心肌病新分類方法

心肌病新分類方法2021/10/101心肌病的定義1995年WHO/ISFC將心肌病定義為伴心功能不全的心肌疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性二類[1]不明原因的心肌病定義為原發(fā)性心肌病已知病因或與系統(tǒng)疾病有關(guān)的心肌功能紊亂被歸類為繼發(fā)性心肌病或特異性心肌病

1RichardsonP,etal.Circulation,1996,93(5):841-2.2021/10/102原發(fā)性心肌病擴(kuò)張型心肌病肥厚型心肌病限制型心肌病致心律失常性右室心肌病未定型心肌病該分類被臨床和病理醫(yī)生廣泛接受和應(yīng)用對(duì)于病因診斷和針對(duì)病因治療存在缺陷

2021/10/103心肌病分類的演變心肌病分類將臨床醫(yī)學(xué)分類和生物學(xué)分類有機(jī)融合，有利于生物學(xué)研究和臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐2006年AHA“現(xiàn)代心肌病的分類和定義”比較側(cè)重于病因?qū)W分類，具有其優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于醫(yī)師每天的臨床實(shí)踐有一段距離[2]2007年中國(guó)“心肌病診斷與治療建議”已經(jīng)向融合方向邁進(jìn)[3]2008年ESC“心肌病的分類”朝著融合方向發(fā)展，有利于每天的臨床實(shí)踐[4]2MaronBJ，teal.Circulation,2006,113(14):1807-16.3中國(guó)心肌病診斷與治療建議工作組.中華心血管病雜志，2007，35(1)：3-16.4ElliottP,etal.EuroHeartJ,2008,29(1):270-276.2021/10/1042006年AHA現(xiàn)代心肌病的分類和定義2MaronBJ，etal.Circulation,2006,113(14):1807-16.GeneticMixedAcquiredHCMConductiondefectsMitochondrialmyopathiesIonChannelDisordersDCMInflammatoryStress-provokedPeripartumTachycardiainducedLVNCARVC/DRCMcardiomyopathies2021/10/1052008年ESC心肌病的分類4ElliottP,etal.EuroHeartJ,2008,29(1):270-276.心肌病擴(kuò)張型心肌病肥厚型心肌病未定型心肌病限制型心肌病右室心肌病家族性/遺傳性已知基因未知基因非家族性/獲得性特發(fā)性已知病因2021/10/106提出心肌病新分類方法的理由心肌病的發(fā)生是遺傳因素作用、環(huán)境因素作用或兩種因素相互作用的結(jié)果隨著生物學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，常見(jiàn)的心肌病致病原因趨于明確心肌病是由遺傳性、獲得性病因單獨(dú)或混合引起原發(fā)性心肌病理?yè)p害不同病因引起心肌原發(fā)性損害定義為心肌病系統(tǒng)性疾病累及心肌損害歸為繼發(fā)性心肌病2021/10/107心肌病新分類方法參考2008年ESC和2006年AHA“心肌病的分類”，我們將建立適合中國(guó)不同醫(yī)療單位臨床醫(yī)學(xué)分類和生物學(xué)分類有機(jī)融合的新分類方法心肌病由特殊形態(tài)和功能表型組成，對(duì)于大多數(shù)醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療條件，基本能夠完成臨床醫(yī)學(xué)診斷每種表型的病因包括家族性/遺傳性、非家族性/獲得性、混合性即遺傳性+獲得性，病因診斷適合于有條件的醫(yī)院對(duì)心肌病的診斷進(jìn)一步完善廖玉華.臨床心血管病雜志，2008，24(7)待發(fā)表2021/10/108心肌病新分類方法心肌病家族性/遺傳性混合性非家族性/獲得性擴(kuò)張型心肌病肥厚型心肌病未定型心肌病限制型心肌病右室心肌病已知基因未知基因已知基因已知病因特發(fā)性已知病因廖玉華.臨床心血管病雜志，2008，24(7)待發(fā)表2021/10/109已知基因和已知病因擴(kuò)張型心肌病肥厚型心肌病右室心肌病限制型心肌病未定型心肌病家族性遺傳性家族性，未知基因家族性，未知基因家族性，未知基因家族性，未知基因肌原纖維蛋白基因突變（見(jiàn)HCM）肌原纖維蛋白基因突變?chǔ)拢∏虻鞍字劓滈c盤蛋白突變

