病毒性肝炎診斷

常見傳染病/病毒性肝炎病毒性肝炎診斷ITCM病毒性肝炎的診斷1.流行病學(xué)資料（1）傳染源：甲肝、戊肝：病人和隱性感染者乙肝、丙肝、丁肝：急性、慢性病人和病原攜帶者

（2）傳播途徑：甲肝、戊肝：糞口傳播(方式可通過水或食物：其中甲肝側(cè)重食物、戊肝側(cè)重水)乙肝、丙肝、丁肝：血液(輸血后肝炎指丙肝)、密切接觸、母嬰傳播

病毒性肝炎的診斷1.流行病學(xué)資料（3）易感人群：甲肝-學(xué)齡前兒童乙肝-嬰幼兒丙肝-需多次輸血者丁肝-HBV感染者戊肝-青壯年

病毒性肝炎的診斷2.臨床表現(xiàn)：乏力、消化道癥狀、部分患者有黃疸臨床分型：急性肝炎（黃疸型及無黃疸型）、慢性肝炎（輕、中、重度）、重型肝炎（肝衰竭）、淤膽型肝炎、肝炎后肝硬化診斷格式：病因診斷+臨床分型+病理診斷

急性病毒性肝炎病因：各型肝炎病毒感染均可，以甲肝和戊肝較多見特點(diǎn)：多為自限性疾病，自然病程2～3個(gè)月，一般起病后3～4周生化指標(biāo)即可恢復(fù)正常。分型：急性黃疸型和急性無黃疸型（1）急性黃疸型肝炎黃疸前期：乏力、消化道癥狀病毒血癥發(fā)熱及上感樣癥狀血清病樣表現(xiàn)黃疸期：（1）上述癥狀，除熱退外出現(xiàn)黃疸注：黃疸出現(xiàn)順序：尿黃、鞏膜黃染，繼而全身皮膚黃染（2）黃疸初期消化道癥狀可加重，但數(shù)天之內(nèi)隨著黃疸的加深，消化道癥狀逐漸恢復(fù)。

注：如此期隨著黃疸加深，乏力及消化道癥狀仍進(jìn)行性加重，應(yīng)高度警惕發(fā)展為重型肝炎可能。7

恢復(fù)期：上述癥狀逐漸恢復(fù)（黃疸消退），肝功能漸恢復(fù)正常，一般預(yù)后良好注：黃疸消退順序：尿、皮膚、鞏膜各期時(shí)間分別為1周、1個(gè)月、1-3個(gè)月（2）急性無黃疸型肝炎---3點(diǎn)區(qū)別無黃疸型較黃疸型多見整個(gè)病程無黃疸（TBIL﹤17.1umol/L)肝功能損害程度及臨床癥狀、體征較輕慢性病毒性肝炎病因：主要見于HBV、HCV和HDV感染。目前尚無HAV和HEV所致慢性肝炎的證據(jù)特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作性，而非持續(xù)性。發(fā)病間歇期病人可無明顯癥狀慢性的機(jī)會(huì)：HBV---嬰幼兒期感染：近90%轉(zhuǎn)為慢性成年人感染：85%以上可痊愈，僅約10%轉(zhuǎn)為慢性HCV---30%～50%轉(zhuǎn)為慢性，有報(bào)道可達(dá)70%診斷慢性肝炎的依據(jù)？病程超過6個(gè)月慢性肝病體征：肝病面容、肝掌、血管蛛、男性乳房發(fā)育、肝脾腫大(提到質(zhì)地、邊緣)等少數(shù)病人有肝外表現(xiàn)：如皮疹，關(guān)節(jié)痛，乙肝相關(guān)性腎炎，乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜，自身抗體陽性輔驗(yàn)：ALT反復(fù)增高，球蛋白升高，白蛋白減少，免疫功能監(jiān)測(cè)、血清蛋白電泳、影像學(xué)，肝纖維化指標(biāo)，肝組織活檢注：凡是具備上述條件之一者可診斷分型與分度兩型：HBeAg陽性、HBeAg陰性三度：輕度---狹義肝功單中1或2項(xiàng)、輕度異常（﹤2ULN）重度---明顯的慢肝體征，或總膽紅素﹥85.5，膽堿酯酶﹤2500，白蛋白﹤32，PTA在40-60%間中度---介于輕、重度間淤膽型肝炎病因：各型肝炎病毒臨床表現(xiàn)起病類似急性黃疸型肝炎，癥狀較輕，黃疸重膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢，大便顏色變淺，可呈白陶土樣便化驗(yàn)：ALT輕度升高，膽紅素顯著升高，以結(jié)合膽紅素為主γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）、堿性磷酸酶（ALP）及膽固醇升高明顯重型肝炎（肝衰竭）肝炎的癥狀極端化：極度疲乏、深度黃疸（強(qiáng)調(diào)迅速、進(jìn)行性加深：數(shù)天內(nèi)可171mol/L）、高度腹脹、極度食欲不振、頻繁嘔吐+并發(fā)癥癥狀（6個(gè)）注：1)6大并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、出血、繼發(fā)感染（尤以自發(fā)性腹膜炎多見）、肝腎綜合征、肝性腦病、腦水腫等2)急性發(fā)展迅猛，病情兇險(xiǎn)，死亡者自然病程多在2周以內(nèi)；亞急性進(jìn)展較慢，自然病程多在數(shù)周～數(shù)月；慢加急性進(jìn)展速度與亞重肝類似，但病程更長(zhǎng)，且有反復(fù)波動(dòng)趨勢(shì)，常遷延數(shù)月；慢性無強(qiáng)調(diào)炎癥活動(dòng)而強(qiáng)調(diào)功能衰竭3）亞急性、慢加急性、慢性還可分早、中、晚3期

