醫(yī)學影像分解表-Word-文檔

醫(yī)學影像 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進十八、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進（門診部影像科）評審標準評審要點評審方法負責科室主管領導4．18．1醫(yī)學影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲｌ、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。醫(yī)學影像4．18．1．1醫(yī)學影像科通過醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服務滿足臨床需要?！荆谩?．醫(yī)學影像科通過醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》,取得《放射診療許可證》。2．提供醫(yī)學影像服務項目與醫(yī)院功能任務一致,能滿足臨床需要。3．Ｘ線攝影、超聲檢查提供24小時×7天的急診（包括床邊急診）檢查服務?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.查看醫(yī)院提供的執(zhí)業(yè)許可證件、《放射診療許可證》；2.查看醫(yī)院提供的醫(yī)學影像服務項目清單?！粳F(xiàn)場核查】1.實地檢查普通放射、CT、MRL、超聲、核素成像等場地、布局、設備；2.查看各種影像檢查照片（ERCP、IVP、全消化道雙重造影、氣鋇灌腸、CT血管三維重建、HRCT、骨骼三維重建，氣管重建圖像、肝臟結節(jié)病變及腎臟CT片、垂體及腦梗塞片）；3.查看X線攝影、超聲檢查工作人員排班表；4.檢查床旁放射檢查、超聲檢查設備及狀態(tài)。醫(yī)學影像【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有明確的服務項目、時限規(guī)定并公示，普通項目當日完成檢查并出具報告，能遵循執(zhí)行。2．ＣＴ、ＭＲ提供24×7天的急診檢查服務。3．有完善的ＰＡＣＳ系統(tǒng)?！静殚嗁Y料】（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的服務項目、時限規(guī)定與普通項目當日完成檢查并出具報告的文件?！粳F(xiàn)場核查】1.實地檢查普通放射、CT、MRL、超聲等部門的候檢處有服務項目、時限與當日完成檢查并出具報告普通項目的公示；2.查看CT、MR工作人員排班表；3.現(xiàn)場演示PACS系統(tǒng)。醫(yī)學影像【Ａ】符合“Ｂ”，并1．各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理。2．ＰＡＣＳ系統(tǒng)運行良好，圖像清晰，方便醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢，3年以上離線存儲功能?！粳F(xiàn)場核查】1.實地檢查各類影像檢查的登記本，實現(xiàn)統(tǒng)一編碼，一人一個唯一編碼管理；2.現(xiàn)場在線從PACS系統(tǒng)中調(diào)閱3年內(nèi)（含3年）影像資料，具備3年以上離線存儲功能。醫(yī)學影像4．18．1．2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務配備醫(yī)療技術人員，人員梯隊結構合理。【Ｃ】1．醫(yī)師、技術人員和護士配備符合相關規(guī)范，滿足工作需要。2．各級各類人員具有相應資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。【查閱資料】（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的醫(yī)學影像科醫(yī)技護人員配置情況表（學歷、專業(yè)、執(zhí)業(yè)證書、培訓證書）?！粳F(xiàn)場核查】按照工作人員排班表。核查人員資質(zhì)、執(zhí)業(yè)資格、專業(yè)技術職稱證書。科主任具有副高以上職稱，從事本專業(yè)15年以上。醫(yī)學影像【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根據(jù)醫(yī)院功能任務與設備的種類設若干專業(yè)組，由具備副高以上專業(yè)技術職稱人員負責。2．各專業(yè)組齊全、設置合理，人員梯隊結構合理。3．科主任具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格。【查閱資料】（時限為2個年度）1.查看科室提供的各專業(yè)組人員花名冊；2.查看各專業(yè)組組長的職稱證書。【現(xiàn)場核查】核查各專業(yè)組檢查登記本、檢查申請單與報告存根，核對與所提供的花名冊人員是否相符。醫(yī)學影像【Ａ】符合“Ｂ”，并1科主任為主任醫(yī)師，具有較強的學術影響力。2．具有3名以上的中青年學術帶頭人，具備副高級以上專業(yè)技術職稱。醫(yī)學影像4．18．1．3醫(yī)學影像檢查室內(nèi)設有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程?！荆谩靠剖矣芯o急意外搶救預案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。醫(yī)學影像【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室人員熟悉緊急意外搶救預案流程，相關人員經(jīng)過培訓，具備緊急搶救的能力。2．有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。醫(yī)學影像【Ａ】符合“Ｂ”，并1．科室指定專人負責應急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。2．患者發(fā)生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論。醫(yī)學影像4．18．2．1建立健全各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，落實崗位職責，開展質(zhì)量控制?！荆谩?．建立各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范。2．有各級各類人員崗位職責。3．有質(zhì)量控制指標。