外科胃十二指腸

胃十二指腸疾病福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院普外科胃腸專業(yè)組蘇志明2015.09.17術后遠期并發(fā)癥1.傾倒綜合癥dumpingsyndrome早期傾倒綜合癥:原因:①高滲食物或液體快速進入腸腔，大量細胞外液轉移至腸腔，循環(huán)血量聚然減少；②腸管膨脹、蠕動亢進、排空加速；③高滲刺激腸道分泌腸源性血管活性物質:5-HT、緩激肽樣多肽、血管活性肽、神經緊張素、血管活性腸肽等引起血管舒縮功能紊亂。表現(xiàn):進食后半小時①胃腸道癥狀為上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腸鳴頻繁、

絞痛繼而腹瀉；②心血管系統(tǒng)有全身無力、頭昏、暈厥、心悸、心動過速、出汗、面色蒼白或潮紅，持續(xù)60～90分鐘自行緩解。防治:少食多餐。避免過甜、過咸、過濃流質，低糖高蛋白飲食，限制飲水。

進餐后平臥10-20分鐘。飲食調節(jié)無效用生長抑素。1年后畢Ⅰ或Roux-en-Y吻合。晚期傾倒綜合癥：術后半年左右，餐后2～4小時發(fā)作。原因:胃排空過快，含糖高滲食物進入小腸、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺產生大量胰島素，繼發(fā)反應低血糖，故又稱低血糖綜合癥表現(xiàn):心慌、無力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡、饑餓感、皮膚蒼白、脈細弱等。預防:小食多餐、食物中添加果膠延續(xù)碳水化合物吸收、增加蛋白，減少糖類飲食。處理:發(fā)作后進食糖類可緩解。嚴重者可用生長抑素奧曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善癥狀。早期與晚期傾倒癥之鑒別早期與晚期傾倒癥之鑒別低血糖機械性牽引刺激發(fā)病原理運動更多的食物加重素因進食特別是糖平臥休息緩解方法糖類食物過量食物誘發(fā)原因頭暈,上腹空虛感,惡心上腹脹悶,出汗,發(fā)熱,心跳主要癥狀通常2～5年消失持續(xù)不定病程長短30～40分鐘30～45分鐘病發(fā)時間食后2～3小時發(fā)作食后立即發(fā)生與飲食的關系術后半年左右術后不久發(fā)作時間5.2％12％發(fā)病率晚期傾倒癥早期傾倒癥

2.堿性反流性胃炎堿性反流性胃炎堿性腸液反流至殘胃，導致胃粘膜充血、水腫、糜爛，破壞了胃粘膜屏障。臨床表現(xiàn)：上腹或胸骨后燒灼痛、嘔吐膽汁樣液、體重減輕。治療：一般抑酸劑無效。胃粘膜保護劑、胃動力藥等嚴重者可行手術治療3.潰瘍復發(fā)原因：胃切除量不夠多，胃竇部粘膜殘留，迷走神經切斷不完全。臨床表現(xiàn)：潰瘍癥狀如腹痛、出血等。治療：正規(guī)的非手術治療，包括制酸、抗HP感染等。無效者可考慮手術治療。4.營養(yǎng)性并發(fā)癥原因：胃容量減少胃酸減少，使鐵、維生素B12吸收障礙表現(xiàn)：

上腹脹，貧血，消瘦等。治療：術后營養(yǎng)調節(jié)，少食多餐，高蛋白，低脂肪補充鐵、維生素B12、微量元素等5.殘胃癌殘胃癌定義：胃十二指腸良性疾病行胃大部切除術后5年以上，殘余胃發(fā)生的原發(fā)癌。發(fā)生率2%左右多于術后10-25年與殘胃常有萎縮性胃炎有關表現(xiàn)：腹痛、消瘦、貧血。診斷：胃鏡活檢可確診治療手術治療第三節(jié)胃癌及其他胃腫瘤

胃癌源自胃粘膜上皮細胞的惡性腫瘤我國消化道惡性腫瘤占第二位發(fā)病高峰為50歲以上男女2:1↖↘↙↖胃潰瘍(大體)為惡性腫瘤引起↖一、病因學1.地域環(huán)境及飲食因素我國西北及浙江、上海、福建等沿海地區(qū)為高發(fā)區(qū)；熏烤、鹽腌制食品、吸煙等。2.胃幽門螺桿菌感染HP陽性是60%，陰性者13-30%，HP陽性胃癌發(fā)生的危險性是陰性者的3-6倍；HP感染引起胃粘膜炎癥，粘膜上皮細胞過度增殖，導致癌變HP的毒素產物CagA、VacA有促癌作用3.慢性疾患和癌前病變胃良性慢性疾病:胃息肉、萎縮性胃炎10%術后殘胃15-25年胃潰瘍5%、腺瘤10-20%，尤其直徑大于2cm胃粘膜上皮異型性增生，重度異型增生75-80%發(fā)展成胃癌4.遺傳和基因有血緣關系者高4倍二、病理一、大體類型:早期胃癌和進展期胃癌

