重癥肺炎診療指南

重癥肺炎診療指南【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第5~6位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外,尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn),既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensivecareunit,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康護(hù)理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(healthcare–associatedpneumonia,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡單地講,是住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP臨床診斷依據(jù)包括:①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。④WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。⑤胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng),并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等,可建立臨床診斷。重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的CAP診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn):①意識(shí)障礙;②呼吸頻率>30次/min③PaO2<60mmHg,氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300,需行機(jī)械通氣治療;④血壓<90/60mmHg;⑤胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累,或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%;⑥少尿:尿量<20mL/h,或<80mL/4h,或急性腎功能衰竭需要透析治療。HAP中晚發(fā)性發(fā)病(入院>5d、機(jī)械通氣>4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(huì)(ATS)2001年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)①需要機(jī)械通氣;②入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大≥50%;③少尿(每日<400mL)或非慢性腎衰患者血清肌酐>177μmol/L(2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn):①呼吸頻率>30次/min;②PaO2/FiO2<250③病變累及雙肺或多肺葉;④收縮壓＜12kPa(90mmHg);⑤舒張壓<8kPa(60mmHg),符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為重癥肺炎。2007年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)(IDSA)制訂了新的《社區(qū)獲得性肺炎治療指南》，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣②需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①呼吸頻率>30次/min;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<250,③多肺葉受累,④意識(shí)障礙⑤尿毒癥（BUN>20mg/dL）⑥白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)＜4×109/L）⑦血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L）⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)(IDSA)制訂了《成人HAP,VAP,HCAP處理指南》。指南中界定了HCAP的病人范圍:在90d內(nèi)因急性感染曾住院≥2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu);最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療;住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：⑴肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見的病原體，占30%~70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部Ⅹ線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%~70%，比無菌血癥者高9倍。