肌原纖維蛋白基因突變心臟肌鈣蛋白-I左心室心肌致密化不全Z-帶肌肉LIM蛋白TCAP糖原沉積病心臟雷諾丁受體家族性淀粉樣變性細(xì)胞骨架基因肌營(yíng)養(yǎng)不良溶酶體沉積病轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β3閏盤蛋白突變（見(jiàn)ARVC）磷酸化酶B激酶缺乏線粒體肌病線粒體肌病糖原沉積病4ElliottP,etal.EuroHeartJ,2008,29(1):270-276.2021/10/1010已知基因和已知病因非家族性/獲得性/繼發(fā)性心肌炎（感染/中毒/免疫）肥胖炎癥？淀粉樣蛋白（AL/前白蛋白）應(yīng)激性心肌病Kawasaki病糖尿病母親的嬰兒膠原沉著病Eosinophilic(ChurgStrauss綜合征)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練心肌內(nèi)膜纖維化病毒持續(xù)感染淀粉樣蛋白類癌心臟病藥物轉(zhuǎn)移癌妊娠放射內(nèi)分泌藥物酒精性心動(dòng)過(guò)速性心肌病擴(kuò)張型心肌病肥厚型心肌病右室心肌病限制型心肌病未定型心肌病4ElliottP,etal.EuroHeartJ,2008,29(1):270-276.2021/10/1011心肌病新分類方法臨床應(yīng)用舉例2021/10/1012心肌病的臨床診斷廖玉華.臨床心血管病雜志，2008，24(7)待發(fā)表心肌病家族性/遺傳性混合性非家族性/獲得性擴(kuò)張型心肌病肥厚型心肌病未定型心肌病限制型心肌病右室心肌病已知基因未知基因已知基因已知病因特發(fā)性已知病因2021/10/1013⑴家族性/遺傳性心肌病家族性發(fā)病是依據(jù)在一個(gè)家系中包括先證者在內(nèi)有兩個(gè)或兩個(gè)以上DCM患者，或在DCM患者的一級(jí)親屬中有不明原因的35歲以下猝死者[3]家族性DCM：DCM中至少25%有家族遺傳背景，在DCM的家系中采用候選基因篩查和連鎖分析策略已定位了26個(gè)染色體位點(diǎn)與該病相關(guān)，并從中成功找出22個(gè)致病基因[3]3中國(guó)心肌病診斷與治療建議工作組.中華心血管病雜志，2007，35(1)：3-16.2021/10/1014家族性HCM家族性發(fā)病占HCM病例65%以上，通過(guò)病史詳細(xì)詢問(wèn)和常規(guī)臨床檢查，家族性HCM診斷并不困難，已發(fā)現(xiàn)18個(gè)基因，400個(gè)以上的突變位點(diǎn)可以導(dǎo)致HCM[3]；如果有條件進(jìn)行肌原纖維蛋白基因突變分析，可以明確基因診斷[4]引起左室心肌肥厚（LVH）不僅僅限于HCM，編碼心肌蛋白以外基因突變引起的全身疾病，在心臟伴發(fā)LVH3中國(guó)心肌病診斷與治療建議工作組.中華心血管病雜志，2007，35(1)：3-16.4ElliottP,etal.EuroHeartJ,2008,29(1):270-276.2021/10/1015家族性線粒體肌病我們收治一例16歲男性線粒體病，患者表現(xiàn)顯著的LVH，心肌酶水平持續(xù)升高，靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)乳酸及丙酮酸水平增高，乳酸與丙酮酸比值大于20，肌肉與心肌活檢顯示心肌纖維間大量異型的線粒體堆積[6]6朱峰，廖玉華.臨床心血管病雜志，2008，24(1):1-2.UCG-心肌肥厚2021/10/1016電鏡—骨骼肌纖維大量線粒體堆積6朱峰，廖玉華.臨床心血管病雜志，2008，24(1):1-2.當(dāng)線粒體中90%存在基因突變將出現(xiàn)典型癥狀，當(dāng)突變比例下降時(shí)癥狀隨之變輕2021/10/1017家族性ARVC是一種右心室發(fā)育不良導(dǎo)致的心肌疾病，家族性發(fā)病約占30-50%，表現(xiàn)為心律失常、心力衰竭及心源性猝死，心臟雷諾丁受體等基因突變3中國(guó)心肌病診斷與治療建議工作組.中華心血管病雜志，2007，35(1)：3-16.ARVC磁共振顯像2021/10/1018心肌致密化不全（NVM）NVM是一種先天性心室肌發(fā)育不全，主要特征為左心室或/和右心室腔內(nèi)存在大量粗大突起的肌小梁及深陷隱窩，多呈家族性發(fā)病基因研究認(rèn)為可能與Xq28染色體上G415基因突變有關(guān)，基因RKBP12、11p15、LMNA等也可能與本病相關(guān)[7]NVM歸類于未定型心肌病，但患者心臟擴(kuò)大時(shí)容易診斷為DCM7廖玉華.臨床心血管病雜志，2006，22(7):388-389.2021/10/1019左室心肌致密化不全病理和UCG特征Theanatomicalfindings(upperpanel)areinagreementwiththefindingsofthepreviouslyrecordedechocardiographicviewinthesamepatient(lowerpanel).RJenni,etsl.Heart2001;86;666-6712021/10/1020⑵非家族性/獲得性心肌病DCM非家族性發(fā)病更常見(jiàn)對(duì)于原因不明的DCM，可以診斷為特發(fā)性DCM對(duì)于病毒/免疫、酒精、妊娠、藥物、心動(dòng)過(guò)速等原因引起DCM，可以診斷獲得性DCM[3]3中國(guó)心肌病診斷與治療建議工作組.中華心血管病雜志，2007，35(1)：3-16.2021/10/1021臨床診斷DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床常用左心室舒張期末內(nèi)徑(LVEDd)>5.0cm(女性)和>5.5cm(男性)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<45%和(或)左心室縮短速率(FS)<25%在進(jìn)行DCM診斷時(shí)需要排除：高血壓、冠心病、系統(tǒng)性疾病、心包疾病、先天性心臟病、慢性阻塞性肺心病和神經(jīng)肌肉性疾病等病因廖玉華等．?dāng)U張型心肌?。腥A心血管病雜志，2007，35(1):5-92021/10/1022臨床常見(jiàn)的獲得性DCM