1.早期胃癌早期胃癌定義：僅限于粘膜及粘膜下層，不論病灶大小或有無淋巴結轉移。直徑在6～10mm者稱小胃癌直徑＜5mm稱微小胃癌胃鏡粘膜活檢為癌，切除后胃標本未見癌稱-----“一點癌”早期胃癌根據(jù)病灶形態(tài)分三型：

Ⅰ型:隆起型(息肉型)

Ⅱ型:淺表型(胃炎型)

Ⅱa-淺表隆起型

Ⅱb-淺表平坦型

Ⅱc-淺表凹陷型

Ⅲ型:凹陷型(潰瘍型)早期胃癌的特點早期胃癌好發(fā)胃中下部，賁門少見早期胃癌中高分化腺癌占70%，低分化癌占30%早期胃癌預后與浸潤深度有關粘膜內癌（高級別內瘤樣變）罕見淋巴結轉移手術后5年生存率90%以上癌侵及粘膜下層時，淋巴結轉移率15%--20%，平均5年生存率82%-95%

2.進展期胃癌定義：指癌組織浸潤深度超過粘膜下層的胃癌。癌組織超出粘膜下層侵入胃壁肌層為中期胃癌；病變達漿膜下層或超出漿膜向外浸潤至鄰近臟器或有轉移為晚期胃癌。中晚期胃癌統(tǒng)稱進展期胃癌。進展期胃癌的Borrmann分型(國際)Ⅰ型(息肉型或腫塊型)：為邊界清楚突入胃腔的塊狀癌灶Ⅱ型(潰瘍限局型)：為邊界清楚略隆起的潰瘍狀病灶Ⅲ型(潰瘍浸潤型)：為邊界模糊不清的浸潤性潰瘍狀病灶Ⅳ型(彌漫浸潤型)：癌腫沿胃壁各層全周性浸潤生長導致邊界不清若全胃受累胃腔縮窄，胃壁僵硬如革囊狀，稱皮革胃。幾乎多是低分化腺癌或印戒細胞癌，惡性度極高胃癌好發(fā)部位:胃竇50%以上，其次胃底賁門部1/3，胃體較少。二、組織類型腺癌（腸型和彌漫型）乳頭狀腺癌：管狀腺癌粘液腺癌印戒細胞癌

腺鱗癌鱗狀細胞癌小細胞癌

未分化腺癌其他（類癌、神經內分泌腫瘤等）

三、胃癌的擴散與轉移1.直接浸潤:胃癌可直接向胃壁內、橫結腸、肝胰、橫隔、食管或十二指腸發(fā)展，通常在幽門下3cm內。2.血行轉移:發(fā)生較晚，最常見是肝轉移。3.腹腔種植:MPG穿透漿膜，脫落于腹膜、大網(wǎng)膜、臟器漿膜，形成血性腹水或轉移結節(jié)。女性病人胃癌可形成卵巢轉移性腫瘤，稱Krukenberg瘤。4.淋巴結轉移:是胃癌的主要轉移途徑進展期胃癌的淋巴轉移率高達70%，；侵及粘膜下層的早期胃癌也有20%淋巴結轉移；引流胃的區(qū)域淋巴結有16組（23組），3站。胃癌由原發(fā)部位經淋巴網(wǎng)向第一站（N1）胃周淋巴結轉移N2N3跳躍式轉移經胸導管向上轉移左鎖骨上淋巴結，經肝圓韌帶轉移到臍部表37-1不同部位胃癌淋巴結的劃分＊↖臨床病理分期

Ｍ表示腫瘤遠處轉移情況M0無遠處轉移M1有遠處轉移

(No12、13、14v、15、16淋巴結轉移可為M1)依TNM不同組合可將胃癌分為Ⅰ-Ⅳ期表34-2

Ⅳ期胃癌包括N3淋巴結有轉移肝有轉移（H1）腹膜有轉移(P1)腹腔脫落細胞檢查陽性（CY1）其他遠隔轉移（M1）原位癌：原發(fā)腫瘤局限于粘膜層而未侵及粘膜固有層者為原位癌，以Tis表示，當TisN0M0時即為原位癌，也稱0期。c-TNM分期，即腫瘤的臨床分期p-TNM分期，即腫瘤的病理分期臨床表現(xiàn)癥狀：早期胃癌多無癥狀，進展期胃癌主要癥狀疼痛和體重減輕輕者：上腹不適、進食后飽脹較重者：上腹痛、食欲下降、消瘦、惡心、嘔吐賁門部癌和胃底癌有胸骨后疼痛、進食哽噎感與進食幽門附近癌可有幽門梗阻腫瘤破壞血管可有嘔血和黑便10%病人有遠處擴散的癥狀和體征鎖骨上淋巴結腫大腹水黃疸腹塊肛診：直腸前凹捫及腫塊貧血、消瘦、惡病質。并發(fā)癥出血穿孔梗阻胃腸瘺管胃周圍粘連及膿腫形成等診斷X線鋇餐檢查和胃鏡加活檢，診斷不難早期病人就診率低，占胃癌住院病人不到10%高危因素：40歲以上，既往無胃病史，或有潰瘍病史但癥狀和疼痛規(guī)律明顯改變者；有胃癌家族史；有胃癌前期病變史，胃潰瘍、萎縮性胃炎、胃息肉、胃大部切除時后；原因不明的消化道慢性出血、短期消瘦、食欲不振等。胃癌的輔助檢查1.電子胃鏡

