2015執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大苗筆記全

②腦電圖3周/秒棘-慢波組合；（四）診斷與鑒別診斷1、●病史和臨床表現(xiàn)：是診斷癲癇的主要依據(jù)2、腦電圖：首選3、影像學(xué)檢查：CT、MRI，可以確定腦結(jié)構(gòu)異?；虿∽儯瑢^發(fā)的癲癇有幫助4、癲癇發(fā)作與假性癲癇發(fā)作的區(qū)別：（考點）臨床特點癲癇發(fā)作假性癲癇發(fā)作（癔癥）發(fā)作場合和形式任何情況下，突然及刻板式發(fā)作有精神誘因及有人在場時，發(fā)作形式多樣眼部表現(xiàn)上瞼抬起，眼球上串或轉(zhuǎn)向一側(cè)眼瞼緊閉，眼球亂動面色發(fā)紺蒼白或發(fā)紅瞳孔散大，對光反射消失正常，對光反射存在摔傷，舌咬傷，尿失禁可有無Babinski征常為陽性陰性持續(xù)時間及終止方式約1～2分鐘，自行停止可長達(dá)數(shù)小時暗示治療無效有效發(fā)作時腦電圖癇樣放電無癇樣放電5、單光子發(fā)射計算機體層顯像（SPECT）和正電子發(fā)射計算機體層顯像（PET）：主要用于癲癇病灶的準(zhǔn)確定位。（五）對癥治療方法：1、藥物選擇：●記憶歌訣：全馬失胺廣丙酸（1）全身發(fā)作：首選卡馬西平（還可用于治療三叉神經(jīng)痛）（2）失神發(fā)作：首選乙琥胺（3）全身發(fā)作和失神發(fā)作都有效（廣譜）：丙戊酸鈉2、藥物劑量：從小劑量開始，逐漸增加劑量到控制發(fā)作，又無毒副反應(yīng)。3、●癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療：治療關(guān)鍵是從速控制發(fā)作，并保持24小時不再復(fù)發(fā)。（1）●首選地西洋（安定）：10-20mg，1mg/分鐘緩慢靜注；（2）苯妥英鈉每1-2分鐘注射50mg。第13節(jié)：神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病重癥肌無力一、概念重癥肌無力是一種神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞障礙（乙酰膽堿無法和乙酰膽堿受體結(jié)合）的獲得性自身免疫性疾病。二、臨床表現(xiàn)1、典型臨床表現(xiàn)：●晨輕暮重，活動后加重、休息后減輕2、首發(fā)癥狀：眼外肌無力，表現(xiàn)為上瞼下垂，斜視和復(fù)視眼球運動明顯受限，瞳孔括約肌不受累，瞳孔等大等圓。3、重癥肌無力一般都伴有胸腺瘤三、診斷與鑒別診斷（●特異性試驗）1、抗膽堿酯酶藥物試驗2、騰喜龍試驗3、新斯的明試驗4、疲勞試驗四、治療原則提高神經(jīng)-肌肉接頭處傳導(dǎo)的興奮性：首選新斯的明免疫抑制劑有胸腺瘤的要切除血漿交換（還有）

