婦產(chǎn)科常見(jiàn)疾病診治規(guī)范

婦產(chǎn)科常見(jiàn)疾病診治規(guī)范(第一版)四川省婦產(chǎn)科質(zhì)量控制中心20146月四川省婦產(chǎn)科質(zhì)量控制中心省級(jí)專(zhuān)家組名單主任：趙霞四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 主任醫(yī)師副主任：郄明蓉四川大學(xué)華西第二醫(yī)院四川省人民醫(yī)院主任醫(yī)師徐克惠瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院四川大學(xué)華西第二醫(yī)院教授教授成員：黃薇邢愛(ài)耘王和馬黔紅四川大學(xué)華西第二醫(yī)院主任醫(yī)師樊英傅曉冬陳德新四川省腫瘤醫(yī)院四川省婦幼保健院四川省婦幼保健院主任醫(yī)師肖兵四川省婦幼保健院主任醫(yī)師謝蘭四川省人民醫(yī)院主任醫(yī)師蔡春華成都市第三人民醫(yī)院主任醫(yī)師史則峽成都市第三人民醫(yī)院主任醫(yī)師王曉莉成都市第二人民醫(yī)院主任醫(yī)師熊萬(wàn)春成都市第二人民醫(yī)院副主任醫(yī)師羅丹成都市婦女兒童中心醫(yī)院主任醫(yī)師劉德順成都市婦女兒童中心醫(yī)院主任醫(yī)師譚小勇南充市中心醫(yī)院主任醫(yī)師趙勤阿壩州人民醫(yī)院副主任醫(yī)師桂定清達(dá)州市中心醫(yī)院主任醫(yī)師李飛浪廣安市人民醫(yī)院副主任醫(yī)師張玲廣元市第一人民醫(yī)院主任醫(yī)師羅曉樂(lè)ft市人民醫(yī)院主任醫(yī)師張勇綿陽(yáng)市中心醫(yī)院主任醫(yī)師申恒春內(nèi)江市第一人民醫(yī)院主任醫(yī)師王以鋒攀枝花市中心醫(yī)院主任醫(yī)師徐永蓮攀枝花市婦幼保健院主任醫(yī)師何佳遂寧市中心醫(yī)院主任醫(yī)師李四維涼ft州第一人民醫(yī)院主任醫(yī)師劉志蓉雅安市人民醫(yī)院主任醫(yī)師王志毅宜賓市第一人民醫(yī)院主任醫(yī)師江琴宜賓市第一人民醫(yī)院 副主任醫(yī)張川利宜賓市第二人民醫(yī)院 主任醫(yī)師周永紅自貢市第一人民醫(yī)院 主任醫(yī)師陳樑德陽(yáng)市人民醫(yī)院 副主任醫(yī)王經(jīng)泉巴中市中心醫(yī)院 主任醫(yī)師秘書(shū)：

周淑

簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院甘孜州人民醫(yī)院眉ft李波

主任醫(yī)師主任醫(yī)師目錄外陰陰道假絲酵母菌?。╒VC）診治規(guī)范盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范宮頸癌篩查指南產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南孕前和孕期保健指南功能失調(diào)性子宮出血診治指南外陰陰道假絲酵母菌?。╒VC）診治規(guī)范外陰陰道假絲酵母菌病（vulvovaginalcandidiasis,VVC）曾經(jīng)被稱(chēng)為霉菌性陰道炎、外陰陰道念珠菌病等，其病原菌是以白假絲酵母菌為主的酵母菌，其他如光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌等占少數(shù)。VVCVVCVVCVVCVVCVVCVVCVVC、重VVCVVCVVC1VVCVVC（27VVC。復(fù)發(fā)性VVC1VVC44VVC臨床表現(xiàn)(1)(2)體征：外陰潮紅、水腫，可見(jiàn)抓痕或皸裂，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道粘膜附著白色膜狀物，陰道內(nèi)可見(jiàn)較多的白色豆渣樣分泌物，可呈凝乳狀。實(shí)驗(yàn)室檢查 (1)懸滴法：10%KOH鏡檢，菌絲陽(yáng)性率70-80%。生理鹽水法陽(yáng)性率低不推薦(2)涂片法革蘭染色法鏡檢菌絲陽(yáng)性率70-80%。培養(yǎng)法：RVVC或有癥狀但多次顯微鏡檢查陰性者，應(yīng)采用培養(yǎng)法診斷，同時(shí)進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。VVC治療原則 (1)積極去除VVC的誘因。(2)規(guī)范化應(yīng)用抗真菌藥物首發(fā)作或首次就診是規(guī)范化治療的關(guān)鍵時(shí)期。(3)性伴侶無(wú)須常規(guī)治療；RVVC患者的性伴侶應(yīng)同時(shí)檢查必要時(shí)給予治療。(4)不常規(guī)進(jìn)行陰道沖洗。(5)急性期間避免性生活或性交時(shí)使用安全套。(6)同時(shí)治療其他性傳播感染。強(qiáng)調(diào)治療的個(gè)體化。(8)長(zhǎng)期口服抗真菌藥物要注意監(jiān)測(cè)肝、腎功能及其他有關(guān)毒副反應(yīng)?？拐婢委熤委煼椒ò幍烙盟幒涂诜盟巸煞N。治療方案VVC下列方案任選一種，具體方案如下：(1)1200mg，400mg，13d200mg17d。④克霉17d10114d50114d。VVCVVC150mg14VVC5-7療程。VVC早孕期權(quán)衡利弊慎用藥物。選擇對(duì)胎兒無(wú)害的唑類(lèi)陰道用藥，而不選用口服抗真菌藥物治療。具體方案同單純性VVC，效會(huì)優(yōu)于短療程方案。VVC治療原則包括強(qiáng)化治療和鞏固治療。根據(jù)培養(yǎng)和藥物敏口服用藥：150mg，1、4、7(2)400mg，16d1200mg1、4、71471。11616非白假絲酵母菌性外陰陰道炎尚無(wú)最佳治療方案?？蛇x擇氟康唑以外的其他唑類(lèi)藥物口服或局部用藥，并延長(zhǎng)治療時(shí)間（如7-14d）600mg12VVCVVCVVC，14VVC，VVCVVC，尚無(wú)明確分類(lèi)，建議仍按照癥狀體征評(píng)分，分為單純性VVCVVCVVCVVC混合感染 VVC易合并其他病原體感染，常見(jiàn)的混合感染有VVC合并蟲(chóng)陰道炎、細(xì)菌性陰道病等，應(yīng)選擇針對(duì)各種病原體感染治療。隨訪2RVVC7-14d13616表1 VVC的分類(lèi)單純性外陰陰道假絲酵母菌?。ㄒ韵聠畏N或多種情況時(shí)）偶發(fā)性VVC輕、中度VVC白假絲酵母菌正常健康宿主

