凝血和抗凝血

關于凝血和抗凝血第1頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月第一講本章基本內(nèi)容血液凝固、抗凝、纖溶系統(tǒng)上述系統(tǒng)功能紊亂及后果DIC：原因、始動環(huán)節(jié)、促發(fā)因素、發(fā)展過程、臨床表現(xiàn)及機理第2頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月血液凝固、抗凝、纖溶系統(tǒng)功能纖維蛋白網(wǎng)絡促凝因素抗凝因素纖溶系統(tǒng)（凝）止血潛能、防止出血維持液態(tài)、循環(huán)＋－－第3頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月血液凝固過程內(nèi)源性凝血系統(tǒng)

ⅫⅫaⅪⅪaCa2+ⅨⅨaⅧ、Ca2+、ＰＦ3ⅩⅩa、Ⅴ、ＰF3、Ca2+外源性凝血系統(tǒng)Ⅶ、Ｃa2+Ⅹ凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶纖維蛋白原可溶性纖維蛋白多聚體Ｃa2+ⅩⅢa穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體ⅩⅢ組織損傷釋放因子Ⅲ膠原纖維表面接觸Ca2+第4頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月凝血系統(tǒng)（內(nèi)）Ⅻ（外）組織因子Ⅲ－Ⅶ凝血酶元激活物Ⅹa-Ⅴa-PL-Ca凝血酶元凝血酶纖維蛋白元纖維蛋白Ⅸ因子傳統(tǒng)選擇通路第5頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月放大效應（正反饋）（少量）凝血酶激活Ⅴ、Ⅷ、Ⅺ激活血小板凝血酶元第6頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月抗凝及纖溶系統(tǒng)單核巨嗜C（清除促凝物質(zhì)）體液AT-Ⅲ、HS、TM-PC、TFPI減少纖維蛋白的生成（抗凝）促進纖維蛋白溶解、水解ⅤⅧⅫ纖溶酶纖溶酶元纖溶酶元激活物＋抑制物－激肽釋放酶、Ⅻ、Ⅺ、t-PA、u-PAPAI-1等AT-Ⅲ:抗凝血酶ⅢHS：硫酸乙酰肝素TM-PC：血栓調(diào)節(jié)蛋白-蛋白CTFPI：組織因子途徑抑制物t-PA：組織型纖溶酶原激活物u-PA：尿激酶PAI-1：PA抑制物TAFI：凝血酶激活的纖溶抑制物第7頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月限制Xa與pt結(jié)合促t-PA,u-PA釋放returnagain抗凝血系統(tǒng)第8頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

抗凝血酶III（antithrombinIII,AT-III）

肝臟、VEC合成,主要作用：與凝血酶結(jié)合成復合物，使凝血酶滅活。滅活凝血因子Xa、XIa、XIIa和VIIa。能抑制因子Xa所致的血小板聚集反應。組織因子途徑抑制物（TFPI）由VEC產(chǎn)生，主要作用抑制Xa、VIIa

肝素肥大細胞產(chǎn)生,增強AT-Ⅲ,HC-Ⅱ活性，促TFPI釋放。AT-Ⅲ,HC-Ⅱ（肝素輔因子）等都是絲氨酸蛋白酶抑制物家族，

可封閉許多凝血因子絲氨酸活性中心。第9頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月血液凝固、抗凝、纖溶系統(tǒng)功能紊亂凝血因素抗凝血因素纖溶系統(tǒng)血栓形成出血第10頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月DIC的基本概念多種病因＋促發(fā)因素血液高凝消耗性低凝纖溶亢進微血栓形成出血、貧血休克器官功能障礙第11頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月DIC的病因和發(fā)病機制1.感染：31-43％，細菌、病毒、敗血癥。2.惡性腫瘤：24-34％。3.產(chǎn)科意外：4-12％。4.大手術及創(chuàng)傷：1-5％。第12頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機制（始動環(huán)節(jié)）啟動外源性凝血系統(tǒng)（TF釋放）啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（VEC損傷）血細胞大量破壞，血小板被激活促凝物質(zhì)進入血液纖溶失調(diào)凝血、抗凝血功能失調(diào)第13頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月1.TF釋放激活外源性凝血系統(tǒng)。（創(chuàng)傷、燒傷、大手術、產(chǎn)科意外、腫瘤壞死）2.血管內(nèi)皮損傷，使凝血—抗凝血失衡。（缺氧、酸中毒、免疫、感染/內(nèi)毒素）3.血細胞破壞：RBC（異型輸血、瘧疾）：釋放ADP、膜磷脂；WBC（化療放療后）：表達釋放TF（樣）物質(zhì)4.促凝物質(zhì)大量入血：急性胰腺炎（胰蛋白酶）；蛇毒（激活因子10、加強因子5活性）發(fā)生機理第14頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月單核吞噬系統(tǒng)功能受損肝功能障礙(體內(nèi)單核吞噬系統(tǒng)的主要臟器,制造凝血因子,抗凝血酶Ⅲ,蛋白C,蛋白S)血液高凝狀態(tài)(妊娠后期:凝血因子含量↑;酸中毒:肝素活性↓,凝血因子活性↑,血小板聚集性↑)微循環(huán)障礙