感染/免疫性DCM：①符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有心肌炎病史或心肌活檢證實(shí)存在炎癥浸潤(rùn)、檢測(cè)到病毒RNA的持續(xù)表達(dá)、血清免疫標(biāo)志物抗心肌抗體等酒精性心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（WHO標(biāo)準(zhǔn)：女性>40克/天，男性>80克/天，飲酒5年以上）；③既往無(wú)其他心臟病病史；④早期發(fā)現(xiàn)戒酒6個(gè)月后DCM臨床狀態(tài)得到緩解。飲酒是導(dǎo)致心功能損害的獨(dú)立原因，建議戒酒6個(gè)月后再作臨床狀態(tài)評(píng)價(jià)廖玉華等．?dāng)U張型心肌?。腥A心血管病雜志，2007，35(1):5-92021/10/1023臨床常見(jiàn)的獲得性DCM圍產(chǎn)期心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合擴(kuò)張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②妊娠最后1個(gè)月或產(chǎn)后5個(gè)月發(fā)病

心動(dòng)過(guò)速性DCM的診斷：①符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②慢性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)間超過(guò)每天總時(shí)間的12%-15%以上，包括竇房折返性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速、持續(xù)性交界性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)和持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速等；③心室率多在160次/分以上，少數(shù)可能只有110-120次/分，與個(gè)體差異有關(guān)

廖玉華等．?dāng)U張型心肌?。腥A心血管病雜志，2007，35(1):5-92021/10/1024應(yīng)激性心肌病歸為未定型心肌病是一種短暫心肌缺血導(dǎo)致左心室局部收縮功能障礙，心電圖表現(xiàn)為ST2抬高酷似急性心肌梗死，兒茶酚胺升高是引發(fā)冠脈痙攣的常見(jiàn)原因，沒(méi)有冠狀動(dòng)脈病變，數(shù)天和數(shù)周后心臟形態(tài)和功能可以恢復(fù)正常，預(yù)后良好[5]5廖玉華.臨床心血管病雜志，2007，23(7):481-483.左室造影圖Tako-Tsubo2021/10/1025⑶混合性心肌病DCM是一類既有遺傳又有非遺傳原因引起的混合性心肌病，以左室擴(kuò)大和收縮功能障礙等為特征，二維超聲心動(dòng)圖可以診斷DCM中有20%～35%有家族遺傳背景和基因突變，DCM也可由編碼細(xì)胞骨架、細(xì)胞膜、核膜、肌小節(jié)、轉(zhuǎn)錄激活蛋白基因突變引起大多數(shù)DCM是散發(fā)病例，病毒感染