⑵金葡菌肺炎為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%，約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。胸部Ⅹ線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。⑶革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%~5%，但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%~50%。⑷非典型病原體在CAP中非典型病原體所致者占3%~40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原體占6%~22%，嗜肺軍團(tuán)菌占2%~15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP，其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測、PCR、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎占重癥CAP病例的12%~23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為2~10天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部Ⅹ線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%~40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。⑸流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。[6]卡氏孢子蟲肺炎（PCP）PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：⑴診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB）經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。①血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，嬰兒和兒童0.5~5ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高，重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。②痰液細(xì)菌培養(yǎng)囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約40%病人無痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無菌容器中。痰量的要求，普通細(xì)菌＞1ml,真菌和寄生蟲3~5ml,分支桿菌5~10ml。標(biāo)本要盡快送檢，不得超過2小時(shí)。延遲將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培養(yǎng)前必須先挑出膿性部分涂片作革蘭氏染色，低倍鏡下觀察，判斷標(biāo)本是否合格。鏡檢鱗狀上皮＞10個(gè)/低倍視野就判斷為不合格痰，即標(biāo)本很可能來自口咽部而非下呼吸道。多核細(xì)胞數(shù)量對判斷痰液標(biāo)本是否合格意義不大，但是纖毛柱狀上皮和肺泡巨噬細(xì)胞的出現(xiàn)提示來自下呼吸道的可能性大。痰液細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率各異，受各種因素的影響很大。痰液培養(yǎng)陽性時(shí)需排除污染和細(xì)菌定植。與痰涂片細(xì)菌是否一致、定量培養(yǎng)和多次培養(yǎng)有一定價(jià)值。在氣管插管后立即采取的標(biāo)本不考慮細(xì)菌定植。痰液培養(yǎng)結(jié)果陰性也并不意味著無意義：合格的痰標(biāo)本分離不出金葡菌或革蘭氏陰性桿菌就是排除這些病原菌感染的強(qiáng)有力的證據(jù)。革蘭氏染色陰性和培養(yǎng)陰性應(yīng)停止針對金葡菌感染的治療。③痰涂片染色痰液涂片革蘭氏染色可有助于初始的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，其最大優(yōu)點(diǎn)是可以在短時(shí)間內(nèi)得到結(jié)果并根據(jù)染色的結(jié)果選用針對革蘭氏陽性或陰性細(xì)菌的抗生素；涂片細(xì)菌陽性時(shí)常常預(yù)示著痰培養(yǎng)陽性；涂片細(xì)菌與培養(yǎng)出的細(xì)菌一致時(shí)，可證實(shí)隨后的痰培養(yǎng)出的細(xì)菌為致病菌。結(jié)核感染時(shí)抗酸染色陽性。