復(fù)雜性外陰陰道假絲酵母菌病（以下單種或多種情況時(shí)）VVC（RVVC）VVC非白假絲酵母菌特殊宿主如：妊?期、控制的糖尿病、免疫抑制等表2 VVC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)0分1分 2分3分瘙癢無(wú)偶有發(fā)作可被 能引重忽略不安疼痛無(wú)輕 中重充血、水腫無(wú)輕 中重抓痕、皸裂、糜爛無(wú)- -有分泌物量無(wú)較正常稍多 量多，無(wú)溢出量多，有溢出(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院郄明蓉)盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范盆腔炎癥性疾?。≒elvicinflammatorydisease，PID）指女性上生殖道輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎等。性傳播感染（sexuaullytransmittedinfection，STI）的病原體如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體是主要的致PIDPIDPID的診斷PID2014PID3STI（1）（2）（3）PIDPIDPID支持PID（1）38.3℃（2）宮頸或陰道膿3）（4）5）C（6）體感染存在。PIDPID尤其是性傳播感染相關(guān)病原微生物。PID（1）子宮內(nèi)膜活檢顯示有子宮內(nèi)膜炎的組織病2）經(jīng)陰道超聲或MRI（3）PIDPID的治療一、治療原則所有的治療方案都必須對(duì)淋病奈瑟菌和沙眼衣原體有效，因?yàn)樽訉m內(nèi)膜和宮頸分泌物篩查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)并不能除外上生殖道感染。（2）目前推薦的治療方宮頸分泌物篩查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)并不能除外上生殖道感染。（2）目前推薦的治療方案中，抗菌譜應(yīng)覆蓋厭氧菌。（3）一經(jīng)診斷立即開(kāi)始治療，因?yàn)榧皶r(shí)合理地應(yīng)用抗生素與遠(yuǎn)期預(yù)后直接相關(guān)（4）者依從性和藥物敏感性等因素PID二、藥物治療PID給藥和非靜脈給藥以及是否需要住院治療由醫(yī)生對(duì)患者及疾病的情況綜合評(píng)價(jià)后根據(jù)經(jīng)驗(yàn)決定。（一）靜脈藥物治療靜脈藥物治療A2g，/12h；或頭2g，/6h；1g，。但需特別注意的是（1）0.5g，靜脈滴注，1/12h，14d（2）為治療非典型病原微生物，可加用0.1g，/24h0.1g，/12h，14d；或阿0.5g，靜滴，1/d，1-20.25g，1/d，5-7d。阿奇霉PID24h，14d。靜脈藥物治療B0.4g，/12h0.5g，靜脈滴注，1/d，14d0.5g，靜脈滴注，1/12h，14d。靜脈藥物治療C/3g，/6h，加用//6-8h，14d0.1g，口服，1/12h,14d0.1g，口服，1/12h，14d0.5g，靜脈滴注，1/d，1-2/d，5-7d。3.D0.9g，/8h，14d，2mg/kg，1.5mg/kg，1/8h3-5mg/kg，14d。臨床癥狀改善后，繼續(xù)靜脈給藥24h，或繼續(xù)口服克林霉素/d，共持續(xù)14d（二）非靜脈藥物治療非靜脈藥物治療A0.2g，口服，1/12h，14d0.1g,口服，1/12h0.1g,口服,1/12h，14d；0.5g，1/d，5-7d。非靜脈藥物治療B0.4g，/d；或左氧氟沙星0.5g，口服，1次/d，14d。加用甲硝唑0.4g，口服，2次/d，共14d。期的臨床效果，但胃腸道副反應(yīng)可能會(huì)影響該方案的依從性。PID（1142（3）724PID三、手術(shù)治療1．手術(shù)治療指征：（1）以免發(fā)生膿腫破裂。（2）膿腫持續(xù)存在：經(jīng)藥物治療病情有好轉(zhuǎn)，可繼續(xù)控制2-3（3）四、中醫(yī)中藥及物理治療PID桂枝茯苓膠囊、紅花如意丸，可以減少慢性盆腔痛后遺癥發(fā)生。五、性伴侶的治療20101/3STIPID60dPIDPIDSTIPID五、妊?期PID的治療PIDPID類(lèi)（鹽酸四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素）及氟喹諾酮類(lèi)藥物。隨訪及預(yù)防3d72hPID4-6復(fù)查上述病原體。