關(guān)節(jié)炎鑒別診斷

關(guān)于關(guān)節(jié)炎鑒別診斷課件第1頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2.脊柱關(guān)節(jié)炎3.致密性髂骨炎4.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎5.骨關(guān)節(jié)炎6.SLE、pSS等常見(jiàn)關(guān)節(jié)炎：第2頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月多見(jiàn)于中年女性以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病。1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)A基本病理改變：滑膜炎→滑膜、軟骨及軟骨下骨組織的破壞，關(guān)節(jié)畸形。血管炎→關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第3頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月近端指間關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)典型受累關(guān)節(jié)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)A第4頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查炎性標(biāo)志物：ESR、CRP、淀粉樣蛋白（SAA）↑類風(fēng)濕因子RF:敏感性70%，特異性較差（5%正常人陽(yáng)性）抗CCP抗體：敏感性及特異性相對(duì)較高。X線平片：初診至少應(yīng)攝手指及腕關(guān)節(jié)X線片。X線分期：關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松I期關(guān)節(jié)間隙變窄II期

關(guān)節(jié)面蟲(chóng)蝕樣改變III期關(guān)節(jié)半脫位IV期但X線對(duì)RA的早期診斷價(jià)值有限。B超：可早期發(fā)現(xiàn)滑膜炎、軟骨病變；近年來(lái)超聲在關(guān)節(jié)炎中的診斷價(jià)值日益受到重視。第5頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月RA分類標(biāo)準(zhǔn)(ACR,1987)1.晨僵至少1h2.至少同時(shí)3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液

3.腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)至少有1個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫

4.對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎

5.有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)6.血清RF陽(yáng)性

7.X線改變（至少有骨質(zhì)疏松或關(guān)節(jié)間隙狹窄）（要求第1-4項(xiàng)病程至少持續(xù)6周）

具備以上4條或以上者可確診為RA

第6頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)

1中大關(guān)節(jié)0

2-10中大關(guān)節(jié)1

1-3小關(guān)節(jié)2

4-10小關(guān)節(jié)3

>10至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(cè)(0-3)

RF或抗CCP均陰性0

RF或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2

RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間(0-1)

<6周06周1急性期反應(yīng)物(0-1)CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高16分或以上肯定RA診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎ACR/EULAR2010年分類標(biāo)準(zhǔn)第7頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月曾稱血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病、脊柱關(guān)節(jié)病是一類以累及脊柱和外周關(guān)節(jié)，或關(guān)節(jié)及韌帶和肌腱為主要表現(xiàn)的慢性炎癥性風(fēng)濕病的總稱。包括六類：2.脊柱關(guān)節(jié)炎SpA強(qiáng)直性脊柱炎AS反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎R(shí)eA銀屑病關(guān)節(jié)炎PsA炎性腸病關(guān)節(jié)炎IBDA幼年脊柱關(guān)節(jié)炎jSpA未分化脊柱關(guān)節(jié)炎u(yù)SpA第8頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常累及中軸關(guān)節(jié)，影像學(xué)檢查顯示不同程度骶髂關(guān)節(jié)炎炎癥性外周關(guān)節(jié)炎常累及下肢關(guān)節(jié)，并為不對(duì)稱性血清類風(fēng)濕因子（RF）陰性與HLA-B27存在不同程度關(guān)聯(lián)不同程度家族聚集傾向病理變化集中在肌腱端周圍和韌帶附著于骨的部位，如足跟痛、足底痛是常見(jiàn)肌腱端炎表現(xiàn)。各組脊柱關(guān)節(jié)炎之間臨床表現(xiàn)常有重疊。SpA共同特點(diǎn)第9頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SpA歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組1991年分類標(biāo)準(zhǔn)（ESSG標(biāo)準(zhǔn)）炎癥性脊柱痛或下肢的非對(duì)稱性滑膜炎至少3個(gè)月、年齡不超過(guò)45歲的患者，加下列1項(xiàng)或多項(xiàng)：陽(yáng)性家族史，銀屑病，炎癥性腸病，發(fā)生關(guān)節(jié)炎前1個(gè)月內(nèi)有尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉史，交替臀區(qū)痛，附著點(diǎn)炎，骶髂關(guān)節(jié)炎。炎性腰背痛（2009年重新定義）：下列5項(xiàng)滿足4項(xiàng)：腰痛發(fā)生在40歲以前隱匿性發(fā)作運(yùn)動(dòng)后可改善休息后無(wú)緩解夜間痛，起床后可緩解