真菌感染時(shí)痰涂片可多次查到霉菌或菌絲。痰液涂片在油鏡檢查時(shí)見到典型的肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值。④其他在軍團(tuán)菌的流行地區(qū)或有近期2周旅行的病人，除了常規(guī)的培養(yǎng)外，需要用緩沖碳酵母浸膏作軍團(tuán)菌的培養(yǎng)。尿抗原檢查可用肺炎球菌和軍團(tuán)菌的檢測。對于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特異性90%，不受抗生素使用的影響。對軍團(tuán)菌的檢測，在發(fā)病的第一天就可陽性，并持續(xù)數(shù)周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏診。快速流感病毒抗原檢測陽性可考慮抗病毒治療。肺活檢組織細(xì)菌培養(yǎng)、病理及特殊染色是診斷肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。⑵細(xì)菌學(xué)監(jiān)測結(jié)果（通常細(xì)菌、非典型病原體）診斷意義的判定如下：1）確定①血或胸液培養(yǎng)到病原菌②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度≥105cfu/ml(半定量培養(yǎng)＋＋)、支氣管肺泡灌洗液（BALF）標(biāo)本≥104cfu/ml(半定量培養(yǎng)＋~＋＋)、防污染毛刷樣本（PSB）或防污染BAL標(biāo)本103cfu/ml(半定量培養(yǎng)＋)。③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍以上提高；④血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上提高；⑤血清中軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度4倍升高，或尿中抗原檢測為陽性可診斷軍團(tuán)菌；⑥從誘生痰液或支氣管肺泡灌洗液中發(fā)現(xiàn)卡氏肺孢子蟲；⑦血清或尿的肺炎鏈球菌抗原測定陽性；⑧痰中分離出結(jié)核分枝桿菌。2）有意義①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（≥＋＋＋）；②合格痰標(biāo)本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌）；③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；④血清肺炎衣原體抗體滴度≥1：32⑤血清中嗜肺軍團(tuán)菌試管凝聚試驗(yàn)抗體滴度一次高達(dá)1：320或間接熒光試驗(yàn)≥1：320或4倍增高達(dá)1：128。3）無意義①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等）；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長。2.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查是診斷肺炎的重要指標(biāo)，也是判斷重癥肺炎的重要指標(biāo)之一。肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)：片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。影像學(xué)出現(xiàn)多葉或雙肺改變、或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%，提示為重癥肺炎。由于表現(xiàn)具有多樣性，特異性較差。但影像改變?nèi)詫ο嚓P(guān)病原菌具有一定的提示意義（見表1）。表1肺炎常見的X線表現(xiàn)和相關(guān)病原菌X線表現(xiàn)相關(guān)病原菌肺葉或肺段實(shí)變肺炎鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌其他革蘭氏陰性桿菌有空洞的浸潤影（多個(gè)時(shí)）金黃色葡萄球菌、結(jié)核菌、革蘭氏陰性桿菌浸潤影加胸腔積液肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、革蘭氏陰性桿菌、化膿性鏈球菌多種形態(tài)的浸潤影肺炎支原體、病毒、軍團(tuán)菌（斑片狀或條索狀）彌漫性間質(zhì)浸潤影軍團(tuán)菌、病毒、卡氏肺孢子蟲3.血常規(guī)和痰液檢查細(xì)菌性肺炎血白細(xì)胞計(jì)數(shù)多增高，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移;年老體弱及免疫力低下者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)常不增高，但中性粒細(xì)胞的比率仍高。痰呈黃色、黃綠色或黃褐色膿性混濁痰，痰中白細(xì)胞顯著增多，常成堆存在，多為膿細(xì)胞。病毒性肺炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，也可稍高或偏低。繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞可增高。痰涂片所見的白細(xì)胞以單核細(xì)胞為主；痰培養(yǎng)常無致病菌生長；如痰白細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)包涵體，則提示病毒感染。在重癥肺炎時(shí)可因骨髓抑制出現(xiàn)白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)＜4×109/L）或血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L）。二者均提示預(yù)后不良，是診斷重癥肺炎的2個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)。在感染控制、病程好轉(zhuǎn)后可恢復(fù)。4.血?dú)夥治觯悍窝讜r(shí)由于發(fā)熱、胸痛或病人焦慮可出現(xiàn)呼吸次數(shù)加快，病人可出現(xiàn)呼吸性堿中毒，PaCO2降低。重癥肺炎時(shí)由于通氣-血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流增加、彌散功能異常等可出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，PaO2小于60mmHg,出現(xiàn)I型呼吸衰竭。痰液過多致氣道堵塞、呼吸淺慢或停止、以往有COPD時(shí)可表現(xiàn)為Ⅱ型呼吸衰竭，PaO2降低，小于60mmHg,并伴有PaCO2>50mmHg。5.其他檢查：可有血沉增快、C-反應(yīng)蛋白升高、血清堿性磷酸酶積分改變等提示細(xì)菌感染的變化。腎功能不全時(shí)可有尿改變及血清尿素氮、肌酐升高，尿量<20mL/h,或<80mL/4h、血清肌酐>177μmol/L(2mg/dl)BUN>20mg/dL可提示為重癥肺炎。另外也可有肝功能異常；由于病人進(jìn)食差、消耗增加，?？捎械偷鞍籽Y存在。心肌損害可有心肌酶的增高及心電圖的改變。【鑒別診斷】重癥肺炎可以表現(xiàn)不典型，而許多非肺炎的疾病的表現(xiàn)可類似典型肺炎，鑒別診斷具有重要意義。1.表現(xiàn)不典型的重癥肺炎的鑒別：⑴腦炎或腦膜炎等：老年人的重癥肺炎可無典型的肺炎表現(xiàn)，可無咳嗽，甚至無發(fā)熱，僅表現(xiàn)為意識(shí)障礙，如譫妄、淡漠或昏迷。易被誤診為腦炎或腦膜腦炎。胸片應(yīng)作為常規(guī)檢查，以明確是否肺炎、是否有肺部并發(fā)癥。早期的粟粒性肺結(jié)核、部分卡氏孢子蟲肺炎胸片可正常，應(yīng)提高警惕，仔細(xì)除外。腦CT、腦脊液檢查也是必須的，出現(xiàn)異常支持腦炎、腦膜炎的診斷。但結(jié)核性腦膜炎常有肺結(jié)核存在，腦隱球菌感染常有肺部隱球菌感染，應(yīng)引起注意。病人有頭痛、嘔吐時(shí)也可誤診為腦血管病，腦CT檢查可助鑒別。⑵急腹癥：肺炎累及膈胸膜可引起上腹痛，易被誤診為急性膽囊炎、急性胰腺炎、消化性潰瘍等。病情重時(shí)才就診檢查可出現(xiàn)淀粉酶升高、肝功損害、黃疸、麻痹性腸梗阻等，使鑒別更困難。對于多系統(tǒng)損害病人應(yīng)警惕重癥肺炎，胸片檢查必不可少。2.同肺炎表現(xiàn)相似的疾病的鑒別：⑴肺栓塞：有發(fā)熱的肺栓塞因有胸痛、多發(fā)肺部陰影、呼吸困難、低氧血癥、白細(xì)胞增高等很容易誤診為重癥肺炎。診斷要點(diǎn)關(guān)鍵在于對有肺栓塞高危因素的病人提高警惕，對有下肢深靜脈血栓形成、臥床、手術(shù)后病人應(yīng)行心臟超聲肺動(dòng)脈壓估測、CT肺動(dòng)脈造影、肺通氣-灌注掃描等明確診斷。⑵風(fēng)濕性疾病引起的肺病變：如皮肌炎、SLE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血管炎等，有時(shí)全身表現(xiàn)不明顯，影像表現(xiàn)同肺炎不能區(qū)別。有關(guān)抗體檢測或組織活檢病理有助于鑒別。⑶腫瘤：肺腫瘤、淋巴瘤、白血病肺浸潤等都可表現(xiàn)為發(fā)熱、肺浸潤影，必要時(shí)行病理、骨髓細(xì)胞學(xué)等檢查。⑷過敏性肺炎：急性病人在吸入大量抗原4~12小時(shí)后出現(xiàn)胸悶、、呼吸困難和干咳，并伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、頭痛和軀體痛等全身癥狀。雙肺可聞及濕羅音，部分可有哮鳴音和紫紺。雙肺小結(jié)節(jié)影或者斑片狀浸潤影。血?dú)夥治隹捎械脱跹Y。吸入激發(fā)試驗(yàn)有助診斷?？乖佑|史對診斷具有重要意義?！局委煛颗袛嗖∏閷χ委煒O為重要。判斷病情的輕重有不同的方法，比較簡便有效的是CURB-65評分。由意識(shí)障礙（confusion）、尿素氮升高（BUN＞20mg/dL)、呼吸頻率加快（respiratoryrate＞30breaths/min）、低血壓（bloodpressure＜90/60mmHg),和年齡大于65歲5條組成，每條評1分。評分為0分，1分，2分時(shí)30天的死亡率分別為0.7%,2.1%,9.2%。當(dāng)評分為3分，4分，5分時(shí)30天死亡率分別為14.5%,40%,57%。