食品經(jīng)營(yíng)許可證延續(xù)申請(qǐng)書(shū)

《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)者名稱(chēng)（蓋章或簽字：申請(qǐng)日期： 年 月 日填報(bào)說(shuō)明一致。（身份證號(hào)碼及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫(xiě)組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫(xiě)相關(guān)身份證件號(hào)碼。本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱(chēng)法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表；⑤個(gè)體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社的法定代表人。所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章。A4填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色。在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。在延續(xù)的同時(shí)需要變更其他許可事項(xiàng)的，使用本表單。附申報(bào)資料附申報(bào)資料資料名稱(chēng)1.《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)申請(qǐng)書(shū)；2.《食品經(jīng)營(yíng)許可證》正本、副本；3.與延續(xù)食品經(jīng)營(yíng)許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料；4.與變更食品經(jīng)營(yíng)許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料；5.申請(qǐng)人委托他人辦理食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書(shū)以及代理人的身份證明文件?！妒称方?jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)申請(qǐng)表許可證編號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所食品經(jīng)營(yíng)條件是否發(fā)生變化變更項(xiàng)目123

□無(wú)變化 □有變化（填寫(xiě)具體變更項(xiàng)目并另附變化情況說(shuō)明材料）□經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)□社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）□法定代表人（負(fù)責(zé)人）□住所□倉(cāng)庫(kù)地址 □主體業(yè)態(tài)□經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目 □布局流變更前：保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原（單位申請(qǐng)人簽字（蓋章： 指定代表或委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日注：本表不夠填寫(xiě)可另附有關(guān)材料。委托書(shū)茲指定（委托（代表或代理人姓名） 向食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)辦理（名稱(chēng)） 的《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)請(qǐng)的相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：□同意 □不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；□同意 □不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤；□同意 □不同意修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤；□同意 □不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營(yíng)許可證》和有關(guān)文書(shū)；其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明：指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月日指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話指定（委托）人簽字或加蓋公章：年 月 日備注：1.指定（委托）人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2