PIDPID女性下腹痛病癥的處理PIDPIDPIDPID1。體溫≥38℃，或?qū)m頸舉痛或?qū)m頸口膿性分泌物，或雙側(cè)附件壓痛無(wú)消除顧慮，如疼痛體溫≥38℃，或?qū)m頸舉痛或?qū)m頸口膿性分泌物，或雙側(cè)附件壓痛無(wú)消除顧慮，如疼痛持續(xù)，3d后復(fù)診治療PID3天后復(fù)診，如疼痛持續(xù)則提前復(fù)診無(wú)病情改善轉(zhuǎn)診有主訴下腹痛采集病史及體檢，包括陰道檢查和雙合診有任一下列情況：新近有分娩和/或流產(chǎn)史下腹部肌緊張和陰道異常出血月經(jīng)周期不規(guī)則盆腔腫塊有立即轉(zhuǎn)診至有外、婦科手術(shù)條件的醫(yī)院繼續(xù)治療，進(jìn)行健康教育和咨詢(xún)，如有條件，提供艾滋病咨詢(xún)和檢測(cè)繼續(xù)治療，進(jìn)行健康教育和咨詢(xún)，如有條件，提供艾滋病咨詢(xún)和檢測(cè)圖1女性下腹痛處理流程（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 林衛(wèi)）宮頸癌篩查及CIN治療規(guī)范性腫瘤第一位。我國(guó)每年新增病例數(shù)為13萬(wàn)人，接近全球總數(shù)的1/3晚期宮頸癌，每年約有5.3萬(wàn)女性死于宮頸癌。癌的發(fā)病率能夠明顯降低。美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)(ACS)、美國(guó)陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)(ASCCP)以及美國(guó)臨床病理學(xué)會(huì)(ASCP)共同合作，于2012年公布了新的宮頸癌篩查指南。2014年NCCN宮頸癌篩查指南建議采用該指南。HPV疫苗接種者和無(wú)接種HPV疫苗者的篩查方式相同一、篩查規(guī)范HPV疫苗接種者和無(wú)接種HPV疫苗者的篩查方式相同年齡＜21推薦篩查方法不進(jìn)行篩查篩查結(jié)果的處理備注不適合進(jìn)行HPV檢測(cè)，ASC-US者也不使用HPV檢測(cè)21～29單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩3次HPV（+）的ASC-US或≥LSIL：細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果的處理》細(xì)胞學(xué)陰性或ASC-US但HPV（-）：3年后再進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)這一人群進(jìn)行篩查不適合用HPV檢測(cè)30～65HPV和細(xì)胞學(xué)1HPV（+）的ASC-US或≥LSIL：細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果的處理》HPV（+）、細(xì)胞學(xué)可選擇：①1年后再次復(fù)查細(xì)胞學(xué)和HPV；HPV16HPV16/18HPV16年后復(fù)查細(xì)胞學(xué)和一般不推薦單獨(dú)使用HPV篩查細(xì)胞學(xué)（-）或ASC-US+HPV（-），5年后再次聯(lián)合篩查單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩3次HPV（+）的ASC-US或≥LSIL：細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果的處理》細(xì)胞學(xué)細(xì)胞學(xué)檢查＞65既往篩查結(jié)果連續(xù)陰性時(shí)可終止篩查如果既往有≥CIN2病史，至少進(jìn)行20年的常規(guī)篩查子宮切除術(shù)后的女性不接受篩查宮頸已切除并且20年內(nèi)無(wú)≥CIN2病史者可不篩查說(shuō)明：21歲以下宮頸癌患者及其罕見(jiàn)，故篩查應(yīng)從21歲開(kāi)始；21-29歲由于性活動(dòng)頻繁，HPV感染率高，而其絕大部分可自然消退，故21-29歲不查HPV；由于大部分HPV所以HPV檢查不能單獨(dú)成為宮頸癌篩查的手段；在連續(xù)篩查直到90歲者僅有1.6/1000患宮頸癌，死亡率僅為0.5/1000，65歲以上者新近感染HPV直至發(fā)展到CIN2以上者及其少見(jiàn)，患宮頸癌的幾率也極低；次；細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV的53宮頸癌患病風(fēng)險(xiǎn)相似；變及腺癌的檢出率有限，同時(shí)進(jìn)行HPV檢測(cè)可彌補(bǔ)這一不足；HIV烯雌酚暴露者，這些高危人群需更多的篩查。