醫(yī)學影像【Ｂ】符合“Ｃ”，并員工知曉各項規(guī)章制度和本人崗位職責，掌握崗位相關的技術操作規(guī)范，并能夠認真遵守和執(zhí)行。醫(yī)學影像【Ａ】符合“Ｂ”，并根據(jù)國家相關要求和工作需要，及時對各項規(guī)章制度、崗位職責和技術操作規(guī)范進行完善和修訂。醫(yī)學影像4．18．2．2定期校正放射診療設備及其相關設備的技術指標和安全、防護性能，并符合有關標準與要求?！荆谩慷ㄆ趯Ψ派湓\療設備及其相關設備進行校正和維護，技術指標和安全、防護性能符合有關標準與要求。醫(yī)學影像【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有專職人員負責對設備進行定期校正和維護，并有記錄。2．每件設備的定期校正和維護均落實到人。醫(yī)學影像【Ａ】符合“Ｂ”，并設備運行完好率在95%以上。醫(yī)學影像4．18．2．3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動?！荆谩坎扇《喾N形式，開展圖像質(zhì)量評價活動?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）查看科室提供的每周開展圖像質(zhì)量評價活動的記錄。醫(yī)學影像【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有圖像質(zhì)量評價小組，定期對圖像質(zhì)量進行評價。2．將圖像質(zhì)量評價的結果納入對部門服務質(zhì)量與相關人員技術能力評價的內(nèi)容?！静殚嗁Y料】（時限為2個年度）1.查看科室提供的質(zhì)量評價小組人員組成名單，由具有正高級職稱的人員擔任組長，每周開展圖像質(zhì)量評價活動；2.查看醫(yī)院對圖像質(zhì)量評價、檢查記錄；3.查看醫(yī)院或科室提供的各人績效考核方案，將圖像質(zhì)量評價結果作為科室、個人績效考核指標之一。醫(yī)學影像【Ａ】符合“Ｂ”，并有評價結果分析與持續(xù)改進措施，提高影像圖像質(zhì)量?！靖櫤藢崱靠剖抑辽偬峁?個案例，說明科室針對圖像質(zhì)量評價中發(fā)現(xiàn)的問題，采取相應的改進措施，使圖像質(zhì)量得到不斷的提高。醫(yī)學影像4．18．3提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。醫(yī)學影像4．18．3．1醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程?！荆谩?．科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。2．影像報告由具備資質(zhì)的醫(yī)學影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。3．有提供影像報告時限要求。4．每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。5．診斷報告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）查看科室提供的規(guī)章制度、報告書寫規(guī)范、審核制度與流程、出具報告時間要求?！粳F(xiàn)場核查】抽查普通放射、CT、MRL、超聲、核素成像等專業(yè)的檢查報告登記本，在一個時間段，分別抽取10份病例的報告存根，核對出具報告醫(yī)師的資質(zhì)、報告時限、審核等規(guī)定符和率為100%。醫(yī)學影像【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室每月對診斷報告質(zhì)量進行檢查，總結分析，落實改進措施。2．ＰＡＣＳ系統(tǒng)能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持。【查閱資料】（時限為2個年度）查看科室提供的每月對診斷報告質(zhì)量進行檢查的記錄、分析總結報告、改進效果的評價?！粳F(xiàn)場核查】查看PACS系統(tǒng)演示，能為影像診斷提供診斷格式、流程及審核，有質(zhì)量監(jiān)管模塊，并能起到監(jiān)控質(zhì)量的目的。醫(yī)學影像【Ａ】符合“Ｂ”，并主管職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結果納入對科室服務質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術能力評價內(nèi)容?！静殚嗁Y料】（時限為3個年度）1.查看醫(yī)院的職能部門的檢查記錄、督查報告；2.查看醫(yī)院或科室提供的個人績效考核方案，將診斷報告評價結果作為科室、個人服務質(zhì)量考核指標之一，與績效考核掛鉤。醫(yī)學影像4．18．3．2有重點病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀片會?！荆谩?．有重點病例隨訪與反饋相關制度。2．有專人負責并定期召開疑難病例分析與讀片會。3．疑難病例分析與讀片會由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）查看科室提供的制度、隨訪與反饋記錄、疑難病例分析與讀片會記錄。醫(yī)學影像【Ｂ】符合“Ｃ”，并有重點病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會的完整資料?！静殚嗁Y料】（時限為2個年度）查看科室提供的相關資料?！靖櫤藢崱靠剖抑辽偬峁?個病例（重點、疑難各個1例），說明科室通過讀片會對重點、疑難病例的分析，加強對重點、疑難病隨訪與反饋，不斷提高重點、疑難病例的影像學診斷水平。醫(yī)學影像【Ａ】符合“Ｂ”，并通過重點病例隨訪分析評價，改進診斷工作，提高診斷質(zhì)量。疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室80%人員?！静殚嗁Y料】（時限為3個年度）查看科室提供的讀片會的登記本、簽到單?！驹L談調(diào)查】詢問在崗醫(yī)師，了解重點、疑難病例討論、跟蹤隨訪的情況，知曉率100%?！粳F(xiàn)場核查】隨機抽取一段時間3次讀片會到會人員簽到單，科室在崗人員到會率≥80%。醫(yī)學影像4．18．4有醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。醫(yī)學影像4．18．4．1有醫(yī)學影像設備定期檢測、放射安全管理等相關制度，醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估?！荆谩?．有放射安全管理相關制度與落實措施。