2023學(xué)年完整公開(kāi)課版腎上腺腫瘤

1腎上腺腫瘤第六單元

老年期神經(jīng)癥與癔癥

腎上腺腫瘤

腎上腺腫瘤的分類(lèi)可按其性質(zhì)分為良性腫瘤和惡性腫瘤；按有無(wú)內(nèi)分泌功能（如分泌某種激素引起高血壓）分為非功能性腫瘤和功能性腫瘤；按發(fā)生部位分為皮質(zhì)腫瘤、髓質(zhì)腫瘤、間質(zhì)瘤或轉(zhuǎn)移瘤等。臨床上需要手術(shù)干預(yù)的腎上腺腫瘤通常為功能性腫瘤或高度懷疑惡性（或術(shù)前無(wú)法鑒別良惡性）的腫瘤。2

【腎上腺的生理功能】

人們對(duì)這一領(lǐng)域的研究投入了很大的興趣和精力。有關(guān)的生化、藥理方面的研究，取得了突飛猛進(jìn)的成果。我們知道從腎上腺髓質(zhì)內(nèi)不但可以得到腎上腺素，還可得到去甲腎上腺素、多巴胺，其副作用較腎上腺素為小，其升血壓、救命的效果往往更好。更重要的是對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能方面，通過(guò)近半個(gè)世紀(jì)的研究，知道從腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生和分泌皮質(zhì)激素（化學(xué)名稱(chēng)叫甾體激素或類(lèi)固醇）已有40余種，若加上一些可用的中間產(chǎn)物或衍生物?？蛇_(dá)70余種。皮質(zhì)激素可大致分為三類(lèi)。31.調(diào)節(jié)糖和蛋白質(zhì)代謝的激素—糠皮質(zhì)激素以皮質(zhì)醇為代表，臨床常用的為可的松。此類(lèi)素促進(jìn)氨基酸脫胺變?yōu)轷?，即促進(jìn)糖原異生作用，維持血糖的濃度。缺乏這種激素即易發(fā)生低血糖。這種激素過(guò)多時(shí)，糖原異生作用增強(qiáng)，可破壞蛋白質(zhì)或阻止其合成，使人體皮下脂肪過(guò)度增加，血糖升高，皮膚變薄出現(xiàn)紫紋，肌無(wú)力，骨質(zhì)疏松。此外，糖皮質(zhì)激素對(duì)各種物質(zhì)代謝都有影響，它與胰島素、生長(zhǎng)素、腎上腺髓質(zhì)激素等一起來(lái)調(diào)節(jié)機(jī)體的物質(zhì)代謝和能量供應(yīng)，使體內(nèi)的生理活動(dòng)彼此協(xié)調(diào)和平衡。42.調(diào)節(jié)鹽和水代謝的激素—鹽皮質(zhì)激素以醛固酮為代表，臨床應(yīng)用者為醋酸脫氧皮質(zhì)酮。這種激素使腎曲管吸收鈉和氯而排出鉀和磷，缺乏這種激素，則血漿中鈉的濃度降低，因而水分丟失，血液濃縮，同時(shí)血鉀增高。這種激素過(guò)多，則情況相反，即血鈉增高而鉀降低。鹽皮質(zhì)激素對(duì)糖、蛋白質(zhì)的代謝也可有一定作用，只是作用較輕。鹽皮質(zhì)激素的產(chǎn)生和分泌在生理狀態(tài)下主要受腎素—血管緊張素系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，其次是血鉀、促腎上腺皮質(zhì)激素等的影響。53.性激素腎上腺皮質(zhì)還分泌較弱的雄性激素如膠氫表雄酮、雄烯二酮和微量的睪酮，這對(duì)成年的的婚育生活不起重要作用。但對(duì)男女少年可促成其最早的第二性征如腋毛、陰毛的出現(xiàn)，以及下丘腦—垂體—性腺軸的成熟，從而使其青春期健康發(fā)育。腎上腺皮質(zhì)還分泌微量的雌激素，一般無(wú)實(shí)際意義，但在腎上腺腫瘤病人，因其含量增加，可使男性患者出現(xiàn)陽(yáng)萎、不育，女性患者出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)。6這些皮質(zhì)類(lèi)固醇在人體內(nèi)通過(guò)下丘腦|—垂體—腎上腺軸的調(diào)控能及神經(jīng)體液反饋系統(tǒng)的作用，在平時(shí)其分泌最隨著晝夜時(shí)辰的不同而呈現(xiàn)節(jié)律的變化，因而激素在人體內(nèi)血液的含量亦隨時(shí)間的不同而變化，例如皮質(zhì)醇在早上8~9點(diǎn)鐘時(shí)含量最高，午夜24點(diǎn)鐘左右時(shí)含量最低。以此能維持人體新陳代謝、生長(zhǎng)發(fā)育、生理活動(dòng)正常有序地順利進(jìn)行。而當(dāng)遇到意外的緊急情況時(shí)即當(dāng)人的軀體可精神突然受到某種強(qiáng)烈刺激或打擊時(shí)，如遇到某種巨大的困難必須立即克服、身陷重圍勇猛突破，頑強(qiáng)競(jìng)技想擊倒對(duì)立，難產(chǎn)、大手術(shù)、大出血須絕處逢生等，事后連自己也往往莫明其妙：怎么能在那關(guān)鍵時(shí)刻急中生智，怎么能有那超常的毅力，怎么能有那么大的命不死。7其實(shí)，這也是得益于腎上腺皮質(zhì)激素的分泌還具有應(yīng)激性定一特點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)大手術(shù)、大出血時(shí)，皮質(zhì)醇水平可上升數(shù)倍乃至十余倍，同時(shí)通過(guò)負(fù)反饋的調(diào)節(jié)機(jī)制，促進(jìn)腦垂體促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放，增強(qiáng)人體的應(yīng)激能力和超常能力。一旦腎上腺的某一部位發(fā)生腫瘤，相應(yīng)部位的激素就會(huì)過(guò)度分泌，即所謂功能性腎上腺腫瘤，引起一系列和激素過(guò)度分泌相關(guān)的臨床癥狀。