臨床符合重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)，也提示病情重，需在ICU病房監(jiān)護(hù)下治療。一些研究表明，在住院后24~48小時(shí)才轉(zhuǎn)到ICU的CAP病人死亡率和致殘率高于那些直接收住ICU的CAP病人。相反地，不能從ICU治療中直接獲益的病人被收入ICU，資源也?？杀徊贿m當(dāng)占用。判斷CAP的嚴(yán)重程度，確定那些病人需要入住ICU仍舊是一個(gè)問題。但強(qiáng)調(diào)應(yīng)動(dòng)態(tài)評估病情：急性肺炎是病情發(fā)展變化較快的疾病，特別是起病的初期和應(yīng)用抗生素治療后。應(yīng)分別在入院時(shí)、入院前24小時(shí)內(nèi)、在疾病過程中（24小時(shí)后）對病情進(jìn)行評估。重癥肺炎的死亡率居高不下，有人認(rèn)為對重癥肺炎重視程度應(yīng)等同于心肌梗死、腦卒中。重癥肺炎的治療包括抗菌藥物治療、呼吸支持、營養(yǎng)支持、加強(qiáng)痰液引流、以及免疫調(diào)節(jié)、防治多器官系統(tǒng)功能衰竭等。重癥肺炎易出現(xiàn)多器官系統(tǒng)功能衰竭，有效的抗生素初始治療是治療的核心，可預(yù)防出現(xiàn)多器官系統(tǒng)功能衰竭。1.抗生素的治療（1）社區(qū)獲得性肺炎的抗生素治療第一次抗生素應(yīng)在急診科留取細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本后盡早給預(yù)。制定早期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案必須根據(jù)總的流行病學(xué)類型來制定，即基本的抗生素的初始方案應(yīng)該根據(jù)具體病人的風(fēng)險(xiǎn)因素來進(jìn)行調(diào)整，然后再根據(jù)微生物學(xué)調(diào)查結(jié)果調(diào)整：1）在肺炎鏈球菌的耐藥率低（<5%）的地區(qū)，常規(guī)抗生素治療應(yīng)包括以下聯(lián)合治療：二代頭孢菌素（如頭孢呋辛）或氨基青霉素加β內(nèi)酰胺酶抑制劑加紅霉素，或者選用三代頭孢菌素（如頭孢噻肟或頭孢三嗪）。2）當(dāng)在特殊合并情況時(shí)，這種抗生素的基本方案應(yīng)做相應(yīng)調(diào)整①對于存在肺臟合并癥，如COPD或支氣管擴(kuò)張的病人，治療中應(yīng)包括GNEB或銅綠假單胞菌。四代頭孢菌素如頭孢吡肟和頭孢匹羅可以覆蓋這些病原體，也能覆蓋青霉素耐藥性肺炎鏈球菌，而且，聯(lián)合用紅霉素時(shí)，是這種情況下的合理選擇。如果高度懷疑銅綠假單胞菌感染，應(yīng)考慮給預(yù)抗假單胞菌的聯(lián)合治療，如β內(nèi)酰胺類（頭孢他定、頭孢吡肟、亞胺培南）和加氨基糖苷類（最好是妥布霉素或阿米卡星）加紅霉素或用一種β內(nèi)酰胺類加環(huán)丙沙星（或曲伐沙星）。②對于長期臥床病人，存在吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是那些神經(jīng)系統(tǒng)病變的病人，抗生素治療應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌和厭氧菌。此時(shí)不應(yīng)選用二代頭孢菌素，而應(yīng)選擇氨基青霉素加β內(nèi)酰胺酶抑制劑或克林霉素。另外亞胺培南也有效。③當(dāng)存在特殊病原體的風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，也應(yīng)考慮修改抗生素的基本方案：先前的抗生素治療超過48小時(shí)，應(yīng)考慮GNEB感染。對于從護(hù)理院收入的老年病人，治療也應(yīng)覆蓋GNEB。應(yīng)選擇三代頭孢菌素，而不是二代頭孢菌素。尤其是在青霉素和頭孢菌素耐藥率高的地區(qū)更是如此。另外，四代頭孢菌素也是不錯(cuò)的選擇。在軍團(tuán)菌發(fā)病率高的地區(qū)，應(yīng)考慮加用利福平。在冬春季節(jié)，當(dāng)由流感病毒引起的肺炎較多時(shí)，應(yīng)考慮到金黃色葡萄球菌感染，因此應(yīng)使用二代頭孢菌素或氯唑西林。④如果已知當(dāng)?shù)氐奈⑸镱愋秃鸵赘行裕瑧?yīng)根據(jù)這些類型另外調(diào)整抗生素用藥。3）2007年ATS建議需ICU住院的CAP病人的治療：①一種β內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟,頭孢曲松,或氨芐西林/舒巴坦）加阿奇霉素或一種氟喹諾酮。對青霉素過敏的病人，推薦呼吸喹諾酮類和氨曲南。②對假單胞菌感染，用一種抗球菌、抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類（哌拉西林-他唑巴坦,頭孢吡肟，亞胺培南,或美羅培南）加環(huán)丙沙星或左氧氟沙星（750mg/d）或以上的β-內(nèi)酰胺類加氨基糖苷類和阿奇霉素，或以上的β-內(nèi)酰胺類加一種氨基糖苷類和抗肺炎球菌的氟喹諾酮類（對青霉素過敏的病人，可用氨曲南替換以上的β-內(nèi)酰胺類）。③如果考慮CA-MRSA加萬古霉素或利奈唑烷。