肝炎肝硬化強(qiáng)調(diào)一下門脈高壓代償期、失代償期（Child-pugh評(píng)分）活動(dòng)性、靜止性（炎癥活動(dòng)證據(jù)）3.輔助檢查（1）肝臟炎癥指標(biāo)病理---直接證據(jù)（肉眼、肝穿刺活檢）抽血---間接證據(jù)1.最主要是血中丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）

解釋：

ALT分布：肝>腎>心>肌肉，在肝細(xì)胞胞漿內(nèi)且濃度極高2.其他：門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）γ-GT和AKP

解釋：AST主要存在于肝細(xì)胞線粒體內(nèi)；ALP在肝細(xì)胞內(nèi)與脂膜緊密結(jié)合；γ-GT在肝內(nèi)主要分布在肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中。膽汁淤積時(shí)，膽汁酸憑借其表面活性作用，可將肝細(xì)胞內(nèi)ALP及γ-GT從脂膜上滲析出來

（2）炎癥輕重指標(biāo)如：白蛋白、總膽紅素、血糖、尿素氮、膽固醇、疸酶分離、凝血酶原活動(dòng)度（PTA)、膽堿酯酶、血清補(bǔ)體C3、血氨、AST/ALT﹥1、Child-pugh評(píng)分、MELD評(píng)分等。要求掌握：疸酶分離的概念、凝血酶原活動(dòng)度（PTA)的換算了解：各項(xiàng)指標(biāo)影響因素如攝入量不足、妊娠狀態(tài)等凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原活動(dòng)度（PTA）

復(fù)習(xí)：主要由肝臟合成的凝血因子：Ⅰ（Fib）、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩPT主要測(cè)定外源性凝血系統(tǒng)Ⅰ（Fib）、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性。Ⅶ因子半衰期最短，PT可以敏感地反應(yīng)肝臟損害引自嚴(yán)重程度凝血酶原活動(dòng)度（PTA）的換算（兩個(gè)公式換算）（1）PTA＝[303/(PT-8.7)]×100%，正常范圍80～100%（2）PTA＝PT(對(duì)照值）-PT(對(duì)照值）×0.6/PT(患者實(shí)測(cè)值）-PT(對(duì)照值）×0.6×100%肝衰竭PTA<40%PTA<20%時(shí)可發(fā)生自發(fā)性出血，<10%時(shí)預(yù)后惡劣(3)病因?qū)W指標(biāo)病理免疫組化或免疫電鏡直接檢測(cè)肝炎病毒—直接證據(jù)抽血查血清病毒感染標(biāo)志物—間接證據(jù)乙肝（實(shí)驗(yàn)診斷）抽血查“兩對(duì)半”即HBVM與HBVDNA肝組織活檢免疫組化查HBsAg及HBcAg提問：1.HBVM指哪些指標(biāo)請(qǐng)按順序說出？2.乙肝疫苗成份？產(chǎn)生何種抗體？3.HBVM中哪種抗體有保護(hù)性？4.為什么稱兩對(duì)半？5.為什么HBeAg陽性傳染性強(qiáng)？6.HBVM中最早或最遲產(chǎn)生哪種標(biāo)志物？7.說出大三陽、小三陽各指什么？8.何謂2、5陽性？感染乙肝病毒一定產(chǎn)生什么抗體？9.隱匿性乙型肝炎丙肝（實(shí)驗(yàn)診斷）抗-HCV

抗-HCV不是中和抗體，陽性者可作為診斷丙肝的初篩試驗(yàn)HCVRNA：是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)HCV基因型分為1～6型、亞型即為1a、1b、1c、2a、2b、2c、3a、3b、4a、5a、6a丁肝（實(shí)驗(yàn)診斷）

1.HDAg和HDVRNA都是HCV感染的直接證據(jù)，存在于感染的急性期和慢性期2.抗HDV-IgM：既可用于早期診斷，也是診斷慢性HDV感染最敏感的指標(biāo)，它隨著HDV感染的終止而迅速下降或消失戊肝（實(shí)驗(yàn)診斷）抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期診斷抗HEV-IgG:恢復(fù)期90%以上為陽性，可用作流行病學(xué)調(diào)查