8【功能性腎上腺腫瘤】皮質(zhì)醇癥

人體內(nèi)皮質(zhì)醇增多引起的一系列病理生理變化和臨床表現(xiàn)為皮質(zhì)醇癥，或皮質(zhì)醇增多癥，昔稱(chēng)柯興氏綜合癥。1.病因

（1）由于腎上腺腫瘤（腺瘤或癌）的存在，自主性的分泌皮質(zhì)醇過(guò)多；約占病例的25%。

（2）由于腦垂體腺瘤的存在或下丘腦乃至中樞神經(jīng)神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂，垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素過(guò)多，使雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，分泌過(guò)多的皮質(zhì)激素。

（3）由于內(nèi)分泌系統(tǒng)以外的臟器腫瘤（如小細(xì)胞肺癌）、癌樣瘤（肺、胃腸）、胸腺瘤、胰腺瘤、甲狀腺髓樣樣癌、神經(jīng)節(jié)腫瘤、黑色素瘤和前列腺癌等發(fā)病過(guò)程中自主分泌的ACTH（以異位ACTH綜合癥）增多。

（4）醫(yī)源性皮質(zhì)激素增多。由于長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素治療出現(xiàn)的類(lèi)似病象，停藥后逐漸消失。92.癥狀

以女性居多，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院1980年至1998年底，共收治48例，女30例，男18例，年齡12~74歲?；颊叨喑受|體肥胖，四肢不胖。即所謂的“向心性肥胖”。頭禿，面圓，即所謂的“滿(mǎn)月臉”色深紅晦暗有瘡疤，頸后和兩肩多脂肪，如“水牛背”，皮膚薄、多毛、腋窩、下腹兩側(cè)、股部有紫紋，患者多血壓高，訴全身乏力，腰腿痛。女患者出現(xiàn)沉默寡言，閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)，骨質(zhì)疏松等典型癥狀。10【診斷】根據(jù)這線索再抽血留尿進(jìn)行內(nèi)分泌方面激素檢驗(yàn)，用B超、CT和MBI等做腫瘤定位的檢查，便可明確診斷。由于這種病例很少，即使一般醫(yī)務(wù)人員也很少見(jiàn)到，就難免誤診。皮質(zhì)醇癥病人除進(jìn)行常規(guī)的血、尿檢查項(xiàng)目外，須作血漿皮質(zhì)醇、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇、24小時(shí)尿17—羥皮質(zhì)類(lèi)固醇、24小時(shí)尿毒癥17酮類(lèi)固醇等的測(cè)定。如果清晨8：00時(shí)的血漿皮質(zhì)醇超過(guò)138微摩爾/或高于10μg/dl,可診為皮質(zhì)醇增多癥。在取血前夜11：00口服地塞米松1mg，以抑制下丘腦—垂體—腎上腺的功能。此外，可測(cè)血ACTH值，腎上腺腫瘤患者此值都被抑制在正常值以下。其正常值為20~100μg/dl。其他原因造成的皮質(zhì)醇癥患者血ACTH值增高不被抑制。此外，須經(jīng)B超、CT或MRI檢查腎上腺腫瘤的大小、性質(zhì)及其與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，以及顱骨蝶鞍部位的X線正側(cè)位攝片、斷層和三維蝶鞍部位的X線正側(cè)位攝片、斷層和三維蝶鞍攝片以及CT掃描，磁共振成像診斷垂體腺瘤或微腺瘤的存在與否。11【治療】