(血液淤滯,血小板聚集,酸中毒:內(nèi)皮細胞損傷)纖溶功能降低(高齡、吸煙、糖尿病和妊娠后期，體內(nèi)的纖溶功能常明顯降低)

影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素（促發(fā)因素）第15頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)：出血DIC出血（腹主動脈瘤）第16頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

<>第17頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

<>第18頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月DIC出血的臨床特點1.廣泛、多個部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋。2.常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，如休克等。3.常規(guī)的止血藥無效。DIC出血的發(fā)生機制致病因素激活凝血系統(tǒng)微血栓形成消耗血小板、凝血因子出血纖溶系統(tǒng)激活纖溶酶加重血小板、凝血因子消耗FDPDIC患者約有70%-80%以程度不同的出血為初發(fā)癥狀，如紫癜、血泡、皮下血腫、采血部位出血、手術創(chuàng)面出血、外傷性出血和內(nèi)臟出血等第19頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月多器官功能障礙

DIC時，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成！缺血壞死

肺--呼吸功能障礙腎--腎功能障礙心--心泵功能障礙腎上腺皮質(zhì)--華-佛綜合癥垂體--席漢綜合癥心肌中的微血栓肝內(nèi)微血栓第20頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

腎內(nèi)微血栓（纖維蛋白特殊染色）肺泡肺內(nèi)微血栓第21頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月貧血----微血管病性溶血性貧血

DIC血象（裂體細胞）機制：1.RBC掛在纖維蛋白絲上，再不斷受血流的沖擊而引起紅細胞破裂；2.紅細胞變形能力下降，脆性增加。第22頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

DIC和休克互為因果，形成惡性循環(huán)