5.危象的處理周期性癱瘓周期性癱瘓是以反復(fù)發(fā)作的骨骼肌癱瘓為特征的一組疾病，發(fā)作時大都伴有血清鉀含量的改變。分為三種類型：低血鉀型、高血鉀型和正常血鉀型周期性癱瘓，臨床上以低鉀型最為常見一、臨床表現(xiàn)1.多在青少年發(fā)病，男性多于女性。2.肌無力常由雙下肢開始，后延及雙上肢、雙側(cè)對稱、精志清楚（對稱性遲緩性癱瘓，無意識障礙）3.血清鉀低于3.5mmol/L，最低時可僅1～2mmol/L4.心電圖可呈典型的低鉀改變，U波出現(xiàn)，P-R間期、QT間期延長，S-T段下降。二、診斷和鑒別診斷1.反復(fù)發(fā)作的四肢近端無力2.低血鉀3.特征性心電圖U波出現(xiàn)4.補鉀治療效果好。治療低血鉀型發(fā)作時：補鉀煙霧病腦底異常血管網(wǎng)病，是頸內(nèi)動脈狹窄引起大腦供血不足，軟腦膜動脈、穿通動脈等小血管代償性增生形成腦底異常血管網(wǎng)為特征的一種腦血管疾病。一、病因：1、Willis環(huán)及其分支動脈發(fā)生狹窄、閉塞；2、腦底異常血管網(wǎng)形成后可發(fā)生動脈瘤，破裂出血可導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的腦實質(zhì)內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。二、臨床表現(xiàn)：1、好發(fā)于兒童及青年，10歲以前發(fā)??；2、兒童以缺血性卒中或TIA為主；3、成人以出血性卒中為主。三、診斷1、首選腦血管數(shù)字減影血管造影（DSA）2、顯示煙霧狀顱底血管狹窄和顱底異常血管網(wǎng)。第14節(jié)：精神疾病一、精神病學(xué)概述精神障礙是多因素的病因，遺傳因素是重要的致病因素，但不是唯一因素，還有社會心理因素。一、整體醫(yī)學(xué)模式：生物--心理--社會--醫(yī)學(xué)模式二、明顯與心理因素有關(guān)的疾病：心身疾病心身疾病包括兩個方面：心和身1.心是心理的疾病，起主導(dǎo)地位;2.身是軀體的疾病。治療原則包括：心身同治和心理干預(yù)目標(biāo)二、精神障礙癥狀學(xué)一、認(rèn)識障礙1.感覺：是客觀刺激作用于感覺器官所產(chǎn)生對事物個別屬性的反映，如形狀、顏色、大小、重量和氣味等2.知覺：是一事物的各種不同屬性反映到腦中進行綜合，并結(jié)合以往經(jīng)驗，在腦中形成的整體的印象。比如你在街上看到一個女孩，你認(rèn)為她非常漂亮，這就是知覺。（一）感覺障礙（1）感覺過敏：對一般強度的刺激感受性增高，如神經(jīng)癥、更年期綜合征等。比如：踩一腳就說把自己踩死了。（2）感覺減退：無論多么高興悲傷的事對他來說都無動于衷，多見于癔癥；比如：重要的事情（執(zhí)業(yè)考沒過）無動于衷。（3）內(nèi)感性不適（體感異常）：軀體內(nèi)部產(chǎn)生各種不舒適的或難以忍受的異律感覺。如牽拉、擠壓、游走蟻爬、扭轉(zhuǎn)等感覺。沒有明確的局部定位，多見于神經(jīng)癥、精神分裂癥、抑郁癥和軀體障礙。核心：無定位，具體疼痛部位說不出。鑒別：內(nèi)臟幻覺（有定位，如我的心被偷走了）（二）知覺障礙1、錯覺：對客觀事物歪曲的知覺。杯弓蛇影、草木皆兵等，有這個東西，只是弄錯了?！窈诵模簩Υ嬖诘臇|西，看錯了，如一朝被蛇咬十年怕井繩、杯弓蛇影；2、幻覺：●核心：對不存在的東西，無中生有，確認(rèn)為有這個東西。3、幻聽：●最常見的知覺障礙4、幻視：生動鮮明、，常見于譫妄狀態(tài)，意識清醒時出現(xiàn)見于精神分裂?！窈诵模簬в锌植佬再|(zhì)的為幻視（看到鬼了）5、幻嗅：聞到一些難聞的氣味，見于精神分裂；見于被害幻想；其他不是吃的就是幻嗅??！6、幻味：嘗到食物內(nèi)有特殊的怪味道，見于精神分裂；●核心：一定指吃飯，食物里面的異常味道。7、內(nèi)臟幻覺：對軀體內(nèi)某一部位或器官的一種異常知覺體驗●核心：有明確的定位。比如患者說昨晚我的心被人家偷走了；想你想到肝疼。需與內(nèi)感性不適鑒別8、功能性幻覺：是一種伴隨現(xiàn)實刺激而出現(xiàn)的幻覺。即當(dāng)某種感覺器官處于功能活動狀態(tài)同時出現(xiàn)涉及該器官的幻覺，是一種伴隨現(xiàn)實刺激而出現(xiàn)的幻覺。即當(dāng)某種感覺器官處于功能活動狀態(tài)同時出現(xiàn)涉及該器官的幻覺?；糜X產(chǎn)生在同一感官9、反射性幻覺：當(dāng)某一感官處于功能活動狀態(tài)時，產(chǎn)生某種感覺體驗時，另一感官即出現(xiàn)幻覺。記憶：面前有，但后面無中生有；如聽到廣播聲音的同時就看到播音員的人像站在面前，幻覺產(chǎn)生于另外一個感官；二、思維障礙思維障礙主要分為思維形式障礙和內(nèi)容障礙兩大類。（一）思維形式障礙1.思維奔逸：表現(xiàn)為語流增快，口若懸河，滔滔不絕，多見于躁狂癥。如周立波脫口秀。2.思維遲緩：患者自覺腦子變笨，反應(yīng)慢，多見于抑郁癥，思考問題遲緩。如問患者“吃了沒有？”，等了20分鐘才回答“吃了”3.強迫觀念（強迫癥）：感覺痛苦，明知思考這些問題毫無必要，但又控制不住自己要去思考。如"世界為什么存在"、"樹木為什么向上生長"等。需與強制性思維鑒別：強迫是自己針對自己，感覺很痛苦強制性思維是別人讓自己想，自己不痛苦●下面的全屬于精神分裂癥：精神分裂癥的核心癥狀：被動1.思維貧乏：表現(xiàn)為沉默少語，談話言語空洞單調(diào)或詞窮句短，見于精神分裂癥、腦器質(zhì)性精神障礙及精神發(fā)育遲滯?！窈诵模撼聊蜒?.思維散漫：說話東拉西扯●核心：答非所問3.思維破裂：言語支離破碎，語詞雜拌；●核心：一定沒有完整的詞4.病理性贅述：做不必要的過分詳盡的累贅的描述?！窈诵模呵懊娴幕卮鹞牟粚︻}，最后一句才是答案；5.思維中斷：又稱思維阻滯?！窈诵模簳和ｆI后換磁帶；暫停后換了另外的內(nèi)容，前后內(nèi)容不一樣6.強制性思維：●核心：受外界被動影響，別人讓自己想，自己不痛苦；如傳銷洗腦7.思維插入和強制性思維：（1）思維插入指患者感到有某種思想不是屬于自己的，不受他的意志所支配，是外力強行塞入其腦中。（2）患者體驗到強制性地涌現(xiàn)大量無現(xiàn)實意義的聯(lián)想，稱為強制性思維。兩癥狀往往突然出現(xiàn)，迅速消失。8.思維化聲：患者覺得自己的思想同時變成了聲音，別人可以聽得到，它是特殊的知覺障礙，見于精神分裂癥?！窈诵模核季S變成了聲音，其實沒說話；9.思維擴散和思維被廣播：（1）患者體驗到自己的思想一出現(xiàn)，即為盡人皆知，感到自己的思想與人共享，毫無隱私而言，稱為思維擴散。（2）患者認(rèn)為自己的思想通過廣播擴散出去，稱為思維被廣播。思維內(nèi)容障礙1、妄想：●核心：癩蛤蟆想吃天鵝肉按妄想的主要內(nèi)容歸類：（1）被害妄想：最常見的一種妄想，總是覺得有人要害他，多見于精神分裂癥，偏執(zhí)型精神病?！窈诵模罕桓櫛槐O(jiān)聽。（2）關(guān)系妄想：患者堅信周圍環(huán)境的各種變化和一些本來與他不相干的事物，都與他有關(guān)系。別人的談話都是在說他。多見于精神分裂癥●核心：指桑罵槐。物理影響妄想：病人認(rèn)為自己的一切均受到外力的控制，自己是個機器人。此癥狀是精神分裂癥的特征性癥狀●核心：被控制感。如腦子里被裝上芯片了夸大妄想：自命不凡，不可一世，見于躁狂癥、分裂癥和腦器質(zhì)性疾病?！窈诵模捍笈诤媚槨Ｈ缥野质呛\濤，我哥是奧巴馬罪惡妄想：患者堅信自己犯了嚴(yán)重錯誤，罪大惡極。見于憂郁癥和精神分裂癥。疑病妄想：認(rèn)為自己得了嚴(yán)重的病或不治之癥，經(jīng)常訴說某些不適，反復(fù)就醫(yī)，經(jīng)多種檢查均不能證實疾病存在的心理病理觀念。嚴(yán)重者認(rèn)為自己內(nèi)臟爛了，腦子空了，血凝固了。這個叫虛無妄想。鐘情妄想：自作多情●核心：花癡，見于女性。嫉妒妄想：●核心：醋壇子，見于男的。被洞悉感：患者覺察到自己的思想已被許多人知道，患者說不清自己的思想如何被別人探知，但確信已經(jīng)盡人皆知。注：判斷精神分裂癥病人的恢復(fù)得好與不好：自知力三、注意、記憶智能障礙一、注意障礙1、注意增強：對別的事物過分注意，見于神經(jīng)癥、偏執(zhí)型精神分裂癥、更年期綜合癥2、注意渙散：注意力不易集中，見于神經(jīng)衰弱，精神分裂癥，兒童多動癥3、注意減退：注意和被動注意的興奮性均減退，注意的廣度縮小，見于神經(jīng)衰弱。4、注意狹窄：注意范圍顯著縮小二、記憶障礙1、記憶增強：想忘的東西忘不掉，是病變的。核心：過目不忘，都是不好的事記憶減退：核心：看完書就忘遺忘：順行性遺忘這是發(fā)病之后經(jīng)驗記憶的喪失（1）逆行性遺忘：對發(fā)病之前經(jīng)驗記憶的喪失（2）●界限性遺忘（又稱選擇性遺忘）：對過去生活中某一階段的明確事件與經(jīng)歷，完全不能回憶，多見于癔癥的分離癥狀。（考點）●核心：對過去不好的事件，突然間完全忘記了。錯構(gòu)：常把以往的事情發(fā)生的時間、地點和情節(jié)，張冠李戴?！窈诵模簭埞诶畲鳎ㄓ羞@個事，但是時間、地點全變了）；虛構(gòu)：當(dāng)虛構(gòu)、近事遺忘、定向障礙同時出現(xiàn)，稱作柯薩可夫綜合征（慢性酒精中毒）?！窈诵模夯旁掃B篇（沒有這個事，編出來的）三、智能障礙癡呆：人傻，但沒有意識障礙；四、定向力對周圍環(huán)境的時間、地點、人物出現(xiàn)認(rèn)知障礙，其中有一種體驗是正確的，但另一種體驗與妄想有關(guān)。五、情感障礙情感如季節(jié)：穩(wěn)定不變情緒如天氣：變化不定情感波動性的改變：包括情感不穩(wěn)，情感淡漠和易激惹六、意志行為障礙●考點：木人（木僵）和蠟人（蠟樣屈曲）都見于精神分裂癥緊張型；沒有意識障礙（注：精神分裂癥的人沒有意識障礙），如同行為藝術(shù)雕塑。蠟樣屈曲：患者的姿勢經(jīng)常固定不變，肢體任人擺布，即使四肢懸空或放在極不舒適的位置也能維持很久而不主動改變，如同蠟做的人一般。七、意識障礙1、嗜睡：較輕微的刺激即能被喚醒?！窈诵模貉劬σ婚]一睜，一天就過去了2、昏睡：意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，不易喚醒，對較強刺激才有反應(yīng)。3、昏迷：意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知，怎樣也喚不醒。●核心：眼睛一閉不睜，一輩子就過去了八、譫妄狀態(tài)（考點）●典型特點：晝輕夜重?？傉f自己能看到鬼，不僅有意識障礙，還常出現(xiàn)視錯覺和視幻覺，多見于軀體病所引起的各種腦病，提示瀕臨死亡。九、自知力障礙自知力是指患者對自己精神疾病的認(rèn)識和判斷能力?！窬癫∪闹笜?biāo)：自知力十、常見的精神疾病綜合征1、幻覺妄想綜合征幻覺以聽幻覺和視幻覺最常見2、急性腦病綜合征3、慢性腦病綜合征4、躁狂綜合征5、抑郁綜合征6、腦衰弱綜合征第15節(jié)：腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙一、概念及病因：腦子有病所致精神障礙，最容易出現(xiàn)意識障礙。二、常見腦器質(zhì)性綜合征、處理原則（一）譫妄（急性腦病綜合征）譫妄有意識障礙，常見于垂危的老年病人，在意識障礙的基礎(chǔ)上出現(xiàn)各種幻覺。1、典型表現(xiàn)：晝輕夜重，以視錯覺和視幻覺最常見。2、處理原則：（1）去除病因、治療原發(fā)病和對癥處理。（2）控制精神癥狀用：●氟哌啶醇。（二）癡呆（慢性腦病綜合征）進行性變傻，最常見的癥狀是記憶減退，早期出現(xiàn)的是近記憶減退，隨著進一步以展遠(yuǎn)記憶也減退?！窈诵模合韧洭F(xiàn)在，再忘記過去治療：去除病因為主?？挂钟羲幙捎糜诎V呆伴抑郁的患者，但是三環(huán)類的藥可加重認(rèn)知功能障礙，所以不用（三）遺忘綜合征（又叫柯薩可夫綜合征）1、病因：酒精濫用（慢性酒精中毒）導(dǎo)致維生素B1缺乏引起。2、臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重的記憶障礙，特別是近記憶障礙，注意力和即刻記憶是正常的；。注：夜盲是缺乏維生素A，不要混淆。三、阿爾茨海默?。ˋD，5個考點）阿爾茨海默病（AD）就是老年癡呆。1、臨床表現(xiàn)：（1）最早出現(xiàn)臨床表現(xiàn)：●人格改變，表現(xiàn)為自私、不關(guān)心家人。（2）記憶、智能障礙：●近記憶障礙，發(fā)展為全面智能減退。2、診斷與鑒別診斷（1）CT/MRI顯示：●皮質(zhì)性腦萎縮、腦室擴大、腦溝裂增寬。（2）診斷依據(jù)：●臨床表現(xiàn)（注：3個只靠臨床表現(xiàn)就能診斷的疾?。猴B底骨折；癲癇；AD）（3）缺血評分●缺血評分（HB）<4分：老年癡呆（AD）缺血評分（HB）<7分：血管性癡呆（VD）四、腦血管性癡呆（VD）腦血管性癡呆（VD）就是指腦血管疾病導(dǎo)致的癡呆。血管性癡呆（VD）與AD比較：1、急性起病，病情有波動，較多出現(xiàn)夜間精神紊亂；2、人格改變少見；3、記憶缺損也不嚴(yán)重；4、一般有腦血管病史?？键c：●VD的病人伴發(fā)了精神/感知覺障礙—視聽幻覺（最常見）；VD的病人伴發(fā)了思維障礙—妄想；VD的病人伴發(fā)了情感障礙—抑郁。第16節(jié)：軀體疾病所致精神障礙一、概念就是腦以外的軀體疾病引起中樞系統(tǒng)紊亂而產(chǎn)生的精神障礙。二、共同特點軀體疾病與精神障礙的平行關(guān)系：軀體疾病越重精神障礙就越重（如肝性腦病越重，精神癥狀越重）軀體疾病與精神障礙的先后關(guān)系：先有軀體疾病后出現(xiàn)精神障礙（如肝性腦病是先有肝病，后有腦?。┚窦膊〔粫l(fā)生在軀體疾病的恢復(fù)期；三、治療原則治療原發(fā)病；對癥治療精神癥狀糖尿病最常見的精神癥狀：●抑郁甲亢和甲減常見的精神癥狀1、Graves?。ǜ篂a）：高代謝癥狀群基礎(chǔ)上的精神癥狀。甲亢是亢進的，所以出現(xiàn)的精神癥狀是陽性癥狀，如躁狂綜合征，易激惹。2、甲減（便秘）：低代謝癥狀群基礎(chǔ)上的精神癥狀。表現(xiàn)的精神癥狀都是抑制的、陰性的。第17節(jié)：精神活性物質(zhì)所致精神障礙物質(zhì)依賴的概念是指有強制性的渴求。追求與不斷使用某種藥物，以取得特定的心理效應(yīng)。1、精神依賴（心理依賴）：用藥后產(chǎn)生愉快滿足或欣快感，心理上驅(qū)使使用者連續(xù)用藥的欲望，如吸毒。2、軀體依賴：戒斷綜合征的出現(xiàn)：身體自殘；

