糖皮質(zhì)激素類藥物臨床的應(yīng)用指導(dǎo)原則

腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則PAGEPAGE110糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（征求意見稿）目錄TOC\o"1-5"\h\z\u前言 8第一部分糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的基本原則 9一、糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則 9（一）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證 9（二）合理制定糖皮質(zhì)激素治療方案 9（三）務(wù)必重視疾病的綜合治療 11（四）密切監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng) 11（五）注意停藥反應(yīng)或反跳現(xiàn)象 11二、糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應(yīng)用的基本原則 12（一）兒童糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 12（二）妊娠期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 12（三）哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 12第二部分糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的管理 13一、管理 13二、落實(shí)與督查 13第三部分糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項(xiàng) 15一、適用范圍 15二、不良反應(yīng) 16三、注意事項(xiàng) 17（一）盡量避免使用的情況 17（二）慎重使用的情況 18（三）其他注意事項(xiàng) 18四、分類及常用藥物（表1～４） 18第四部分糖皮質(zhì)激素在不同疾病中的治療原則 21一、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 21（一）腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 21【治療原則】 21【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 21（二）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH） 22【治療原則】 23【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 23（三）腎上腺皮質(zhì)危象 26【治療原則】 26【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 26（四）Graves眼病 27【治療原則】 27【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 28（五）糖皮質(zhì)激素在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診斷中的應(yīng)用 28二、呼吸系統(tǒng)疾病 29（一）哮喘（成人） 29【治療原則】 30【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 30（二）特發(fā)性肺纖維化 31【治療原則】 31【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 32（三）變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病(ABPA) 32【治療原則】 32【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 32（四）結(jié)節(jié)病 33【治療原則】 33【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 34（五）慢性阻塞性肺疾病(COPD) 34【治療原則】 34【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 34（六）變應(yīng)性鼻炎 35【治療原則】 35【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 36三、風(fēng)濕免疫性疾病 36（一）彌漫性結(jié)締組織病 36系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE） 36【治療原則】 37【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 37系統(tǒng)性硬化癥 38【治療原則】 38【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 38多發(fā)性肌炎和皮肌炎 39【治療原則】 39【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 39原發(fā)性干燥綜合征 39【治療原則】 40【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 40類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 41【治療原則】 41【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 41系統(tǒng)性血管炎 42【治療原則】 42【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 43（二）自身免疫性肝炎 44【治療原則】 44【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 44（三）脊柱關(guān)節(jié)病 45強(qiáng)直性脊柱炎 45【治療原則】 45【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 45反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 46【治療原則】 46【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 47銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriaticarthritis） 47【治療原則】 47【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 48未分化脊柱關(guān)節(jié)病 48【治療原則】 49【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 49炎性腸病性關(guān)節(jié)炎 49【治療原則】 49【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 49四、血液系統(tǒng)疾病 50（一）自身免疫性溶血性貧血 50【治療原則】 50【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 50（二）特發(fā)性血小板減少性紫癜 