醫(yī)院復(fù)審整改方案

xx縣人民醫(yī)院“二甲”復(fù)審專家反饋意見(jiàn)整改實(shí)施方案2018年6月27日,我院接受了xxx州(市)衛(wèi)計(jì)委組織的專家組對(duì)我院“二級(jí)甲等”綜合醫(yī)院的評(píng)審驗(yàn)收,并于2018年x月xx日下午召開(kāi)了評(píng)審情況反饋會(huì)。會(huì)上，專家組對(duì)我院在評(píng)審中存在問(wèn)題進(jìn)行了逐項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。會(huì)后，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，及時(shí)組織人員召開(kāi)專題會(huì)議。根據(jù)專家組提出的問(wèn)題展開(kāi)了認(rèn)真的討論和研究，各科室主任根據(jù)本科室復(fù)審中專家反饋的問(wèn)題，發(fā)表了很好的意見(jiàn)和看法，現(xiàn)將醫(yī)院的整改方案匯報(bào)如下:一、加強(qiáng)基建工程管理及完善基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備，提高醫(yī)院服務(wù)能力。一是抓緊完成門急診綜合大樓裝修，改善病人就醫(yī)環(huán)境，力爭(zhēng)在xxxx年年底完成搬遷工程。二是加強(qiáng)改善污水、廢水處理，完善污水、廢水處理應(yīng)急預(yù)案，完善污水排水系統(tǒng)，選定適合暫存污泥的場(chǎng)所，并定期清除。三是定期對(duì)醫(yī)療裝備管理人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，提高醫(yī)療設(shè)備使用和維護(hù)技能。加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)門診自主掛號(hào)和自主繳費(fèi)服務(wù)，方便患者就診。二、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。針對(duì)本次復(fù)審存在的醫(yī)療質(zhì)量管理問(wèn)題，制定完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，明確質(zhì)量管理目標(biāo)及具體質(zhì)量控制指標(biāo)。一是指定專門的職能部門對(duì)全院的不良事件進(jìn)行專項(xiàng)管理并爭(zhēng)取與國(guó)家衛(wèi)健委的直報(bào)網(wǎng)進(jìn)行對(duì)接。二是制定醫(yī)院重點(diǎn)開(kāi)展的二、三級(jí)手術(shù)項(xiàng)目的明確目錄，定期對(duì)手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行能力評(píng)價(jià)，完善授權(quán)檔案。三是每月組織一次醫(yī)療質(zhì)量檢查，每月召開(kāi)一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題進(jìn)行專項(xiàng)研究，及時(shí)整改。四是根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委2018（8號(hào)）文件“醫(yī)療質(zhì)量安全核心要點(diǎn)”的要求制定最新的、全面、切實(shí)可行、操作性強(qiáng)的“核心制度”，修訂本院診療指南、技術(shù)操作規(guī)范。三、明確醫(yī)院功能任務(wù)及區(qū)域定位，加強(qiáng)臨床科室建設(shè)及科研投入力度，著重打造“5+2”重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)。進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療核心制度。嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、疑難病例和死亡病例討論制度、手術(shù)安全核查制度等。一是規(guī)范上級(jí)醫(yī)師的查房?jī)?nèi)容，發(fā)揮上級(jí)醫(yī)師查房的指導(dǎo)作用，體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師水平。二是加強(qiáng)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)培訓(xùn)，努力提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平。三是定期組織科內(nèi)、院內(nèi)的疑難病例討論、死亡病例討論，并及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高疑難急危重癥救治能力。四是要求每季度各科室對(duì)本科室診療方案的療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)估。五是完善臨床路徑實(shí)施方案，加強(qiáng)對(duì)診療方案及臨床路徑知識(shí)的培訓(xùn)并在病歷中落實(shí)。六是切實(shí)加強(qiáng)病歷質(zhì)控工作，開(kāi)展病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)、基礎(chǔ)理論知識(shí)的培訓(xùn)，制定獎(jiǎng)懲措施，定期組織考試，要求合格率達(dá)100%以上。七是根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，結(jié)合科室實(shí)式，提升藥學(xué)人員的整體水平。二是加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院技術(shù)合作，不斷開(kāi)發(fā)醫(yī)院制劑研制。