二、不同細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果的處理的效能相同，但報(bào)告篩查結(jié)果時(shí)均需使用Bethesda系統(tǒng)中的術(shù)語(yǔ)。如果宮頸已有肉眼可見(jiàn)病灶或可疑病灶，可直接活檢并行病理學(xué)檢查，浸潤(rùn)性癌灶，可考慮冷刀錐切術(shù)或轉(zhuǎn)診至婦科腫瘤專(zhuān)科就診。如果細(xì)胞學(xué)/巴氏涂片標(biāo)本不滿意，可在6～12感染性疾病，必要時(shí)可進(jìn)行治療。如果細(xì)胞學(xué)/如果肉眼無(wú)法辨別病灶可行診斷性錐切術(shù)。位腺癌、妊?、患者有生育要求但瘤變復(fù)發(fā)或持續(xù)存在。對(duì)于年齡＞30歲接受HPV但細(xì)胞或HPV16/18檢測(cè)類(lèi)證據(jù)），查結(jié)果陽(yáng)性時(shí)行陰道鏡檢查，結(jié)果陰性時(shí)在1年后復(fù)查細(xì)胞學(xué)/巴氏涂片和HPV檢測(cè)。②1年后復(fù)查細(xì)胞學(xué)/巴氏涂片和HPV檢測(cè)。①和②后續(xù)處理方式相同：當(dāng)復(fù)查細(xì)胞學(xué)/HPVHPV（-）但細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為ASC-US時(shí)，可按照常規(guī)篩查方案進(jìn)行篩查（見(jiàn)《篩查規(guī)范》）但細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為＞ASC-US時(shí)，按照相應(yīng)細(xì)胞異常結(jié)果的處理方法進(jìn)行處理。當(dāng)HPV（+）時(shí)，無(wú)論細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果如何均進(jìn)行陰道鏡檢查。年齡≥21歲的女性，檢查結(jié)果為ASC-US時(shí)，可選的處理方法有三種：①HPV（如果可在液基細(xì)胞學(xué)標(biāo)本中對(duì)HPV進(jìn)行檢測(cè)則首選這一方法（-），則可轉(zhuǎn)為常規(guī)篩查，如果HPV（+），則行陰道鏡檢查。②6個(gè)月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)/巴氏涂片。復(fù)查結(jié)果無(wú)異常時(shí)，在6個(gè)月后再次復(fù)查1次細(xì)胞學(xué)/巴氏涂片，如果再次復(fù)查結(jié)果仍無(wú)異常則可轉(zhuǎn)為常規(guī)篩查。兩次復(fù)查結(jié)果中，任何1次結(jié)果為≥ASC-US，都需要行陰道鏡檢查。③直接行陰道鏡檢查。年齡≥21LSILASC-H或HSILHPV處理方式。三、CIN的診治陰道鏡下宮頸活檢，組織病理學(xué)檢查是確診金標(biāo)準(zhǔn)。CINI的處理（）者可觀察；陰道鏡檢查不滿意者應(yīng)作頸管內(nèi)膜刮術(shù)（ECC），排除頸管內(nèi)病變。隨訪6＞ASC-US需要陰道鏡檢查。CINⅡ、Ⅲ的處理觀察只限于妊?期的CINⅡ、Ⅲ的患者，應(yīng)每2檢查，產(chǎn)后6-8周再次進(jìn)行評(píng)估處理。CINⅡ、Ⅲ的患者可選擇宮頸環(huán)形電切術(shù)（隨訪每3-6個(gè)月進(jìn)行13次正常后可選擇每年1次HPV檢查也有助于CIN(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院趙霞周圣濤林小娟)產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量>500ml，是目前我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理[1]一、產(chǎn)后出血的原因與高危因素產(chǎn)后出血的四大原因是宮縮乏力(占70%～90%)、產(chǎn)道損傷(占20%)、胎盤(pán)因素(占10%)和凝血功能障礙(占l但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生[2]并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等。四大原因?qū)m縮乏力