最有效的診斷方法;

活檢以明確診斷;

腔內彩超以助術前臨床分期。2.X線鋇劑檢查數(shù)字化X線胃腸氣鋇雙重造影仍是目前診斷胃癌常用方法優(yōu)點：痛苦小、易接受

判斷胃癌的大體分型（Borrmann分型）

有助判斷胃上部癌是否侵犯食管缺點：不如胃鏡直觀，不能活檢中晚期胃癌的X線表現(xiàn)中晚期胃癌的X線表現(xiàn)3.其他影像學檢查螺旋CT：是判斷術前臨床分期的首選方法，包括評價病變范圍、局部淋巴結轉移、遠處轉移。正電子發(fā)射成像技術（PET）：診斷、淋巴結或遠處轉移。MRI、B超、胸部X線片等有助CTNM分期。4.其他檢查糞隱血腫瘤標志物CEA、CA19-9、CA125主要用于判斷預后和治療效果。治療一、手術治療：是能治愈胃癌的唯一方法。

分為：根治性手術、姑息性手術根治性手術:原則為整塊切除包括胃部分或全部、胃周淋巴結、消化道重建(腹腔鏡胃竇部癌根治術.MPG)胃切除范圍：胃壁切線距腫瘤5cm以上；遠側胃應切除十二指腸第一部3-4cm，近側胃應切除食管下端3-4cm淋巴結清掃：清掃范圍以D表示，清掃的站別以N表示D0術式:未將第一站淋巴結完全清除D1術式:將第一站淋巴結完全清除

D2術式:將第二站淋巴結完全清除--標準術式D3術式:將第三站淋巴結完全清除根治度的劃分胃癌手術的根治程度分為A、B、C三級：A級手術:是效果好的根治術，必須符合以下兩個條件：①D>N即清除淋巴結的站別超越已有轉移的淋巴結的站別；②切緣1cm內無癌細胞浸潤。B級手術:即D＝N即清除淋巴結的范圍等同于已有轉移的淋巴結站別；或切緣1cm內有癌細胞浸潤。也屬根治術C級手術:僅切除原發(fā)灶和部分轉移灶，尚有腫瘤殘留屬于非根治性手術3.手術方式：根據(jù)腫瘤部位、進展程度、臨床分期確定。早期胃癌:

在開腹、腹腔鏡下行D1手術可獲得治愈性切除。小于1cm的非潰瘍凹陷型胃癌，或直徑小于2cm的隆起

型粘膜癌，可在內鏡下行胃粘膜切除術（EMR）。進展期胃癌：

標準治療是D2淋巴結清掃的胃切除術；胃切除范圍根據(jù)腫瘤部位定；消化道重建包括BillorthⅠ式或Ⅱ式吻合、殘胃食管吻

合、食管空腸Roux-en-Y吻合。

擴大根治術:

包括胰體尾及脾的根治性胃大部切除或全胃切除術；

聯(lián)合臟器切除術:包括肝或橫結腸等。2.姑息性切除術:

指原發(fā)灶無法切除，針對由于胃癌導致的梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥而作的手術。如胃空腸吻合術、空腸造口、穿孔修補術等。二、胃癌的化療包括：根治性手術的術前（新輔助化療）、術中、術后以及晚期胃癌的適量化療。化療適應癥：明確的病理診斷；癌灶面積大于5cm2；病理組織分化差；淋巴結有轉移；年齡低于40歲；進展期胃癌根治術后無論有無淋巴結轉移；姑息手術后、不能手術、術后復發(fā)者；無遠處轉移的進展期胃癌手術前的新輔助化療；無嚴重合并癥。給藥方法：給藥途徑：口服、靜脈、腹膜腔、動脈插管等。常用藥物：口服：替加氟、優(yōu)氟定、卡培他濱（氟鐵龍）、S1等靜脈：5-fu、MMC、CDDP、ADM、VP-16、紫杉醇、紫杉醇、第三代鉑類、伊立替康等3.常用聯(lián)合化療方案：FAM方案：MF方案：ELP方案、FOLFOX方案：

（三）胃癌的其他治療:放療：較少用免疫治療：非特異生物反應調節(jié)劑（卡介苗、香菇多糖）；細胞因子（白介素、干擾素、腫瘤壞死因子）；過繼免疫治療（LAK、TIL）靶向治療：曲妥珠單抗、西妥昔單抗等中醫(yī)中藥治療基因治療胃癌的預后:與病理分期、部位、組織類型、生物學特性、綜合治療措施有關5年生存率：早期胃癌接近100%

Ⅰ期82—95%Ⅱ期55%Ⅲ期15-30%Ⅳ期僅2%腫瘤小、未侵及漿膜、無淋巴結