2．有醫(yī)學影像設備、場所定期檢測制度與落實措施。3．有放射廢物處理的相關規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。4．在影像檢查室門口設置電離輻射警告標志。5．醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.查看醫(yī)院提供的相關文件、制度、規(guī)定與管理辦法；2.查看醫(yī)院提供的有關監(jiān)測部門的環(huán)境評估報告；3.查看科室提供的設備、場所定期檢測報告。【現(xiàn)場核查】1.設備、場所監(jiān)測合格標志；2.放射廢物處理；3.檢查室門口設置的電離輻射警告標志和工作指示燈。醫(yī)學影像【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有定期放射設備、場所檢測報告并對超過標準的設備或場所及時處理的完整資料。2．有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。3．有醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估的環(huán)評報告。4．有專人負責安全管理工作。5．有落實相關制度的具體措施?！静殚嗁Y料】（時限為2個年度）1.查看醫(yī)院提供的對檢測超標設備或場所的處理資料；2.查看科室提供的放射廢物處理登記本；3.科室提供的落實相關制度的管理辦法、考評方案?！粳F(xiàn)場核查】考核安全管理員的工作日志。醫(yī)學影像【Ａ】符合“Ｂ”，并有專人負責安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結果，持續(xù)改進安全管理。【查閱資料】（時限為3個年度）1.查看醫(yī)院提供的科室設立安全管理員的文件；2.查看科室提供的安全管理員的常規(guī)安全檢查記錄；3.查看科室提供的提交給醫(yī)院的有關安全問題的報告。【跟蹤核實】科室至少提供1個案例，說明科室加強日常安全檢查，針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時向醫(yī)院報告，并得到及時整改。通過不斷改進安全管理，科室近3年沒有發(fā)生一起傷人損物的安全事故。醫(yī)學影像4．18．4．2有受檢者和工作人員防護措施?！荆谩?．有完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫(yī)患防護需要。2．有受檢者的防護措施，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護。3．影像科人員按照規(guī)定佩戴個人放射劑量計。4．影像科人員按照規(guī)定每年進行健康檢查?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.查看科室提供的財產(chǎn)臺帳本，其中有放射防護器材、個人防護用品、個人放射劑量計等財產(chǎn)登記；2.科室提供的每年健康體檢報告?！粳F(xiàn)場核查】1.核查放射防護器材、個人防護用品的質(zhì)量，完好率≥100%；2.檢查上崗的每位工作人員都佩戴了個人放射劑量計；3.現(xiàn)場檢查受檢患者，對患者敏感器官和組織采取了屏蔽防護措施。醫(yī)學影像【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．影像檢查前醫(yī)務人員主動告知輻射對健康的影響，指導受檢者進行防護。2．有對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓。3．有專人負責對放射劑量計進行收集、發(fā)放和監(jiān)測結果反饋、登記工作。4．有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和針對超標原因的改進措施?！静殚嗁Y料】（時限為2個年度）查看科室提供的受檢人員檢查前告知書、培訓資料、劑量計登記本、年度個人放射劑量統(tǒng)計報告?！靖櫤藢崱靠剖抑辽偬峁?個案例，說明定期對員工放射劑量檢測數(shù)據(jù)進行了分析，針對超標原因采取了改進措施。醫(yī)學影像【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有員工定期進行放射安全防護培訓證書或資料。2．有完整的放射人員放射防護檔案與健康檔案。3．無放射安全（不良）事件。【查閱資料】（時限為3個年度）查看科室提供的培訓資料、防護檔案、個人健康檔案?！粳F(xiàn)場核查】1.核對放射安全防護培訓證書或資料；2.現(xiàn)場察看放射人員放射防護檔案與健康檔案；3.向有關行政監(jiān)督部門了解，未發(fā)生放射安全（不良）事件。醫(yī)學影像4．18．4．3制定放射安全事件應急預案并組織演練。【Ｃ】1．有放射安全事件應急預案。2．有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。3．各相關科室和人員熟悉應急預案、相關流程以及本部門、本科室和本人職責。【查閱資料】（時限為1個年度）查看科室提供人的應急預案、處置流程和規(guī)范、相關職責。醫(yī)學影像【Ｂ】符合“Ｃ”，并對于放射安全事件應急預案進行綜合演練?！粳F(xiàn)場核查】核查本評審周期內(nèi)舉行的應急預案綜合演練的記錄、資料（錄像、圖片）。醫(yī)學影像【Ａ】符合“Ｂ”，并有演練或安全事件的總結分析，有整改措施并組織落實。【查閱資料】（時限為3個年度）查看科室提供的演練或安全事件的總結分析。【跟蹤核實】醫(yī)院職能部門與科室負責人就演練或安全事件提出整改方案，并組織實施的情況進行說明。醫(yī)學影像4．18．5科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。醫(yī)學影像4．18．5．1有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進科室醫(yī)療質(zhì)量?！荆谩?．有科主任、護士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組。2．有科室質(zhì)量管理員，負責本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。3．有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓計劃、質(zhì)量與安全指標。4．有質(zhì)量控制相關的規(guī)章制度、崗位職責、技術規(guī)范、操作常規(guī)。5．有醫(yī)療安