圍手術(shù)期常見(jiàn)并發(fā)癥及處理原則

圍手術(shù)期常見(jiàn)并發(fā)癥及處理原則

L.CN.GM.01.2014.14212021/10/101GauravSachdev,etal.SurgClinNAm.2012;321–344朱蕾.中國(guó)實(shí)用外科雜志.2009;29(12):1064-1066.近年來(lái)，隨著手術(shù)適應(yīng)癥的不斷擴(kuò)大，心肺疾病病人、老年人手術(shù)和器官移植手術(shù)的患者顯著增多因此，術(shù)后與呼吸相關(guān)的并發(fā)癥也顯著增多，是死亡的主要原因，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行有效的管理2021/10/102手術(shù)后常見(jiàn)的肺部并發(fā)癥呼吸衰竭肺不張肺炎支氣管炎肺水腫COPD急性加重支氣管痙攣上呼吸道阻塞的各種形式術(shù)后肺炎是最常見(jiàn)的術(shù)后肺部并發(fā)癥之一GauravSachdev,etal.SurgClinNAm.2012;321–3442021/10/103術(shù)后肺部感染發(fā)病率高2、HimaniGuptaetal.MayoClinProc.2013;88(11):1241-1249術(shù)后肺炎發(fā)病率(%)2007年2008年美國(guó)一項(xiàng)多中心，納入2007年(n=211,410)和2008年(n=257,385)術(shù)后數(shù)據(jù)，研究增加術(shù)后肺炎風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的術(shù)前因素并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行計(jì)算和驗(yàn)證2N=211,410N=257,385國(guó)外報(bào)道術(shù)后肺炎的發(fā)病率介于1.3%-18.6%之間以下為美國(guó)一項(xiàng)術(shù)后肺炎發(fā)病率調(diào)查：2021/10/104外科手術(shù)感染率逐年下降

但術(shù)后肺炎的發(fā)病率仍較高感染率(%)時(shí)間WallaceWCetal.AmSurg.2000;66:874-81960年至2000年通過(guò)6項(xiàng)術(shù)后感染監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，對(duì)共計(jì)11844例患者進(jìn)行的回顧性薈萃分析結(jié)果1960s至1990s外科術(shù)后總感染率由21.1%降至8.9%,術(shù)后總感染率呈下降趨勢(shì)，但肺炎發(fā)病率仍然很高2021/10/105術(shù)后肺炎具有較高的死亡率術(shù)后肺炎患者30天死亡率較未合并肺炎的術(shù)后患者顯著增多，且在過(guò)去的10年中肺炎致死率基本無(wú)變化21、ArozullahAMetal.AnnInternMed.2001;135:847-8572、HimaniGuptaetal.MayoClinProc.2013;88(11):1241-124930天死亡率(%)自1997年11月至1999年8月，對(duì)160805例非心臟手術(shù)患者進(jìn)行的前瞻性，分組研究。其中2466例患者發(fā)生術(shù)后肺炎，158339例患者未合并術(shù)后肺炎1美國(guó)一項(xiàng)多中心，納入2007年(n=211,410)和2008年(n=257,385)術(shù)后數(shù)據(jù)，研究增加術(shù)后肺炎風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的術(shù)前因素并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行計(jì)算和驗(yàn)證2P<0.001手術(shù)后肺炎無(wú)手術(shù)后肺炎P<0.0012021/10/106術(shù)后合并肺部感染將延長(zhǎng)患者住院時(shí)間

增加患者死亡率ArielleHodari,etal.ElsevierInc..2013;663-667黎沾良等。中國(guó)實(shí)用外科雜志。2004,24(3):144-145.術(shù)后肺部并發(fā)癥導(dǎo)致住院時(shí)間平均延長(zhǎng)13天手術(shù)后肺炎病死率高達(dá)10%-30%122021/10/107術(shù)后肺部感染是最常見(jiàn)的術(shù)后肺部并發(fā)癥之一，發(fā)病率高，死亡率高，應(yīng)該引起臨床的關(guān)注，降低患者死亡率，改善患者預(yù)后2021/10/108術(shù)后肺炎的診斷依據(jù)胸部X光片示胸部新發(fā)或進(jìn)行性浸潤(rùn)根據(jù)臨床特點(diǎn)(如發(fā)熱、膿性痰、白細(xì)胞增多、組織缺氧)進(jìn)行診斷以下是尸檢結(jié)果的參考：

