麻醉學(xué)重點(diǎn)知識點(diǎn)總結(jié)

麻醉椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下隙阻滯間接作用（全身影響）對循環(huán)系統(tǒng)的影響血壓下降回心血量削減；心輸出量下降四周循環(huán)變更皮膚暖和紅潤心率減慢心排出量削減心臟功能做功削減冠狀動脈血流量削減，氧供削減，氧耗削減更多對循環(huán)系統(tǒng)的影響：對呼吸的影響低位脊麻對通氣影響不大。阻滯平面上達(dá)頸部時(shí)，膈神經(jīng)被阻滯，可發(fā)生呼吸停止。術(shù)前用藥或麻醉協(xié)助用藥量過大。高位脊麻時(shí)，PaO2降低，PaCO2輕度上升。平面過高，誘發(fā)支氣管痙攣。對胃腸道的影響胃腸蠕動增加胃液分泌增加括約肌松弛膽汁反流入胃對生殖泌尿系統(tǒng)影響腎血管阻力不受交感神經(jīng)限制，脊麻對腎的影響是間接的。血壓降至80mmHg時(shí)，腎血流量及腎小球?yàn)V過量下降，平均動脈壓低于35mmHg時(shí)，腎小球?yàn)V過停止。尿潴留常用局部麻醉藥普魯卡因①純度較高的普魯卡因，150mg/支。②運(yùn)用時(shí)用5％葡萄糖溶液或腦脊液溶解至總量3m1，使成5％濃度。③成人一次用量為l00-150mg，最多不超過180mg。④普魯卡因的起效時(shí)間約l一5分鐘，作用時(shí)間3／4一l小時(shí)。⑤為了延長作用時(shí)間，藥液內(nèi)常加0．1％腎上腺素0．2-0．3ml，這樣作用可持續(xù)l-l.5小時(shí)。丁卡因①丁卡因白色結(jié)晶10mg/支。②運(yùn)用時(shí)用腦脊液lml溶解，再加10％葡萄糖溶液和3％麻黃堿溶液各1m1，配成所謂1:1:1溶液，其丁卡因濃度為0.33％。也可用5％葡萄糖溶液溶解至1.8ml，加0.1％腎上腺素0.2m1，配成0.5％溶液。③丁卡因成人一次常用量為10mg，最多不超過15mg。④其起效時(shí)間較長，約5~lO分鐘，作用時(shí)間2~3小時(shí)。利多卡因布比卡因常用劑量為8~12mg，最多20mg。濃度0.5%~0.75%，用10%葡萄糖配成重比重溶液。持續(xù)2~2.5小時(shí)，誘導(dǎo)時(shí)間5~10分鐘。硬膜外麻醉硬膜外阻滯的影響對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響干脆作用⑴一過性腦脊液壓力上升，頭暈⑵大量局麻藥進(jìn)入循環(huán)而引起驚厥⑶長時(shí)間內(nèi)累積性汲取比超量藥物隧然進(jìn)入循環(huán)易為病人耐受間接作用低血壓引起對心血管系統(tǒng)的影響神經(jīng)性因素⑴阻滯交感神經(jīng)傳出纖維，阻力血管和容量血管擴(kuò)張⑵平面在T4以上時(shí)，心臟交感神經(jīng)纖維麻痹，心率慢，心臟射血力氣減弱藥理性因素⑴局麻藥汲取后抑制平滑肌、阻滯-受體，心排血量削減⑵腎上腺素汲取后興奮-受體，心排血量增加，四周阻力下降局部因素局麻藥注入過快，腦脊液壓力上升，血管張力及心排出量反射性上升對呼吸系統(tǒng)的影響阻滯平面T8以下時(shí)無影響，T2~4或頸部，膈神經(jīng)受累，通氣量下降局麻藥種類、濃度利多卡因和布比卡因影響小，依替卡因影響大；0.8~1%利多卡因?qū)\(yùn)動神經(jīng)纖維影響最小特殊病人老人、體弱、過度肥胖其它因素術(shù)前用藥、手術(shù)硬膜外阻滯失敗阻滯范圍達(dá)不到手術(shù)要求穿刺點(diǎn)離手術(shù)部位太遠(yuǎn)，內(nèi)臟神經(jīng)阻滯不全；多次硬膜外穿刺，硬膜外粘連阻滯不完全麻醉藥的濃度和容量不足；導(dǎo)管進(jìn)入椎間孔；導(dǎo)管未能按預(yù)期方向插入完全無效導(dǎo)管脫出、誤入靜脈；導(dǎo)管扭曲、被血塊堵塞；穿刺失敗穿刺失敗體位不當(dāng)、脊柱畸形、過分肥胖、穿刺點(diǎn)定位困難；穿刺針誤入椎旁肌群或其它組織全身麻醉志向的吸入麻醉藥不燃燒，不爆炸在CO2汲取劑中穩(wěn)定麻醉效價(jià)高，能同時(shí)運(yùn)用高濃度氧氣血/氣安排系數(shù)小，麻醉加深和減淺快速體內(nèi)代謝率低，代謝產(chǎn)物不導(dǎo)致肝、腎功能損害不刺激呼吸道，適用于吸入麻醉誘導(dǎo)不抑制循環(huán)功能不增加心肌對兒茶酚胺的敏感性，不導(dǎo)致心律失常能降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)耗氧量，不增加顱內(nèi)壓，不誘發(fā)癲癇不致畸，不致癌志向的靜脈麻醉藥易溶于水，穩(wěn)定，無組織刺激性起效快，清除快速可控性強(qiáng)，代謝產(chǎn)物無生物活性或毒性不抑制呼吸、循環(huán)冷靜無不良反應(yīng)無組胺釋放硫噴妥鈉主要優(yōu)點(diǎn)：全麻誘導(dǎo)快速牢靠；單次注射醒悟快；腦血流削減；顱內(nèi)壓下降；腦氧耗量下降主要缺點(diǎn)：抑制循環(huán)；反復(fù)注射體內(nèi)蓄積；無鎮(zhèn)痛作用；誘發(fā)喉和支氣管痙攣氯胺酮兼有冷靜,鎮(zhèn)痛作用木僵狀態(tài),分別麻醉Dissociativeanesthesia醒悟期幻覺,恐驚等心理反應(yīng),提前賜予苯二氮卓類可預(yù)防.