3、耐藥性的概念以原來劑量使用則達(dá)不到使用者所追求的效果，必須不斷增加使用劑量方能獲得所需的效果4、戒斷狀態(tài)的共同表現(xiàn)想像一下那些吸毒的人，沒錢吸毒后的表現(xiàn)，如震顫，流涕、失眠等二、藥物依賴的治療原則藥物依賴主要是用脫毒（替代）治療：●美沙酮，癥狀消失后不能立即停藥，應(yīng)遞減治療。三、酒精所致精神障礙（一）急性酒中毒臨床表現(xiàn)1、單純性醉酒：額葉皮質(zhì)脫抑制：表現(xiàn)為話多、沖動、好斗。2、病理性醉酒：飲用少量酒就出現(xiàn)精神障礙的現(xiàn)象。

（二）慢性酒中毒的臨床表現(xiàn)戒酒綜合征：發(fā)生于停酒或突然減少酒用量的6～28小時內(nèi)。震顫性譫妄：戒酒綜合癥最嚴(yán)重的表現(xiàn)，停酒后48-96小時出現(xiàn)意識障礙。震顫性譫妄治療首選：安定（四大作用：抗焦慮，鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥）震顫性譫為了控制精神癥狀首選：氟哌啶醇。（三）酒依賴治療原則首選安定（四）記憶及智力障礙及治療震顫譫妄在斷酒后48小時后出現(xiàn)，72-96小時達(dá)極期第18節(jié)：精神分裂癥（●必考點，絕對重點）一、精神分裂癥的臨床表現(xiàn)：被動精神分裂癥是一組病因未明的多基因遺傳精神病，多以于青壯年，一般沒有意識障礙和智能障礙。核心癥狀包括：陽性癥狀、陰性癥狀、認(rèn)知功能障礙1、陽性癥狀：幻覺（言語性幻聽最常見）、妄想（被害妄想）、情感過程障礙、意志行為方面的特殊表現(xiàn)。2、陰性癥狀：思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏。3、認(rèn)知功能障礙：智力雖然一般都在正常范圍內(nèi)，但普遍低于正常人，另外還有學(xué)習(xí)記憶、注意力、言語、運動協(xié)調(diào)性方面的障礙?！耔b別陰、陽癥狀：看鬧不鬧，鬧者為陽性；不鬧者為陰性。4、臨床分型（7型，掌握前4型）