病因藥物產(chǎn)程因素

表1 產(chǎn)后出血的原因和高危因素高危因素產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等過(guò)多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等子癇前期等產(chǎn)道損傷宮頸、陰道或會(huì)陰裂傷子宮破裂胎盤(pán)因素胎盤(pán)異常凝血功能血液系統(tǒng)疾病障礙肝臟疾病DIC

胎膜破裂時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)熱等羊水過(guò)多、多胎妊?、巨大兒等雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕等胎位不正、胎頭位置過(guò)低前次子宮手術(shù)史多產(chǎn)次、子宮底部胎盤(pán)、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)產(chǎn)次多，既往有胎盤(pán)粘連史重癥肝炎、妊?急性脂肪肝羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ度胎盤(pán)早剝、死胎滯留時(shí)間長(zhǎng)、重度子癇前期及休克晚期二、產(chǎn)后出血的診斷血量占總血容量的百分?jǐn)?shù)，妊?末期總血容量(L)的簡(jiǎn)易計(jì)算方法為非孕期體重(kg)×7%×(1+40%)，或非孕期體重(kg)×10%。常用的估計(jì)失血量的方法有：(1)稱(chēng)重法或容積法；(2)監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)=心率/收縮壓(mm3；(4)l0400～500ml血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。表2產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)失血量占血容量比

脈搏例(%)<20正常14~20正常正常例(%)<20正常14~20正常正常盈速度正常>30癥狀正常20~30>100>20~≤30稍下降偏低延遲20~30不安31~40>120>30~≤40下降低延遲<20煩躁>40>140>40顯著下降低缺少0嗜睡或昏迷

呼吸(次分

收縮壓

脈壓差

毛細(xì)血管再充

尿量(ml/h)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)表3 休克指數(shù)與估計(jì)失血量休克指數(shù)估計(jì)失血量（ml）估計(jì)失血量占血容量的比例（%）<0.9<500<201.01000201.5150030≥2.0≥2500≥50血速度>150內(nèi)出血量超過(guò)血容量的h量。三、產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度。積極處理第三產(chǎn)程包含3施[4-5]：(1)胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素(Ia級(jí)證據(jù))，使用方法為縮宮素10U肌內(nèi)注射或5u稀釋后靜脈滴注，也可l0u加入500ml液體中，以100—150ml/h靜脈滴注；(2)胎兒娩出后(45-90s)及時(shí)鉗夾并剪斷臍帶，有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤(pán)娩出；(3)胎盤(pán)娩出后按摩子宮。產(chǎn)后2h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，并應(yīng)及時(shí)排空膀胱。四、產(chǎn)后出血的處理流程五、產(chǎn)后出血的處理原則(一)一般處理：應(yīng)在尋找出血原因的同時(shí)進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)事檢查(血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查等)并行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)[6]。(二)針對(duì)產(chǎn)后出血原因的特殊處理：病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤(pán)、產(chǎn)道及凝血機(jī)制，針對(duì)原因進(jìn)行積極處理。子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道l0ul0～20u加入500ml250ml/h80mU/min[7]。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短(1—6min)(或)24h總量應(yīng)控制在60u內(nèi)。②卡前列素氨丁三醇(商品名：欣母沛)：為前列腺素F2a衍生物(15-甲基FGF2a)，引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。用法為250ug(1支)深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達(dá)作用高峰，可維持2h；必要時(shí)重復(fù)使用，總量不超過(guò)2000ug(8支)。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用[8]列腺素El200～600ug[9]。但米索前列醇副作用較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見(jiàn)；高血壓、活動(dòng)性心、肝、腎臟病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過(guò)敏體質(zhì)者禁用。(3)手術(shù)治療：在上述處理效果不佳時(shí)，可根據(jù)24—48h后取出，要注意預(yù)防感染[10]。②B-Lynch縫合：適用于宮縮乏力、胎盤(pán)因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無(wú)效并有可能切除子宮的患者[11]。先試用兩手加壓觀察出血量是否減少以估計(jì)B-Lynch縫合成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合[12]。B-Lynch縫合術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道較為罕見(jiàn)，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。如合并凝血功能異常，除手術(shù)外，需補(bǔ)充凝血因子等。③盆④經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)(transcatheterarterialembolization，TAE)：適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無(wú)效的各種難治性產(chǎn)后出血(包括宮縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤(pán)因素等)，生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動(dòng)的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對(duì)造影劑過(guò)敏者[15]。⑤子宮切除術(shù)：適用于各種保守性治療方法無(wú)效者。一般為次全子宮切除術(shù)，如前置胎盤(pán)或部分胎盤(pán)植入宮頸時(shí)行子宮全切除術(shù)。操作注意事項(xiàng)：由于子宮切除時(shí)仍有活動(dòng)性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管[16]。對(duì)子宮切除術(shù)后盆腔廣泛滲血者，用大紗條填塞壓迫止血并積極糾正凝血功能障礙。圖2子宮血管結(jié)扎步驟示意圖1：?jiǎn)蝹?cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；2：雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；3：子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎產(chǎn)道損傷的處理：應(yīng)在良好的照明下，查明損傷部位，注意有無(wú)多處損傷，縫合時(shí)盡最恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過(guò)裂傷頂端0.5cm縫合。血腫應(yīng)切開(kāi)清h切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療?？闪⒓磳?nèi)翻子宮體還納(必要時(shí)可在麻醉后還納)。還納后靜脈滴注縮宮素，直子宮破裂：立即開(kāi)腹行手術(shù)修補(bǔ)或行子宮切除術(shù)。對(duì)胎盤(pán)未娩出伴活動(dòng)性出血可立即行人工剝離胎盤(pán)子宮內(nèi)翻。(2)對(duì)胎盤(pán)、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動(dòng)作要輕柔，避免子宮(3)[18]。(1)血小板：血小板低于(20～50)×109/L(2)新鮮6～8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中10～15ml/kg(3)冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于150s/L不必1～1.5U/10kg(4)原1g可提升血液中纖維蛋白原25g/L，1次可輸入纖維蛋白原2～4g。圖1產(chǎn)后出血的處理流程圖積極處理第三產(chǎn)程產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血>400ml 預(yù)警線：一級(jí)急救求助吸氧監(jiān)測(cè)生命體征、尿量檢查血常規(guī)、凝血功能，交叉配血出血量：500～ 預(yù)警線：二級(jí)急救處病因處療抗休克治 宮縮乏產(chǎn)道損傷胎盤(pán)因素凝血功能障擴(kuò)容給氧監(jiān)測(cè)出血量、生命體征和尿量、血氧飽和度、生化指標(biāo)等