分泌物增多,應(yīng)提前賜予抗膽堿藥不宜用于冠心病,高血壓,肺動脈高壓顱內(nèi)壓高,青光眼病人可用于呼吸道應(yīng)激性高的病人及小兒麻醉主要優(yōu)點(diǎn)：具有鎮(zhèn)痛作用；支氣管擴(kuò)張；易保留自主呼吸；意識及感覺分別現(xiàn)象，因此稱之為“分別麻醉”主要缺點(diǎn)：醒悟時(shí)常有不開心的夢幻、恐驚、及心情變更交感神經(jīng)興奮，有心肌抑制作用呼吸道分泌物增多，不抑制咽喉反射腦血流量，耗氧量和顱內(nèi)壓增加丙泊酚不宜及任何藥物混合；超短效,30秒起效,維持7分鐘；劑量相關(guān)的心血管和呼吸系統(tǒng)抑制減低顱內(nèi)壓和腦代謝率；無鎮(zhèn)痛作用主要優(yōu)點(diǎn)：全麻誘導(dǎo)快速牢靠；注射后無體內(nèi)蓄積，醒悟完全徹底；腦血流、耗氧量和顱內(nèi)壓下降；有鎮(zhèn)吐和抗搔癢作用主要缺點(diǎn)：心搏出量削減：外周血管擴(kuò)張：血壓下降：無鎮(zhèn)痛作用：注射局部難受依托咪酯用于危重病人的麻醉誘導(dǎo),0.3mg/kg.；起效快速,維持3-5分鐘對循環(huán)系統(tǒng)無影響；對呼吸系統(tǒng)無抑制無鎮(zhèn)痛作用；肌震顫；影響腎上腺皮質(zhì)功能主要優(yōu)點(diǎn)：對循環(huán)系統(tǒng)幾無影響；無明顯呼吸抑制；降低腦血流和顱內(nèi)壓主要缺點(diǎn)：無鎮(zhèn)痛作用；注射后可出現(xiàn)肌震顫；反復(fù)給藥抑制腎上腺皮質(zhì)功能咪達(dá)唑侖苯二氮卓類,1976年合成,水溶性；劑量相關(guān)的中樞性呼吸抑制；作用快,半衰期短,平安性大用于麻醉誘導(dǎo)和靜脈復(fù)合麻醉；冷靜,抗焦慮,提高局麻藥中毒閾值；誘導(dǎo):0.1mg/kg,30秒起效；17分鐘意識復(fù)原主要優(yōu)點(diǎn)：抗焦慮、冷靜、催眠；抗驚厥；順行性遺忘，無術(shù)中記憶；中樞性肌肉松弛主要缺點(diǎn)：呼吸抑制；無鎮(zhèn)痛作用；降低血管阻力和血壓肌肉松弛藥：不是全身麻醉藥應(yīng)用目的：實(shí)施限制呼吸手術(shù)區(qū)骨骼肌松弛氣管內(nèi)插管需限制呼吸的檢查和介入治療運(yùn)用呼吸機(jī)病人和防治嚴(yán)峻的肌肉抽搐泮庫溴銨潘龍：長效；無組胺釋放作用；心動過速和高血壓病人慎用；ED95為0.06mg/kg哌庫溴銨阿端：長效；無組胺釋放和迷走神經(jīng)阻滯作用；對心血管系統(tǒng)無明顯影響,；適用于高血壓,心臟病病人；ED95為0.05mg/kg阿曲庫銨.卡肌寧.：苯肼異喹啉類；組胺釋放作用,導(dǎo)致皮膚紅,低血壓,支氣管痙攣和類過敏反應(yīng).；Hofmann降解；適用于肝腎功能不全病人；ED95為0.25mg/kg維庫溴銨.萬可松.仙林：短效；無組胺釋放作用；心血管系統(tǒng)影響小；目前應(yīng)用最多的肌肉松弛藥；ED95為0.1mg/kg羅庫溴銨愛可松：分子結(jié)構(gòu)類似維庫溴銨；起效快；無組胺釋放作用；對心率和血壓無明顯影響；ED95為0.3mg/kg常用肌松藥比較吸入麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：作用全面overalleffect麻醉深度易于監(jiān)控easymonitoring心肌愛護(hù)作用myocardialprotection缺點(diǎn)：環(huán)境污染environmentalpollution肝毒性hepatotoxicity抑制缺氧性肺血管收縮HPVinhibition惡心嘔吐nauseaandvomiting惡性高熱malignanthyperthermia靜脈麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)Advantages：nostimulusnopollutionnoinhibitionofhypoxicpulmonaryvasoconstrictionDisadvantage：individualdifferencecontroldifficultyexceptketamine,noanalgesiceffect全身麻醉的適應(yīng)證對生命功能（特殊是自主呼吸）有較大干擾的手術(shù)或有創(chuàng)檢查不合作病人醒悟病人不能耐受的特殊醫(yī)療干預(yù)病人必需保持難于耐受的特殊體位或長時(shí)間的固定體位時(shí)必需機(jī)械通氣全身多部位的手術(shù)損害性刺激劇烈檢查和治療精神分裂癥和心房纖顫電復(fù)律不能實(shí)施局部麻醉手術(shù)病人要求危重病人降低全身和重要器官的耗氧量心肺腦復(fù)蘇關(guān)于高血糖加重腦損害的機(jī)制：（1）腦內(nèi)葡萄糖濃度及血糖濃度呈正相關(guān)，當(dāng)急性腦血管病時(shí)，病灶處腦組織在缺血缺氧狀態(tài)下，大量葡萄糖無氧酵解，產(chǎn)生大量乳酸，造成嚴(yán)峻的乳酸中毒，加重腦組織的損害；（2）血糖上升使神經(jīng)元內(nèi)線粒體腫脹和破壞，影響腦細(xì)胞的能量代謝破壞血腦屏障，加重腦水腫；