(1)單純型：多見于青少年，起病慢，陰性癥狀為主導(dǎo)；●記憶：青少年，單純，不鬧，陰性(2)青春型：多見于青少年，起病急，以思維、情感和行為不協(xié)調(diào)（陽性癥狀為主）；●記憶：陽光少年，鬧，陽性；(3)緊張型：木僵，蠟樣屈曲；●記憶：木人、蠟人（行為藝術(shù)）(4)●偏執(zhí)型：是精神分裂最常見的類型，以幻覺/妄想為主導(dǎo)。二、精神分裂癥的診斷診斷：跟據(jù)臨床表現(xiàn)

三、抗精神藥物及應(yīng)用原則（●考點）

1.典型藥物（老藥）（第一代）又稱神經(jīng)阻滯劑（一）機制：阻斷D2（多巴胺2）受體；（二）分類：（1）●吩噻嗪類（最常用的）：氯丙嗪、奮乃靜（吩噻嗪治分裂）（2）丁酰苯類：氟哌啶醇（3）苯甲酰胺類：舒必利（4）硫雜蒽類：氯普嗪噸（泰爾登）、氯哌嗪噸（三氟嗪噸、氯嗪噸）（三）精神分裂癥伴發(fā)癥狀：（1）伴有急性發(fā)病、興奮躁動：首選氯丙嗪（2）以陰性癥狀為主：三氟拉嗪●記憶：情緒低落就拉琴調(diào)節(jié)（3）伴有情緒抑郁：舒必利●記憶：抑郁就舒發(fā)出來（四）療程：應(yīng)全程冶療，急性期至少治療6周，鞏固期至少治療3-6個月●注：精神分裂癥的治療只要涉及數(shù)字的都選6；（五）副作用：主要跟肌張力有關(guān)系，震顫麻痹、靜坐不能、運動障礙（可用安坦糾正）非典型藥物（新藥）（第二代）：（一）機制：平衡阻滯5-HT2A和D2受體起作用（二）分類：利培酮、奧氮平、奎硫平、氯氮平、阿立哌唑、齊拉西酮●注：記住兩個字“酮平”，就是精神分裂癥的二代藥物。（三）精神分裂癥以陰性癥狀為主：利培酮●記憶：麗陪同：拉琴（拉嗪）不好就找小麗陪同（利培酮）；（四）療程：治療6周無效可考慮換藥，癥狀徹底緩解后仍要鞏固4-6個月（五）副作用：氯氮平特別容易引起粒細(xì)胞缺乏?！褡ⅲ喝缁颊呓荒陙砉缕Ч蜒?，突然出現(xiàn)毆打人的現(xiàn)象，也屬于陰性，抓住主要的。美國電影：美麗心靈（講述精神分裂癥的電影）第19節(jié)：心境障礙（情感性精神障礙）以顯著而持久的情感或心境改變?yōu)橹鞯木裾系K一、抑郁癥一、概述

