監(jiān)測和護(hù)理詳解演示文稿

監(jiān)測和護(hù)理詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)（優(yōu)選）監(jiān)測和護(hù)理目前二頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)PICCO:脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測如何實(shí)施PICCO的校正5PICCO導(dǎo)管的護(hù)理6目前三頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)

PICCO

何為PICCO？目前四頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)

PICCO

PICCOpulse

indicator

continuous

cardiac

output/Pulse

index

continuous

cardiac

output脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測可相對全面的反映血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與心臟收縮功能的變化目前五頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)PICCOPICCO的優(yōu)點(diǎn)損傷小，只需建立一條中心靜脈導(dǎo)管和一條動(dòng)脈同路，無需使用右心導(dǎo)管，更為安全，尤其適合兒科患者；各類參數(shù)更為直觀，無需加以推測解釋；可實(shí)時(shí)測量心排出量，使治療更為及時(shí)；導(dǎo)管放置過程簡便，無需行胸部X線定位，容易確定血管容積基線，避免了僅憑X線胸片來判斷是否存在肺水腫引起的爭論；使用簡便，結(jié)果受人為因素干擾少；導(dǎo)管留置可達(dá)10天目前六頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)PICCO原理目前七頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)PICCO

置入1根中心靜脈導(dǎo)管和1根股動(dòng)脈導(dǎo)管，用溫度指示劑注入中心靜脈后，分布于胸腔內(nèi)各個(gè)腔室根據(jù)股動(dòng)脈導(dǎo)管,可連續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈壓力，同時(shí)監(jiān)測儀通過分析動(dòng)脈壓力波型曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量(PCCO)。動(dòng)脈導(dǎo)管帶有特殊的溫度探頭，用于測定注射大動(dòng)脈的溫度變化。測得溫度衰減曲線，即可得出各個(gè)腔室容量的分布情況目前八頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)PICCO

測量開始，從中心靜脈注入一定量溫度指示劑(冰鹽水2-15°)，經(jīng)過上腔靜脈→右心房→右心室→肺動(dòng)脈→血管外肺水→肺靜脈→左心房→左心室→升主動(dòng)脈→腹主動(dòng)脈→股動(dòng)脈→PICCO導(dǎo)管接收端目前九頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)彈丸注射肺PiCCO導(dǎo)管如：股動(dòng)脈

經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)需要在中心靜脈注射冷鹽水(<8°C)或室溫鹽水(<24°C)RALARVLVPBVEVLW目前十頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)

PiCCO技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)的綜合，用于進(jìn)一步的測量血液動(dòng)力監(jiān)測和容量管理，并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管：

脈搏輪廓分析技術(shù)中心靜脈注射PULSIOCATH校正經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)注射tTPt目前十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)PICCO經(jīng)熱稀釋法得到的非連續(xù)性參數(shù)心輸出量:CO全心舒張末期容：GEDV胸腔內(nèi)血容量：ITBV血管外肺水：EVLW肺血管通透性指數(shù)：PVPI心功能指數(shù)：CFI全心射血分?jǐn)?shù)：GEF血流動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)連續(xù)心輸出量：PCCO動(dòng)脈壓：AP心率：HR每博量：SV每博量變異：SVV脈壓變異：PPV系統(tǒng)血管阻力：SVR左心室收縮力指數(shù)：DPMX目前十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)PiCCO

plus

連接示意圖中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型管）動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管

