2019版：骨質(zhì)疏松癥中西醫(yī)結(jié)合診療指南(全文)

2019版：骨質(zhì)疏松癥中西醫(yī)結(jié)合診療指南（全文）骨質(zhì)疏松癥是一種與增齡相關(guān)的骨骼疾病，嚴重影響患者生活質(zhì)量[12018OP65OP32.0%，其35.3%。OP最嚴重的后果是OP性骨折，它是老年患者致殘和致死的主要原因之2050OP（椎體、髖部和腕部）的醫(yī)17452OPOPOP一、定義3,4]。世界衛(wèi)生組織（WHO）將OP定義為一種以骨量減低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[5OPOP型、型）包括青少年型），繼發(fā)性O(shè)P藥物及其他明確病因?qū)е碌腛P。本指南主要針對OP。二、危險因素與風(fēng)險評估（一）危險因素（一）危險因素OP可控因素，后者包括生活方式、疾病、藥物等（1）[6,7]。表1表1骨質(zhì)疏松的危險因素（二）風(fēng)險評估OPOP期防治提供有益幫助。臨床上風(fēng)險評估工具較多，基于易于操作、省時經(jīng)濟、適合國情的考慮，本指南推薦國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）的OP風(fēng)1minOP（OSTA）和骨折風(fēng)險預(yù)測工具（FRAX）作為疾病風(fēng)險評估工具。定量超聲（QUS）是評估OP的一種簡單、經(jīng)濟、有效的方法。聯(lián)合QUSOSTAOP8]。同時參考9OPOP郁型及平和型為+，痰濕型和濕熱型均為+-，特稟型為-。說明：+++為高，++為較高，+為正常，+-為較低，-為低。三、臨床表現(xiàn)與診斷（一）臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)OP可有疼痛、脊柱變形和身高短縮等臨床癥狀。多數(shù)患者可無臨床癥狀，僅在行骨密度檢查或發(fā)生骨折后才被診斷為OP。疼痛：OP增加時疼痛加重甚至伴有肌肉痙攣、活動受限。脊柱變形：3．OP性骨折：OP從而影響心肺及腹部臟器功能。3．OP性骨折：OPOP脆性骨折。骨折常見部位為胸、腰椎，髖部，橈、尺骨遠端和肱骨近端。OP4．心理癥狀：5．肌少癥：能力下降，及骨折后缺少與外界接觸和交流而產(chǎn)生心理負擔(dān)。5．肌少癥：表現(xiàn)為全身肌量減少和（或）肌強度下降或肌肉生理功能減退，肌少（二）中醫(yī)辨證癥可使OP的風(fēng)險明顯增加，容易引起跌倒及骨折，同時OP又使得肌少癥患病率增加。（二）中醫(yī)辨證本指南參考現(xiàn)有分型[12,13,14,15]，結(jié)合專家討論，將OP分為腎陽虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛和血瘀氣滯四型（表2）。表2表2骨質(zhì)疏松中醫(yī)分型及其主、次癥（三）臨床診斷OP的診斷基于全面的病史采集、體格檢查、骨密度測定、影像學(xué)檢查及必要的生化測定。骨密度：指單位體積（體積密度）或單位面積（面積密度）所含骨量。骨密度測量方法較多，不同方法在OP的診斷、療效監(jiān)測及骨折危險評估中的作用各異。目前臨床和科研常用的骨密度測量方法有雙能X線（DXA）、定量計算機斷層照相術(shù)（QCT）和外周骨QCT（pQCT）等。DXA：其主要測量部位是中軸骨，包括腰椎和股骨近端，如腰DXA查采用TT平均峰值骨密度和標準差比較。WHO發(fā)布的OP診斷標準為：絕經(jīng)后女50DXA2.5（-2.5SD）及以上（3）。表3WHO骨質(zhì)疏松骨密度標準差診斷法表3WHO骨質(zhì)疏松骨密度標準差診斷法QCT：QCT測量的骨密度是真正的體積骨密度（vBMD，單位OP16]：vBMD≥120mg/cm380mg/cm3<vBMD<120mg/cm3vBMD≤80mg/cm3pQCT是一種專門用于四肢（橈骨或脛骨遠端）的QCT小。