高危急性胸痛的識(shí)別

高危急性胸痛的識(shí)別第一頁(yè)，共26頁(yè)。研究顯示，人群中約20%-40%的個(gè)體一生中有過(guò)胸痛主訴，年發(fā)生率約為15.5%。胸痛癥狀隨年齡增加而增長(zhǎng)，老年人群中高發(fā)，以男性為著。第二頁(yè)，共26頁(yè)。胸痛的病因第三頁(yè)，共26頁(yè)。常見(jiàn)的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征cardiogenicpain:

（UAP、AMI)高危非心源性胸痛：主動(dòng)脈夾層Noncardiogenicpain:肺栓塞

張力性氣胸

食道破裂第四頁(yè)，共26頁(yè)。醫(yī)生的任務(wù)

對(duì)急性胸痛病人給予快速鑒別診斷，對(duì)其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評(píng)估，并作出及時(shí)正確的處理。 首先識(shí)別出高危胸痛(especiallywiththoselife-threatening)，快速納入“綠色通道”。第五頁(yè)，共26頁(yè)。醫(yī)生的任務(wù)生命體征異常①神志模糊和（或）意識(shí)喪失②面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓（血壓<90/60mmHg）③呼吸急促或困難、低氧血癥(SpO2<90%)提示為高?；颊撸桉R上緊急處理。生命體征平穩(wěn)詳細(xì)詢問(wèn)病史，判斷患者胸痛原因臨床醫(yī)生針對(duì)每一位胸痛患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛

第六頁(yè)，共26頁(yè)。第七頁(yè)，共26頁(yè)。ACS的急診處理流程第八頁(yè)，共26頁(yè)。

STEMI急診處理所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測(cè)時(shí)間延誤，努力達(dá)到并堅(jiān)守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時(shí)間≤10分鐘；首次醫(yī)療接觸到實(shí)施再灌注的時(shí)間：溶栓≤30分鐘，直接PCI≤90分鐘(如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院，則≤60分鐘)。

第九頁(yè)，共26頁(yè)。STEMI的急診處理吸氧（SaO2<94%）鎮(zhèn)痛（持續(xù)性胸痛）：?jiǎn)岱?/3-1/2支皮下注射，15分鐘后可重復(fù)擴(kuò)血管：硝酸甘油10mg靜滴，除外Bp<90/60mmHgor右室心?？鼓焊嗡豲r低分子肝素抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院：90分鐘內(nèi)就地溶栓：不能在90分鐘完成轉(zhuǎn)運(yùn)的考慮就地溶栓（尿激酶orrtPA）盡可能降低再灌注治療時(shí)間，挽救生命，改善預(yù)后第十頁(yè)，共26頁(yè)。NSTE-ACS急診處理NSTE-ACS常規(guī)藥物治療（抗血小板、抗凝、硝酸酯、β阻滯劑）高危低危行早期PCI早期無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)（+）PCI（-）藥物治療抗血小板阿司匹林負(fù)荷300mg，100mg維持氯吡格雷負(fù)荷300mg，75mg維持抗凝普通肝素or低分子肝素維持到出院早期診斷，準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層，早期識(shí)別高?；颊?，根據(jù)不同危險(xiǎn)分層給予不同的治療方案第十一頁(yè)，共26頁(yè)。第十二頁(yè)，共26頁(yè)。不能明確診斷ACS的患者需進(jìn)一步除外其他高危胸痛第十三頁(yè)，共26頁(yè)。主動(dòng)脈夾層高血壓病史突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣疼痛疼痛伴休克樣癥狀，血壓反而升高或正常或稍低短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或（和）二尖瓣關(guān)閉不全的體征，可伴有心衰突發(fā)胸痛伴神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰或急性心包填塞等雙側(cè)血壓不對(duì)稱胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則確診有賴于主動(dòng)脈CTA、MRI或造影檢查第十四頁(yè)，共26頁(yè)。中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診第十五頁(yè)，共26頁(yè)。肺栓塞1.肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。其

中，肺血栓栓塞癥為最常見(jiàn)類型。2.通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥。3.血栓來(lái)源主要深靜脈血栓形成，多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈。第十六頁(yè)，共26頁(yè)。原發(fā)危險(xiǎn)因素第十七頁(yè)，共26頁(yè)。繼發(fā)危險(xiǎn)因素第十八頁(yè)，共26頁(yè)。急性肺栓塞篩查量表

中、高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查第十九頁(yè)，共26頁(yè)。自發(fā)性食道破裂多發(fā)生在腹內(nèi)壓驟然升高的情況下劇烈嘔吐后突然出現(xiàn)胸背部、腹部撕裂樣疼痛，吞咽

或呼吸時(shí)疼痛加重。常伴隨縱膈氣腫、縱膈膿腫、胸腔積液或膿氣胸，病情危重，如不及時(shí)治療，迅速進(jìn)展為MODS。X線胸片：90%均有一側(cè)或雙側(cè)液氣胸或胸腔積液。胸腔穿刺一旦確診應(yīng)立即手術(shù)。第二十頁(yè)，共26頁(yè)。張力性氣胸常見(jiàn)于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣。臨床上，病人極度呼吸困難，端坐呼吸；缺氧嚴(yán)重者，出現(xiàn)紫紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。體格檢查，可見(jiàn)傷側(cè)胸部飽滿，

肋間隙增寬，呼吸幅度減低，

可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音。聽(tīng)診呼吸音消失。急救處理：是立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力。第二十一頁(yè)，共26頁(yè)。經(jīng)上述檢查，仍未發(fā)現(xiàn)明確病因、癥狀仍然懷疑為ACS，需動(dòng)態(tài)觀察。第二十二頁(yè)，共26頁(yè)。對(duì)就診時(shí)心電圖和肌鈣蛋白正常患者，須重復(fù)6h后心電圖或肌鈣蛋白變化。如果患者持續(xù)胸痛，或需要應(yīng)用硝酸甘油緩解，提示高危，建議短期、連續(xù)復(fù)查心電圖和肌鈣蛋白。如果患者復(fù)查心電圖，ST-T動(dòng)態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動(dòng)力學(xué)異常,請(qǐng)按UA/NSTEMI流程處理。第二十三頁(yè)，共26頁(yè)。

如果患者就診后間隔6h或胸痛后6-12h心電圖無(wú)ST-T動(dòng)態(tài)改變或肌鈣蛋白沒(méi)有升高，提示患者近期發(fā)生心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)為低?；蛑形?，建議患者心臟負(fù)荷試驗(yàn)or冠脈CT，兩者陰性，可予出院，社區(qū)醫(yī)生隨訪30天。胸痛復(fù)發(fā)重新評(píng)估。第二十四頁(yè)，共26頁(yè)。急性胸痛處理原