●核心：沒勁、沒趣、早醒+三無、三自（有自殺傾向）二、臨床表現(xiàn)三無癥狀：無望、無助、無價值三自癥狀：自責(zé)、自罪、自殺早醒：很早醒，醒了就不能再入睡●首先癥狀：情緒低落，興趣下降三、治療（一）療程：急性期治療需要6-8周，一般用藥2-4周起效。（二）常用抗抑郁的藥物：1.選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：氟西?。ò賾n解）、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭?！裼洃洠好髁恋目蛷d養(yǎng)了蘭花，對領(lǐng)導(dǎo)的抑郁癥有好處注解：明（氟伏沙明）亮的客廳（氟西汀、帕羅西?。B(yǎng)了蘭（西酞普蘭）花，對領(lǐng)（舍曲林）導(dǎo)的抑郁癥有好處2.三環(huán)類及四環(huán)類抗抑郁藥：丙米嗪、氯米帕明，阿米替林及多塞平（記住“米”）●記憶：抑郁癥要送米老鼠（三）劑量：三環(huán)類的治療劑量為150-300mg/d，維持3-6個月;不良反應(yīng)：和阿托品差不多。；（四）電抽搐治療：嚴(yán)重抑郁癥只要有自殺傾向，首選電擊。二、躁狂癥一、臨床表現(xiàn)三高癥狀：心境高漲、思維奔逸、活動增多；睡眠障礙：睡眠明顯減少而無困倦感二、治療1.藥物治療：首選鋰鹽（碳酸鋰）●記憶：躁狂就送送你鹽（鋰鹽）吃；2.副作用：無力、疲乏、嗜睡、手指震顫、厭食、上腹不適、惡心、嘔吐、便秘、腹瀉、多尿、口干。第20節(jié)：神經(jīng)癥及癔癥一、神經(jīng)癥：沒病找病神經(jīng)癥舊稱神經(jīng)官能癥，它的發(fā)生發(fā)展受社會心理因素的影響。一、臨床表現(xiàn)：焦慮、恐怖、強迫、疑病癥狀或神經(jīng)衰弱等癥狀。二、特點：1、沒有人格障礙；2、沒有器質(zhì)性病變。二、焦慮癥（●考點）一、臨床表現(xiàn)1.廣泛性焦慮：●核心：過分擔(dān)心；（1）沒有根據(jù)的擔(dān)心、緊張和害怕，惶惶不可終日，雖然知道沒有必需這樣，但是沒有辦法克服。（2）有的患者還會出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為口干舌燥，尿急出汗。（可（3）有精神運動癥狀：肌肉緊張、震顫、坐立不安2.急性焦慮發(fā)作（又稱驚恐發(fā)作）●核心：生命瀕死感、窒息感，垂危感（檢查無異常）；上面三個癥狀急性加??；心理癥狀加?。和蝗话l(fā)作的急度驚恐感、瀕死感、失控感，自主神經(jīng)功能紊亂加?。罕憩F(xiàn)為心跳加劇、胸悶、嚴(yán)重心前區(qū)不適、呼吸急促。意識清楚（無意識障礙）。精神運動癥狀加劇：肌震顫加劇，四肢發(fā)抖，呼叫奔跑。突然發(fā)作，持續(xù)時間短，不超過1個小時驚恐障礙：急性焦慮1個月內(nèi)連續(xù)發(fā)作超過3次經(jīng)上，或擔(dān)心再次發(fā)作而影響很大感到痛苦者，考慮為二、治療1.藥物治療：首選安定（四大作用：抗焦慮，鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥）作用機制是GABA受體激活導(dǎo)致氯通道開發(fā)，使氯離子進入細(xì)胞內(nèi)，引起神經(jīng)元的超極化，從而起到中樞抑制作用。2.心理治療三、強迫癥：明知不用為而為之一、臨床表現(xiàn)控制不住地反復(fù)出現(xiàn)某種觀念、沖動或動作，明知道沒有必要但控制不了，為此深感痛苦。●核心：強迫觀念1、強迫觀念：（1）強迫懷疑（2）強迫回憶2、強迫動作和行為：（1）強迫性洗滌；（2）強迫性檢查；（3）強迫性儀式動作：二、治療：只要是心理治療四、軀體形式障礙●核心：疑病一、臨床表現(xiàn)擔(dān)心或相信患有各種軀體癥狀的持久的先占觀念，反復(fù)敘述各種軀體癥狀、多次就醫(yī)，檢查的陰性結(jié)果也不能打消顧慮。對健康的過慮、對自身感覺的過敏和疑病觀念，反復(fù)求醫(yī)，希望證實存在軀體疾病。（醫(yī)生說她沒病，她還不相信）●特點：1、30歲以前的單身女性多見、病程至少2年；2、以疼痛為常見癥狀；3、常伴有焦慮和抑郁。二、●鑒別診斷：神經(jīng)癥（又稱神經(jīng)官能癥）：沒病找病，無癥狀軀體形式障礙：疑病，有癥狀（疼痛）三、治療無特效藥，主要是心理治療。五、神經(jīng)衰弱一、臨床表現(xiàn)●特點：易興奮、易疲勞，伴有不良心境（如看書很累，想把書燒了）；神經(jīng)衰弱綜合征是一個非特異的綜合征，可出現(xiàn)在許多精神疾病。軀體疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。作為這些疾病的伴隨癥狀之一二、治療：心理治療六、癔癥（●每年必考）一、概述癔癥是指一種以分離癥狀和轉(zhuǎn)換癥狀為主要表現(xiàn)的精神障礙。1.分離癥狀（表現(xiàn)為選擇性遺忘、界限性遺忘）：表現(xiàn)為部分或全部喪失自我身份的識別和對過去的部分或全部記憶（如突然把過去某段不愉快的經(jīng)歷全部忘記了），屬于心理方面2.轉(zhuǎn)換癥狀（表現(xiàn)為歇斯底里、大吵大鬧）：表現(xiàn)為將遭遇到無法解決的問題或沖突時所產(chǎn)生的不快情緒無意識的轉(zhuǎn)換為各種軀體癥狀。（如想起或遇到不愉快的事情，把這種不快情緒轉(zhuǎn)換為大吵大鬧），屬于軀體方面二、轉(zhuǎn)換性障礙的主要表現(xiàn)（軀體性障礙）1.癔癥性運動障礙：可有癱瘓、肢體震顫、抽動、肌陣攣2.癔癥性感覺障礙：感覺缺失或過敏，如耳聾、失明、失音3.癔癥性抽搐：類似癲癇樣發(fā)作（無瞳孔變化，大小便失禁），但癲癇大發(fā)作會出現(xiàn)意識完全喪失、瞳孔多散大、大小便失禁、腦電圖異常。三、分離性障礙的主要表現(xiàn)（癔癥性精神障礙）1.意識障礙：有木僵、神游、鬼神附體。2.情感爆發(fā)：什么捶胸頓足、哭天喊地、自傷傷人3.癔癥性癡呆4.癔癥性遺忘：為階段性遺忘或選擇性遺忘5.癔癥性精神?。河幸庾R朦朧等，發(fā)作時間比上面的癥狀時間長，但不會超過3周。四、首選的輔助檢查：腦電圖；五、治療主要是心理治療：心理暗示（暗示治療）七、恐懼癥恐懼癥是以過分和不合理的懼怕外界某種客觀事物為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)癥一、臨床表現(xiàn)1.場所恐懼癥：又稱廣場恐懼癥、曠野恐懼癥，主要害怕是在人多的公共場所無法逃避；●核心：擔(dān)心跑不了2.社交恐懼癥：主要特點是害怕被人注視，一旦發(fā)現(xiàn)別人注意自己就不自然，臉紅、不敢抬頭、不敢與人對視，甚至覺得無地自容，因而不愿社交?！窈诵模阂娙司湍樇t3.單一恐懼癥：怕一個東西，比如怕老鼠、怕蛇、怕毛蟲等●核心：怕老鼠二、治療行為療法：脫敏療法第22節(jié)：心理生理障礙一、進食障礙1.神經(jīng)性厭食：病人自己有意地嚴(yán)格限制進食、使體重下降至明顯低于正常標(biāo)準(zhǔn)或嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，此時仍恐懼發(fā)胖或拒絕正常進食?！裉攸c：看到什么都惡心，體重減輕；2.神經(jīng)性貪食癥：反復(fù)發(fā)作性地、不可控制的暴食，但又擔(dān)心以胖，繼之采用自我誘吐等方面以減輕體重?！裉攸c：看到什么吃什么，吃了就后悔，吃完誘吐，體重基本不變；二、睡眠障礙1.失眠癥：如抑郁癥表現(xiàn)為早醒，躁狂癥表現(xiàn)為睡眠減少、不困2.夜驚：發(fā)生于夜間睡眠的前半段（非快眼動睡眠階段）表現(xiàn)為突然發(fā)生的極度恐懼或驚恐表現(xiàn)，如驚叫哭喊，醒來后不能回憶前夜發(fā)生的事；●特點：非快眼不回憶3.夢魘：發(fā)生于快眼動睡眠階段，癥狀和夜驚差不多，區(qū)別就是事后可以回憶起前夜發(fā)生的事。●特點：快眼能回憶運動筆記

運動系統(tǒng)概述一、運動系統(tǒng)檢查法物理學(xué)檢查，是運動系統(tǒng)最主要和最基本的檢查方法肌力分級0級肌肉完全癱瘓，觸診肌肉完全無收縮力1級肌肉有主動收縮力，但不能帶動關(guān)節(jié)活動【可見肌肉輕微收縮】2級可以帶動關(guān)節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力【肢體能在床上平行移動】3級能對抗地心引力做主動關(guān)節(jié)活動，但不能對抗阻力肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面4級能對抗較大的阻力，但比正常者弱【肢體能做對抗外界阻力的運動】5級正常肌力【肌力正常，運動自如】偉大的苗老師給我們總結(jié)了“四個不”一不動、二不抗、三不阻、四不全一不動不能產(chǎn)生動作二不抗不能對抗地心引力三不阻不能對抗阻力四不全能抗阻力，但不全面

骨折概論

概論一、骨折的定義與成因1.定義：骨折是骨的完整性或連續(xù)性的中斷。2.成因（1）直接暴力：骨折發(fā)生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的軟組織損傷。（2）間接暴力：暴力通過傳導(dǎo)、杠桿或旋轉(zhuǎn)作用使遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。（3）積累性勞損：長期、反復(fù)、輕微的直接或間接暴力可集中在骨骼的某一點上發(fā)生骨折，骨折無移位，但愈合慢。好發(fā)部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3處。（4）骨骼疾?。ㄒ卜Q病理性骨折）：有病骨骼（例如骨髓炎、骨腫瘤等）遭受輕微外力即發(fā)生斷裂。二、分類1.根據(jù)骨折與外界是否相通，骨折處皮膚與粘膜是否完整可分為：閉合性與開放性骨折。2.根據(jù)骨折形態(tài)和程度分為（1）不完全骨折骨的完整性或連續(xù)性發(fā)生部分中斷，按其形態(tài)分為：裂縫骨折：只是有裂縫，沒有完全裂開。多見于肩胛骨、顱骨。青枝骨折：骨質(zhì)和骨膜部分?jǐn)嗔?。見于兒童。?）完全骨折：骨的完整性或連續(xù)性完全中斷。按其骨折線方向和形態(tài)可分為：橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、壓縮性骨折、凹陷性骨折和骨骺分離。上面的記不住不要緊，只要記住裂縫骨折和青枝骨折是不完全骨折外，其它類型的全是完全骨折。3.根據(jù)骨折穩(wěn)定性分為（1）穩(wěn)定性骨折：復(fù)位后經(jīng)適當(dāng)外固定不易發(fā)生再移位者，如青枝骨折、裂縫骨折、嵌插性骨折、橫形骨折。（2）不穩(wěn)定性骨折：復(fù)位后易于發(fā)生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。