51【治療原則】 51【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 51（三）急性淋巴細(xì)胞白血病 51【治療原則】 52【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 52（四）淋巴瘤 52【治療原則】 53【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 53（五）多發(fā)性骨髓瘤 53【治療原則】 54【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 54（六）慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病及高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征 54【治療原則】 55【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 55（七）移植物抗宿主病 56【治療原則】 56【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 56五、腎臟疾病 57（一）腎小球疾病 57腎病綜合征 57【治療原則】 57【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 57新月體腎炎 60【治療原則】 60【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 60狼瘡性腎炎 60【治療原則】 60【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 61（二）間質(zhì)性腎炎 62【治療原則】 62【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 62六、感染性疾病 63（一）感染中毒性休克 63【治療原則】 63【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 63（二）結(jié)核病 64【治療原則】 64【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 64（三）嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS） 66【治療原則】 67【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 67（四）高致病性人禽流感病毒性肺炎（簡稱人禽流感） 68【治療原則】 68【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 68（五）手足口病 69【治療原則】 69【糖皮質(zhì)激素應(yīng)用原則】 69（六）肺孢子菌肺炎 70【治療原則】 70【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 70七、消化系統(tǒng)疾病 70（一）炎癥性腸病 70【治療原則】 71【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 71（二）嗜酸細(xì)胞性胃腸炎 71（三）重癥急性胰腺炎 72八、眼科疾病 73（一）眼表急性炎癥和干眼 73Ⅰ.急性結(jié)膜炎癥 73細(xì)菌性感染 73【治療原則】 74【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 74沙眼急性期 74【治療原則】 75【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 75包涵體性結(jié)膜炎急性期 75【治療原則】 75【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 75腺病毒性結(jié)膜炎（急性期） 76【治療原則】 76【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 76流行性出血性結(jié)膜炎 76【治療原則】 76【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 77急性過敏性結(jié)膜炎 77【治療原則】 77【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 77自身免疫性結(jié)膜炎急性發(fā)作 77【治療原則】 78【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 78Ⅱ.角膜潰瘍急性期 78細(xì)菌性角膜潰瘍 78【治療原則】 78【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 79真菌性角膜潰瘍 79【治療原則】 79【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 79角膜病毒感染 79【治療原則】 80【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 80棘阿米巴角膜炎 80【治療原則】 80【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 81蠶食性角膜潰瘍 81【治療原則】 81【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 81Ⅲ.干眼 81【治療原則】 82【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 82（二）急性淺層鞏膜炎和鞏膜炎 82淺層鞏膜炎 82【治療原則】 82【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 83鞏膜炎 83【治療原則】 83【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 83（三）葡萄膜炎 83【治療原則】 84【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 84（四）視網(wǎng)膜疾病 85白塞病 86【治療原則】 86【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 86Vogt-小柳原田病 86【治療原則】 87【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 87視網(wǎng)膜血管炎 88【治療原則】 88【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 89（五）視神經(jīng)炎 89【治療原則】 89【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 89（六）外傷性視神經(jīng)病變 90【治療原則】 90【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 90（七）眼科手術(shù)后 90角膜移植術(shù)后 91【治療原則】 91【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 91青光眼術(shù)后 92【治療原則】 92【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 92白內(nèi)障術(shù)后 93【治療原則】 