（3）高血糖使血液黏度上升，紅細(xì)胞變形實(shí)力下降，不能建立有效的側(cè)支循環(huán)；（4）高血糖不利于腦血早期灌流的鈣離子復(fù)原，而細(xì)胞內(nèi)大量的鈣離子積累，即鈣超載加劇水鈉潴留和自由基損傷，從而加速神經(jīng)的壞死過程。復(fù)蘇的特殊狀況—急性冠脈綜合征（ACS）ACS的典型癥狀有胸部不適，上身的其他部位不適，呼吸短促，出汗，惡心及輕度頭痛。典型的AMI的癥狀會持續(xù)超過15分鐘。EMS評估和處理：●監(jiān)測、ABC支持，精確供應(yīng)CPR和除顫；●賜予阿斯匹林和考慮氧療、硝酸甘油，必要時(shí)賜予嗎啡；●獲得12導(dǎo)聯(lián)ECG；如ST段抬高：轉(zhuǎn)運(yùn)期間提前向接收醫(yī)院預(yù)警或說明；告知癥狀發(fā)作和起先醫(yī)學(xué)處理的時(shí)間；●提前告知醫(yī)院以調(diào)動須要進(jìn)行STEMI的資源；●如考慮院前溶栓，運(yùn)用溶栓清單復(fù)蘇的特殊狀況—中風(fēng)中風(fēng)的征象及癥狀包括突發(fā)性面部、手、腳的麻木或無力，尤其是發(fā)生在身體的一側(cè)，突發(fā)性意識丟失，說話或理解困難，突然一只或雙眼視物困難，突發(fā)性行走困難，頭暈，失去平衡感及協(xié)調(diào)感，及突發(fā)不明緣由的嚴(yán)峻頭痛EMS評估和處理：ABC支持，必要時(shí)吸氧；院前中風(fēng)評估；確定發(fā)作時(shí)間（最終發(fā)覺正常的時(shí)間）；送往并提前通知有中風(fēng)處理實(shí)力的醫(yī)院；復(fù)蘇的特殊狀況—哮喘病理生理：l支氣管收縮、l氣道炎癥、l粘液堵塞嚴(yán)峻的哮喘并發(fā)癥包括張力性氣胸、肺葉膨脹不全、肺炎、肺水腫，均會導(dǎo)致致命。嚴(yán)峻的哮喘通常會出現(xiàn)高碳酸血癥、代謝性酸中毒及靜脈回流削減所引起的低血壓。最常見死因是窒息。重癥哮喘的臨床表現(xiàn)：哮鳴是常見的癥狀，但哮鳴的嚴(yán)峻性及氣道堵塞的程度不相關(guān)。沒有哮鳴可能意味著嚴(yán)峻的氣道堵塞，而喘鳴的增加反而示意氣道對支氣管擴(kuò)張藥治療反應(yīng)良好。血氧飽和度（SaO2）的水平可能反應(yīng)不了肺泡通氣不足的進(jìn)展?fàn)顩r，特殊在吸氧的狀況下。治療起先SaO2可能會降低，這是因?yàn)棣?受體激烈劑不僅會舒張支氣管，還會擴(kuò)張血管，從而引起肺內(nèi)分流增加。主要治療措施：以吸氧、擴(kuò)張支氣管藥物及類固醇激素。協(xié)助措施：氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣哮喘病人引起的心臟驟停在BLS階段治療措施無發(fā)生變更。應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)的ALS指南內(nèi)源性PEEP在心臟驟停的哮喘病人可能相當(dāng)嚴(yán)峻，低呼吸頻率和小潮氣量的通氣策略是合理的。停搏期間可以考慮將管道從面罩或呼吸機(jī)作短暫的分開；胸壁按壓以減輕空氣滯留被認(rèn)為是有效的。對于全部心臟驟停的哮喘病人，尤其是正在進(jìn)行通氣的病人，應(yīng)留意考慮張力性氣胸的診斷可能，并剛好作出處理復(fù)蘇的特殊狀況—過敏反應(yīng)BLS的更改：氣道早期快速的高級氣道管理是緊迫的，不容許任何的拖延的。為防止口咽或喉頭水腫的快速進(jìn)展，建議馬上請有閱歷的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員建立高級氣道循環(huán)在大腿1/3中部前外側(cè)中心動脈處肌肉注射（IM）腎上腺素（腎上腺素自動注射器舉薦肌注腎上腺素的劑量是0.2~0.5mg（1:1000），每15-20分鐘肌注1次，直到臨床癥狀得到改善。復(fù)蘇的特殊狀況—肺栓塞ALS的更改：對推想或證明是肺栓塞引起的心臟驟停，運(yùn)用溶栓是恰當(dāng)?shù)摹o論有否進(jìn)行溶栓治療，經(jīng)皮或外科栓子清除術(shù)均有助挽救生命。復(fù)蘇的特殊狀況—嚴(yán)峻電解質(zhì)紊亂高鉀血癥--穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜：10%氯化鈣5~10ml（500-1000mg）靜注2~5分鐘以上10%葡萄糖酸鈣15~30ml靜注2~5分鐘以上；--使血鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)：碳酸氫鈉50mmol/L靜注5分鐘以上；葡萄糖加胰島素：25g葡萄糖+10U一般胰島素，靜注5分鐘以上；沙丁胺醇霧化：10~20mg霧化15分鐘以上；--促進(jìn)排鉀利尿：呋噻米40-80mg靜注；聚苯乙烯磺酸鈉灌腸劑：15-50g加入山梨醇，口服或保留灌腸；透析低鉀血癥：緩慢補(bǔ)鉀復(fù)蘇的特殊狀況—?jiǎng)?chuàng)傷要考慮一些創(chuàng)傷背景下導(dǎo)致心跳驟?？