按摩子宮宮腔水囊或紗條填塞B-Lynch及其他子宮縫合術(shù)

縫合裂傷清除直徑>3cm血腫恢復(fù)子宮解剖位置

離刮宮等

補(bǔ)充凝血因子：新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、血小板等。出血量：>1500ml 危重線：三級(jí)急救處呼吸管理容量管理DIC的治療糾正酸中毒應(yīng)用抗生素必要時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器功能保護(hù)：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、ICU等）備注：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組2009年《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）修訂》

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院劉興會(huì)、周淑）孕前和孕期保健指南2011，其中健康教育及指導(dǎo)、常規(guī)保院或有指征時(shí)可開(kāi)展備查項(xiàng)目。孕前保健（孕前3個(gè)月）一、健康教育及指導(dǎo)遵循普遍性指導(dǎo)和個(gè)性化指導(dǎo)相結(jié)合的原則，對(duì)計(jì)劃妊?的夫婦進(jìn)行孕前健康教育及指導(dǎo)，主要內(nèi)容包括：⑴有準(zhǔn)備、有計(jì)劃的妊?，避免高齡妊?。⑵合理營(yíng)養(yǎng)，控制體質(zhì)量（體重）0.4~0.8mg/d，或經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的含葉酸的復(fù)合維生素。既往發(fā)生過(guò)神經(jīng)管缺陷（NTD）的孕婦，則需每天補(bǔ)4mg業(yè)環(huán)境中的有毒有害物質(zhì)（如放射線、高溫、鉛、汞、苯、砷、農(nóng)藥等，避免密切接觸寵物。⑺改變不良的生活習(xí)慣（如吸煙、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高強(qiáng)度的工作、高噪音環(huán)境和家庭暴力。⑻保持心理健康，解除精神壓力，預(yù)防孕期及產(chǎn)后心理問(wèn)題的發(fā)生。⑼合理選擇運(yùn)動(dòng)方式。二、常規(guī)保健評(píng)估孕前高危因素：⑴詢(xún)問(wèn)準(zhǔn)備妊?夫婦的健康狀況。⑵評(píng)估既往慢性疾病史，家族和遺傳病史，不宜妊?者應(yīng)及時(shí)告之。⑶詳細(xì)了解不良孕產(chǎn)史。⑷生活方式、飲食營(yíng)養(yǎng)、職業(yè)狀況及工作環(huán)境、運(yùn)動(dòng)（勞動(dòng)）情況、家庭暴力、人際關(guān)系等。身體檢查：⑴包括測(cè)量血壓、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)BMBMI體質(zhì)量（kg）/身高（m）2。⑵常規(guī)婦科檢查。三、輔助檢查（ABORh；宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（1年內(nèi)未查者。備查項(xiàng)目：包括以下項(xiàng)目：⑴弓形蟲(chóng)、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒（TORCH）篩查。⑵宮頸陰道分泌物檢查（陰道分泌物常規(guī)、淋球菌、沙眼衣原體。⑶甲狀腺功能檢測(cè)。⑷地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地口服葡萄糖耐量試驗(yàn)女X線檢查。孕期保健一、產(chǎn)前檢查的次數(shù)及孕周根據(jù)目前我國(guó)孕期保健的現(xiàn)狀和產(chǎn)前檢查項(xiàng)目的需要，推薦的產(chǎn)前檢查孕周分別是：妊?6-13周+6、14-19周+6、20-24周、24-28周、30-32周、33-36周、37-41周。有高危因素者，酌情增加次數(shù)。二、產(chǎn)前檢查的內(nèi)容（一）首次產(chǎn)前檢查（妊?6-13周+6）健康教育及指導(dǎo)：⑴流產(chǎn)的認(rèn)識(shí)和預(yù)防。⑵營(yíng)養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)（衛(wèi)0.4-0.8mg/d3個(gè)月，有條件者可繼續(xù)服用含葉酸的復(fù)合維生素。⑷避免接觸有毒有害物質(zhì)（如放射線、高溫、鉛、汞、苯、砷、農(nóng)藥等，避免密切接觸寵物。