骨折的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查一、全身表現(xiàn)可以有休克和發(fā)熱二、局部表現(xiàn)（1）畸形：骨折段移位所致。（2）反常活動：無關(guān)節(jié)的部位出現(xiàn)活動。（3）骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦造成。（4）疼痛與壓痛。（5）局部腫脹與淤斑。（6）功能障礙。前3項為骨折的專有體征，只要出現(xiàn)其中任何一個，即可確診骨折三、影像學(xué)檢查所有的骨折我們都用X線檢查只有一個特例，顱底骨折不用X線，用臨床表現(xiàn)。

骨折的并發(fā)癥

一、早期并發(fā)癥1.休克出要是因為出血2.脂肪栓塞一般栓塞的是肺，由于骨折處髓腔內(nèi)血腫張力過大引起的，所以骨折病人出現(xiàn)呼吸改變（困難）就是脂肪栓塞。3.重要內(nèi)臟損傷：肺損傷，肝、脾破裂，膀胱、尿道、直腸損傷等4.重要周圍組織損傷（1）重要血管損傷股骨髁上骨折的遠(yuǎn)折端可能傷及腘動脈；脛骨上段骨折可能傷及脛前或脛后動脈;伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能傷及肱動脈。（2）周圍神經(jīng)損傷肱骨中下1/3骨折可能損傷橈神經(jīng)，腓骨頸骨折造成腓總神經(jīng)損傷。5.骨筋膜室綜合征（重要）由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的一個密閉的腔隙就是骨筋膜室，它的容積有限，出血就會引起里面的壓力增高，壓迫周圍的血管，造成組織血缺血壞死，由于缺血時間、程度不同，可分為三種：(1)瀕臨缺血性肌攣縮缺血早期(2)缺血性肌攣縮較短時間而程度較重的不完全缺血(3)壞疽廣泛長時間完全缺血,大量肌肉壞死，常需截肢好發(fā)部位是前臂掌側(cè)和小腿表現(xiàn)為劇烈的疼痛，進行性加重，到最后不痛了（神經(jīng)組織環(huán)死了）搶救：馬上切開減壓。一、晚期并發(fā)癥1.墜積性肺炎長期臥床可發(fā)生，老年病人多見。2.壓瘡長期臥床，局部長期受壓造成軟組織血液供應(yīng)障礙，易形成褥瘡。3.下肢深靜脈血栓4.損傷性骨化（骨化性肌炎）就是在損傷周圍的軟組織內(nèi)形成骨化5.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折最常見的并發(fā)癥（注意是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）6.關(guān)節(jié)僵硬：是骨折和關(guān)節(jié)損傷最為常見的并發(fā)癥。7.急性骨萎縮8.缺血性骨壞死9.缺血性肌攣縮是骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，是骨筋膜室綜合征處理不當(dāng)?shù)膰?yán)重后果。（骨筋膜室綜合征是早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，這個要搞清楚）10.感染

骨折的急救及治療一、急救的目的及急救固定的目的1.骨折急救的目的：是用最簡單而有效的方法搶救生命，保護患肢，迅速轉(zhuǎn)送，以使盡快得到妥善處理，（就是挽救生命）（1）抗休克如病人處于休克狀態(tài)中，應(yīng)以抗休克為首要任務(wù)（2）包扎固定在大血管出血時，可用止血帶，記錄開始用止血帶的時間，每間隔1小時放松止血帶1-2分鐘，二、骨折的治療三大原則：復(fù)位、固定、功能鍛煉（1）復(fù)位：復(fù)位是治療骨折的重要步驟，也是骨折固定和功能鍛煉的基礎(chǔ)。（2）固定：是骨折愈合的關(guān)鍵。（3）功能鍛煉：功能鍛煉的目的是在不影響固定的前提下，盡快恢復(fù)患肢肌、肌腱、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動以防止發(fā)生肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、軟組織粘連、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。三、.常用復(fù)位和固定方法復(fù)位方法：分為手法復(fù)位、切開復(fù)位和牽引復(fù)位。四、復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)1.解剖復(fù)位：骨折段通過復(fù)位，恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系，即骨折對位對線完全良好。（不太可能）2.功能復(fù)位：臨床上有時雖盡了最大努力，仍未能達(dá)到解剖復(fù)位，但骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者，稱功能復(fù)位。功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)：（1）旋轉(zhuǎn)分離移位必須完全矯正（2）成人下肢骨折縮短移位不超過1cm。兒童不超過2cm（3）向前或向后輕微成角移位，與關(guān)節(jié)活動方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矯正。向側(cè)方成角與關(guān)節(jié)活動方向垂直，日后不能自行矯正，必須完全復(fù)位（4）長骨干橫骨折，對位應(yīng)至少達(dá)1/3左右，干骺端骨折側(cè)方移位經(jīng)復(fù)位后，至少應(yīng)對位達(dá)3/4左右。五、開放性骨折的處理

開放性骨折即骨折部位皮膚和黏膜破裂，骨折與外界相通。這里要注意骨折損傷到了直腸膀胱也算開放性骨折。

開放性骨折的處理原則是及時正確地處理創(chuàng)口，盡可能地防止感染，力爭將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。（一）清創(chuàng)要點1.清創(chuàng)的時間原則上清創(chuàng)越早越好，最好在傷后6～8小時內(nèi)清創(chuàng)。2.切除創(chuàng)緣皮膚1-2MM，皮膚挫傷都應(yīng)切除失去活力的皮膚。3.關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重挫傷的，應(yīng)于切除，若僅為污染盡量保留。4.骨折端的處理游離的小骨片去除，有連系的保留，大片的不管連不連系都保留（二）組織修復(fù)清創(chuàng)時間超過傷后6-8小時者（有感染了），不宜應(yīng)用內(nèi)固定。

骨折的愈合一、骨折的愈合過程1.血腫機化演進期在骨折部形成血腫，有炎癥反應(yīng)，也可以叫血腫炎癥機化期，這一過程在骨折后2周完成2.原始骨痂形成期一般需4～8周3.骨痂形成塑型期一般需8～12周也可以這樣記：傷筋動骨100天（3個月），所以骨折完全愈合需要3個月二、影響骨折愈合的因素1.全身因素包括年齡和健康情況2.局部因素骨折部的血液供應(yīng)不好，這是影響骨折愈合的重要因素，比如脛骨骨折。

上肢骨折

鎖骨骨折一、臨床表現(xiàn)及診斷骨折后局部有腫脹與瘀斑、疼痛，肩關(guān)節(jié)活動使疼痛加重。病人常用健側(cè)手托住肘部，同時頭部向患側(cè)傾斜。一般出現(xiàn)這個動作，加上鎖骨部位腫脹疼痛，肯定是鎖骨骨折。二、治療兒童的青枝骨折和成人的無移位骨折可不作特殊治療。僅用三角巾懸吊患肢3～6周即可開始活動。

肱骨外科頸骨折一、解剖概要肱骨外科頸是肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位，骨折后容易損傷臂叢神經(jīng)、腋血管。二、分類及治療治療：1.無移位骨折不需進行手法復(fù)位，用三角巾懸吊上肢3～4周即可開始進行功能鍛煉。2.有移動骨折需要進行手法復(fù)位，并進行內(nèi)或外固定3.老年人粉碎性骨折，可用三角巾懸吊，任其自然愈合。

肱骨干骨折這個主要考并發(fā)癥，明白這個就可以了。肱骨干骨折后容易損傷橈神經(jīng)，可出現(xiàn)垂腕，各手指掌指關(guān)節(jié)不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障礙,手背橈側(cè)皮膚感覺減退或消失。