赡嬉蛩氐挠喺焖儆喺@些因素可挽救生命。這些因素包括缺氧、血容量不足、氣胸或心包填塞導(dǎo)致的心排出量削減及低體溫。BLS的變更頸椎：下頦前推法；壓迫包扎止血ALS的變更基礎(chǔ)生命支持起先后，假如球囊面罩不足以支持通氣，應(yīng)在穩(wěn)定病人頸椎的同時(shí)行氣管插管。假如不能進(jìn)行氣管插管及通氣仍不足，有閱歷的搶救者應(yīng)考慮環(huán)甲膜切開術(shù)。正壓通氣時(shí)，假如一側(cè)呼吸音減弱搶救者應(yīng)考慮可能出現(xiàn)張力性氣胸、血胸和橫膈斷裂。馬上止住明顯可見的出血，對明顯引起循環(huán)血容量的出血應(yīng)剛好補(bǔ)充。心震蕩心震蕩是心臟復(fù)極過程中前胸受到打擊所觸發(fā)的室顫。在心臟復(fù)極過程中即使是很小的前胸打擊，例如棒球的撞擊或曲棍球用球擊中，都會觸發(fā)室顫。心震蕩事務(wù)未成年人至18歲人群普遍存在，可以在體育運(yùn)動也可以在日?；顒又谐霈F(xiàn)。心前區(qū)的一次撞擊就可能導(dǎo)致嚴(yán)峻的室顫?？焖俪潯?fù)蘇的特殊狀況—溺水BLS的修改低氧血癥。CPR依次A-B-C。先CPR，再呼救沒有必要清除吸入氣道中的水分，這是因?yàn)榇蠖鄶?shù)淹溺者只吸入中度的水分，而且吸入的水分很快汲取進(jìn)入血液循環(huán)。不舉薦對淹溺者作常規(guī)的腹部沖擊。復(fù)蘇的特殊狀況—異物氣道堵塞（窒息）進(jìn)行性呼吸困難，如無聲的咳嗽、紫紺、說話或呼吸無力胸部推壓，背部拍擊及腹部推壓都是可行有效的，但為簡化訓(xùn)練舉薦進(jìn)行連續(xù)快速的腹部推壓直至解除梗阻術(shù)中心搏驟停心電監(jiān)護(hù)顯示為心室纖顫或心電波完全消逝。聽診心音消逝。測不到血壓。不能觸及頸、股動脈搏動。SpO2進(jìn)行性下降，顏面紫紺或創(chuàng)面暗紫，出血停止體外循環(huán)和體外膜肺氧合過濾器按材料分：a.滲透式微栓過濾器b.濾網(wǎng)式微栓過濾器c.混合式微栓過濾器按功能分：a.動脈過濾器b.心臟切開血液回收貯血器c.氣體濾器d.白細(xì)胞過濾器e.其他過濾器人工心肺機(jī)組成：血泵、限制臺、顯示器、監(jiān)測裝置、后備電源及平安報(bào)警系統(tǒng)組成血泵（人工心）：a.滾壓泵b.離心泵限制臺：各種按鈕、開關(guān)組成顯示器：有流量、壓力、溫變、電壓、時(shí)間等平安報(bào)警系統(tǒng)：有高灌注壓、低平面、低電壓報(bào)警等后備電源：蓄電池、在停電后仍舊讓整機(jī)工作2小時(shí)左右變溫水箱：用于體外循環(huán)中患者的體溫升降和心臟停博液的變溫JOSTRA：容量33L。變溫3－41℃。供應(yīng)溫度相同的二路循環(huán)水路。監(jiān)測裝置生命體征監(jiān)測裝置：心電圖、動靜脈血壓、鼻肛溫。連續(xù)動靜脈血氧飽和度監(jiān)測儀：可依據(jù)測得的數(shù)據(jù)調(diào)整氧流量，視察膜肺氧合效果。激活全血凝固時(shí)間監(jiān)測儀(ACT)：在轉(zhuǎn)流過程中ACT≥480S。血?dú)怆娊赓|(zhì)監(jiān)測儀腦氧飽和度監(jiān)測儀體外循環(huán)管路和插管管路：a.動脈灌注管路。b.靜脈引流管路。c.泵管。d.吸引管路。e.氧氣管。f.排氣、測壓管。g.靜脈總干。h.連接管。插管:A、動脈插管B、靜脈插管C、左心吸引管D、右心吸引管F、心臟停博液灌注管動脈插管：a.心主動脈插管b.股動脈插管c.顱腦選擇性順行動脈灌注插管d.小切口動脈插管.靜脈插管：a.上、下腔靜脈插管b.腔房管，又稱右房管c.股靜脈插管心臟停博液灌注管：a.主動脈根部灌注針b.Y型停博液灌注針c.冠狀動脈竇直視灌注管d.冠狀靜脈竇逆行灌注e多頭灌注管循環(huán)建立途徑1四周靜脈-動脈轉(zhuǎn)流從股靜脈插管至右房，將靜脈血引到氧合器中，氧合血經(jīng)泵管從股動脈注入體內(nèi)。此法可將80%回心血流引至氧合器，降低肺動脈壓和心臟前負(fù)荷。缺點(diǎn)：從股動脈逆行灌注，冠狀動脈和腦組織有可能得不到足夠的供血。另外肺循環(huán)血流隧然削減，使肺血淤滯，增加肺部炎癥和血栓形成的危急。此法血流非搏動成分多，對維持穩(wěn)定的血流淌力學(xué)有肯定困難。2、中心靜脈-動脈轉(zhuǎn)流這是目前最常用的方法。通過頸內(nèi)靜脈插管至右房將血液引流至氧合器，氧合血通過頸動脈插管至主動脈弓輸入體內(nèi)。當(dāng)流量達(dá)到120ml（kg·min）時(shí)，心臟即處于休息狀態(tài)。