–放射滲透合并2-3臨床特征(體溫＞38℃，白細(xì)胞增多/減少，膿性分泌物)，肺炎診斷可達(dá)69%的靈敏性和75%的特異性目前術(shù)后肺炎仍缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者有以下特征時(shí)提示可能為肺炎GauravSachdev,etal.SurgClinNAm.2012;321–3442021/10/109術(shù)后肺炎的高危因素(1)參數(shù)評(píng)估值P值年齡(每年增加)0.0144＜0.001COPD(有)-0.4553＜0.001肺完全依賴機(jī)械通氣c0.9400＜0.001肺部分依賴機(jī)械通氣c0.7653＜0.001ASA1級(jí)d-3.0225＜0.001ASA2級(jí)d-1.6057＜0.001ASA3級(jí)d-0.4915＜0.001術(shù)前敗血癥e-0.7641<.001過(guò)去一年內(nèi)吸煙-0.4306<.001肛直腸手術(shù)f-0.84700.003主動(dòng)脈手術(shù)f0.7178<.001評(píng)估值是指邏輯回歸系數(shù)的特定變量的估計(jì)；ASA=美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)；c對(duì)照組:肺功能獨(dú)立；d對(duì)照組：ASA5級(jí)；e對(duì)照組：術(shù)前炎癥反應(yīng)綜合征；f對(duì)照組：疝氣手術(shù)HimaniGuptaetal.MayoClinProc.2013;88(11):1241-12492021/10/1010術(shù)后肺炎的高危因素(2)參數(shù)評(píng)估值P值減重手術(shù)f-0.6282<0.001胸部手術(shù)f-2.3318<0.001前腸/肝膽胰手術(shù)f1.0660<0.001GBASSf-0.39510.005腸手術(shù)f0.6169<0.001骨科手術(shù)f-0.5415<0.001其他腹部手術(shù)f0.40210.007周圍血管手術(shù)f-0.45190.001皮膚手術(shù)f-0.50750.006胸廓手術(shù)f0.8901<0.001靜脈手術(shù)f-1.47600.002評(píng)估值是指邏輯回歸系數(shù)的特定變量的估計(jì)；c對(duì)照組:獨(dú)立功能狀態(tài)；d對(duì)照組：ASA5級(jí)；e對(duì)照組：術(shù)前炎癥反應(yīng)綜合征；f對(duì)照組：疝氣手術(shù)；GBASS=膽囊，腎上腺，闌尾，脾臟手術(shù)HimaniGuptaetal.MayoClinProc.2013;88(11):1241-12492021/10/1011細(xì)菌定植可提示術(shù)后肺炎在細(xì)菌定植的患者中，約63%手術(shù)后繼發(fā)呼吸道感染BeldaJetal.Chest.2005;128:1571-1579.百分率(%)13/5415/24一項(xiàng)對(duì)78例肺切除術(shù)后患者進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究，評(píng)價(jià)肺切除術(shù)后患者發(fā)生呼吸道感染的高危因素。其中自28例患者收集37例菌株進(jìn)行檢測(cè)P=0.0032021/10/1012患者構(gòu)成比(%)N＝2466692上腹部手術(shù)肢體手術(shù)胸部手術(shù)下腹部手術(shù)外周血管手術(shù)腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)急診手術(shù)51438226022399452易發(fā)生術(shù)后肺部感染的手術(shù)類型ArozullahAMetal.AnnInternMed.2001;135:847-857.自1997年11月至1999年8月，對(duì)160805例非心臟手術(shù)患者進(jìn)行的前瞻性，分組研究。其中2466例患者發(fā)生術(shù)后肺炎，158339例患者未合并術(shù)后肺炎上腹部手術(shù)、胸部手術(shù)等是易發(fā)生術(shù)后肺部感染的手術(shù)類型2021/10/1013手術(shù)前住院天數(shù)發(fā)生率(%)P<0.001發(fā)生率(%)P<0.001手術(shù)時(shí)間GaribaldiRAetal.