93【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 93視網(wǎng)膜扣帶術(shù)后 93【治療原則】 94【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 94玻璃體手術(shù)后 94【治療原則】 94【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 94九、皮膚疾病 95（一）天皰瘡（pemphigus） 95【治療原則】 95【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 95（二）大皰性類天皰瘡（bullouspemphigoid） 96【治療原則】 96【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 96（三）藥物性皮炎 97【治療原則】 97【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 97（四）紅皮病 98【治療原則】 98【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 98（五）濕疹與皮炎 98【治療原則】 98【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 99（六）銀屑病 99【治療原則】 99【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 100十、重癥患者的加強(qiáng)醫(yī)療 100（一）休克 100感染性休克 101【治療原則】 101【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 102過敏性休克 102【治療原則】 102【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 103創(chuàng)傷性休克 103【治療原則】 103【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 104（二）急性肺損傷和（或）ARDS 104【治療原則】 104【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 105（三）急性腦水腫 105【治療原則】 105【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 106十一、器官移植排斥反應(yīng) 106（一）腎臟移植排斥反應(yīng) 106【治療原則】 107【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 107（二）肝臟移植排斥反應(yīng) 108【治療原則】 109【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 109十二、骨科疾病 110（一）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷 110【治療原則】 110【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 110（二）急性脊髓損傷 111【治療原則】 111【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 111前言糖皮質(zhì)激素類藥物（以下稱糖皮質(zhì)激素）在臨床多種疾病的診斷和治療上廣泛應(yīng)用；但臨床不合理應(yīng)用亦非常突出，給患者的健康乃至生命造成重大影響。為規(guī)范糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用、避免或減少不良反應(yīng)、保障患者的用藥安全、提高療效及降低醫(yī)藥費(fèi)用，特制定《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡稱《指導(dǎo)原則》）。在臨床診療工作中應(yīng)參考和遵循本《指導(dǎo)原則》，說明如下：1.本《指導(dǎo)原則》為臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素獲取最佳療效并最大程度避免或減少不良反應(yīng)而制定。但臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者具體情況，制定個(gè)體化給藥方案。2.本《指導(dǎo)原則》第一部分和第二部分在臨床診療工作中應(yīng)遵循，第三部分和第四部分供臨床醫(yī)師參考。3.本《指導(dǎo)原則》僅涉及臨床常用糖皮質(zhì)激素的部分品種，重點(diǎn)介紹各類糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證和注意事項(xiàng)，有關(guān)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的詳細(xì)內(nèi)容仍應(yīng)參考有關(guān)專業(yè)書籍及藥品說明書。4.本《指導(dǎo)原則》中涉及臨床各科部分常見和重要疾病，其他未述及疾病仍應(yīng)參考相關(guān)專業(yè)書籍。5.除本《指導(dǎo)原則》所列常用藥物品種外，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者臨床情況及當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況選用最合適的糖皮質(zhì)激素。第一部分糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的基本原則一、糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應(yīng)用涉及臨床多個(gè)?？啤?yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常謹(jǐn)慎。正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。其正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面：(1)治療適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確；(2)品種及給藥方案選用是否正確、合理。（一）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應(yīng)證尤其是相對(duì)適應(yīng)證較廣的藥物，但必須指出，臨床應(yīng)用的隨意性較大，較為普遍地存在著未嚴(yán)格按照適應(yīng)證給藥的情況，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫病治療如慢性淋巴細(xì)胞浸潤性甲狀腺炎（橋本病）和1型糖尿病。（二）合理制定糖皮質(zhì)激素治療方案糖皮質(zhì)激素治療方案應(yīng)綜合患者病情及藥物特點(diǎn)制定，治療方案包括選用品種、劑量、療程和給藥途徑等。本《指導(dǎo)原則》中除非明確指出給藥途徑，皆為全身用藥即口服或靜脈給藥。1．品種選擇：各種糖皮質(zhì)激素的藥效學(xué)和人體藥代動(dòng)力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)正確選用糖皮質(zhì)激素品種。2．給藥劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。