第10頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.1強(qiáng)直性脊柱炎AS臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀：炎性腰背痛下肢大關(guān)節(jié)如髖、膝或踝疼痛附著點(diǎn)炎如足跟、足掌部疼痛。關(guān)節(jié)外癥狀：葡萄膜炎或虹膜炎，其他如升主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣病變和心室傳導(dǎo)異常等。Schober試驗(yàn)脊柱前屈、后伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動(dòng)受限胸廓活動(dòng)度減低枕墻距＞0Schober試驗(yàn)（+）體征：第11頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：HLA-B27（+），RF（-），ESR、CRP↑骶髂關(guān)節(jié)X線腰椎X線CT或MRI第12頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.致密性髂骨炎髂骨與骶骨之間耳狀關(guān)節(jié)部分的骨質(zhì)密度增高，主要表現(xiàn)為腰骶部或下腰部疼痛。好發(fā)于青壯年女性，常在生育后發(fā)病。輔助檢查：ESR、CRP通常正常，HLA-B27多陰性。X線平片：骶髂關(guān)節(jié)髂骨耳狀面骨質(zhì)密度增高，關(guān)節(jié)間隙正常第13頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎>40歲，男性，肥胖，高尿酸血癥、代謝綜合征急性期紅、腫、熱、劇痛，慢性期可有痛風(fēng)石形成第一跖趾關(guān)節(jié)最易累及，亦可累及全身多個(gè)關(guān)節(jié)有誘因，可自行緩解秋水仙堿有效－診斷性治療輔助檢查：ESR、CRP↑，腎功（血尿酸↑）X線—骨侵蝕B超—雙軌征雙源CT—尿酸鹽沉積臨床特點(diǎn)：第14頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月痛風(fēng)患者膝關(guān)節(jié)超聲影像：1、關(guān)節(jié)軟骨“雙線征”2、關(guān)節(jié)內(nèi)“暴雪樣”回聲MSU超聲診斷“雙軌征”對(duì)尿酸鹽結(jié)晶沉積非常特異第15頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DECT一項(xiàng)能分辨骨和軟組織結(jié)構(gòu)并可發(fā)現(xiàn)尿酸鈉結(jié)晶(MSU)存在的檢查手段（通過(guò)不同組織的X線衰減特性來(lái)顯示MSU結(jié)晶）

Radiographics,2011,31(5):1365-1375,1376-1377MSU結(jié)晶鈣軟組織兩套X射線球管系統(tǒng)(80和140kV)雙源CT(DECT）：MSU新技術(shù)第16頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MSU—DECT診斷Radiographics

2011,31(5):1365-1375,1376-1377.尿酸鹽結(jié)晶（MSU）第17頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2015年ACR及EULAR

痛風(fēng)診斷分類標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分類得分臨床表現(xiàn)受累關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)/足弓1第一跖趾關(guān)節(jié)2

癥狀體征數(shù)

關(guān)節(jié)潮紅拒按難以行走或活動(dòng)

112233發(fā)病病程單次典型發(fā)作1反復(fù)發(fā)作2痛風(fēng)石存在4實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

血清尿酸（最高值）<4mg/dL—46–8mg/dL28–10mg/dL3≥10mg/dL4未做0受累關(guān)節(jié)滑液穿刺檢查未發(fā)現(xiàn)MSU—2影像學(xué)超聲或雙源CTMSU證據(jù)4手或足X線示骨侵蝕存在41.受累關(guān)節(jié)滑液穿刺檢查經(jīng)偏振光顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)MSU晶體→痛風(fēng)可直接診斷。2.按照診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，總分大于或等于8分可診斷痛風(fēng)。敏感性92%特異性89%AnnRheumDis,2015,74(6),1072-1077第18頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.骨關(guān)節(jié)炎OA以關(guān)節(jié)軟骨損害為主，并累及整個(gè)關(guān)節(jié)組織的最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾病，最終發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨退變、纖維化、斷裂、潰瘍及骨贅形成，造成整個(gè)關(guān)節(jié)面的損害。好發(fā)于中老年人，臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)疼痛，多發(fā)生活動(dòng)后，休息可緩解晨僵和黏著感，晨僵一般不超過(guò)30分鐘輔助檢查：ESR、CRP多正?；蜉p度升高，RF陰性。X線：受累關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)硬化、囊變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，受累關(guān)節(jié)間隙狹窄。MR有助于早期診斷。第19頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月好發(fā)部位：膝：疼痛，運(yùn)動(dòng)、受涼或陰雨天加重手：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)和第一腕掌關(guān)節(jié)髖：常致隱痛，隨后發(fā)生跛行足：以第一跖趾關(guān)節(jié)最常見(jiàn)頸椎：局部疼痛、壓痛、活動(dòng)受限腰椎：以第3、4腰椎最常受累骨關(guān)節(jié)病OA第20頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床標(biāo)準(zhǔn)臨床加放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1、一月來(lái)大多數(shù)日子膝痛1、一月來(lái)大多數(shù)日子膝痛2、關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)骨響聲2、X片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅3、晨僵<30分鐘3、關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎4、年齡≥38歲4、年齡≥40歲5、膝檢查示骨性肥大5、晨僵≤30分鐘6、關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)骨響聲注：具備1、2、3、4或1、2、5或1、4、5可診斷注：具備1、2或1、3、5、6或1