（2）醫(yī)院獲得性肺炎的抗生素治療初始經(jīng)驗(yàn)性治療選擇抗菌素要根據(jù)HAP患者的分組,一組為住院后早發(fā)的、沒有MDR病原體感染危險(xiǎn)因素者,其可能的病原體包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)、敏感的腸桿菌科陰性桿菌(大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和沙雷桿菌),可分別選用頭孢曲松、左氧沙星(或莫西沙星、環(huán)丙沙星)、氨芐西林/舒巴坦、艾他培南治療;另一組則為晚發(fā)的、有MDR感染的危險(xiǎn)因素者,其可能病原體包括PA、產(chǎn)超廣譜B內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的肺炎克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌屬、MRSA、軍團(tuán)菌,懷疑為前三者,可選用具有抗綠膿活性的頭孢菌素(頭孢吡肟、頭孢他啶),或具有抗綠膿活性的碳青霉烯類(亞胺培南或美洛培南),或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(哌拉西林/他唑巴坦)+具有抗綠膿活性的氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星或左氧沙星)或氨基糖甙類(丁胺卡那、慶大霉素、妥布霉素)聯(lián)合治療,后兩者可分別選用利奈唑烷或萬古霉素、大環(huán)內(nèi)脂類或氟喹諾酮類治療。重度HAP常見病原體包括銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌科細(xì)菌和MRSA。懷疑這些病原體感染者,在初始治療時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥,具體使用哪一種抗生素應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)鼗虮締挝坏目股孛舾行郧闆r、藥物的副作用、患者過去兩周內(nèi)用藥情況等因素綜合考慮,盡量不選擇已經(jīng)使用過的抗生素。治療中要盡可能增加對不同病原體的覆蓋,聯(lián)合應(yīng)用碳青霉烯類、阿米卡星和萬古霉素是覆蓋面最廣的用藥方案。如果要覆蓋ICU內(nèi)引起VAP最常見的兩種病原體PA和MRSA,需聯(lián)合應(yīng)用萬古霉素、一種碳青霉烯類和一種氟喹諾酮類,這種方案可覆蓋90%以上的病原體。如果患者是在應(yīng)用抗生素治療其他部位感染期間發(fā)生了HAP,經(jīng)驗(yàn)性選藥應(yīng)選擇另一種不同類型的抗生素。（3）對抗生素療效的評估和處理如果微生物培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)為耐藥菌或是沒有預(yù)計(jì)到的病原體感染,并且患者對治療沒有反應(yīng),則應(yīng)對已選擇的抗生素進(jìn)行調(diào)整。如果培養(yǎng)結(jié)果與預(yù)計(jì)的MDR病原體不符,也不是銅綠假單胞菌或不動(dòng)桿菌感染,或細(xì)菌對更窄譜抗生素敏感,則應(yīng)降階梯或選用窄譜抗生素治療。初始治療有效時(shí),通常在治療48～72h后臨床有改善,不應(yīng)調(diào)整用藥。如治療沒有反應(yīng),且病情惡化較快,則要調(diào)整抗生素,增加對病原體的覆蓋面,等待培養(yǎng)結(jié)果和其他診斷數(shù)據(jù)。治療3d后臨床情況沒有改善,可認(rèn)為治療無效,應(yīng)對病情重新評估:對病原體的估計(jì)是否錯(cuò)誤,是否系耐藥病原體,診斷是否有誤,是否為非感染因素所致,有無肺外感染的證據(jù)(肺不張、肺栓塞、ARDS、肺出血癥、基礎(chǔ)疾病、腫瘤),是否出現(xiàn)了并發(fā)癥(肺膿腫、機(jī)會(huì)菌感染,藥物熱等)。影像學(xué)檢查有助于發(fā)現(xiàn)治療失敗的原因,側(cè)臥位X線胸片、超聲、肺CT能發(fā)現(xiàn)可能的胸腔積液,除外肺膿腫等。對于低血壓、需液體復(fù)蘇的重癥CAP病人需要警惕隱性腎上腺功能不全。2.其他治療（1）機(jī)械通氣：機(jī)械通氣用于治療嚴(yán)重低氧血癥通過吸氧不能改善者。在需要機(jī)械通氣的重癥肺炎中，嚴(yán)重低氧血癥的主要病理生理機(jī)制是存在肺內(nèi)分流和通氣-血流比例失調(diào)，通氣-血流比值降低。輕到中度肺炎的病人分流量達(dá)到心輸出量的10%以上，低通氣-血流比值的區(qū)域達(dá)到血流量的10%以上。需要機(jī)械通氣的病人，肺內(nèi)分流量和低通氣-血流比值的區(qū)域都達(dá)到心輸出量的50%。死腔增加到肺泡通氣量的60%。平均肺動(dòng)脈壓可能輕到中度增高（到35mmHg）。這些氣體交換障礙，部分原因是由于精氨酸等舒血管性代謝產(chǎn)物的釋放，部分地抵消了缺氧性肺血管的收縮。對不需要立即插管的低氧血癥或呼吸窘迫病人，可試用NIV（無創(chuàng)通氣）。在COPD病人可減少25%的插管需要?？忍禑o力、痰多限制了NIV的應(yīng)用。在最初的1~2小時(shí)內(nèi)，呼吸次數(shù)、氧合未改善，PaCO2未下降，需