一般認(rèn)為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：（1）長期服用維持劑量：2.515.0mg/d；（2）小劑量：<0.5mg·kg-1·d-1；（3）中等劑量：0.51.0mg·kg-1·d-1；（4）大劑量：大于1.0mg·kg-1·d-1；（5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.530.0mg·kg-1·d-1。3．療程：不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同。一般可分為以下幾種情況：（1）沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、中毒性休克、過敏性休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效不可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)沖擊治療。（2）短程治療：療程小于1個(gè)月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時(shí)需逐漸減量以至停藥。（3）中程治療：療程3個(gè)月以內(nèi)。適用于病程較長且多器官受累性疾病,如風(fēng)濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時(shí)需要逐漸遞減。（4）長程治療：療程大于3個(gè)月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、腎病綜合征、頑固性支氣管哮喘等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。（5）終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量。4.給藥途徑：包括口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注等全身用藥，以及吸入、局部注射、點(diǎn)滴和涂抹等局部用藥。（三）務(wù)必重視疾病的綜合治療在許多情況下，糖皮質(zhì)激素治療僅是疾病綜合治療的一部分，應(yīng)結(jié)合病人實(shí)際情況，聯(lián)合應(yīng)用其他治療手段。如嚴(yán)重感染病人，在積極有效的抗感染治療和各種支持治療的前提下，為緩解癥狀，確實(shí)需要的可使用糖皮質(zhì)激素。（四）密切監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關(guān)，在使用中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，如感染、代謝紊亂（水電解質(zhì)、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，小兒應(yīng)監(jiān)測(cè)生長和發(fā)育情況。（五）注意停藥反應(yīng)或反跳現(xiàn)象1．停藥反應(yīng)：長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時(shí)搶救。2．反跳現(xiàn)象：在長期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。二、糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應(yīng)用的基本原則（一）兒童糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用兒童長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更應(yīng)嚴(yán)格掌握指征和妥當(dāng)選用治療方法。應(yīng)根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴(yán)重程度和患兒對(duì)治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案。更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng)，以避免或降低糖皮質(zhì)激素對(duì)患兒生長和發(fā)育的影響。（二）妊娠期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)激素。特殊情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素的使用，例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊娠期應(yīng)堅(jiān)持糖皮質(zhì)激素的替代治療。（三）哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用哺乳期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒一般無明顯不良影響；但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時(shí)不應(yīng)哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒造成不良影響。第二部分糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的管理一、管理1.沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。2.長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。3．先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療方案制定需三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調(diào)整可由內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。4.嚴(yán)格限制沒有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。5.緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的糖皮質(zhì)激素，但僅限于3天內(nèi)用量。二、落實(shí)與督查1．各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的管理，根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制定“糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”（簡稱“實(shí)施細(xì)則”）。建立、健全本機(jī)構(gòu)促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督糖皮質(zhì)激素臨床合理應(yīng)用的管理制度，并將糖皮質(zhì)激素合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。2．