骨轉(zhuǎn)換標志物（BTM）：是骨組織分解與合成代謝的產(chǎn)物，其水平變化代表全身骨骼代謝的動態(tài)狀況[17,18,19,20BTMOP、判斷骨轉(zhuǎn)換類型、預(yù)測骨丟失速率、評估骨折風(fēng)險、了解病情進展、選擇干預(yù)措施，監(jiān)測藥物療效及依從性等。脆性骨折：是診斷OP的標準之一（無需依賴骨密度測定）。脆性骨折的診斷需影像學(xué)檢查證據(jù)；（3）排除腫瘤等其他原因造成的骨折[21]。胸腰椎側(cè)位X線片可作為判定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折首選的檢查XT4-L1T12-L5MRI四、治療OP動靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作、長期堅持的原則，結(jié)合患者具體情況，給予個體化的中西醫(yī)結(jié)合多模式診療。（一）1．健康教育：通過講座、宣傳冊、電話訪問、支持團隊及網(wǎng)站等途徑，向患者解釋OP的發(fā)生機制和疾病轉(zhuǎn)歸，指導(dǎo)患者管理生活方式、運動習(xí)慣和情緒心態(tài)。中醫(yī)養(yǎng)生：中醫(yī)養(yǎng)生是古人根據(jù)我國國民體質(zhì)和獨特飲食、環(huán)境等總結(jié)而來?；紊窆拆B(yǎng)，動靜適宜"的養(yǎng)生原則[22]，OP虛、實的體質(zhì)特點，食用相宜、適量的食物、藥茶，并保持心情舒暢，使人體陰陽平衡、氣血暢通，達到防治和延緩OP發(fā)生的目的。調(diào)整生活方式：0.8~1.0g/kg300ml215~30minD成。注意避免強烈陽光照射灼傷皮膚，但盡量不涂抹防曬霜，以免影響日照效果。規(guī)律運動：運動可增加患者肌肉力量和耐力，改善姿勢平衡和協(xié)維持骨結(jié)構(gòu)。運動形式包括有氧運動、漸進抗阻訓(xùn)練、沖擊性運動、負重運動及以太極、五禽戲、八段錦等為代表的民族傳統(tǒng)健身運動，這些運動單獨或聯(lián)合能顯著提高參與者骨密度，有效預(yù)防OP。開始新的運動訓(xùn)練前應(yīng)咨詢臨床醫(yī)生，進行相關(guān)評估，遵循個體化、循序漸進、長期堅持的原則選擇適合的運動方式。作業(yè)療法：5．康復(fù)療法：注意力，減少對疼痛的關(guān)注，緩解焦慮、抑郁等負面情緒。5．康復(fù)療法：行動不便者可選用拐杖、助行架等輔助器具，以提高行動能力，減少（二）非藥物治療等，以增加安全性。OP性骨折患者可佩戴矯形器，以緩解疼痛，矯正姿勢，預(yù)防再次骨折等。（二）非藥物治療1．食療：24]，常配伍食用。研究表明，單純或配合食療膳OP25,26]。OP2．導(dǎo)引："導(dǎo)"即導(dǎo)氣令和，"引"即引體以柔，導(dǎo)引是呼吸吐納與肢體運動相結(jié)合的一種運動方式。OP常骨病及筋，筋失濡養(yǎng)，而筋病致氣血瘀阻，加重骨病。導(dǎo)引遵循"動靜結(jié)合、筋骨并重"的思想，對體質(zhì)虛弱、OP性骨折高風(fēng)險及不能耐受較高強度運動者，選擇太極拳、八段錦、五禽戲及易筋經(jīng)等[推薦使用導(dǎo)引療法，但對伴有新發(fā)骨折者應(yīng)謹慎。3．推拿：通過手法作用于體表局部，可疏經(jīng)通絡(luò)，促進血液循環(huán)，滋養(yǎng)神經(jīng)和免疫系統(tǒng)[33]，具有改善骨質(zhì)代謝、緩解疼痛及改善功能活動的療效[33,34,35]。但伴OP性骨折或嚴重OP者，因注意手法力度，掌握量與度[35,36]。4．針灸：針刺選穴以足三里、腎俞、脾俞、關(guān)元、太溪、三陰交、大椎、太白為主，配以痛處所屬經(jīng)脈絡(luò)穴，配合針刺補瀉手法，達到補腎、健脾和活血目的，可減少骨質(zhì)流失，緩解患者疼痛[37120min，110d。