醫(yī)囑的規(guī)范書寫

關于醫(yī)囑的規(guī)范書寫第1頁，課件共7頁，創(chuàng)作于2023年2月2第十章醫(yī)囑

醫(yī)囑和醫(yī)囑單第2頁，課件共7頁，創(chuàng)作于2023年2月3病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)囑和醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。一、醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫，并簽寫醫(yī)師全名。二、醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。第3頁，課件共7頁，創(chuàng)作于2023年2月4醫(yī)囑和醫(yī)囑單三、醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。四、一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者需要下達口頭時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。五、長期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。長期醫(yī)囑內容的順序為：護理常規(guī)，護理級別，病?；虿≈?，隔離種類，飲食種類，體位，藥物名稱、劑量和用法、各種治療手段等。六、臨時醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。第4頁，課件共7頁，創(chuàng)作于2023年2月5醫(yī)囑和醫(yī)囑單七、醫(yī)囑單書寫要求（一）醫(yī)囑應緊靠日期線書寫，不得空格，各行對齊；一行不夠另起一行時，前面應空一格；若只余下劑量和時間，則與末尾排齊寫于第二行。同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同，只需第一行及最后一行寫明時間，余項用直線連接。（二）同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同，簽名者只需第一行及最后一行采用封頭、封尾簽名，余項用直線連接；臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時間。（三）長期醫(yī)囑：自開寫后起效，醫(yī)師注明停止時間后即失效。第5頁，課件共7頁，創(chuàng)作于2023年2月6醫(yī)囑和醫(yī)囑單（四）臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內。臨時醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病情隨時決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內服藥、注射劑、術前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。（五）手術、分娩、轉科或重新整理醫(yī)囑時，應在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，表示以前醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍黑（碳素）墨水筆標明“手術后醫(yī)囑”、“轉科醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”，在日期時間欄內寫明當天日期時間。（六）長期醫(yī)囑單超過三頁應及時整理。重整醫(yī)囑應抄錄有效的長期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時間，醫(yī)師簽名均由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。第6頁，課