AmJMed.1981;70:677-80.自1978年11月至1979年9月對(duì)520例接受手術(shù)治療患者進(jìn)行的研究。其中91患者發(fā)生術(shù)后肺炎手術(shù)時(shí)間與術(shù)后肺炎密切相關(guān)手術(shù)前住院時(shí)間>7天或手術(shù)時(shí)間>4小時(shí)，導(dǎo)致肺部感染的可能性大2021/10/1014影響術(shù)后肺炎高危因素多：年齡、患有COPD等手術(shù)定植手術(shù)類型手術(shù)時(shí)間學(xué)者ArozullahAM針對(duì)與術(shù)后肺炎相關(guān)的危險(xiǎn)因素作出評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同評(píng)分相加結(jié)果對(duì)發(fā)生術(shù)后肺炎的危險(xiǎn)度進(jìn)行分級(jí)2021/10/1015術(shù)后肺炎危險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前危險(xiǎn)因素評(píng)分手術(shù)類型腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)胸部手術(shù)上腹部手術(shù)頭頸部手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)脈管手術(shù)151410883年齡≧80歲70~79歲60~69歲50~59歲171394肺功能狀態(tài)完全依賴機(jī)械通氣部分依賴機(jī)械通氣106ArozullahAMetal.AnnInternMed.2001;135:847-857.術(shù)前危險(xiǎn)因素評(píng)分6個(gè)月之內(nèi)體重減輕﹥10%7既往有慢性阻塞性肺病史5全身麻醉4意識(shí)受損4既往有腦卒中病史4血液尿素氮水平﹤2.8mmol/L(﹤8mg/dl)7.85-10.7mmol/L(22-30mg/dl)≧10.7mmol/L(≧

30mg/dl)423輸血﹥4u3急診手術(shù)3因慢性疾病使用激素患者31年內(nèi)吸煙患者3兩周內(nèi)飲酒﹥2次/天22021/10/1016術(shù)后肺炎危險(xiǎn)分級(jí)及發(fā)生率關(guān)系《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》撰寫協(xié)作組。中華外科雜志。2005;43(17):1158-1160.累計(jì)指數(shù)評(píng)分術(shù)后肺炎發(fā)生率(%)0-1516-2541-55>5526-40累計(jì)指數(shù)評(píng)分越高，患者術(shù)后肺炎的發(fā)生率越高2021/10/1017術(shù)后肺部感染發(fā)病率高，死亡率高，危害嚴(yán)重，且目前仍缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此，應(yīng)結(jié)合患者高危因素，對(duì)其進(jìn)行有效的管理，改善患者預(yù)后術(shù)后肺部感染發(fā)病機(jī)制術(shù)后肺部感染致病菌特點(diǎn)2021/10/1018術(shù)后肺部感染發(fā)病機(jī)制(1)手術(shù)后由于麻醉、鎮(zhèn)痛藥物或傷口疼痛等原因抑制低位肺組織通氣，導(dǎo)致肺泡萎陷咳嗽反射、吞咽反射或其他呼吸道的自然防御功能減退，導(dǎo)致口咽部分泌物吸入或胃?食道返流的機(jī)會(huì)增加，呼吸道分泌物引流不暢吸入含有病原體的氣體：主要包括交叉感染(吸入其他患者咳嗽形成的污染空氣)和醫(yī)源性感染(如霧化器或氧氣濕化器消毒不嚴(yán)格)。這是POP發(fā)生的外源性機(jī)制朱蕾。中國(guó)實(shí)用外科雜志。2009;29(12):1064-1066.《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》撰寫協(xié)作組。中華外科雜志。2005;43(17):1158-1160.2021/10/1019術(shù)后肺部感染發(fā)病機(jī)制(2)血行播散：相對(duì)較少見(jiàn)，病菌主要是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸桿菌等開胸手術(shù)引起的生理紊亂：開胸破壞了胸壁風(fēng)箱式運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力平衡，并使術(shù)側(cè)肺處于開放性氣胸中。手術(shù)期間一系列物理和化學(xué)刺激還可通過(guò)神經(jīng)反射干擾呼吸與循環(huán)。剖胸引起術(shù)側(cè)肺萎陷，導(dǎo)致每分鐘通氣量減少，肺泡通氣與血流比例降低，靜動(dòng)脈分流增加朱蕾。中國(guó)實(shí)用外科雜志。2009;29(12):1064-1066.《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》撰寫協(xié)作組。中華外科雜志。2005;43(17):1158-1160.2021/10/1020針對(duì)上述發(fā)病機(jī)制

以改善引流和加強(qiáng)呼吸管理為主要治療手段(1)朱蕾。中國(guó)實(shí)用外科雜志。2009;29(12):1064-1066.

