醫(yī)院病歷質(zhì)量考核方案

PAGEPAGE1醫(yī)院病歷質(zhì)量考核方案為了進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量管理，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。以病歷為中心，保障醫(yī)療安全、鞏固醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療質(zhì)量的有效性和案件性，保證醫(yī)療活動(dòng)運(yùn)行的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。我院有關(guān)病案質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)這方面出現(xiàn)的突出為題，根據(jù)市衛(wèi)生局《關(guān)于全市二級(jí)以上醫(yī)院病歷質(zhì)量集中評(píng)閱情況的通報(bào)》情況，針對(duì)病案質(zhì)量出現(xiàn)的諸多問(wèn)題，經(jīng)匯總分析關(guān)鍵原因是問(wèn)題癥結(jié)于醫(yī)院基礎(chǔ)管理不到位，臨床醫(yī)師不重視。為使全院醫(yī)護(hù)人員深刻認(rèn)識(shí)到病案質(zhì)量是醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量管理水平的重要體現(xiàn)，提高大家對(duì)病歷和處方法律地位的認(rèn)識(shí)，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)找差距整改落實(shí)保質(zhì)量。結(jié)合我院實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。方案目標(biāo)以市衛(wèi)生局《關(guān)于全市二級(jí)以上醫(yī)院病歷質(zhì)量集中評(píng)閱情況的通報(bào)》通報(bào)出的問(wèn)題為基礎(chǔ)，規(guī)范病歷運(yùn)行過(guò)程中存在的環(huán)節(jié)質(zhì)量問(wèn)題。保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療和教學(xué)水平，維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益。方案對(duì)象臨床科室各個(gè)病房的住院運(yùn)行病歷及門診病歷方案重點(diǎn)病歷書寫基本規(guī)范；體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)容關(guān)系到病人的醫(yī)療安全及知情同意權(quán)內(nèi)容四；方案組織實(shí)施（一）病歷評(píng)審小組成員組長(zhǎng)：寇永寧副組長(zhǎng)：白劍軍萬(wàn)玉麗成員：楊萍鄧清云喬廣發(fā)白興勇趙桂珍胡全斌徐勇劉俊華侯立強(qiáng)劉建紅王永平吳志強(qiáng)李彥飛備注：每月月底全院病歷質(zhì)控小組成員在內(nèi)科四樓會(huì)議室評(píng)閱病歷（每個(gè)科室至少有科主任一人參加）工作職責(zé)病歷評(píng)審小組在組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定和要求，結(jié)合本院的醫(yī)療工作實(shí)際情況，隨時(shí)對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療工作的質(zhì)量進(jìn)行客觀的分析、評(píng)價(jià)，并提出獎(jiǎng)懲辦法及改進(jìn)措施，定期將本院醫(yī)療工作的質(zhì)量問(wèn)題向院長(zhǎng)匯報(bào)。方案考核內(nèi)容1.門診病歷書寫嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫。⑴醫(yī)務(wù)科每月抽查各專業(yè)5份病歷和處方。連續(xù)3次不合格停止處方權(quán)。（2）展示多次出現(xiàn)的不合格病歷和處方。（3）申請(qǐng)單和報(bào)告單由醫(yī)務(wù)處每月抽查。2.除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點(diǎn)檢查病歷項(xiàng)目是否齊全及病歷完成的及時(shí)性。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統(tǒng)出現(xiàn)乙級(jí)病歷除按扣分原因，依據(jù)處罰標(biāo)準(zhǔn)予以相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰外，發(fā)現(xiàn)1份乙級(jí)病歷，全院通報(bào)批評(píng)；責(zé)任主治醫(yī)生須參加終末病歷質(zhì)量檢查，1份乙級(jí)病歷的責(zé)任主治醫(yī)師完成10份終末病歷質(zhì)量檢查；兩份乙級(jí)病歷者的責(zé)任主治醫(yī)師完成20份終末病歷質(zhì)量檢查，以此類推。如有不服從者，吊銷處方權(quán)，調(diào)離臨床崗位培訓(xùn)學(xué)習(xí)，直至改正為止。（三）制定尊重病人知情同意權(quán)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通制度。知情同意權(quán)在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)對(duì)是否存在醫(yī)療過(guò)失的舉證起著其他證據(jù)難以替代的證明作用。因此要求嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》書寫要求進(jìn)行，現(xiàn)醫(yī)務(wù)科印制了部分醫(yī)患溝通記錄表供臨床使用。（四）實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)制度，每月對(duì)處方檢查結(jié)果進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，找出主要存在的問(wèn)題，將其作為下一月檢查要點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)院新標(biāo)準(zhǔn)、針對(duì)部分經(jīng)常出現(xiàn)處方問(wèn)題的醫(yī)生，單獨(dú)談話指導(dǎo)，督促其改正，對(duì)多次提醒仍不能達(dá)標(biāo)者，給予重罰。對(duì)出現(xiàn)不合理用藥、濫用抗生素行為的醫(yī)生給予警告和相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。（五）方案質(zhì)量檢查院科兩級(jí)均要有專人具體負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科對(duì)全院病案質(zhì)量進(jìn)行檢查，將檢查結(jié)果報(bào)送病案管理委員會(huì)分析，及時(shí)不足予以整改，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)危重病人的管理，避免醫(yī)療隱患，確保醫(yī)療安全。嚴(yán)格按照《院科兩級(jí)病歷質(zhì)控》要求每位醫(yī)生自查，科室負(fù)責(zé)人檢查，分析評(píng)判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題提出整改意見，并督促落實(shí)情況。對(duì)存在問(wèn)題比較多且流于形式落實(shí)不到位的科室及人員、進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。（六）調(diào)整、修訂醫(yī)療質(zhì)量考核辦法和考核標(biāo)準(zhǔn)。住院病歷存在重大缺陷和死亡病歷中問(wèn)題較多的情況。醫(yī)院一手抓考核，逐級(jí)不間斷抽查，考核病歷。一手抓改革