肱骨髁上骨折

一、好發(fā)年齡肱骨髁上骨折多發(fā)生于10歲以下兒童二、肱骨髁上骨折的臨床表現(xiàn)、診斷和治療

（1）伸直型最常見，骨折移位從前下方斜向后上方（前下后上），肘部向后突出，并處于半屈位，肘后三角關(guān)系正常（不正常是的脫位）。（2）屈曲型骨折移位從后下方斜向前上方（后下前上）三、并發(fā)癥1.血管損傷可以導(dǎo)致前臂骨筋膜室綜合征，若不及時處理可發(fā)生缺血性肌攣縮2.神經(jīng)損傷遲早中原鬧炊煙（即尺爪中猿橈垂腕）。

（1）橈神經(jīng)損傷損傷后表現(xiàn)為"垂腕"、各手指掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能背伸以及手背橈側(cè)皮膚有大小不等的感覺麻木區(qū)

（2）尺神經(jīng)損傷表現(xiàn)為"爪形手"

（3）正中神經(jīng)損傷三個半指感覺障礙,表現(xiàn)為“猿手”

橈骨下端骨折分型及典型體征1.伸直型骨折（Colles骨折）的典型畸形（1）因遠(yuǎn)折端移向背側(cè)移位，側(cè)面看呈“銀叉”畸形，（2）因遠(yuǎn)折端向橈側(cè)移位，正面看呈“槍刺樣”畸形。2.屈曲型骨折（Smith骨折）或叫反Colles骨折由背側(cè)向掌側(cè)移位。

下肢骨折

股骨頸骨折一、成人股骨頭的血供1.股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動脈：它只供應(yīng)股骨頭少量血液，局限于股骨頭的凹窩部。2.股骨干滋養(yǎng)動脈升支：對股骨頸血液供應(yīng)很少。3.旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支（骺外側(cè)動脈）：是股骨頸的主要血液供應(yīng)來源，旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血壞死的主要原因。二、股骨頸骨折的分類1.按骨折線部位分類（1）股骨頭下骨折，易發(fā)生股骨頭壞死（2）經(jīng)股骨頸骨折（3）股骨頸基底骨折，容易愈合2.按X線表現(xiàn)分類（1）內(nèi)收骨折Pauwells角＞50°，屬于不穩(wěn)定性骨折（2）外展骨折Pauwells角＜30°屬于穩(wěn)定性骨折。三、臨床表現(xiàn)中老年人摔倒+髖部疼痛+不能行走=股骨頸骨折外旋畸形，一般45°～60°出現(xiàn)這個也是股骨頸骨折患肢短縮，Bryant三角底邊縮短，大轉(zhuǎn)子超過Nelaton線之上四、治療1.非手術(shù)療法（皮牽引）無明顯移位的骨折、外展型或嵌入型等穩(wěn)定性骨折，年齡過大，全身情況差，或合并嚴(yán)重心、肺、腎、肝等功能障礙，選擇非手術(shù)療法。2.手術(shù)治療（1）內(nèi)收型骨折和有移位的骨折（2）老年人的股骨頭下骨折（3）青少年的股骨頸骨折（4）股骨頭缺血壞死不能愈合的65歲以上的病人用人工股骨頭置換術(shù)

股骨干骨折一、診斷患肢大腿腫脹、縮短、畸形，髖膝不能活動，就可以診斷股骨干骨折，容易并發(fā)休克（因為周圍全是大血管）確診也是用X線片二、治療1.非手術(shù)療法（1）成人的股骨干骨折用骨牽引（2）3歲以下的兒童用垂直懸吊牽引（3）產(chǎn)傷引起的新生兒股骨干骨折，可將傷肢用繃帶固定于胸腹部2.手術(shù)療法（1）手術(shù)指征：1)非手術(shù)療法失??；2)同一肢體或其他部位有多處骨折；3)合并神經(jīng)血管損傷；4)老年人骨折，不宜長期臥床；5)陳舊骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合；6)無污染或污染很輕的開放性骨折。（2）手術(shù)方法切開復(fù)位加壓鋼板螺絲釘內(nèi)固定

脛骨平臺骨折分型1.單純脛骨外側(cè)髁劈裂骨折

2.外側(cè)髁劈裂合并平臺塌陷骨折

3.單純平臺中央塌陷骨折塌陷小于1CM直接固定，如大于1CM需要將塌陷頂起再固定4.內(nèi)側(cè)平臺骨折

5.脛骨內(nèi)外髁骨折

6.平臺骨折同時伴有脛骨干骺端或脛骨干骨折

脛腓骨骨折解剖概要及并發(fā)癥1.脛骨上下段兩者移行交界處，骨骼的形態(tài)轉(zhuǎn)變，是骨折的好發(fā)部位。2.脛骨發(fā)生骨折容易延遲愈合或不愈合。（血供不好）3.腓骨頸的骨折可引起腓總神經(jīng)損傷（腓骨骨折后出現(xiàn)感覺異常，那傷的就是腓總神經(jīng)）

脊柱和骨盆骨折

脊柱骨折首選X線檢查，如懷疑有脊髓損傷者應(yīng)行MRI檢查傷員身體保持平直狀態(tài)下滾動至木板上，即滾動法。注意不要使軀干扭轉(zhuǎn)。也可3人用手將傷員平直托至木板上，記住要平托，不讓脊柱彎曲就行。對頸椎損傷的傷員，要有專人托扶頭部

脊髓損傷脊髓震蕩：和腦震蕩性質(zhì)差不多，脊髓遭受強烈震蕩后，可有暫時性功能抑制，發(fā)生傳導(dǎo)障礙。傷后立即發(fā)生弛緩性癱瘓，損傷平面以下的感覺、運動、反射及括約肌功能喪失。幾分鐘或數(shù)小時可完全恢復(fù)。

骨盆骨折有強大外傷史，如車禍、高空墜落等容易引起血壓低、休克（還有一個是股骨干骨折容易引起休克）骨盆分離和擠壓試驗陽性出現(xiàn)這個直接診斷骨盆骨折診斷仍然用X線并發(fā)癥：1.腹膜后血腫最容易引起休克，在進行腹腔手術(shù)時，應(yīng)注意切勿打開后腹膜血腫。2.腹腔內(nèi)臟器損傷3.尿道或膀胱損傷容易并發(fā)后尿道損傷（前尿道損傷是騎跨傷）4.直腸損傷5.神經(jīng)損傷主要是腰骶神經(jīng)叢和坐骨神經(jīng)損傷治療有休克時應(yīng)積極搶救，有腹內(nèi)臟器損傷及泌尿道損傷者應(yīng)與相關(guān)科室協(xié)同處理。撕裂會陰與直腸必須及時修補，腹膜血腫不能打開

關(guān)節(jié)脫位

肩關(guān)節(jié)脫位一、臨床表現(xiàn)及診斷前脫位最為常見1.Dugas（杜加）征陽性：有脫位時，將患側(cè)肘緊貼胸壁時，手掌搭不到健側(cè)肩部；或手掌搭在健側(cè)肩部時，肘部無法貼近胸壁，稱為Dugas征陽性。只要出現(xiàn)這個，那就是肩關(guān)節(jié)脫位！2.有方肩畸形用手觸摸肩部，原肩胛盂處有空虛感。3.用X線檢查。二、復(fù)位方法一般采用Hippocrates法（足蹬法）復(fù)位