⑸慎用藥物，避免使用變不良的生活習(xí)慣（如吸煙、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高強(qiáng)度工作、高題的發(fā)生。常規(guī)保健：⑴建立孕期保健手冊(cè)。⑵仔細(xì)詢(xún)問(wèn)月經(jīng)情況，確定孕周，推算預(yù)產(chǎn)期。⑶評(píng)估孕期高危因素。孕產(chǎn)史，特別是不良孕產(chǎn)史如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史，生殖道手術(shù)史，有無(wú)胎兒的畸形或幼兒智力低下，孕前準(zhǔn)備情況，糖尿病、肝腎疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血液病、神經(jīng)和精神疾病等，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)是否轉(zhuǎn)診。本次妊?有無(wú)陰道出血，有無(wú)可能致畸因素。⑷身體檢查。包括測(cè)量（3個(gè)月未做者（采12周左右。必查項(xiàng)目：⑴血常規(guī)；⑵尿常規(guī)；⑶血型（ABORh腎功能；⑹空腹血糖；⑺HBsAg；⑻梅毒螺旋體；⑼HIV（6月已查的項(xiàng)目，可以不重復(fù)檢查）D（Rh陰性者。⑶75gOGTT（高危孕婦或有癥狀者。⑷地中海貧血篩查（湖南、湖北、四川、重慶等地。⑸甲狀腺功能檢測(cè)。⑹血清鐵蛋白（血紅蛋白<105g/L者。⑺結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)（高危孕婦。⑻宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（孕前12個(gè)月未檢查者。⑼宮頸分泌物檢測(cè)淋球菌和沙眼衣原體（高危孕婦或有癥狀者。⑽細(xì)菌性陰道病（BV）的檢測(cè)（早產(chǎn)史者。⑾胎兒染色體非整倍體異常的早孕期母體血清學(xué)篩查[妊?相關(guān)血漿蛋白（PAPP-）-hC，妊?10-13周]。注意事項(xiàng)：空腹；超聲檢查確定孕周；確定抽血當(dāng)天的體質(zhì)量。高?；螂p胎絨毛膜性質(zhì)，子宮附件情況。在妊?11-13周超聲檢查胎兒頸后透明層厚度N；核定孕周。NT測(cè)量按照英國(guó)胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。⒀絨毛活檢（10-12周，主要針對(duì)高危孕婦。⒁心電圖檢查。（二）妊?14-19周+6產(chǎn)前檢查活方式的指導(dǎo)。⑷中孕期胎兒染色體非整倍體異常篩查的意思。⑸血紅蛋白<105g/L，血清鐵蛋白<12ug/L，補(bǔ)充元素鐵/d。⑹開(kāi)始補(bǔ)充鈣劑，600mg/d。常規(guī)保?。孩欧治鍪状?0-100mg必查項(xiàng)目：無(wú)。備查項(xiàng)目：⑴胎兒染色體非整倍體異常的中孕期母體血清學(xué)篩查（妊?15-2016-18周腔穿刺檢查檢查胎兒染色體核型（16-2135歲及以上或高危人群。（三）妊?20-24周產(chǎn)前檢查胎兒系統(tǒng)超聲篩查的意義。14-19周+6產(chǎn)前檢查。（18-24周⑵血常規(guī)、尿常規(guī)。備查項(xiàng)目：宮頸評(píng)估（超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度。（四）妊?24-28周產(chǎn)前檢查健康教育及指導(dǎo)：⑴早產(chǎn)的認(rèn)識(shí)與預(yù)防。⑵妊?期糖尿?。℅DM）的意義。14-19周+6產(chǎn)前檢查。GDM50g（GCT如血糖、75gOGTT；若≥11.1mmol/L，則測(cè)定空腹血糖。國(guó)際最近推50gGCT75gOGTT5.1mmol/L，1h10.0mmol/L，2h8.5mmol/L空腹血糖座位篩查標(biāo)準(zhǔn)。⑵尿常規(guī)。D滴度檢查（Rh陰性者。⑵宮頸陰道分泌物檢測(cè)胎兒纖維連接蛋白（fFN）水平（早產(chǎn)高危者。（五）妊?33-36周產(chǎn)前檢查健康教育及指導(dǎo)：⑴分娩前生活方式的指導(dǎo)。⑵分娩相關(guān)知識(shí)（癥狀、分娩方式指導(dǎo)、分娩鎮(zhèn)痛。⑶新生兒疾病篩查。⑷抑郁癥的預(yù)防。30-32產(chǎn)前檢查。必查項(xiàng)目：尿常規(guī)。35-37B族鏈球菌（GBS）篩查：具有高危因素的孕婦（如合并糖尿病、前次妊?出生的新生兒有GBS感染等1/332-34周肝功能、血清膽汁酸檢測(cè)（ICP高發(fā)病率地區(qū)的孕婦34周開(kāi)始電子胎心監(jiān)護(hù)（檢查（婦。⑷心電圖復(fù)查（高危孕婦。