灸法采用補腎填精、溫陽壯骨、疏通經(jīng)絡(luò)等中藥，通過直接灸、隔藥灸等方法，借助熱力刺激大椎、大杼、肝俞、中脘、膻中、足三里、脾俞、腎俞、命門、神闕、關(guān)元等穴位，起調(diào)節(jié)機體1組穴，每穴灸515表明，針灸可增加骨密度、血清鈣、雌二醇水平和降低血清堿性磷酸酶水平[38,39]?？墒褂冕樉寞煼?。5．物理療法：5．物理療法：多波段光譜治療儀、紫外線、脈沖電磁場、體外沖擊波等物理因子治療可增加骨量和（或）防治維生素D缺乏癥及原發(fā)性O(shè)P[40,41]；對于不能自主運動者，有研究表明累積高劑量和低量級全身振動可改善腰椎骨密度[42]。多波段光譜治療儀、超短波、微波、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、中頻脈沖修復(fù)、改善肢體功能。推薦使用物理療法。（三）藥物治療（三）藥物治療中藥外用：43]。研究表明，熏蒸溫度可影OP的臨床療效，可根據(jù)不同中醫(yī)證型選擇合適的熏蒸溫度[44]。有皮膚條件不良或過敏、心腦血管疾病等情況者應(yīng)謹慎使用。選擇性使用中藥熏蒸療法，可根據(jù)患者中醫(yī)證型選擇熏蒸的溫度。中藥貼敷：外用中藥制劑貼敷于局部或穴位處，在不斷的刺激中緩解OP引發(fā)的疼痛和痙攣，提高骨密度，改善人體平衡功能[45,46,47,482．中藥內(nèi)服：腎陽虛型：素體陽虛或年老腎虧，溫煦失職，骨髓生化無源，宜充質(zhì)干細胞成骨分化、刺激成骨細胞增殖、抑制破骨細胞成熟的作用[49,50,51]。推薦右歸丸（《景岳全書》）加減：熟地黃、附子（制）、肉桂、山壯骨膠囊、仙靈骨葆膠囊、金天格膠囊等。脾腎陽虛型：腎為"先天之本"，脾為"后天之本"，脾虛不健，氣研究表明，補腎兼顧健脾以溫補養(yǎng)氣血，有助于增強臟腑功能，增加腸道鈣、磷吸收，促進成骨細胞增殖，整體改善骨代謝[52]。推薦補中益氣湯（《脾胃論》）合金匱腎氣丸（《金匱要略》）黃芪、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、人參、甘草、當歸等；中成藥：如仙靈骨葆膠囊、金天格膠囊、續(xù)斷壯骨膠囊、恒古骨傷愈合劑等。53,54]。推薦六味地黃湯（《小兒藥證直訣》）澤瀉、山藥、茯苓等；中成藥：如恒古骨傷愈合劑、金天格膠囊等。55,56]。推薦身痛逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）加減：秦艽、川芎、桃仁、紅花、骨傷愈合劑、續(xù)斷壯骨膠囊等。中藥湯劑用法：水煎服，每日1劑，分2次服用，部分中藥需謹慎使用（表4），中成藥用法詳見藥品說明書。研究表明，部分中藥單體可改善骨質(zhì)代謝（表5）。表4本指南中涉及的部分中藥存在以下注意事項表4本指南中涉及的部分中藥存在以下注意事項表5本指南中涉及的部分中藥單體成分，可能存在的作用機制表5本指南中涉及的部分中藥單體成分，可能存在的作用機制骨健康基本補充劑：OP>50增加膳食來源的鈣攝入量或服用鈣劑可增加骨密度[57]。充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進骨骼礦化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒風(fēng)險。維生素D不足可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，增加骨吸收，從而引起或加重OP。OP患者或OP性骨折高風(fēng)險患者補充鈣劑和維生素D是必要且安全的。如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補充，絕經(jīng)后婦女和老年人鈣攝入推薦量為1000D400~800。D4．骨吸收抑制劑：雙膦酸類藥物：雙膦酸鹽為焦膦酸鹽的穩(wěn)定類似物，能夠特異性結(jié)合到骨重建活躍的骨表面，抑制破骨細胞功能，從而減少骨吸收。目前OPOP58,5960]。心血管和胃腸道安全性高[61,62,63,64OP58，65,66,67]。長時間使用雙膦酸鹽類藥物會增加非典型性股骨骨5370]。