食品生產(chǎn)許可申請(qǐng)書(shū)(填寫(xiě)樣本)

附件1食品生產(chǎn)許可申請(qǐng)書(shū)?食品□食品添加劑□首次?變更□延續(xù)申請(qǐng)人名稱(chēng)：******（簽字或蓋章）申請(qǐng)日期：2015年10月*日聲明按照《中華人民共和國(guó)食品安全法》及《食品生產(chǎn)許可管理辦法》要求，本申請(qǐng)人提出食品生產(chǎn)許可申請(qǐng)，所填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)及其他申請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)、有效（復(fù)印件與原件相符）。特此聲明。申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人：*（手簽）**負(fù)責(zé)人：1*****（蓋章）申請(qǐng)人生產(chǎn)生產(chǎn)條件未發(fā)生變化的聲明依據(jù)《中華人民共和國(guó)食品安全法》及《食品生產(chǎn)許可管理辦法》第三十七條的規(guī)定，經(jīng)自查，本申請(qǐng)人生產(chǎn)條件未發(fā)生變化。特此聲明。聲明人：（簽字、蓋章）一、申請(qǐng)人基本情況申請(qǐng)人名稱(chēng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上企業(yè)名稱(chēng)一致法定代表人（負(fù)責(zé)人）與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上內(nèi)容一致食品生產(chǎn)許可證編號(hào)按現(xiàn)有許可證填寫(xiě)，新辦證企業(yè)不填(原QS號(hào))（變更、延續(xù)申請(qǐng)時(shí)填寫(xiě)）營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上內(nèi)容一致社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）按營(yíng)業(yè)執(zhí)照上社會(huì)信用代碼填寫(xiě)，企業(yè)尚未辦理信用代碼的填寫(xiě)組織機(jī)構(gòu)代碼證，個(gè)體戶(hù)填寫(xiě)負(fù)責(zé)人身份證號(hào)住所與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上內(nèi)容一致生產(chǎn)地址按生產(chǎn)場(chǎng)地實(shí)際地址進(jìn)行填寫(xiě)（應(yīng)與土地證、房屋產(chǎn)權(quán)證、租賃協(xié)議等場(chǎng)地證明材料中一致）聯(lián)系人***聯(lián)系座機(jī)+傳真***電子郵件***變更事項(xiàng)XXX變更為：XXXX……備注二、食品安全管理及專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員序號(hào)姓名身份證號(hào)職務(wù)文化程度、專(zhuān)業(yè)1***必須與身份證一致總經(jīng)理（廠長(zhǎng)）例如本科，食品工程2食品安全管理人員3生產(chǎn)負(fù)責(zé)人4檢驗(yàn)員5***6***應(yīng)包含上述人員但不僅限于上述人員三、產(chǎn)品信息表序號(hào)食品、食品添加劑類(lèi)別類(lèi)別編號(hào)類(lèi)別名稱(chēng)品種明細(xì)1酒類(lèi)1501白酒1.白酒2.白酒（液態(tài)）3.白酒（原酒）1505其他酒1.配制酒(露酒、枸杞酒、枇杷酒、其他)2.其他蒸餾酒(白蘭地、威士忌、俄得克、朗姆酒、水果白蘭地、水果蒸餾酒、其他)3.其他發(fā)酵酒[清酒、米酒(醪糟)、奶酒、其他]2飲料0601瓶(桶)裝飲用水1.飲用天然礦泉水2.包裝飲用水(飲用純凈水、飲用天然泉水、飲用天然水、其他飲用水)3調(diào)味品0301醬油1.釀造醬油2.配制醬油0302食醋1.釀造食醋2.配制食醋4蔬菜制品1601醬腌菜醬腌菜(調(diào)味榨菜、腌蘿卜、腌豇豆、醬漬菜、蝦油漬菜、鹽水漬菜、其他)1602蔬菜干制品1.自然干制蔬菜2.熱風(fēng)干燥蔬菜3.冷凍干燥蔬菜4.蔬菜脆片5.蔬菜粉及制品1603食用菌制品1.