主要是針對(duì)病因進(jìn)行處理。對(duì)腎上腺腫瘤患者應(yīng)盡可能爭(zhēng)取切除腫瘤，特別是對(duì)良性腫瘤，其療效肯定。對(duì)惡性腫瘤，也以切除腫瘤緩解癥狀后，繼以其他輔助治療，改善生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期。對(duì)一般情況太差，難以勝任手術(shù)治療，或廣泛轉(zhuǎn)移者，才給予姑息治療如放射、化療和免疫治療等。對(duì)確診為腦垂體腫瘤者，經(jīng)鼻行蝶鞍垂體瘤切除后效果良好。異位ACTH綜合癥病例的原發(fā)瘤切除后，ACTH可逐漸消退，無(wú)法控制者可用腎上腺酶抑制劑舅密妥坦、氨基導(dǎo)眠能，或直接作用于下丘腦、垂體的藥如塞庚定、溴隱亭等控制。12【醛固酮癥】醛固酮癥可分為原發(fā)性及繼發(fā)性?xún)煞N。原發(fā)性醛固酮癥系一種罕見(jiàn)病，由于腎上腺皮質(zhì)腺瘤、增生等病變分泌醛固酮過(guò)多所致。繼發(fā)性醛固酮增多癥系腎上腺外各種疾病引起的醛固酮分泌過(guò)多，包括伴有不同程度水腫的腎病綜合征、肝硬化腹水期、心力衰竭和高血壓病中急進(jìn)型等幾種疾病。本文所述為原發(fā)性醛固酮癥。原發(fā)性醛固酮癥是由于人體醛固酮分泌增加而引起腎素分泌受抑制的綜合癥，臨床上以高血壓和低血鉀為特征。引起本癥的腎上腺絕大多數(shù)為小的良性腺瘤，位于腎上腺的最外層。腎上腺癌極少見(jiàn)，約占低腎素醛固酮癥的1%。連國(guó)際上報(bào)導(dǎo)的也不足50例。目前國(guó)際上估計(jì)原發(fā)性醛固酮癥在高血壓病中占0.65%~2%.13【癥狀】1.高血壓主要由于血漿容量增加和鈉離子增加造成的血管阻力增強(qiáng)，是本病最主要或最早出現(xiàn)的癥狀。血壓增高為中等或稍重水平。在兒童可出現(xiàn)惡性型高血壓，最高壓為34.5/20.5kPa。一般降壓藥難以奏效。也有血壓正常型原醛癥，其機(jī)制不明了。因高血壓、高血鈉常造成頭暈、頭痛、疲乏、視力模糊、心煩、口渴等癥狀。2.低血鉀低血鉀引起的肌無(wú)力和肌麻痹，使病人感到頭重腳輕，四肢無(wú)力，以下肢更明顯，重者呈現(xiàn)周期性麻痹。低血鉀導(dǎo)致心律失常、腦缺氧癥候群，以及腎功能障礙所致的多尿、夜尿增多。影響胰腺時(shí)，空腹血糖增高。3.水、電解質(zhì)平衡失調(diào)造成堿中毒，最終使鈣鎂離子喪失，右出現(xiàn)肢端麻木、四肢疼痛必痙攣等。14【診斷】（1）兒童或青少年高血壓患者中，應(yīng)考慮到有此病的可能而作相應(yīng)的檢查。（2）成年人高血壓患者中服降壓藥效果不明顯者，伴有低血鉀或周期性下肢四肢麻痹者，應(yīng)考慮此病做進(jìn)一步檢查。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查①測(cè)血漿鉀、鈉濃度和24小時(shí)尿鉀排出量。低血鉀為自發(fā)性或易促發(fā)者，或低血鉀并存者，應(yīng)高度懷疑本病。②測(cè)血漿或24小時(shí)尿醛固酮濃度和血漿腎素活性。