三是加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)的投入，進(jìn)一步完善信息系統(tǒng)的藥房庫(kù)存單元的設(shè)置，以利于藥房的管理。四是全面實(shí)行電子處方，加強(qiáng)處方規(guī)范書(shū)寫(xiě)的培訓(xùn)。五是明確藥事委員會(huì)職責(zé)，加強(qiáng)職能部門督導(dǎo)、檢查工作，發(fā)揮藥事管理委員會(huì)職責(zé)；扎實(shí)開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，加強(qiáng)臨床用藥指導(dǎo),促進(jìn)合理用藥。六是加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的管理，努力將抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDDs以下。九、加強(qiáng)醫(yī)技科室管理工作。一是規(guī)范檢驗(yàn)科、輸血科布局,按相關(guān)要求配置實(shí)驗(yàn)室安全設(shè)施。二是爭(zhēng)取完善配置病理科必須的專業(yè)技術(shù)設(shè)備（如冰凍切片機(jī)或快速石蠟設(shè)備）。三是落實(shí)放射科、病理科、超聲科質(zhì)控活動(dòng)的有效開(kāi)展（如圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病例討論、診斷與技術(shù)質(zhì)控、質(zhì)量與安全管理工作方案、教育培訓(xùn)計(jì)劃等）。四是實(shí)現(xiàn)超聲科24小時(shí)x7天的急診（包括床旁急診）檢查服務(wù)。十、加強(qiáng)財(cái)務(wù)工作管理。一是加快自助收費(fèi)掛號(hào)系統(tǒng)的投入使用，提高全面預(yù)算對(duì)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展方面的重要性的認(rèn)識(shí)。二是設(shè)立材料二級(jí)庫(kù)，并對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)督，分析與反饋，完善醫(yī)院財(cái)務(wù)收支審核制度。三是逐步利用全面預(yù)算細(xì)化醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，合理控制醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本，保證醫(yī)療經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的正常進(jìn)行。十一、加強(qiáng)“危急值”管理。針對(duì)復(fù)審前我院“危急值”管理不規(guī)范問(wèn)題，對(duì)本次存在問(wèn)題的科室做出相應(yīng)的處罰，借鑒貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院《危急值登記本》記錄格式，制定符合我院實(shí)際情況的《危急值登記本》，要求各醫(yī)技科室、臨床科室按登記本上內(nèi)容逐一、逐項(xiàng)填寫(xiě)，把病理檢查納入危急值管理，每月定期督查，同時(shí)逐步制定符合實(shí)際的管理考核辦法。十二、加強(qiáng)和完善病案信息系統(tǒng)管理。一是有計(jì)劃第增加病案室工作人員，以滿足工作需要。二是加強(qiáng)病案室或醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)對(duì)病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明的學(xué)習(xí)，對(duì)各臨床科室進(jìn)行病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量的培訓(xùn)，不斷提高病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量。十三、完善醫(yī)院其它各項(xiàng)工作。一是加強(qiáng)門診、急診、?？频哪芰ㄔO(shè)，提升醫(yī)院整體技術(shù)水平。二是加大醫(yī)療設(shè)備檢測(cè)校正力度，以確保檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，為臨床診斷提供科學(xué)指導(dǎo)。三是加強(qiáng)輸血用血管理，定期參加國(guó)家級(jí)或省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。每年至少組織一次全體醫(yī)護(hù)人員輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，嚴(yán)格把握各種成分血液輸血指征及臨床意義，并認(rèn)真做好輸血全過(guò)程的記錄和輸血后的評(píng)估記錄。四是加強(qiáng)應(yīng)急管理，進(jìn)一步加強(qiáng)全院人員應(yīng)急知識(shí)的培訓(xùn)，熟練掌握各種應(yīng)急預(yù)案和處置流程，提高醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件的能力。

我院在本次二甲醫(yī)院創(chuàng)建中取得了一定的成績(jī)，得到了專家組的認(rèn)可，但也存在一些不足，在今后的工作中，我們決心在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和支持下，努力完善各種基礎(chǔ)建設(shè)，加大人才引進(jìn)、培養(yǎng)力度，加大設(shè)施設(shè)備投入，力爭(zhēng)硬軟件兩手抓;努力創(chuàng)新思維、創(chuàng)新管理，努力打造名科、名院，進(jìn)一步突出醫(yī)院特色優(yōu)勢(shì)，讓更多的老百姓受益于廉價(jià)高效的中醫(yī)藥服務(wù)，從源頭上解決老百姓“看病難、看病