注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測量電纜壓力電纜目前十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)PICCO如何分析PICCO數(shù)據(jù)目前十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)重要數(shù)據(jù)正常值反映肺水指標(biāo)PICCO反映心臟前負(fù)荷指標(biāo)反映心臟后負(fù)荷指標(biāo)反映心肌收縮力指標(biāo)PICCO監(jiān)測數(shù)據(jù)目前十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)PICCO全心舒張末期容積（680-800ml/㎡）胸內(nèi)血容積（850-1000mI/㎡）是以胸腔和心腔內(nèi)的血容量指標(biāo)直接來反映心臟前負(fù)荷動(dòng)脈脈搏輪廓分析通過動(dòng)脈壓力波形獲得每博參數(shù)，經(jīng)肺熱稀釋法的初始校正后，根據(jù)公式可以在每次心臟搏動(dòng)時(shí)計(jì)算出每博量（70-90ml)，并得出連續(xù)心排出量和外周血管阻力全心射血分?jǐn)?shù)和心功能指數(shù)（4.5-6.5l/min）是評價(jià)心臟收縮功能的特有參數(shù)，是由每博量與全心舒張期末期容積通過公式計(jì)算，能反映左心室收縮功能反映心臟前負(fù)荷指標(biāo)反映心臟后負(fù)荷指標(biāo)反映心肌收縮力指標(biāo)目前十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)PICCO血管外肺水（3.0-7.0ml/kg）：指的是肺組織內(nèi)液體的容量，提示何時(shí)補(bǔ)充容量不再有利，何時(shí)需要關(guān)鍵性的平衡，其值增多是ARDS的重要病理生理變化。其評估肺水腫的準(zhǔn)確性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于胸部X線。及肺血管通透性指數(shù)肺血管通透性指數(shù)（1-3）代表了肺血管通透性的高低，可在一定程度上說明肺水腫形成原因。反映肺水指標(biāo)反映肺水指標(biāo)目前十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)肺血管通透性指數(shù)

肺血管通透性指數(shù)（PulmonaryVascularPermeabilityIndex，PVPI）是血管外肺水（EVLW）與肺血容積（PBV），反映了肺水腫的類型PulmonarvBlood

Volume靜水壓肺水腫通透性肺水腫PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVEVLWPBVEVLWPBVEVLW正常ExtraVascularLungWater目前十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)PICCO重要數(shù)值正常值心指數(shù)（CI）（min*㎡）低于2.5可出現(xiàn)心衰，低于1.8并伴有微循環(huán)障礙時(shí)為心源性休克

每搏量變異SVV（小于等于10%）：反映液體復(fù)蘇的反應(yīng)性CISVV目前十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)PICCO重要數(shù)值正常值胸內(nèi)血容量指數(shù)ITBI（850-1000ml/㎡）小于低值為前負(fù)荷不足，大于高值為前負(fù)荷過重血管外肺水指數(shù)EVLWI（3.0-7.0ml/kg)大于高值提示肺水過多，將出現(xiàn)肺水腫ITBIEVLWI目前二十頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)Tb注射t經(jīng)肺熱稀釋測量：心輸出量Tb=血液溫度Ti=注射液溫度Vi=注射液容積∫?Tb.

dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數(shù)，與體重、血溫和注射液溫度相關(guān)CO計(jì)算： 通過熱稀釋曲線下面積

在中心靜脈注射指示劑后，PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測量溫度的變化

分析熱稀釋曲線后，心輸出量通過改進(jìn)的Stewart-Hamilton公式計(jì)算得到：目前二十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)GEDV

PTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV=肺內(nèi)熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積(DSt–容積)ITTV=胸腔內(nèi)總熱容積，從注射點(diǎn)到測量的熱容積之和(MTt–容積)GEDV =全心舒張末期容積=ITTV-PTV胸腔內(nèi)相關(guān)容積的組成目前二十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)RALARVLVPBVEVLWRALARVLVPBVRALARVLVGEDVITBVITTV胸腔內(nèi)總熱容積，從注射點(diǎn)到測量的熱容積之和胸腔血容積全心舒張末期容積目前二十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)PBVEVLWEVLWEVLWPTV肺內(nèi)熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積血管外肺水目前二十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)COxMTtcold=coldindicatorvolumeofdistributionRALARVLVPBVEVLWCOxMTtICG=ICGvolumeofdistributionEVLWEVLWRALARVLVPBVITBVITTVITBVITTV=-目前二十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)深入分析熱稀釋曲線MTt:平均傳輸時(shí)間（MeanTransittime）