肘關(guān)節(jié)脫位臨床表現(xiàn)：有外傷史+肘后三角失去正常關(guān)系=肘關(guān)節(jié)脫位

橈骨頭半脫位一、好發(fā)年齡及發(fā)生機制橈骨頭半脫位多見于是5歲以下的小兒，二、臨床表現(xiàn)5歲以下的小兒前臂被提拉+加肘部疼痛活動受限=橈骨頭半脫位三、治療旋轉(zhuǎn)法：手法復(fù)位，不必任何麻醉。術(shù)者一手握住小兒腕部，另一手托住肘部，以拇指壓在橈骨頭部位，肘關(guān)節(jié)屈曲至90°。開始作輕柔的前臂旋后、旋前活動，來回數(shù)次大都可聽到輕微的彈響聲

髖關(guān)節(jié)脫位可分為前脫位、后脫位和中心脫位，以后脫位最為多見。（臂關(guān)節(jié)脫位最常見的是前脫位）二、臨床表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)后脫位：患肢縮短，髖關(guān)節(jié)呈屈曲，內(nèi)收、內(nèi)旋畸形髖關(guān)節(jié)前脫位：髖關(guān)節(jié)呈屈曲，外展、外旋畸形?？跊Q：外旋外展前脫位，內(nèi)收內(nèi)旋后脫位，外旋內(nèi)收股骨斷。髖關(guān)節(jié)后脫位的并發(fā)癥是坐骨神經(jīng)損傷三、后脫位治療1.提拉法（Allis法）最常用2.牽引回旋法（Koeher法）此法用力不當(dāng)會發(fā)生股骨頭骨折

手外傷及斷肢（指）再植

手外傷這里只要記?。撼呱窠?jīng)損傷后小指及環(huán)指尺側(cè)半感覺消失、夾紙試驗，即Froment征陽性，它是檢查拇內(nèi)收肌癱瘓的方法手外傷的治療：局部加壓包扎是手部創(chuàng)傷最簡便而有效的止血方法1.早期徹底清創(chuàng)（1）清創(chuàng)時間越早越好，力爭在6～8小時以內(nèi)。（2）最好在止血帶控制下清創(chuàng)，既可減少出血，又使術(shù)野清晰，綁止血帶的地方是上臂上1/3處（3）清創(chuàng)時要按著從淺層到深層的順序進行。

2.正確處理深部組織損傷（1）污染嚴(yán)重，外傷超過12小時以上，或修復(fù)技術(shù)有困難者，可僅作清創(chuàng)和閉合傷口，等創(chuàng)口愈合后，再做二期修復(fù)。（2）有骨折和脫位者必須復(fù)位固定。（3）影響手部血液循環(huán)的血管損傷應(yīng)立即修復(fù)。（4）肌腱和神經(jīng)損傷，可待創(chuàng)口一期愈合后，再作二期修復(fù)。3.正確的術(shù)后處理神經(jīng)、肌腱、血管修復(fù)后要固定于無張力的狀態(tài)，術(shù)后手各關(guān)節(jié)固定于功能位。

斷肢（指）再植一、斷肢（指）的分類1.切割性斷肢。最易愈合

2.輾壓性斷肢。

3.撕裂性斷肢。二、斷肢（指）的急救處理1.完全性斷肢（指）創(chuàng)面可用無菌或清潔敷料壓迫包扎，若有大血管出血，可考慮用止血帶止血。（綁止血帶的地方是上臂上1/3處）2.不完全性斷肢（指）用夾板確實固定3.保存斷肢（指）采用干燥冷藏法，將斷肢用無菌敷料或清潔布類包好放入塑料袋中，再放入有蓋的容器中，外周加冰塊保存，在同患者一起迅速送至醫(yī)院，但不能讓斷肢（指）與冰塊直接接觸，以防凍傷，也不能用任何液體浸泡斷肢（指）。三、斷肢（指）再植的適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證（1）全身情況良好是斷肢（指）再植的必要條件，若有重要器官損傷應(yīng)先搶救，可將斷肢（指）置于4℃冰箱內(nèi)，待全身情況穩(wěn)定后再植。（2）切割傷，斷面整齊，再植成活率高，效果較好。（3）再植時限：再植時限原則上是越早越好，應(yīng)分秒必爭。一般以6～8小時為限，上臂和大腿離斷，時限宜嚴(yán)格控制，斷指再植可延長至12～24小時。（4）年齡：青年人小兒應(yīng)爭取再植。（5）雙側(cè)上肢或下肢，或多個手指離斷：原則是先再植損傷較輕的肢體，多個手指離斷應(yīng)先再植拇指，并按其手指的重要性依次再植。

周圍神經(jīng)損傷神經(jīng)表現(xiàn)部位橈神經(jīng)損傷垂腕肱骨髁上骨折正中神經(jīng)損傷三個半手指感覺障礙，猿手肱骨髁上骨折尺神經(jīng)損傷爪形手肱骨髁上骨折臂叢腋叢神經(jīng)損傷三角肌萎縮肱骨外科頸骨折腓總神經(jīng)損傷馬蹄內(nèi)翻足腓骨骨折脛神經(jīng)損傷勾狀足股骨髁上骨折及膝關(guān)節(jié)脫位

運動系統(tǒng)慢性疾病

肩關(guān)節(jié)周圍炎（五十臂）一、臨床表現(xiàn)1.有自限性，病程1-2年2.多見于中老年，女性多于男性3.肩部活運動性疼痛，功能受限（梳頭洗臉）4.體檢肩關(guān)節(jié)以外展、外旋、后伸受限，沒有前臂和手的根性疼痛（有的是頸椎病）二、治療目的：緩解疼痛，恢復(fù)功能。1.不論病情輕重、長短，均應(yīng)每日進行肩關(guān)節(jié)主動活動，以不引起劇痛為限。2.早期給予理療、針灸、適度的推拿按摩，可改善癥狀3.局部注射醋酸潑尼松龍4.可短期服用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥

肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘）一、臨床表現(xiàn)伸肌腱牽拉試驗（Mills征）伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此時肘外側(cè)出現(xiàn)疼痛為陽性。（打羽毛球、網(wǎng)球的動作）只要出現(xiàn)這個Mills征就是肱骨外上髁炎二、治療1.限制腕關(guān)節(jié)的活動，尤其是限制用力握拳伸腕動作是治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的基本原則。2.壓痛點注射醋酸潑尼松龍（首選的治療方法）3.對早期治療不當(dāng)，病程長、癥狀頑固者，施行伸肌總腱起點剝離松解術(shù)

手部狹窄性腱鞘炎一、臨床表現(xiàn)1.彈響指和彈響拇手指關(guān)節(jié)逐漸出現(xiàn)彈響伴明顯疼痛2.握拳尺偏試驗握拳尺偏腕關(guān)節(jié)時，橈骨莖突處出現(xiàn)疼痛只要出現(xiàn)上面任何一個，說的就是手部狹窄性腱鞘炎二、治療局部封閉

成人股骨頭缺血性壞死一、病因主要與股骨頸骨折和長期應(yīng)用激素有關(guān)二、臨床表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動受限，其中以內(nèi)旋及外展活動受限最為明顯。三、治療對單側(cè)病變，應(yīng)嚴(yán)格避免持重

脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病一、臨床特點好發(fā)于12～14歲好動的男孩，多為單側(cè)性。常有近期參加劇烈運動史。臨床上以脛骨結(jié)節(jié)處逐漸出現(xiàn)疼痛，腫塊為特點，疼痛與活動有明顯關(guān)系。（喜歡踢足球的小孩）二、治療1.在18歲前，只要減少膝關(guān)節(jié)劇烈活動癥狀自會緩解2.一般無需服用止痛藥，也不宜局部