系統(tǒng)評價寫作：國內系統(tǒng)評價的常見問題

系統(tǒng)評價寫作：

國內系統(tǒng)評價的常見問題

ChineseCochraneCentre國際臨床流行病學網(華西)地區(qū)研究與培訓中心CHINACLEN華西CEU2021/5/91課程注意事項：本節(jié)課程不用記筆記，請明天準備U盤，在CAI教室拷貝本節(jié)課的資料；明天在CAI教室上資料提取課，請預習資料中所附的兩篇文獻；明天的內容：（1）資料提取表的設計和資料提取練習；（2）RevMan的安裝和練習請準備U盤，拷貝資料提取表和RevMan軟件2021/5/92ChineseCochraneCentre專訓班120人曾在此班受訓共注冊課題54個至2005issue3，發(fā)表系統(tǒng)評價6個發(fā)表protocol31個在審系統(tǒng)評價7個在審protocol10個2021/5/93Meta分析與系統(tǒng)評價的區(qū)別統(tǒng)計學家的定義:是用以合成多個研究結果的定量分析方法----L.V.Hedges,1985Meta分析是一類用以比較和合成針對同一科學問題研究結果的統(tǒng)計學方法，其結論是否有意義，取決于所納入的研究是否滿足一定的條件----Fleiss,19912021/5/94Meta分析與系統(tǒng)評價的區(qū)別Cochrane系統(tǒng)評價方法學家,統(tǒng)計學家對二者關系的定義:----DeeksJ及CochraneReviewer’sHandbook,andconfirmedbyDMoher系統(tǒng)評價Meta分析2021/5/951.自戴“高帽”現(xiàn)象“本系統(tǒng)評價的目的……,為臨床提供最佳證據(jù),為政府決策提供依據(jù)”;“系統(tǒng)評價是一級證據(jù),本系統(tǒng)評價是為了提供循證醫(yī)學證據(jù)”;2021/5/962.異質性分析的常見錯誤誤:隨機效應模型可用以處理研究間的變異正:研究間存在變異時，如果條件許可并需要合并，可采用隨機效應模型2021/5/97某分析選擇性鈣通道拮抗劑治療腸易激綜合征療效的納入研究中，2周療程的研究2個，4周療程的研究3個，15周療程的研究1個。錯:

2.1例：各研究間有異質性,采用隨機效應模型合并2021/5/98將采用不同療程的研究錯誤合并2021/5/99正確的做法應該是按不同療程做亞組分析，如果存在臨床合理性，則可將各亞組進行合并分析，獲得不同療程療效的總效應量2021/5/910錯:

2.2各研究間無統(tǒng)計學異質性:合并例一個分析S-腺苷蛋酸改善妊娠肝內膽汁淤積癥妊娠結局的系統(tǒng)評價在分析S-腺苷蛋酸對分娩方式的影響時，5個研究分別采用了包括安慰劑在內的4種不同對照藥物，包括苦黃注射液、熊去氧膽酸、強力寧注射液、復方肝益靈等。作者進行的異質性分析顯示，P=0.93，I2=0％，沒有統(tǒng)計學異質性，從而將資料合并。2021/5/911不管臨床異質性，只要有統(tǒng)計學同質性，就合并2021/5/912正確做法2021/5/913錯誤原因不了解統(tǒng)計學計算異質性的原理不了解臨床異質性與統(tǒng)計學異質性的關系不了解亞組分析的程序2021/5/9142.3統(tǒng)計學異質性的計算原理統(tǒng)計學異質性決定于不同研究之間效應量可信區(qū)間重合程度的大小2021/5/9152.4臨床同質性vs統(tǒng)計學同質性一般情況下，實質性的差異能夠在數(shù)據(jù)上表現(xiàn)出相應的差異具有臨床同質性的研究一般具有統(tǒng)計學同質性2021/5/9162.5臨床同質性vs統(tǒng)計學異質性可能的原因不同研究之間療效效應量大小不一，表現(xiàn)為圖形在等效線同側，但效應量及其區(qū)間大小不一2021/5/917此時應做敏感性分析不同研究的療效效應量出現(xiàn)相反結果，表現(xiàn)為效應量圖形分布在等效線兩側2021/5/9182.6臨床異質性vs統(tǒng)計學同質性不同研究之間雖然有臨床異質性，但療效效應量相似，或/和可信區(qū)間重合程度大下例：各種不同中藥方劑輔助治療食道癌對生活質量的影響，各研究間無統(tǒng)計學異質性2021/5/919不進行合并2021/5/9202.7異質性分析流程第一步：對納入資料進行臨床和方法學同質性分析，將具有臨床同質性的資料歸入一個亞組；第二步：統(tǒng)計學異質性分析；第三步：如亞組內有統(tǒng)計學異質性，再進行臨床異質性分析，查找造成異質性的可能原因，如果異質性確由臨床異質性所致，則應再行亞組分析；如果沒有明顯的臨床原因，則用隨機效應模型合并分析；第四步：如果存在方法學異質性，無論是否出現(xiàn)統(tǒng)計學異質性，都需進行亞組分析或敏感性分析。必須注意，亞組應該建立在臨床同質性的基礎上，亞組的數(shù)量越少越好。2021/5/9212.7.1異質性分析步驟：亞組分析文章中能看到的2021/5/9222.7.2異質性分析步驟:

敏感性分析

方法學異質性研究2021/5/9232.7.3.亞組分析-敏感性分析2021/5/9243.質量評價方面的問題3.1

隨機對照試驗鑒定方面的問題鑒別偏倚是系統(tǒng)評價一個主要工作之一要求作者具有臨床流行病學知識3.1.1

錯誤納入非隨機研究“隨機抽樣分成兩組”“按就診先后隨機分成兩組”：第一天的患者進治療組，第二天的患者進對照組2021/5/9253.1.2最奇怪的“RCT”一個研究Parkin基因S/N167多態(tài)性與帕金森病發(fā)病風險的系統(tǒng)評價，其納入標準為“隨機病例對照研究”，“最終納入具有可用結局信息并能進行Meta-分析的RCTs為9個”。隨機對照試驗=隨機病例-對照研究？2021/5/926真實面目所有9個納入研究均為病例-對照研究例：“WeanalysedSer167Asnin116patientswithsporadicPDand124controls,matchedforageandgender”----其中一個納入研究錯誤原因：隨機對照試驗概念不清

2021/5/9273.1.3

什么樣的隨機是充分的?隨機數(shù)字表計算機隨機擲骰子拋硬幣抽簽2021/5/9283.2.根據(jù)研究目的分析設計類型探討某一致病因素與疾病之間是否有因果關系的研究屬于病因學研究，多采用病例-對照研究或隊列研究設計診斷性試驗不采用隨機對照設計分析采用不同診斷性試驗診斷疾病程度、位置等對預后或治療效果的影響，采用隨機對照設計2021/5/9293.3.分配隱藏隱藏什么？隨機數(shù)字序列目的：避免選擇性偏倚錯誤：“在進行雙盲(患者和臨床研究醫(yī)師均不知道接受的治療方案是治療組或者對照組)試驗研究中，不存在隨機化隱藏問題”盲法是避免實施偏倚和測量偏倚2021/5/930分配隱藏是重要的質量標準不隱藏分配方案可夸大效應高達42%以上系統(tǒng)評價正確地鑒定了原始研究的分配隱藏情況嗎?2021/5/9313.4.質量標準存在的問題例:實驗設計是否科學；研究對象的納入標準及其基本構成特征是否明確；處理因素及其方法是否準確；統(tǒng)計方法是否恰當；是否對本研究所存在的偏倚進行了討論2021/5/9323.5.正確的質量標準3.5.1.計分法:Jadad計分法隨機非隨機或不清楚0分隨機1分描述了隨機方法+隨機序列的產生2分2021/5/933Jadad計分法雙盲未實施雙盲/不清楚0分提到雙盲1分描述了方法且充分2分2021/5/934Jadad計分法失訪沒有/不充分地描述0分描述了失訪1分合計5分2021/5/9353.5.2.簡易法(成份分析法)隨機分配的質量分三個等級：隨機方法正確或充分(adequate)隨機方法未描述(unclear)隨機方法不正確或不充分(inadequate)分配隱藏的質量分四個等級：隱藏方法正確或充分(adequate)隱藏方法未描述(unclear)隱藏方法不正確或不充分(inadequate)未采用分配隱藏(notused)盲法：以雙盲或三盲，甚至四盲為佳減員偏倚：失訪、丟失、退出2021/5/936簡易法4條標準全部為正確或充分者，A級，發(fā)生偏倚的可能性最小4條標準中任1條為不清楚或未描述者，B級，有發(fā)生相應偏倚的中等度可能性4條標準中任1條為不正確或不充分或未使用，為C級，有發(fā)生相應偏倚的高度可能性2021/5/9374.納入標準和排除標準“互補”4.1

最常見的錯誤納入以病人為對象的研究，排除動物實驗納入標準為采用選擇性鈣通道拮抗劑為干預措施的隨機和半隨機對照試驗，排除標準為不采用鈣通道拮抗劑的臨床試驗。2021/5/938納入標準和排除標準“互補”納入標準：（略）原始文獻內容為涉及Parkin基因S/N167多態(tài)的基因頻率和/或等位基因頻率的獨立病例對照研究；原始文獻類型為設計良好的隨機病例對照研究；排除標準原始文獻未涉及Parkin基因S/N167多態(tài)的基因頻率的對照研究；原始文獻實驗設計不嚴謹。2021/5/9394.2.正確的納入標準與排除標準的關系納入標準是確定研究主體排除標準是確定研究主體中影響研究結果的個體例1：納入腸易激綜合征患者，排除腸易激綜合征合并有腸息肉的患者例2：前列腺肥大普查，納入男性，排除18歲以下的男性2021/5/9404.3.納入標準包括的內容研究的設計類型研究對象干預措施測量指標2021/5/9415.對(Cochrane)系統(tǒng)評價的誤解5.1錯:“系統(tǒng)評價在所有的臨床試驗完成之后才能進行”Cochrane系統(tǒng)評價是對當前的相關臨床試驗按照嚴格的納入標準納入研究，對納入研究進行去偽存真、辨粗取精的鑒定，采用meta分析或定性分析以獲得對某干預措施療效和安全性結論的臨床觀察性研究臨床相關因素千變萬化，臨床研究幾無完結，Cochrane系統(tǒng)評價不是一次