干制食用菌2.腌漬食用菌1604其他蔬菜制品其他蔬菜制品注：具體填寫(xiě)參照《國(guó)家局分類(lèi)目錄》。四、食品生產(chǎn)加工場(chǎng)所信息表序號(hào)生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)、工藝、工序名稱(chēng)生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)、工藝、工序所在地原料庫(kù)（原料堆放）、調(diào)配車(chē)間（調(diào)配）、炒制車(chē)間（炒制）、灌裝車(chē)間（灌裝）、。。。。。。。成品庫(kù)（成品堆放）、化驗(yàn)室（化驗(yàn)）**區(qū)**路**號(hào)（與基本情況表中的生產(chǎn)地址一致）多個(gè)生產(chǎn)地址的，請(qǐng)按地址分別填寫(xiě)場(chǎng)點(diǎn)的名稱(chēng)和所在地。注：本表所報(bào)工序必須覆蓋審查細(xì)則規(guī)定的各工藝要求食品生產(chǎn)許可其他申請(qǐng)材料清單根據(jù)《食品生產(chǎn)許可管理辦法》，申請(qǐng)食品生產(chǎn)許可，申請(qǐng)人還需提交材料如下：1.營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；2.食品加工場(chǎng)所及周?chē)h(huán)境平面圖；生產(chǎn)加工場(chǎng)所各功能區(qū)間布局平面圖；4.工藝設(shè)備布局圖；5.食品生產(chǎn)工藝流程圖；6.食品生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施清單；7.保證食品安全的規(guī)章制度清單；8.其他材料。食品生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施清單設(shè)備、設(shè)施序號(hào)名稱(chēng)規(guī)格/型號(hào)數(shù)量一原料處理設(shè)備1******22******1二配料設(shè)備1*****12*****1三***請(qǐng)按《細(xì)則》分類(lèi)填寫(xiě)檢驗(yàn)儀器序號(hào)檢驗(yàn)儀器名稱(chēng)精度等級(jí)數(shù)量1*****223按《細(xì)則》中必備檢測(cè)設(shè)備填寫(xiě)食品安全管理制度清單序號(hào)管理制度名稱(chēng)文本編號(hào)1進(jìn)貨查驗(yàn)記錄管理制度2生產(chǎn)過(guò)程控制記錄管理制度3出廠檢驗(yàn)記錄管理制度4食品安全自查管理制度5從業(yè)人員健康管理制度6不安全食品召回管理制度7食品安全事故處置管理制度8其他制度910111213其中1-7項(xiàng)的制度內(nèi)容必須具備。并提供以下附屬材料1.營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；2.食品加工場(chǎng)所及周?chē)h(huán)境平面圖；生產(chǎn)加工場(chǎng)所各功能區(qū)間布局平面圖；4.工藝設(shè)備布局圖；5.食品生產(chǎn)工藝流程圖；6.保證食品安全的規(guī)章制度文本；7、延續(xù)換證還應(yīng)提供原許可證正、副本原件；8、委托書(shū)及被委托人身份證明（委托辦理的）；9、其他材料備注：上述“四圖”必須分開(kāi)繪制，并按照工藝及車(chē)間布局的實(shí)際樣式按比例繪制，要繪制清楚門(mén)、物流孔、設(shè)備具體位置，建議使用繪圖軟件繪制。授權(quán)委托書(shū)委托人（單位）：法定代表人：職務(wù)：身份證號(hào)：電話(huà)：受委托人姓名：職務(wù)：身份證號(hào)：電話(huà)：工作單位：現(xiàn)委托上列受委托人作為我單位的合法代理人，全權(quán)代表我單位辦理食品生產(chǎn)許可申請(qǐng)相關(guān)事項(xiàng),在辦理過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件,我單位均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。委托期限為：自本委托書(shū)簽發(fā)之日起至食品生產(chǎn)許可申請(qǐng)辦理終結(jié)之日止。委托單位：（蓋章）