大約一半指示劑通過動(dòng)脈測量點(diǎn)的時(shí)間DSt:下降時(shí)間（DownSlopetime）

熱稀釋曲線的指數(shù)下降時(shí)間計(jì)算容積，需要知道…lnTb注射再循環(huán)影響MTtte-1DStTb…以及…

所有的容量參數(shù)都是對熱稀釋曲線的更深入分析得到的：將熱稀釋曲線取對數(shù)后進(jìn)行標(biāo)記，PiCCO將開始定點(diǎn)在最大溫度反應(yīng)的75%處，終點(diǎn)定在最大溫度反應(yīng)的45%處，兩點(diǎn)之間（約30%）的時(shí)間差被稱為下斜時(shí)間→指數(shù)下斜時(shí)間（DSt）。目前二十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)MTt與DStMTt的時(shí)間長短代表了指示劑通過系統(tǒng)需要的時(shí)間。如果將心輸出量與MTt相乘，得到的結(jié)果就是從注入點(diǎn)和探測點(diǎn)之間指示劑分布的容量。DSt代表了將染料清洗出肺部所需時(shí)間，當(dāng)為溫度指示劑時(shí)，如果將它與流經(jīng)系統(tǒng)的流量相乘，得到的結(jié)果就是肺溫度容量(PTV)。目前二十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)經(jīng)肺熱稀釋測量：Newman模型Newmanetal,Circulation1951Vall=

V1+V2+V3+V4+V5=MTtxCO

=ITTVMeieretal.JApplPhysiol.1954V3=

最大腔的容積 =DStx

CO=PTVNewmanetal.Circulation.1951指示劑由注射點(diǎn)到檢測點(diǎn)的平均傳輸時(shí)間MTt由兩點(diǎn)間的總?cè)莘e決定下降時(shí)間DSt由其中最大的腔室決定(比其它腔至少大

20%成立!)flowV3V4V2V1注射

檢測V5目前二十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)RAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔總熱容積（ITTV）ITTV=CO*MTtTDa肺內(nèi)總熱容積（PTV）PTV=CO*DStTDa全心舒張末期容積GEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTV目前二十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)

全心舒張末期容積（GlobalEnddiastolicVolume，GEDV）是舒張末時(shí)心臟4個(gè)腔室的容積之和PTVRAEDVLAEDVLVEDVRVEDVGEDVGEDV=ITTV-PTVITTV

GEDV是ITTV與PTV之差目前三十頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)

胸腔內(nèi)血容積（IntrathoracicBloodVolume，ITBV）是全心舒張末期容積（GEDV）+肺血管內(nèi)血液容積（PBV）ITBV

=PBV+GEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVITBV最初用染料稀釋法得到（雙指示劑法，COLD系統(tǒng)），并顯示與通過熱稀釋法測量得到的GEDV之間存在著相關(guān)性ITBV=1.25xGEDVITBVTD(ml)r=0.96ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]GEDVvs.ITBVin57intensivecarepatientsSakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,2000目前三十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)血管外肺水EVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLWITBVITTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV

血管外肺水（ExtravascularLungWater，EVLW）反映肺間質(zhì)內(nèi)含有的水量，通過ITTV與ITBV之差得到目前三十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV

=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW容量計(jì)算——小結(jié)目前三十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)PICCO胸腔內(nèi)總熱容積=心輸出量*指示劑通過系統(tǒng)需要的時(shí)間肺內(nèi)熱容積=心輸出量*熱稀釋曲線下降時(shí)間全心舒張末期容積=胸腔總熱容積-肺內(nèi)熱容積胸腔血容積=1.25*全心舒張末期容積血管外肺水=胸腔總熱容積-胸腔血容積目前三十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)正常值范圍

Parameter Range

UnitCI 3.0–5.0 l/min/m2SVI 40–60 ml/m2

SVRI 1200–1800dyn*s*cm-5* MAP 70–90 mmHgGEF 25–35 %CFI 4.5–6.5 1/minHR 60–90 1/minGEDVI 680–800 ml/m2ITBVI 850–1000 ml/m2SVV 10 %EVLWI 3.0–7.0 ml/kgPVPI 1.0–3.0 目前三十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)Decisiontreeforhemodynamic/volumetricmonitoringCI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)