此法可降低肺動脈壓力，所以對人工呼吸的依靠性小，適用于嚴(yán)峻的呼吸衰竭的患者。缺點(diǎn)：血流非搏動灌注成分多，血流淌力學(xué)不易穩(wěn)定；插管、拔管操作困難，特殊是拔管后結(jié)扎一側(cè)頸部血管，對今后的腦發(fā)育有潛在的危急。3、四周靜脈-右室轉(zhuǎn)流從股靜脈插管至下腔靜脈的近心端或右房，引出的血液經(jīng)氧合后輸入頸內(nèi)靜脈。此法不能供應(yīng)充分的氧合血，心臟的前負(fù)荷不能有效地降低，須要較高的FiO2和高流量的機(jī)械通氣才能維持機(jī)體的氧供。但操作簡潔，術(shù)后不須要結(jié)扎動脈，適用于無心功能不全的呼吸衰竭患者。主要缺點(diǎn)是對心功能無協(xié)助作用，新生兒重癥呼吸衰竭時(shí)不宜運(yùn)用。重癥患者養(yǎng)分支持養(yǎng)分支持時(shí)機(jī)當(dāng)機(jī)體的有效循環(huán)容量及水、酸堿及電解質(zhì)平衡得到初步訂正后，即應(yīng)起先養(yǎng)分支持，一般在治療起先后24～48小時(shí)進(jìn)行舉薦看法1：重癥病人常合并代謝紊亂及養(yǎng)分不良，須要賜予養(yǎng)分支持。（C級）舉薦看法2：重癥病人的養(yǎng)分支持應(yīng)盡早起先。（B級）舉薦看法3：重癥病人的養(yǎng)分支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受實(shí)力。（E級）養(yǎng)分支持途徑腸外養(yǎng)分支持（通過外周或中心靜脈途徑）腸內(nèi)養(yǎng)分養(yǎng)分支持（通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑）舉薦看法4：只要胃腸道解剖及功能允許，并能平安運(yùn)用，應(yīng)主動采納腸內(nèi)養(yǎng)分支持。（B級）舉薦看法5：任何緣由導(dǎo)致胃腸道不能運(yùn)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外養(yǎng)分，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)養(yǎng)分。

（C級）養(yǎng)分支持能量補(bǔ)充舉薦看法6：重癥病人急性應(yīng)激期養(yǎng)分支持應(yīng)駕馭“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應(yīng)激及代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供應(yīng)量須要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）。（C級）血糖限制及強(qiáng)化胰島素治療養(yǎng)分支持應(yīng)協(xié)作應(yīng)用胰島素限制血糖。嚴(yán)格限制血糖水平（≤6.1～8.3mmol/L）可明顯改善重癥病人的預(yù)后，使機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、MODS發(fā)生率及病死率明顯下降。在強(qiáng)化胰島素治療中應(yīng)當(dāng)留意：①由于應(yīng)激性高血糖主要表現(xiàn)為以外周胰島素反抗為特征血糖上升，并且血糖增高的程度及應(yīng)激程度成正比。及此同時(shí)，經(jīng)常伴隨著病情變更而不穩(wěn)定，使血糖限制難度增大。因此，在實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)親密監(jiān)測血糖，剛好調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生重癥病人的養(yǎng)分支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量及速度，干脆影響血糖水平。一般狀況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)限制在≤8.3mmol/L輸入應(yīng)當(dāng)留意持續(xù)、勻速輸注，避開血糖波動。腸內(nèi)養(yǎng)分支持（EN）腸內(nèi)養(yǎng)分的優(yōu)點(diǎn)養(yǎng)分物質(zhì)經(jīng)肝門靜脈系統(tǒng)汲取輸送到肝內(nèi)，有利于合成內(nèi)臟蛋白及代謝調(diào)整；可以改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性，維持腸道粘膜的屏障功能，防止腸道細(xì)菌移位。在同樣能量和氮攝取條件下，應(yīng)用EN養(yǎng)分支持的病人體重增加和保留均優(yōu)于全靜脈養(yǎng)分。技術(shù)設(shè)備要求較低，運(yùn)用便利，易于臨床管理，費(fèi)用僅為全靜脈養(yǎng)分的特別之一。