各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》和《處方管理辦法》規(guī)定，藥事管理專業(yè)委員會(huì)要履行職責(zé)，開展合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床合理用藥工作；依據(jù)《指導(dǎo)原則》和“實(shí)施細(xì)則”，定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括：糖皮質(zhì)激素使用情況調(diào)查分析，醫(yī)師、藥師與護(hù)理人員糖皮質(zhì)激素知識(shí)調(diào)查；對(duì)不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見。第三部分糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項(xiàng)糖皮質(zhì)激素屬于類固醇激素（甾體激素），生理劑量糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)作用廣泛，不僅為糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝的調(diào)控所必需，且具有調(diào)節(jié)鉀、鈉和水代謝的作用，對(duì)維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境平衡起重要作用。藥理劑量糖皮質(zhì)激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。一、適用范圍1．內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。河糜谠l(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥以及腎上腺危象、垂體危象、甲狀腺危象等緊急情況的搶救；用于重癥亞急性甲狀腺炎、Graves眼病、激素類生物制品【如胰島素及其類似物、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）等】藥物過敏的治療等。大、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)可判斷腎上腺皮質(zhì)分泌狀況及診斷和病因鑒別診斷庫欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）。2．風(fēng)濕性疾病和自身免疫病：此類疾病種類繁多，達(dá)200余種，多與自身免疫有關(guān)，尤其是彌漫性結(jié)締組織疾病皆有自身免疫參與，常見的如紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎等。糖皮質(zhì)激素是最基本的治療藥物之一。3．血液系統(tǒng)疾?。憾喾N血液系統(tǒng)疾病常需糖皮質(zhì)激素治療，主要為兩種情況：（1）自身免疫病如自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等；（2）利用糖皮質(zhì)激素溶解淋巴細(xì)胞的作用，將其作為聯(lián)合化療方案的組分之一，用于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等的治療。4.腎臟系統(tǒng)疾病：主要包括腎病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間質(zhì)性腎炎等。5．嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)：嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒型細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎，如伴有休克、毒血癥、腦病或其他與感染有關(guān)的器質(zhì)性損傷等，在有效抗感染的同時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素以緩解中毒癥狀和器質(zhì)性損傷；嚴(yán)重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮質(zhì)激素輔助治療。6．重癥患者（休克）：可用于治療各種原因所致的休克，但須結(jié)合病因治療和抗休克治療；急性肺損傷，急性腦水腫等。7．異體器官移植：用于異體組織器官移植排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療；異基因造血干細(xì)胞移植后的移植物抗宿主病的預(yù)防及治療。8．過敏性疾?。哼^敏性疾病種類眾多，很多需要糖皮質(zhì)激素類藥物治療。9.神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變：如急性視神經(jīng)病變（視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變）、急性脊髓損傷，急性腦損傷等。10.慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。11.預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥及手術(shù)后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。二、不良反應(yīng)長期應(yīng)用可引起一系列不良反應(yīng)，其嚴(yán)重程度與用藥劑量及用藥時(shí)間成正比。1．醫(yī)源性庫欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、類固醇性糖尿?。ɑ蛞延刑悄虿〖又兀⒐琴|(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無菌性壞死）、女性多毛月經(jīng)紊亂甚或閉經(jīng)不孕、男性陽萎、出血傾向等。2．誘發(fā)或加重包括細(xì)菌、病毒和真菌等各種感染。3．誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔。4．高血壓、充血性心力衰竭和動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成。5．高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥。6．肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩。7．激素性青光眼、激素性白內(nèi)障。8．精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作。9．兒童長期應(yīng)用影響生長發(fā)育。10．長期外用糖皮質(zhì)激素類藥物可出現(xiàn)局部皮膚萎縮變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著、繼發(fā)感染等不良反應(yīng)；在面部長期外用時(shí)，可出現(xiàn)口周皮炎、酒渣鼻樣皮損等。三、注意事項(xiàng)（一）盡量避免使用的情況（1）對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者；（2）嚴(yán)重精神病史者；（3）癲癇患者；（4）活動(dòng)性消化性潰瘍者；（5）新近胃腸吻合術(shù)后患者；（6）骨折患者；（7）創(chuàng)傷修復(fù)期者；（8）單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍者；（9）嚴(yán)重高血壓者；（10）嚴(yán)重糖尿病者；（11）未能控制的感染（如水痘、真菌感染）患者；（12）活動(dòng)性肺結(jié)核患者；（13）較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者；（14）妊娠初期及產(chǎn)褥期婦女。