改善引流氣管鏡吸痰，也可給于無(wú)創(chuàng)性正壓通氣，首選壓力支持通氣，用高壓力(一般20-25cmH2O，1cmH2O=0.098kPa)進(jìn)行通氣，采取這些措施后大部分病人可迅速緩解但對(duì)于窒息病人應(yīng)迅速進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。若分泌物引流不暢持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)生，則須行氣管切開2021/10/1021針對(duì)上述發(fā)病機(jī)制

以改善引流和加強(qiáng)呼吸管理為主要治療手段(2)朱蕾。中國(guó)實(shí)用外科雜志。2009;29(12):1064-1066.加強(qiáng)呼吸管理加強(qiáng)深呼吸鍛煉，保持肺泡的充分開放。深呼吸的潮氣量應(yīng)達(dá)到肺活量的70%-80%，一般每天4-6次，每次呼吸10-20下提高咳嗽的效率預(yù)防性輔助通氣：對(duì)高危病人可延遲拔管時(shí)間，繼續(xù)機(jī)械通氣24-72h；也可拔管后給予無(wú)創(chuàng)性正壓通氣治療性機(jī)械通氣：一旦發(fā)生呼吸衰竭多需及早建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。一般首選經(jīng)口氣管插管，若估計(jì)1周內(nèi)不能拔管則應(yīng)盡早氣管切開2021/10/1022術(shù)后肺部感染發(fā)病率高，死亡率高，危害嚴(yán)重，且目前仍缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此，應(yīng)結(jié)合患者高危因素，對(duì)其進(jìn)行有效的管理，改善患者預(yù)后術(shù)后肺部感染發(fā)病機(jī)制術(shù)后肺部感染致病菌特點(diǎn)2021/10/1023術(shù)后肺部感染常見(jiàn)致病菌G-菌以大腸埃希菌、克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌常見(jiàn)G+菌以金黃色葡萄菌、肺炎鏈球菌常見(jiàn)厭氧菌常出現(xiàn)在發(fā)生誤吸患者中，多為厭氧菌和需氧菌的混合感染軍團(tuán)菌主要通過(guò)污染的水源、空氣傳播許永仁。中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健.2012;26(2)2021/10/1024根據(jù)術(shù)后肺部感染常見(jiàn)致病菌

選擇合理充分的抗菌藥物進(jìn)行治療可有效提高患者生存率HerveDupontetal.IntensiveCareMed2003;29:179–18801020304050600.560.600.640.680.720.760.800.840.880.920.961.00時(shí)間(天)不合理抗菌藥物治療合理抗菌藥物治療生存率(%)2021/10/1025充分的抗菌藥物治療降低患者病死率Alvarez-LermaF.IntensiveCareMed.1996;22:387-394.LunaCM,etal.Chest.1997;111:676-685.RelloJ,etal.AmJRespirCritCareMed.1997;156:196-200.RuizM,etal.AmJRespirCritCareMed.2000;162:119-125.DupontH,etal.IntensiveCareMed.2001;27:355-362.KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-474..Ruiz(2000)充分的抗菌藥物治療Luna(1997)Kollef(1999)Dupont(2001)Alvarez-Lerma(1996)Rello(1997)不充分的抗菌藥物治療死亡率(%)2021/10/1026G-菌、G+菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌等均可導(dǎo)致患者發(fā)生術(shù)后肺部感染，且混合感染也較多見(jiàn)近年來(lái)，非發(fā)酵菌的不動(dòng)桿菌屬等感染有增多的趨勢(shì)，具有或潛在具有多重耐藥性，引起的肺炎死亡率明顯提高，早期治療時(shí)應(yīng)覆蓋在獲得病原學(xué)診斷之前或無(wú)法獲得病原學(xué)診斷時(shí)，只能根據(jù)臨床診斷進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，初始經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)貫徹“全面覆蓋”的方針張淵等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2007;10:1318-1320楊啟文等。中國(guó)感染與化療雜志。2006;6(5):333-335.李家泰等。中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志。2005;28(1):19-29.《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》撰寫協(xié)作組。中華外科雜志。2005;43(17):1158-1160.2021/10/1027鑒于此，朱蕾發(fā)表在《中國(guó)使用外科雜志》的文章中，推薦首選新型氟喹諾酮類抗生素(如拜復(fù)樂(lè))或加酶抑制劑用于治療術(shù)后肺部感染2021/10/1028美國(guó)胸科學(xué)會(huì)指南推薦莫西沙星

作為早發(fā)HAP*的一線用藥早發(fā)HAP可能的致病菌抗菌藥物肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA對(duì)抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌

大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌頭孢曲松或莫西沙星（拜復(fù)樂(lè)），左氧氟沙星，環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南國(guó)外*HAP:院內(nèi)獲得性肺炎。早發(fā)性HAP定義：入院后≥48h并≤4天內(nèi)發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎.ATS.AmJRespirCritCareMed,2005,171:388-416.2021/10/1029《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》

