，共39頁。透明隔囊腫腦室造瘺

第二十八頁，共39頁。腦室內(nèi)分隔的治療由各種炎癥粘連所致，腦室內(nèi)分隔形成多腔，腦室系統(tǒng)不規(guī)則擴張，治療較為困難。在內(nèi)鏡引導下盡可能打通分隔，恢復腦脊液循環(huán)。第二十九頁，共39頁。炎癥后的組織內(nèi)有大量的新生血管，結構較脆，易引起出血。第三十頁，共39頁。內(nèi)鏡在腦室—腹腔分流術中的輔助作用

腦室—腹腔分流術中，內(nèi)鏡作用是將分流管腦室端置于合理的位置。在內(nèi)鏡引導下置管，避開脈絡叢，尖端與腦室壁保持一定距離。第三十一頁，共39頁。第三十二頁，共39頁。導水管狹窄的內(nèi)鏡治療選擇若導水管阻塞部位長，應采用第三腦室底造瘺術。若導水管由一薄膜閉塞或阻塞部位短，可采用導水管成形術。腫瘤引起的導水管閉塞，或?qū)芤装l(fā)生閉塞，可在閉塞部位放置支架。第三十三頁，共39頁。導水管狹窄第三十四頁，共39頁。導水管成形術的優(yōu)點恢復腦脊液通路的生理狀態(tài)。。有時第三腦室底不宜造瘺。

第三十五頁，共39頁。導水管成形術并發(fā)癥眼球運動不協(xié)調(diào)Parinaud綜合征動眼神經(jīng)或滑車神經(jīng)麻痹損傷導水管周圍灰質(zhì)第三十六頁，共39頁。腦積水合并腦室系統(tǒng)炎癥腦室系統(tǒng)炎性改變，常伴有腦脊液的吸收障礙引起的腦積水，腦室內(nèi)形成炎性分隔。內(nèi)鏡下可見腦室壁有一層乳白