ELWI*(ml/kg)(slowlyresponding)>3.0<3.0>700>850<700<850>700>850<700<850ELWI*(ml/kg)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)CFI(1/min)orGEF(%)<10>10<10<10<10>10>10>10V+V+!V+!V+CatCatOK!V->700>850700-800850-1000>4.5>25>5.5>30>4.5>25700-800

850-1000Cat>5.5>30>700>850700-800

850-1000700-800850-100010101010V-V+=volumeloading(!=cautiously)V-=volumecontractionCat=catecholamine/cardiovascularagents**SVVonlyapplicableinventilatedpatientswithoutcardiacarrhythmia>700>850<10Optimiseto

SVV**(%)<10<10<10RESULTSTARGETTHERAPY1.2.Withoutguarantee<10<10<10<10*notavailableintheUSA(p63)目前三十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)PICCO影響PICCO的因素？目前三十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)

影響PICCO的因素？

影響PICCO監(jiān)測因素導(dǎo)管放置不正確每次進(jìn)行動(dòng)脈壓修正后，未通過熱稀釋測量方法對動(dòng)脈輪廓分析法重新校正感受器或接頭鏈接不緊密，電磁干擾等患者病情變化：當(dāng)患者發(fā)生心律失常，主動(dòng)脈瘤，大動(dòng)脈炎，動(dòng)脈狹窄，肢體有栓塞，都會導(dǎo)致特殊的動(dòng)脈波形或波形改變而使CCO不準(zhǔn)目前三十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)PICCO如何實(shí)施PICCO的校正目前三十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)PICCOPICCO監(jiān)測的校正校正時(shí)機(jī)為保證準(zhǔn)確的監(jiān)測，推薦每8小時(shí)用熱稀釋測定一次CCO校正，每次校正注3~5次冰鹽水，當(dāng)患者有病情變化時(shí)，例如，休克患者復(fù)蘇期，要每小時(shí)監(jiān)測一次ITBV（胸內(nèi)血容量），機(jī)械通氣患者，如果通氣沒有變化而心博變化量增加10%和全身血管阻力變化超過20%時(shí)，均需重新校正校正方法校正時(shí)機(jī)校正方法指示劑的量是根據(jù)患者的體重和胸腔內(nèi)液體量以及測量提示進(jìn)行選擇，一般為10-15ml，4S內(nèi)勻速注入，注射完之后要關(guān)閉裝有注射液的注射器的旋閥等待測量結(jié)果出現(xiàn)之后方可觸摸或移動(dòng)患者導(dǎo)管。校正首次測量之前需暫停中心靜脈輸液30S以上目前四十頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)PICCOPICCO導(dǎo)管的護(hù)理目前四十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)PICCO保證監(jiān)測的準(zhǔn)確性PICCO儀定標(biāo)采用的是“熱稀釋”法，一般為8h1次；應(yīng)注意：①每次PICCO定標(biāo)至少3次以上；②定標(biāo)的液體一般為冰鹽水(要求與血液溫度相差12℃)10mL～15mL，亦有研究表明常溫下鹽水和冰鹽水這兩種指示劑結(jié)果相差不大；③4s內(nèi)勻速注入；④定標(biāo)首次測量前需暫停中心靜脈輸液30s以上；⑤

心律失常、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈栓塞等會出現(xiàn)特殊的動(dòng)脈波形導(dǎo)致測量的不準(zhǔn)確，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并做好記錄。目前四十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)PICCO保持導(dǎo)管通暢①保證PICCO導(dǎo)管的連接通暢，避免打折、扭曲，并予妥善固定；②導(dǎo)管內(nèi)無血液反流，保證持續(xù)壓力袋的壓力維持在300mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上，并予肝素鹽水(0.95氯化鈉500mL+肝素液0.5mL),30min～60min沖洗1次，如導(dǎo)管內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵塞而導(dǎo)致波形異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)抽出血塊加以疏通；③沖洗管道時(shí)嚴(yán)防空氣進(jìn)入；④動(dòng)脈栓塞。目前四十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十點(diǎn)PICCO防止感