但若有必須用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病挽救病人生命時(shí)，雖然合并上述情況，也可在積極治療原發(fā)疾病、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)上述病情變化的同時(shí)慎重使用糖皮質(zhì)激素類藥物。（二）慎重使用的情況庫欣綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者及手術(shù)后患者不宜使用；肝功能不全、有血栓形成傾向的患者應(yīng)盡可能不用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、骨質(zhì)疏松、胃十二指腸潰瘍、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用，感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應(yīng)慎用。（三）其他注意事項(xiàng)1．防止交叉過敏，對(duì)某一種糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者也可能對(duì)其他糖皮質(zhì)激素過敏。2．長程用藥時(shí)應(yīng)采取如下措施：低鈉高鉀高蛋白飲食；為對(duì)抗負(fù)氮平衡宜加用同化激素；補(bǔ)充鈣劑和維生素D；加服抑酸劑預(yù)防消化性潰瘍；如有感染應(yīng)同時(shí)應(yīng)用抗生素以防感染擴(kuò)散及加重。3.注意根據(jù)不同糖皮質(zhì)激素的藥代動(dòng)力學(xué)特性和疾病具體情況合理選擇糖皮質(zhì)激素的品種和劑型。四、分類及常用藥物（表1～４）1.按作用時(shí)間分類：可分為短效、中效與長效三類。短效藥物如氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為812小時(shí)；中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時(shí)間為1236小時(shí)；長效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間為3654小時(shí)。2.按給藥途徑分類：可分為口服、注射、局部外用或吸入。表1常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較類別藥物對(duì)糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽代謝(比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時(shí)間（h）短效氫化可的松1.001.01.01.020.00908～12可的松0.025.00308～12中效潑尼松0.050.84.03.55.006012～36潑尼龍4.05.0020012～36甲潑尼龍11.900.55.05.04.0018012～36曲安西龍1.9005.05.04.00＞20012～36長效地塞米松7.10020.0～30.030.00.75100～30036～54倍他米松5.40020.0～30.025.0～35.00.60100～30036～54注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計(jì)；等效劑量以氫化可的松為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)表2呼吸科常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量（μg）藥物低劑量中劑量高劑量二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000～2000布地奈德200～400400～800>800～1600丙酸氟替卡松100～250250～500>500～1000環(huán)索奈德80～160160～320>320～1280表3皮膚科常用外用糖皮質(zhì)激素類藥物作用強(qiáng)度藥物名稱常用濃度(%)弱效醋酸氫化可的松醋酸甲潑尼松龍1.00.25中效醋酸潑尼松龍醋酸地塞米松丁酸氯倍他松曲安奈德丁酸氫化可的松醋酸氟氫可的松氟氫松0.50.050.050.025～0.11.00.0250.01強(qiáng)效丙酸倍氯米松糠酸莫米松氟輕松氯氟舒松戊酸倍他米松0.0250.10.0250.0250.05超強(qiáng)效丙酸氯倍他索氯氟舒松戊酸倍他米松鹵美他松雙醋二氟松0.02～0.050.05注：以上糖皮質(zhì)激素類藥物大多為乳膏或軟膏劑型，少數(shù)為溶液劑或硬膏劑型表4眼科局部常用糖皮質(zhì)激素類藥物藥物名稱常用濃度（%）滴眼液眼膏醋酸可的松0.5（3ml：15mg）0.25、0.5、1醋酸氫化可的松0.5（3ml：15mg;5ml：25mg）0.5醋酸潑尼松0.10.5地塞米松磷酸鈉0.025（5ml：1.25mg）氟米龍0.1;0.1第四部分糖皮質(zhì)激素在不同疾病中的治療原則一、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。ㄒ唬┠I上腺皮質(zhì)功能減退癥慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（chronicadrenocorticalhypofunction）分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩類，原發(fā)性者又稱Addison病，繼發(fā)性者指下丘腦-垂體病變或手術(shù)等致ACTH分泌不足，以致腎上腺皮質(zhì)萎縮所致?！局委熢瓌t】1．基礎(chǔ)治療：包括患者教育、加強(qiáng)營養(yǎng)、糾正水電解質(zhì)紊亂。2．糖皮質(zhì)激素替代治療。3．預(yù)防急性腎上腺皮質(zhì)危象，若出現(xiàn)危象，應(yīng)按照危象處理。4．針對(duì)病因治療：如結(jié)核、感染、腫瘤、白血病等。同時(shí)積極防治繼發(fā)感染。5．中藥治療?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】1．根據(jù)身高、體重、性別、年齡、體力勞動(dòng)強(qiáng)度等確定一合適的基礎(chǔ)量，原發(fā)性者首選氫化可的松，繼發(fā)性者可首選潑尼松。2．應(yīng)盡量模擬生理性激素分泌周期服藥，初始劑量按氫化可的松0.3～0.5mg·kg-1·d-1，8：00前服總劑量的2/3，14:00后服總劑量的1/3。更簡便而常用的服藥方法為：早上起床后用氫化可的松10～15mg,下午（14:00～15:00）用5～10mg。如仍有失鹽癥狀，可加用小劑量鹽皮質(zhì)激素如9α－氟氫考地松每日0.05～0.20mg或每月肌內(nèi)注射三甲醋酸去氧皮質(zhì)酮125mg。劑量應(yīng)根據(jù)24小時(shí)尿皮質(zhì)醇和臨床表現(xiàn)調(diào)節(jié)。3．行雙側(cè)腎上腺切除后，應(yīng)維持氫化可的松20～30mg/d口服。并應(yīng)補(bǔ)充氟氫化可的松。分泌皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤摘除術(shù)后，初始替代劑量亦為20～30mg/d，后漸減量；腎上腺部分切除，激素替代劑量應(yīng)適當(dāng)減少甚或不補(bǔ)充，保持24小時(shí)尿皮質(zhì)醇在正常范圍的下1/3區(qū)間，以利于下丘腦－垂體－腎上腺軸正常反饋的恢復(fù)。4．伴糖尿病者，氫化可的松劑量一般不大于30mg