（六）妊?37-41周產(chǎn)前檢查健康教育及指導(dǎo)：⑴分娩相關(guān)知識(shí)（臨產(chǎn)的癥狀、分娩方式指導(dǎo)、分娩鎮(zhèn)痛?≥41周，住院并引產(chǎn)。Bishop評(píng)分。必查項(xiàng)目：⑴超聲檢查：評(píng)估胎兒大小、羊水量、胎盤(pán)成熟度、胎位和（S/D值NST（每周一次備查項(xiàng)目：無(wú)。三、孕期不推薦常規(guī)檢查的內(nèi)容骨盆外測(cè)量：已有充分證據(jù)表明骨盆外測(cè)量并不能預(yù)測(cè)產(chǎn)時(shí)頭盆不稱(chēng)。骨盆出口徑線。弓形蟲(chóng)、巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒血清學(xué)篩查：目前對(duì)這三種病原體查，避免給孕婦帶來(lái)心理的恐懼和不必要的干預(yù)。BV篩查：妊?期BV10-20%BVBV篩查。fFN尚沒(méi)有足夠的證據(jù)支持對(duì)所有孕婦進(jìn)行宮頸陰道分泌物fFN估。每次產(chǎn)前檢查時(shí)檢查尿蛋白和血常規(guī)：不需要每次產(chǎn)前檢查時(shí)進(jìn)行尿蛋血常規(guī)檢查。甲狀腺功能篩查：孕婦甲狀腺功能減退影響兒童神經(jīng)智能的發(fā)育，有專(zhuān)家建議篩查所有孕婦的甲狀腺功能FTFT4TSH證據(jù)支持對(duì)所有孕婦進(jìn)行甲狀腺功能的篩查，孕期應(yīng)保證充足的碘攝入。結(jié)核病篩查：目前，尚沒(méi)有足夠證據(jù)支持對(duì)所有孕婦進(jìn)行結(jié)核病的篩查（PPDX線檢查。高危孕婦（結(jié)核病高發(fā)區(qū)、居住條件差、HIV感染、藥癮者）可以在妊?任何時(shí)期進(jìn)行結(jié)核病篩查。備注：據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組2011年《孕前和孕期保健指南(第1版)》修訂。（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院劉興會(huì)周淑）功能失調(diào)性子宮出血診治指南一、概述24-352-720-60ml，凡不符合“功血-垂體-卵巢軸）調(diào)節(jié)功能失調(diào)而引起的一種異常子宮出血，排除全身性引起出血的疾病和局部生殖道器質(zhì)性病變（外傷等二、診斷要點(diǎn)（一）（如抗凝藥、激素藥物等）（二）查體：檢查有無(wú)貧血、甲狀腺功能異常、多囊卵巢綜合征及出血性疾病的陽(yáng)性體征。婦科檢查排除陰道、宮頸及宮體病變。（三）輔助檢查：1、血液常規(guī)檢查：有無(wú)貧血、血小板減少、紅細(xì)胞異常等；2凝血時(shí)間等，排除凝血功能障礙性疾?。?、尿妊?試驗(yàn)或血人絨毛膜促性腺激素排除妊?；4其他生殖道器質(zhì)性病變等；5、基礎(chǔ)體溫測(cè)定：有助于判斷有無(wú)排卵、黃體功能不全（體溫升高天數(shù)≤11天）、黃體萎縮不全（高相期體溫下降緩慢伴經(jīng)前期出血）6乳素及其他內(nèi)分泌激素水平，測(cè)定甲狀腺素水平排除甲狀腺功能異常；7、診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下刮宮：當(dāng)異常子宮出血病程超過(guò)半年，或超聲檢40三、治療功血的一線治療是藥物治療。青春期及生育期無(wú)排卵性功血以止血、調(diào)整周期、促排卵為主；絕經(jīng)過(guò)渡期功血以止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量、防止子宮內(nèi)膜病變?yōu)橹委熢瓌t。（一）無(wú)排卵性功血治療方案：1C充分休息。2、激素止血：無(wú)排卵性功血首選性激素治療。雌激素能使子宮內(nèi)膜增殖，“子宮內(nèi)膜脫”或“”≤80~90g/L。貧血嚴(yán)重需要≥80~90g/L用孕激素治療。（1）常用雌激素及方法：3~4mg/2~36~8mg/天開(kāi)始，每日最大量一般12mg331/3日，改用口服雌激素，結(jié)合雌激素：25mg4~612~3次日給予結(jié)合雌激素（倍美力天，口服，止血后每31/31.25mg/24~48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始用口服避孕藥。結(jié)合雌激素：每次1.25mg或戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂(lè)）每次2mg，口服，每4~6小時(shí)1次，血止3天后按每3天遞減1/3用量。雌激素止血法注意事項(xiàng)：雌激素止血法僅適用于青春期功血，生育期及絕否則再次出血；當(dāng)血紅蛋白增加至90g/L以上后，加用孕激素治療，可注射黃體20mg56-10mg/1