病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求第1頁(yè)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、要求一、病歷首頁(yè)：

1、診療名稱(chēng)須全稱(chēng)

2、口項(xiàng)沒(méi)有可填內(nèi)容填寫(xiě)“——”3、醫(yī)院感染或過(guò)敏上史用“無(wú)”

4、要求24小時(shí)內(nèi)完成

5、逐項(xiàng)填寫(xiě)，不遺漏病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求第2頁(yè)二、入院病史（完整病史、入院錄）

1、普通情況內(nèi)容準(zhǔn)確、無(wú)缺項(xiàng)

2、主訴≤20字，患者就診主要癥狀（或體征）及連續(xù)

時(shí)間。

3、現(xiàn)病史應(yīng)圍繞主訴描述發(fā)病全過(guò)程，包含：

起病情況與患病時(shí)間主要癥狀病因與誘因病情演變伴隨癥狀與本病有判別意義陰性癥狀診治經(jīng)過(guò)發(fā)病后精神、食欲、體重、睡眠及大小便有沒(méi)有異常情況病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求第3頁(yè)4、既往史指患者過(guò)去健康和疾病情況

5、個(gè)人史婚姻（婚育）史、煙酒史

6、家族史

7、體格檢驗(yàn)生命體征四項(xiàng)齊全，按照系統(tǒng)次序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)

內(nèi)容包含：普通健康情況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥敏史。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求第4頁(yè)8、本科情況圍繞初步診療中第一診療，有重點(diǎn)書(shū)寫(xiě)，

應(yīng)簡(jiǎn)明扼要描述。9、輔助檢驗(yàn)日期、外院名稱(chēng)。10、最終診療（-10-30）初步診療要求：全稱(chēng)、主次分明、第一診療與主訴、現(xiàn)病史描述要一致，上級(jí)醫(yī)師簽全名、紅筆修改、如修改6處以上應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求第5頁(yè)三、首次病程錄

指患者入院后醫(yī)師書(shū)寫(xiě)第一次病程統(tǒng)計(jì)，8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包含：患者普通情況、特點(diǎn)、診療依據(jù)、判別診斷、診療計(jì)劃等。時(shí)間詳細(xì)到分鐘，格式如：

.10.309：30首次病程錄

四、日常病程統(tǒng)計(jì)

首先標(biāo)明日期，另起一行統(tǒng)計(jì)詳細(xì)內(nèi)容，如：

.10.30×××××××××××病重最少2天統(tǒng)計(jì)一次，病危最少天天一次，有改變隨時(shí)統(tǒng)計(jì)，時(shí)間詳細(xì)到分鐘。穩(wěn)定時(shí)5天一次。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求第6頁(yè)五、上級(jí)醫(yī)師查房錄

主治醫(yī)師48小時(shí)內(nèi)完成，主任醫(yī)師一周內(nèi)完

成，格式如：

.10.30×××主治醫(yī)師查房錄

.10.30×××主任醫(yī)師查房錄

六、階段小結(jié)每個(gè)月一次、≤31天，轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)（交接班）可代替階段小結(jié)，格式如：

.10.30

階段小結(jié)姓名性別年紀(jì)入院日期：入院診療：當(dāng)前診療：治療經(jīng)過(guò)：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求第7頁(yè)七、出院統(tǒng)計(jì)

指醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況總結(jié)，應(yīng)在開(kāi)出出院醫(yī)囑后24小時(shí)內(nèi)完成。有上級(jí)醫(yī)師同意、署名。格式如：

.10.30出院統(tǒng)計(jì)姓名性別年紀(jì)入院日期：出院日期：入院診療：出院診療：治療經(jīng)過(guò)：出院醫(yī)囑：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求第8頁(yè)八、搶救統(tǒng)計(jì)

1）小搶救統(tǒng)計(jì)：一名醫(yī)生、一名護(hù)士署名中搶救統(tǒng)計(jì)：＋主治大搶救統(tǒng)計(jì)：＋主任2）時(shí)間詳細(xì)到分鐘，如：

.10.309:30搶救統(tǒng)計(jì)九、死亡統(tǒng)計(jì)

指醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)，在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。格式：

