醫(yī)院復審整改方案

xx縣人民醫(yī)院“二甲”復審專家反饋意見整改實施方案2018年6月27日,我院接受了xxx州(市)衛(wèi)計委組織的專家組對我院“二級甲等”綜合醫(yī)院的評審驗收,并于2018年x月xx日下午召開了評審情況反饋會。會上，專家組對我院在評審中存在問題進行了逐項點評。會后，醫(yī)院領導高度重視，及時組織人員召開專題會議。根據(jù)專家組提出的問題展開了認真的討論和研究，各科室主任根據(jù)本科室復審中專家反饋的問題，發(fā)表了很好的意見和看法，現(xiàn)將醫(yī)院的整改方案匯報如下:一、加強基建工程管理及完善基礎醫(yī)療設施設備，提高醫(yī)院服務能力。一是抓緊完成門急診綜合大樓裝修，改善病人就醫(yī)環(huán)境，力爭在xxxx年年底完成搬遷工程。二是加強改善污水、廢水處理，完善污水、廢水處理應急預案，完善污水排水系統(tǒng)，選定適合暫存污泥的場所，并定期清除。三是定期對醫(yī)療裝備管理人員進行技術培訓，提高醫(yī)療設備使用和維護技能。加強醫(yī)院信息化建設，實現(xiàn)門診自主掛號和自主繳費服務，方便患者就診。二、加強醫(yī)療質量管理。針對本次復審存在的醫(yī)療質量管理問題，制定完善醫(yī)療質量持續(xù)改進方案，明確質量管理目標及具體質量控制指標。一是指定專門的職能部門對全院的不良事件進行專項管理并爭取與國家衛(wèi)健委的直報網(wǎng)進行對接。二是制定醫(yī)院重點開展的二、三級手術項目的明確目錄，定期對手術醫(yī)生進行能力評價，完善授權檔案。三是每月組織一次醫(yī)療質量檢查，每月召開一次醫(yī)療質量管理委員會，對醫(yī)療質量中存在的問題進行專項研究，及時整改。四是根據(jù)國家衛(wèi)健委2018（8號）文件“醫(yī)療質量安全核心要點”的要求制定最新的、全面、切實可行、操作性強的“核心制度”，修訂本院診療指南、技術操作規(guī)范。三、明確醫(yī)院功能任務及區(qū)域定位，加強臨床科室建設及科研投入力度，著重打造“5+2”重點學科建設。進一步落實醫(yī)療核心制度。嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度、會診制度、疑難病例和死亡病例討論制度、手術安全核查制度等。一是規(guī)范上級醫(yī)師的查房內容，發(fā)揮上級醫(yī)師查房的指導作用，體現(xiàn)上級醫(yī)師水平。二是加強繼續(xù)教育學習培訓，努力提高醫(yī)務人員業(yè)務水平。三是定期組織科內、院內的疑難病例討論、死亡病例討論，并及時總結經驗教訓，提高疑難急危重癥救治能力。四是要求每季度各科室對本科室診療方案的療效進行分析、總結和評估。五是完善臨床路徑實施方案，加強對診療方案及臨床路徑知識的培訓并在病歷中落實。六是切實加強病歷質控工作，開展病歷規(guī)范書寫、基礎理論知識的培訓，制定獎懲措施，定期組織考試，要求合格率達100%以上。七是根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，結合科室實式，提升藥學人員的整體水平。二是加強與上級醫(yī)院技術合作，不斷開發(fā)醫(yī)院制劑研制。三是加強醫(yī)院信息化建設的投入，進一步完善信息系統(tǒng)的藥房庫存單元的設置，以利于藥房的管理。四是全面實行電子處方，加強處方規(guī)范書寫的培訓。五是明確藥事委員會職責，加強職能部門督導、檢查工作，發(fā)揮藥事管理委員會職責；扎實開展處方點評，加強臨床用藥指導,促進合理用藥。六是加強抗菌藥物合理使用的管理，努力將抗菌藥物使用強度控制在40DDDs以下。九、加強醫(yī)技科室管理工作。一是規(guī)范檢驗科、輸血科布局,按相關要求配置實驗室安全設施。二是爭取完善配置病理科必須的專業(yè)技術設備（如冰凍切片機或快速石蠟設備）。三是落實放射科、病理科、超聲科質控活動的有效開展（如圖像質量評價、業(yè)務學習、疑難病例討論、診斷與技術質控、質量與安全管理工作方案、教育培訓計劃等）。四是實現(xiàn)超聲科24小時x7天的急診（包括床旁急診）檢查服務。十、加強財務工作管理。一是加快自助收費掛號系統(tǒng)的投入使用，提高全面預算對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展方面的重要性的認識。二是設立材料二級庫，并對各項數(shù)據(jù)指標進行監(jiān)督，分析與反饋，完善醫(yī)院財務收支審核制度。三是逐步利用全面預算細化醫(yī)院戰(zhàn)略目標，合理控制醫(yī)院經營成本，保證醫(yī)療經營活動的正常進行。十一、加強“危急值”管理。針對復審前我院“危急值”管理不規(guī)范問題，對本次存在問題的科室做出相應的處罰，借鑒貴州醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院《危急值登記本》記錄格式，制定符合我院實際情況的《危急值登記本》，要求各醫(yī)技科室、臨床科室按登記本上內容逐一、逐項填寫，把病理檢查納入危急值管理，每月定期督查，同時逐步制定符合實際的管理考核辦法。十二、加強和完善病案信息系統(tǒng)管理。一是有計劃第增加病案室工作人員，以滿足工作需要。二是加強病案室或醫(yī)務科加強對病案首頁填寫說明的學習，對各臨床科室進行病案首頁填寫質量的培訓，不斷提高病案首頁填寫質量。十三、完善醫(yī)院其它各項工作。一是加強門診、急診、專科的能力建設，提升醫(yī)院整體技術水平。二是加大醫(yī)療設備檢測校正力度，以確保檢測結果的準確性，為臨床診斷提供科學指導。三是加強輸血用血管理，定期參加國家級或省級室間質量評價機構組織的輸血前相關血液檢測室間質量評價。每年至少組織一次全體醫(yī)護人員輸血知識的教育與培訓，嚴格把握各種成分血液輸血指征及臨床意義，并認真做好輸血全過程的記錄和輸血后的評估記錄。四是加強應急管理，進一步加強全院人員應急知識的培訓，熟練掌握各種應急預案和處置流程，提高醫(yī)院應對突發(fā)公共事件的能力。

我院在本次二甲醫(yī)院創(chuàng)建中取得了一定的成績，得到了專家組的認可，但也存在一些不足，在今后的工作中，我們決心在各級領導的關心和支持下，努力完善各種基礎建設，加大人才引進、培養(yǎng)力度，加大設施設備投入，力爭硬軟件兩手抓;努力創(chuàng)新思維、創(chuàng)新管理，努力打造名科、名院，進一步突出醫(yī)院特色優(yōu)勢，讓更多的老百姓受益于廉價高效的中醫(yī)藥服務，從源頭上解決老百姓“看病難、看病