養(yǎng)分腸道本身，促進(jìn)腸蠕動增加腸血流，保證養(yǎng)分的汲取和利用適應(yīng)證胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮賜予腸內(nèi)養(yǎng)分，只有腸內(nèi)養(yǎng)分不行實(shí)施時(shí)才考慮腸外養(yǎng)分。重癥病人在條件允許狀況下，應(yīng)盡早運(yùn)用腸內(nèi)養(yǎng)分。通常早期腸內(nèi)養(yǎng)分是指：“進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)”，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)養(yǎng)分禁忌證的狀況下起先腸道喂養(yǎng)。禁忌證腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)養(yǎng)分常造成腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔；嚴(yán)峻腹脹或腹腔間室綜合征時(shí)，腸內(nèi)養(yǎng)分增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化，對于嚴(yán)峻腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議短暫停用腸內(nèi)養(yǎng)分。EN輸入途徑及投給方式途徑：鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口管理：重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以削減誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。經(jīng)胃養(yǎng)分病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，通常須要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量，假如潴留量≤200ml，可維持原速度，假如潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr，假如殘留量≥200ml，應(yīng)短暫停止輸注或降低輸注速度。以下措施有助增加對腸內(nèi)養(yǎng)分的耐受性：對腸內(nèi)養(yǎng)分耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物；腸內(nèi)養(yǎng)分起先養(yǎng)分液濃度應(yīng)由稀到濃；運(yùn)用動力泵限制速度，輸注速度漸漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)養(yǎng)分的耐受。舉薦看法：對不耐受經(jīng)胃養(yǎng)分或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸養(yǎng)分。（B級）舉薦看法：重癥病人在接受腸內(nèi)養(yǎng)分（特殊經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)實(shí)行半臥位，最好達(dá)到30－45度。（D級）舉薦看法：經(jīng)胃腸內(nèi)養(yǎng)分的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。（E級）危重病人EN支持危重病人EN的留意事項(xiàng):呼吸循環(huán)相對穩(wěn)定EN的途徑和輸注方式：空腸不同危重病人EN配方的特點(diǎn)肝功能衰竭配方：支鏈AA↑、芳香AA↓腎功能衰竭配方：非必需AA↓應(yīng)激配方：支鏈AA↑呼吸衰竭配方：糖↓、脂肪↑生態(tài)免疫養(yǎng)分配方：谷氨酰胺(GLN)、ω-3/ω-6脂肪酸、益生菌、益生素EN的并發(fā)癥：機(jī)械性并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥、胃腸道并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥腸外養(yǎng)分支持（PN）不能耐受腸內(nèi)養(yǎng)分和腸內(nèi)養(yǎng)分禁忌的重癥病人，應(yīng)選擇完全腸外養(yǎng)分支持（Totalparenteralnutrition,TPN）的途徑。胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止運(yùn)用的重癥病人存在有尚未限制的腹部狀況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等胃腸道僅能接受部分的養(yǎng)分物質(zhì)的補(bǔ)充的重癥病人，可采納部分腸內(nèi)及部分腸外養(yǎng)分相結(jié)合的聯(lián)合養(yǎng)分支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以平安運(yùn)用時(shí)，則漸漸削減及至停止腸外養(yǎng)分支持。