.10.30死亡統(tǒng)計(jì)姓名性別年紀(jì)入院日期：死亡日期：入院診療：死亡診療：治療經(jīng)過(guò)：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求第9頁(yè)十、死亡討論統(tǒng)計(jì)1周內(nèi)完成，并要求：

另立專(zhuān)頁(yè)，在橫行適中標(biāo)明死亡討論統(tǒng)計(jì)，格式如：

.10.30死亡討論統(tǒng)計(jì)時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參加人員及職稱(chēng)（護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科）：病史匯報(bào)：病人情況（姓名、性別、年紀(jì)、入院日期、死亡時(shí)間、死亡診療）討論統(tǒng)計(jì)：（總結(jié)意見(jiàn)）署名

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求第10頁(yè)十一、出院小結(jié)一式二份十二、醫(yī)囑：

暫時(shí)醫(yī)囑中需取消時(shí)，應(yīng)以紅筆寫(xiě)“取消”字樣并署名，不可涂改。長(zhǎng)久醫(yī)囑超出二頁(yè)應(yīng)重整醫(yī)囑。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求第11頁(yè)9.13死亡病例檢驗(yàn)總結(jié)

一、日常病程統(tǒng)計(jì):最終診療缺署名。病程統(tǒng)計(jì)字跡潦草，病史涂改現(xiàn)象仍存在（封面診療,病程統(tǒng)計(jì)，出院小結(jié),階段小結(jié)有涂、刮等。）主治,主任查房統(tǒng)計(jì)相同比較普遍。院內(nèi)感染在首頁(yè)上未反應(yīng)出來(lái)，院感漏報(bào)（較多病人入院診療時(shí)無(wú)感染，最終死于細(xì)菌性肺炎。）首頁(yè)主要診療不規(guī)范：肺部感染。問(wèn)題匯總以下：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求第12頁(yè)6.封面上級(jí)醫(yī)師漏簽字。7.缺補(bǔ)充診療，封面診療與病史中診療不符。8.出院診療遺漏(住院中曾有癲癇發(fā)作,且階段小結(jié)中描述癲癇發(fā)作,醫(yī)囑中有口服癲癇藥,最終診療中無(wú)此診療)。9.帶“＊”藥（如參麥、頭孢他啶）無(wú)主任查房統(tǒng)計(jì)，（用頭孢他啶、參麥無(wú)病程統(tǒng)計(jì)反應(yīng)）。

10.在醫(yī)囑中有用藥,檢驗(yàn)未記病程錄。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求第13頁(yè)11.首次病程錄日期未詳細(xì)到時(shí)、分。12.病程錄書(shū)寫(xiě)中發(fā)覺(jué)繁體字。13.長(zhǎng)久醫(yī)囑用藥與入院診療不符（入院診療冠心病、高血壓，僅予安定、茴拉西坦、多慮平）。14.用藥與病史不符（哈樂(lè)用于前列腺增生,不過(guò)病史無(wú)此診療和統(tǒng)計(jì)）。