推薦氟喹諾酮(莫西沙星)初始經(jīng)驗(yàn)性治療術(shù)后肺部感染患者抗菌藥物一般患者氟喹諾酮類的莫西沙星、左氧氟沙星、加替沙星哌拉西林或第二代或第三代頭孢菌素最好與氨基糖苷類聯(lián)用重癥患者抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類如哌拉西林/他唑巴坦或頭孢他啶、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟，或用碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)仍可與氨基糖苷類配伍軍團(tuán)菌感染氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類或利福平國(guó)內(nèi)《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》撰寫協(xié)作組。中華外科雜志。2005;43(17):1158-1160.國(guó)內(nèi)外指南為什么一致推薦莫西沙星用于治療術(shù)后肺部感染？2021/10/1030拜復(fù)樂(lè)廣譜覆蓋術(shù)后肺部感染的常見(jiàn)致病菌微生物莫西沙星左氧氟沙星哌拉西林頭孢曲松革蘭陽(yáng)性菌肺炎鏈球菌＋＋＋＋MSSA＋＋＋＋MRSA±OOO革蘭陰性菌大腸埃希菌＋＋＋＋產(chǎn)ESBL+大腸桿菌/克雷伯菌＋＋OO腸桿菌＋＋＋＋銅綠假單胞菌±±＋±流感嗜血桿菌＋＋±＋嗜麥芽窄食單胞菌＋±±O不動(dòng)桿菌±±OO厭氧菌脆弱擬桿菌＋OOO消化鏈球菌＋＋＋＋“＋”=通常臨床敏感；“±”=變化性敏感/耐藥；“O”=通常耐藥；空白=尚無(wú)資料DavidN.Gibert,MD.《TheSanfordGuideToAntimicrobialTherapy2013》43rd.2013:71-74廣譜2021/10/1031拜復(fù)樂(lè)對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌

鮑曼不動(dòng)桿菌抗菌活性良好抗生素嗜麥芽窄食單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌%耐藥%中介%敏感%耐藥%中介%敏感莫西沙星9.5684.510.711.677.7左氧氟沙星1867624.18.067.9頭孢他啶65122333.90.066.1頭孢吡肟8013728.68.063.4頭孢哌酮/舒巴坦29.52985.7楊啟文等。中國(guó)感染與化療雜志。2006;6(5):333-335.李家泰等。中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志。2005;28(1):19-29.廣譜2021/10/1032拜復(fù)樂(lè)在呼吸道組織具有強(qiáng)大的穿透力

殺菌效果更強(qiáng)BurkhardtOetal.ExpertRev.AntiInfectTher.2009;7(6):645-668.ZhanelGGetal.Drugs2002;62(1):13-59.組織穿透率穿透指數(shù)(組織濃度/血漿濃度)2021/10/1033拜復(fù)樂(lè)治療社區(qū)呼吸道感染起效迅速

3天緩解率達(dá)68.9%LiuLYetal.IntJClinPract.2007;61(9):1509-15.一項(xiàng)開放性、前瞻性、非介入、多中心研究，主要評(píng)價(jià)拜復(fù)樂(lè)治療呼吸道感染的臨床療效和安全性康復(fù)癥狀改善時(shí)間(天)百分比(%)起效迅速2021/10/1034拜復(fù)樂(lè)可顯著改善癥狀，穩(wěn)定生命體征一項(xiàng)在德國(guó)410所醫(yī)院中進(jìn)行的上市后監(jiān)測(cè)研究，共2188例患者納入研究并給予口服莫西沙星400mg/日，觀察其對(duì)于CAP患者的細(xì)菌學(xué)療效和耐受性LandenHetal.ClinDrugInvest.2001;21(12):801-811感染患者頻繁發(fā)作患者比例顯著下降體溫>38℃患者百分比(%)接受拜復(fù)樂(lè)治療的天數(shù)嚴(yán)重呼吸道感染心率>100次/分膿痰劇烈咳嗽0123451020304050600起效迅速2021/10/1035拜復(fù)樂(lè)靜脈/口服與頭孢曲松靜脈/頭孢呋辛

口服治療HAP療效比較歐洲、澳大利亞、以色列、墨西哥和土耳其進(jìn)行的一項(xiàng)跨國(guó)，多中心，前瞻性，隨機(jī)，非盲研究研究目的比較拜復(fù)樂(lè)和頭孢曲松治療無(wú)銅綠假單胞菌和其他非發(fā)酵革蘭氏陰性菌感染風(fēng)險(xiǎn)HAP患者的療效和安全性給藥辦法拜復(fù)樂(lè)靜脈/口服400mg，1次/天，治療7-14天頭孢曲松靜脈2g，1次/天，后改為頭孢呋辛500mg2次/天，