舉薦看法：一旦病人胃腸道可以平安運(yùn)用時(shí)，則應(yīng)漸漸向腸內(nèi)養(yǎng)分或口服飲食過渡。（D級）有以下狀況時(shí)，不宜賜予腸外養(yǎng)分支持：早期復(fù)蘇階段、血流淌力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)峻水電解質(zhì)及酸堿失衡；嚴(yán)峻肝功能衰竭，肝性腦??；急性腎功能衰竭存在嚴(yán)峻氮質(zhì)血癥；嚴(yán)峻高血糖尚未限制。途徑和選擇原則經(jīng)中心靜脈：如供應(yīng)完整充分養(yǎng)分供應(yīng)，ICU病人多選擇經(jīng)中心靜脈途徑。經(jīng)外周靜脈：養(yǎng)分液容量、濃度不高，和接受部分腸外養(yǎng)分支持舉薦看法：經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外養(yǎng)分首選鎖骨下靜脈置管途徑（B級）PN的成分、配置及輸注成分碳水化合物：糖脂肪：長鏈、中鏈、不飽和氨基酸：18種復(fù)合、六合、腎氨維生素：水溶性、脂溶性無機(jī)鹽：常量、微量熱氮比：100～150：1（Kcal：g）糖脂比：4：6～5：5（Kcal：Kcal）配置：無菌操作臺輸注：由輸液泵限制，不能作為快速補(bǔ)液運(yùn)用葡萄糖是腸外養(yǎng)分中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)依據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。（C級）脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)依據(jù)血脂廓清實(shí)力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（B級）?·day；熱氮比100－150kcal:1gN。

（B級）維生素及微量元素應(yīng)作為重癥病人養(yǎng)分支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素（C級）及硒的補(bǔ)充量。（B級）PN并發(fā)癥：代謝性并發(fā)癥：低血糖癥、高滲性非酮癥昏迷、其他代謝并發(fā)癥感染性并發(fā)癥中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥急性呼吸衰竭肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白D（surfactantproteinD，SP-D）和糖基化終產(chǎn)物受體（receptorforadvancedglycationend-products，RAGE）SP-D由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞分泌，SP-D及肺損傷的嚴(yán)峻程度及疾病的預(yù)后相關(guān)RAGE主要是由肺泡Ⅰ型上皮細(xì)胞分泌的跨膜免疫球蛋白，在ARDS患者的血漿和肺泡灌洗液中顯著增加脂多糖結(jié)合蛋白（lipopolysaccharidebindingprotein，LBP)在一項(xiàng)180例嚴(yán)峻敗血癥患者的調(diào)查探討中，LBP被證明及肺損傷的嚴(yán)峻性干脆相關(guān)，能預(yù)料患者的預(yù)后及發(fā)展為ARDS的機(jī)率。中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶（neutrophilelastase，NE）NE除了具有有效的宿主防衛(wèi)功能外，也是體內(nèi)最具破壞力的酶類之一。NE能分解內(nèi)皮細(xì)胞外基質(zhì)，增加血管通透性，促進(jìn)血漿蛋白和活性物質(zhì)的外漏。此外，NE還能促進(jìn)炎癥細(xì)胞因子的釋放，從而引起典型的ARDS。人克拉拉細(xì)胞蛋白（Claracellprotein16，CC16）探討顯示，及非ARDS患者相比，血漿CC16水平在ARDS患者中增加3倍CC16≥18ng/ml時(shí)，ARDS的診斷敏感性達(dá)80%，特異性達(dá)92%在ARDS發(fā)生前24～48h，血漿CC16水平已經(jīng)上升，提示CC16可能對ARDS的臨床進(jìn)展有指導(dǎo)作用ARDS診斷及治療機(jī)械通氣支持治療呼氣末正壓通氣（PEEP）PEEP能擴(kuò)張萎陷的肺泡，訂正通氣／血流比例失調(diào)，增加功能殘氣量和肺順應(yīng)性，有利于氧通過呼吸膜彌散。