15.出院小結(jié)用黑墨水筆寫(xiě)。16.病程統(tǒng)計(jì)放棄搶救，無(wú)家眷署名。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求第14頁(yè)17.缺死亡心電圖匯報(bào)。18.糖尿病病人監(jiān)測(cè)血糖不及時(shí)。20.病史首頁(yè)反面無(wú)死亡證實(shí)書(shū)。21.執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師記病程錄未帶帽。22.入院通知書(shū)寫(xiě)填有缺項(xiàng)，未填住院號(hào)。23.病史中發(fā)覺(jué)協(xié)議書(shū)第二聯(lián)未給家眷。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求第15頁(yè)二、病重、搶救、死亡統(tǒng)計(jì)1.有病危通知書(shū),但無(wú)醫(yī)囑和主任連續(xù)3天查房。2.病危病人主任醫(yī)師連續(xù)三天查房統(tǒng)計(jì)不全或沒(méi)有。3.主任查房統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)單，缺乏必要病情分析。4.病人病情重,在病程錄中提到告家眷病重，但未在長(zhǎng)久醫(yī)囑中開(kāi)出病重和未發(fā)出病重通知書(shū)。5.病情危重未告病危，病程統(tǒng)計(jì)中未反應(yīng)出通知家眷病情。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求第16頁(yè)6.病情出現(xiàn)改變,有搶救統(tǒng)計(jì),并使專(zhuān)心電監(jiān)護(hù)等，但長(zhǎng)期醫(yī)囑仍為二級(jí)護(hù)理。7.搶救統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)格式不規(guī)范，用普通病程錄代替。8.死亡統(tǒng)計(jì)中死亡診療與死亡證實(shí)書(shū)上不一致。9.死亡統(tǒng)計(jì)中住院經(jīng)過(guò),搶救過(guò)程描述太簡(jiǎn)單，討論總結(jié)簡(jiǎn)單。10.死亡討論統(tǒng)計(jì)中死亡原因,治療辦法分析不夠，較普遍。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求第17頁(yè)11.死亡討論統(tǒng)計(jì)中對(duì)一些突發(fā)死亡病例死因分析不足。12.搶救統(tǒng)計(jì)有涂改現(xiàn)象,尤其是搶救統(tǒng)計(jì)時(shí)間有涂改現(xiàn)象。13.死亡搶救統(tǒng)計(jì)不規(guī)范(應(yīng)明確大、中、小搶救)。14.搶救病人暫時(shí)醫(yī)囑中有漏開(kāi)（大,中,小搶救）現(xiàn)象。15.死亡討論統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)格式不正確（1）死亡討論統(tǒng)計(jì)未另起一頁(yè)書(shū)寫(xiě)（2）死亡討論病史匯報(bào)不全,何時(shí)入院,死亡時(shí)間,其它情況均缺（3）結(jié)尾多出一個(gè)最終診療（4）統(tǒng)計(jì)人員無(wú)署名病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求第18頁(yè)16.參加人員姓名不詳細(xì),無(wú)職稱(chēng)（如某科全體醫(yī)護(hù)人員）。17.參加討論人員寫(xiě)行政職務(wù)(護(hù)士長(zhǎng)，科長(zhǎng))，應(yīng)寫(xiě)職稱(chēng)。18.死亡討論參加人員中無(wú)護(hù)理部人員參加。19.病重病人治療不合理，病重有吸氧等，卻再次開(kāi)出肢體功效鍛煉,并吸氧,功效治療不合理。20.病史中缺死亡討論統(tǒng)計(jì)。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求第19頁(yè)三、居民死亡醫(yī)學(xué)證實(shí)書(shū)1.字跡有涂改。2.死亡證實(shí)書(shū)上與病史首頁(yè)上疾病診療不一致。3.死亡證實(shí)直接死亡原因診療有不規(guī)范，一行填寫(xiě)各種診療,冠心病,心律失常,竇速。4.直接死因發(fā)病到死亡大約時(shí)間間隔與病史中描述時(shí)間有差異。5.死亡證實(shí)次序有錯(cuò)(abc次序填寫(xiě)錯(cuò)誤,a急性腦梗塞,冠心病、高血壓填寫(xiě)在其它疾病)。6.發(fā)病到死亡時(shí)間漏填。7.填寫(xiě)不全,職業(yè)未填，其它疾病應(yīng)填在II中,但未填。8.居明死亡醫(yī)學(xué)證實(shí)書(shū)無(wú)醫(yī)師署名。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求第20頁(yè)康復(fù)病史檢驗(yàn)中存在問(wèn)題

1、在入院當(dāng)日治療計(jì)劃中開(kāi)囑康復(fù)治療項(xiàng)目，但無(wú)詳細(xì)適應(yīng)癥描述。2、在病程錄有提及治療，但未描述效果。3、在每個(gè)月小結(jié)中僅提及治療項(xiàng)目，不能表達(dá)療效。4、療程結(jié)束后效果評(píng)定與康復(fù)科專(zhuān)題評(píng)定不符。一、臨床科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求第21頁(yè)二、康復(fù)科

1、開(kāi)始治療時(shí)康復(fù)病史專(zhuān)題體檢、功效評(píng)定不詳細(xì)，部位不明確。2、治療處方項(xiàng)目