推薦雙膦酸類藥物作為OP治療藥物。口服雙膦酸鹽5年或靜脈唑來膦酸用藥3年后，推薦重新評估患者病情。性、減少破骨細胞數(shù)量，減少骨量丟失并增加骨量，同時具有緩解OP365,71,72]。降鈣素類藥物可用于中重度OP骨痛和OP性骨折圍手術(shù)期，使用時間不超過3個月。雌激素：臨床研究已證明雌激素補充療法充療法（EPT），能減少骨丟失，降低OP性椎體、非椎體及髖部骨折的OP使用雌激素治療OP需要明確治療的利弊，堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮）。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（SERMs）：SERMs73SERMs74]。評估患者血栓栓塞風(fēng)險。骨形成促進藥：甲狀旁腺素類似物（PTHa）PTHaOP75]。分析不同抗OP治療藥物OP的有效性及安全性的網(wǎng)狀MetaPTHa在降低椎體和非椎體骨折方面有效[76]。關(guān)于抗OP藥物序貫治療的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，由促骨形成藥物轉(zhuǎn)換成抑制骨吸收藥物，似乎能夠更有效地升高腰椎及全髖骨密度[77]。在動物實驗中，大劑量、長時間使用特立帕肽會2對于椎體或非椎體骨折高風(fēng)險且骨吸收抑制劑療效不佳、禁忌或不耐OPPTHa2其他：活性維生素DDD80D1α1α乏或減少者。老年人、腎功能減退及1α羥化酶缺乏或減少者可使用活性維生素D。K2γ-羧基谷氨酸為骨鈣素81,82可使用四烯甲萘醌治療OP。（四）聯(lián)合和序貫用藥（四）聯(lián)合和序貫用藥OP者病情和證候特點，使用中藥熏洗、貼敷和內(nèi)服等中醫(yī)藥療法，積極配合食療、導(dǎo)引、日照、針灸、推拿等非藥物方式。臨床可根據(jù)患者特點和OP類型，聯(lián)合相應(yīng)的西藥治療，包括鈣劑、維生素D和其他抗OP藥物。D15藥物的聯(lián)合治療可減少骨折風(fēng)險[83]。聯(lián)合治療大大增加了成本，并可能增加副作用。（五）不良反應(yīng)監(jiān)測中醫(yī)藥療程根據(jù)患者病情而定，大多為6~12月，中醫(yī)養(yǎng)生方式、食外用與內(nèi)服中藥在常規(guī)療程結(jié)束后，應(yīng)結(jié)合病情與骨密度變化決定下一步方案，必要時可聯(lián)合西藥。PTHa284]。在停藥后使用雙膦酸鹽可抑制骨密度下降甚至進一步提升骨密度[85]。某些骨吸收抑制藥物使用療程過長時存在不良反應(yīng)，在停藥時可采用中醫(yī)藥治療。（五）不良反應(yīng)監(jiān)測（六）OP性骨折的治療中西醫(yī)聯(lián)合用藥需充分考慮藥物間可能存在的相互影響，以及聯(lián)用后帶來的療效和安全問題。服藥期建議行血常規(guī)、肝腎功能等必要的、有針對性的檢查，排除明確的用藥禁忌。服藥期間需定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功1積極予以相應(yīng)處理，如對癥處理、停藥、隨訪等。（六）OP性骨折的治療OP性骨折治療原則：復(fù)位、固定、功能鍛煉、促進骨折愈合及抗骨質(zhì)疏松治療。OP性骨折治療目標可分為兩個部分：近期目標是改善臨床癥狀、減少并發(fā)癥；遠期目標是促進骨折愈合、功能康復(fù)、預(yù)防再骨折。OP合評估患者全身狀況、骨折部位、骨折類型、OP程度后選擇手術(shù)或非手術(shù)治療。五、療效監(jiān)測1．中醫(yī)證候：中藥內(nèi)服應(yīng)根據(jù)病情變化隨證加減，對癥治療后可根據(jù)《中藥新藥臨2．新發(fā)骨折：OP2．新發(fā)骨折：3．骨密度：研究顯示，抗OP藥物治療能降低40%~70%的骨折風(fēng)險，但不能完全消除[86]，絕大多數(shù)患者可從中受益。新發(fā)骨折的出現(xiàn)，常意味