站立位于血漿腎素活性低于2.46molL/h，站立位血漿醛固酮濃度與血漿腎素活性比值>20。③醛固酮抑制試驗(yàn)陰性。原醛癥的醛固酮分泌為自主性的。這可排除原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性醛固酮癥15④糖皮質(zhì)激素分泌和排出最正常。⑤口服氯化鈉抑制試驗(yàn)：血漿醛固酮水平在554pmll/L以上，尿醛固酮值38.8nmol/24h以上，尿鈉排出量超過(guò)200μmol/24,可確診為原醛癥。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，如高血壓病人其糖皮質(zhì)激素分泌正常，其醛固酮分泌增多不能被高鈉飲食抑制，伴有自發(fā)性低血鉀和尿鉀排出增多者，可確診為原醛癥。16（4）影像學(xué)診斷原醛癥除腎上腺腺瘤、腺癌引起者外，腎上腺皮質(zhì)增生引進(jìn)者亦占很大比例。前者以手術(shù)治療為主，后者須采用藥物治療，兩者方法不同，須通過(guò)B超、CT、MRI對(duì)三者進(jìn)行鑒別診斷。由于引起原醛癥的腺瘤可能很微小，CT掃描應(yīng)用間距0.5cm的密層掃描可避免將腫瘤遺漏。鑒別遇到困難時(shí)，可應(yīng)用腎上腺同位素碘化膽固醇閃爍掃描加地塞米松抑制試驗(yàn)，即給患者注射131I—6β碘甲基—19去甲膽固醇后進(jìn)行掃描，皮質(zhì)腺瘤較正常吸收較多量的放射標(biāo)記物，皮質(zhì)增生攝取量正常，皮質(zhì)癌則不顯示。其準(zhǔn)確率可達(dá)70%~90%。173.治療腎上腺腫瘤主要采用手術(shù)治療。對(duì)較小的腺瘤，一般都采用剜除術(shù)，連同腫瘤周?chē)?.5cm距離的正常組織一并切除，因貼近腫瘤的腎上腺組織有多倍體異常，可引起腫瘤復(fù)發(fā)。腺瘤病例手術(shù)后血鉀、醛固酮值恢復(fù)正常，癥狀消失；腺癌病例文獻(xiàn)都認(rèn)為預(yù)后惡劣。藥物治療：可用螺旋內(nèi)酯的微粒型安替舒通120mg每日3次和氨氯吡咪5mg每日3次，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用，使血鉀和血壓恢復(fù)正常?；蛴媒祲核幦缧耐炊ǖ扰c安替舒通聯(lián)用亦可。18【惡性腫瘤】腎上腺皮質(zhì)癌（adrenocorticalcarcinoma）甚少見(jiàn)，一般為功能性，發(fā)現(xiàn)時(shí)一般比腺瘤大，重量常超過(guò)100g，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，正常腎上腺組織破壞或被淹沒(méi)，向外侵犯周?chē)窘M織甚至該側(cè)腎。小的腺癌可有包膜。切面棕黃色，常見(jiàn)出血、壞死及囊性變。鏡下分化差者異型性高，瘤細(xì)胞大小不等，并可見(jiàn)怪形核及多核，核分裂像多見(jiàn)。常轉(zhuǎn)移到腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)或血行轉(zhuǎn)移到肺、肝等處。分化高者鏡下像腺瘤，