一般從低水平（3～5cmH2O）起先，然后依據(jù)狀況漸漸增加，常用PEEP水平為5～15cmH2O，但不應(yīng)超過20cmH2O吸氣峰壓（PIP）不應(yīng)太高，以免影響靜脈回流及心功能，并削減氣壓傷的發(fā)生開放肺（openlung）技術(shù)如FiO2≤0.4，SaO2≥90%，PaO2達(dá)到80mmHg，且穩(wěn)定12h以上者，可逐步降低PEEP至停用小潮氣量和容許性高碳酸血癥（PHC）為避開高氣道壓的危害，實(shí)行小潮氣量通氣導(dǎo)致CO2潴留導(dǎo)致呼吸性酸中毒是否加重疾病損傷是否能改善預(yù)后為避開高氣道壓的危害，實(shí)行小潮氣量（4～7ml/kg）通氣，允許肯定的二氧化碳潴留（PaCO260～80mmHg）和呼吸性酸中毒（pH7.25~7.30）。但因酸中毒擴(kuò)張腦血管，醒悟患者多難耐受，需運(yùn)用冷靜、肌松藥。部分液體通氣（partialliquidventilation，PLV）應(yīng)用全氟化碳液（perfluorocarbon）部分代替空氣進(jìn)行呼吸。全氟化碳液及肺有特別好的相容性，具有較高的攜O2及CO2實(shí)力，在肺內(nèi)起著氣體轉(zhuǎn)運(yùn)的作用是較志向的肺內(nèi)氣體交換媒介它還可以降低肺泡表面張力、增加通氣肺組織和沖洗細(xì)胞碎片受PFC的重力作用，肺內(nèi)上、下區(qū)域的通氣得以重新分布，尤其是使肺下垂部位的通氣改善，改善肺內(nèi)通氣/血流比，所以又稱之為“液體PEEP”促進(jìn)肺內(nèi)源性肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生有利于肺泡及小氣道分泌物的排出抑制肺組織的炎性反應(yīng)，防止或減輕肺損傷有穩(wěn)定細(xì)胞膜及抑制肺內(nèi)炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子釋放的作用有肯定的抑制呼吸道細(xì)菌生長繁殖的作用俯臥位通氣由仰臥位變俯臥位可以使背側(cè)肺組織的通氣得到改善，從而改善通氣／血流比例，提高ARDS病人的氧合，此方法簡便易行，其療效及疾病類型的分期等有關(guān)。危重病人較難實(shí)施。反比通氣延長吸氣時(shí)間使吸呼時(shí)間比大于1延長正壓吸氣時(shí)間，有利氣體進(jìn)入堵塞時(shí)間較長的肺泡使之復(fù)張，復(fù)原換氣，改善氣體分布，增加彌散面積縮短呼氣時(shí)間，使肺泡容積保持在小氣道閉合容積之上，具有類似PEEP的作用反比通氣降低氣道峰壓和平臺壓，增加氣道平均壓，改善通氣血流比例但在意識醒悟病人常需運(yùn)用冷靜或肌松藥協(xié)作體外氣體交換ECMO是將靜脈血引到體外經(jīng)膜氧合器使其動脈化后再泵回患者體內(nèi)的治療方法，可短暫部分或完全代替肺組織，使受損的肺臟得到休息和修復(fù)。對于可逆性的呼吸衰竭特別適用，尤其是對新生兒和小兒ARDS的存活率可明顯提高。但也因?yàn)榧夹g(shù)設(shè)備困難、價(jià)格昂貴、創(chuàng)傷較大而應(yīng)用受到限制。藥物治療液體管理、養(yǎng)分支持和防治并發(fā)癥傳統(tǒng)的液體治療包括嚴(yán)格限制液體輸入，加強(qiáng)利尿以削減肺水腫的發(fā)生。ARDS患者常處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加，簡潔導(dǎo)致多臟器功能衰竭、免疫功能低下和呼吸肌疲憊而增加病死率，故危重患者應(yīng)盡早起先養(yǎng)分代謝支持。胃腸道功能障礙的患者，采納腸外養(yǎng)分。腸道功能正常或部分復(fù)原的患者，盡早起先腸內(nèi)養(yǎng)分，有助于復(fù)原腸道功能和腸粘膜屏障，防止毒素及細(xì)菌移位。合理的運(yùn)用脂類并削減碳水化合物以降低肺的通氣負(fù)擔(dān)。呼吸治療機(jī)械通氣治療多器官功能障礙綜合征臨床診斷及病情評估及監(jiān)測MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)?發(fā)病分型：單相速發(fā)型通常由損傷因子如創(chuàng)傷、休克干脆引起，又稱為原發(fā)型。原無器官功能障礙的患者在損傷因子的干脆作用下，同時(shí)或在短時(shí)間內(nèi)相繼出現(xiàn)2個(gè)甚至2個(gè)以上器官系統(tǒng)的功能障礙，病變的進(jìn)程只有一個(gè)時(shí)相，即只有一次器官衰竭的高峰。雙相遲發(fā)型機(jī)體常由創(chuàng)傷、休克等原發(fā)因子第一次打擊(firsthit)后，經(jīng)過治療出現(xiàn)相對穩(wěn)定的緩解期，但其后機(jī)體又受到感染、輸血、手術(shù)等其次次打擊(secondhit)，發(fā)生多器官功能障礙和（或）衰竭。第一次打擊可能較輕，也可以復(fù)原；而其次次打擊病情較重，常嚴(yán)峻失控，病死率很高。本型患者病情發(fā)展呈雙相，有兩個(gè)高峰，又稱繼發(fā)型。一般