DIC休克休克？微循環(huán)功能障礙第23頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月DIC微血栓阻塞，回心血減少出血導致血容量下降心臟功能障礙，心輸出量下降血管活性物質(zhì)，擴張血管、增加通透性休克第24頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月DIC血液濃縮、粘度增加、血流停止酸中毒損傷血管內(nèi)皮微生物及毒素刺激TF合成表達組織損傷釋放TF休克第25頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月DIC臨床表現(xiàn)異同發(fā)病快慢：1）敗血癥或嚴重創(chuàng)傷后數(shù)小時或1-2天，有出血及休克等典型表現(xiàn)，實驗室檢查也有明顯異常，病情迅速惡化。2）惡性腫瘤或慢性溶血患者，以器官功能不全為主要表現(xiàn)，僅有實驗室檢查異常或尸檢發(fā)現(xiàn)。代償情形：1）急性通常為失代償型，血小板及纖維蛋白原明顯減少；2）輕度通常為代償性，患者有輕度出血及血栓形成癥狀，實驗室無明顯異常。3）過度代償時甚至出現(xiàn)血小板及凝血因子暫時性升高。第26頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月練習DIC最主要的病理特征是A、大量微血栓形成B、凝血功能失常C、纖溶過程亢進D、凝血物質(zhì)大量消耗E、溶血性貧血DIC時血液凝固障礙表現(xiàn)為A、血液凝固性增高B、纖溶活性增高C、先低凝后轉(zhuǎn)為高凝D、先高凝后轉(zhuǎn)為低凝E、高凝和低凝同時發(fā)生在DIC原發(fā)病中，下列哪種疾病最為常見？A、胎盤早期剝離B、外傷C、過敏性疾病D、組織損傷E、感染性疾病第27頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月練習下列哪項不是引起DIC的直接原因？A、血管內(nèi)皮細胞受損B、組織因子入血C、血液高凝狀態(tài)D、紅細胞大量破壞E、異物顆粒大量入血單核吞噬細胞系統(tǒng)功能障礙時容易誘發(fā)DIC的原因是A、循環(huán)血液中促凝物質(zhì)的清除減少B、循環(huán)血液中促凝物質(zhì)的生成增加C、循環(huán)血液中凝血抑制物減少D、體內(nèi)大量血管內(nèi)皮細胞受損E、以上都不是嚴重組織損傷引起DIC的主要機制是A、凝血因子Ⅻ被激活B、凝血因子Ⅲ大量入血C、大量紅細胞喝血小板受損D、繼發(fā)于創(chuàng)傷性休克E、消除活化凝血因子功能受損第28頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月練習下列哪項不是引起DIC出血的原因？A、凝血因子大量消耗B、單核吞噬細胞系統(tǒng)功能下降C、血小板大量消耗D、纖維蛋白降解產(chǎn)物的作用E、繼發(fā)性纖溶亢進下述哪項功能障礙不可能是DIC引起的？A、急性腎功能衰竭B、急性呼吸功能衰竭C、黃疸及肝功能衰竭D、席漢綜合征E、再生障礙性貧血DIC產(chǎn)生的貧血屬于A、溶血性貧血B、失血性貧血C、中毒性貧血D、再生障礙性貧血E、缺鐵性貧血第29頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月思考簡述孕婦合并嚴重感染引發(fā)DIC的機理。簡述血小板、血管內(nèi)皮細胞在DIC發(fā)病中的作用？肝素？PC、PS、TM、TFPI？如何判斷是否患有DIC及處于何階段？第30頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月第二講關于DIC的更多話題第31頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月血小板在凝血中的作用黏附、聚集激活血小板釋放ADP5-HT、TXA2等膠元、凝血酶、ADP、TXA2、PAF膜表面負電荷磷脂吸附因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅱ偽足收縮形成堅固血栓傳導通路GPⅡb、纖維蛋白元二聚體搭橋濃縮、局限因子反饋放大第32頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月血管內(nèi)皮細胞在抗凝血中的作用VascularEndothelialCells&Anticoagulation抗凝抗血小板作用(PGI2,一氧化氮，ADP)抗凝作用(組織因子途徑抑制物,血栓調(diào)節(jié)蛋白，抗凝血酶Ⅲ,肝素樣分子)纖溶作用(組織纖溶酶原激活物)促凝分泌組織因子、凝血因子Ⅴ和Ⅷ等分泌血管性假血友病因子（VonWillebrandfactor,vWF）分泌纖溶酶原激活物抑制物第33頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月孕婦并發(fā)嚴重感染DIC機理損傷血管內(nèi)皮細胞，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)細菌、內(nèi)毒素使WBC被激活或被大量破壞，釋放促凝物質(zhì)入血內(nèi)毒素使血管內(nèi)皮損傷，血小板聚集、釋放或破壞孕婦血液處于高凝狀態(tài)第34頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月有關DIC問題的思路有組織損傷（嚴重創(chuàng)傷、外科手術、燒傷、產(chǎn)科意外、惡性腫瘤），想到外源性凝血感染、Ag-Ab、缺血、缺氧、酸中毒、內(nèi)毒素等想到損傷內(nèi)皮細胞，內(nèi)源性異型輸血引起的急性溶血，藥物引起的自身免疫性溶血，惡性瘧疾，RBC破壞（類似PF3，促凝物質(zhì)，ADP激活血小板）促凝物質(zhì)入血:急性胰腺炎(胰蛋白酶)，羊水栓塞，異常顆粒物質(zhì)(腫瘤細胞),外源性毒素（蛇毒、蜂毒）第35頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月五)DIC的診斷與防治原則

診斷：1994年全國出血與血栓學術討論會提供

臨床表現(xiàn)：有下列兩項以上的臨床表現(xiàn)：1.多發(fā)性出血傾向2.不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克3.多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全4.抗凝治療有效第36頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室檢查主要項目出血時間(bleedingtime;BT)：刺破皮膚至出血停止；反應血小板數(shù)量及功能等，超過9min為異常血小板計數(shù)：100-300x109/L凝血酶時間(thrombintime;TT)：加入標準化凝血酶溶液后至出現(xiàn)纖維蛋白絲；16-18秒；延長表明低纖維蛋白原血癥凝血酶原時間（prothrombintime;PT）：加入Ca2+、TF后，觀察血漿的凝固時間。手工法11-13秒；需設立對照組，超過對照組3秒以上為異常。延長表明凝血因子1/2/5/7/10缺乏；縮短：DIC早期、心梗、血栓形成等等3P試驗：血漿魚精蛋白副凝試驗，反應血漿中FDP濃度第37頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

實驗室檢查診斷指標：同時有下列三項以上異常１.血小板﹤100x109/L或進行性下降2.血漿纖維蛋白原含量﹤1.5g/L或進行性下降3.凝血酶原時間縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)變化4.

3P試驗陽性或FDP﹥20mg/L5.凝血酶時間6.周圍血破碎紅細胞﹥2%

DD測定（