肝占位病變的鑒別診斷

何生四川大學(xué)華西醫(yī)院肝膽胰研究室肝占位病變的鑒別診斷目前一頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)一、何謂肝占位病變？隨著影像學(xué)診斷的問(wèn)世，出現(xiàn)了“占位病變”一詞意指：人體的臟器（肝、胰、脾、腎、肺、腦等）存在一個(gè)或數(shù)個(gè)占有一定體積病灶或稱(chēng)腫塊（包塊）肝占位病變—肝臟腫塊腫塊≠腫瘤隨著影像學(xué)診斷的飛速發(fā)展和廣泛應(yīng)用肝占位病變檢出率逐漸增高肝外科醫(yī)師的最高追求：不漏診一個(gè)肝癌病人 不誤診一個(gè)肝良性占位病變目前二頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)二、肝占位病變分類(lèi)目前三頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)1、實(shí)質(zhì)性占位病變

1）腫瘤

i）良性

A、肝實(shí)質(zhì)性腫瘤：肝腺瘤膽管腺瘤錯(cuò)構(gòu)瘤B、血管腫瘤：海綿狀血管瘤

淋巴管瘤目前四頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)C、間葉瘤：

纖維瘤脂肪瘤平滑肌瘤D、肝臟其他腫瘤樣病變

肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）肝再生結(jié)節(jié)肝炎性假瘤（IPT）孤立性壞死結(jié)節(jié)目前五頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)

ii）惡性

A、癌

原發(fā)性

轉(zhuǎn)移癌原發(fā)性肝癌肝母細(xì)胞瘤纖維板層肝細(xì)胞癌肝類(lèi)癌膽管細(xì)胞性肝癌目前六頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)B、肉瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞肉瘤

橫紋肌肉瘤

平滑肌肉瘤纖維肉瘤黏液肉瘤惡性淋巴瘤C、惡性畸胎瘤

目前七頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)2）感染性疾病肝結(jié)核肝梅毒3）寄生蟲(chóng)病

肝泡狀棘球蚴病肝肺吸蟲(chóng)病4）其他

肝脂肪浸潤(rùn)（脂肪肝）

肝內(nèi)鈣化灶肝結(jié)節(jié)病肝孤立性壞死結(jié)節(jié)

目前八頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)1）囊腫

i）非寄生蟲(chóng)性肝囊腫

先天性真性創(chuàng)傷性炎癥性（潴留性）假性

腫瘤性

囊腺瘤皮樣囊腫囊性畸胎瘤

ii）寄生蟲(chóng)性肝囊腫

肝棘球蚴病

2）膿腫：細(xì)菌性肝膿腫

阿米巴性肝膿腫2、肝囊性占位病變

目前九頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)三、肝占位病變鑒別診斷

——方法與步驟

目前十頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)1、切勿疏漏病史

原發(fā)性肝癌肝炎、肝硬化史繼發(fā)性肝癌原發(fā)癌病史肝棘球蚴病牧區(qū)生活史肝腺瘤口服避孕藥史肝結(jié)核結(jié)核病史肝肺吸蟲(chóng)病生吃淡水蟹、喇蛄史肝膿腫阿米巴或細(xì)菌感染史病程：肝癌短，進(jìn)展快，轉(zhuǎn)移癌發(fā)展較慢，良性占位更慢，肝膿腫病程較短，肝硬化病程較長(zhǎng)。

記住，有時(shí)候，鑒別診斷的鑰匙在于一個(gè)重要的病史

目前十一頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)2、系統(tǒng)全面的體檢

1）一般情況

2）發(fā)熱

3）黃疸

4）肝腫大

5）肝硬化征（見(jiàn)下表）

目前十二頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)項(xiàng)目

原發(fā)性肝癌

繼發(fā)性肝癌

肝海綿狀血管瘤

肝囊腫肝膿腫肝硬化肝棘球蚴病

其他肝良性腫瘤

一般情況早期好中晚較差

較差

好良好較差貧血較差較好良好發(fā)熱可有（癌熱）

無(wú)無(wú)無(wú)有無(wú)濾泡型可有無(wú)黃疸多無(wú)，晚期有晚期有無(wú)無(wú)少數(shù)有一般無(wú)濾泡型可有無(wú)肝腫大可有進(jìn)行性腫大可有緩慢長(zhǎng)大大者有囊性腫塊腫大壓痛腫大或縮小球形，有囊性感多無(wú)肝硬化征肝掌、蜘蛛痣、脾大常有晚期有腹水無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)有晚期有腹水無(wú)無(wú)目前十三頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)6）各系統(tǒng)器官檢查原發(fā)癌灶？同時(shí)癌？合并疾??？7）肺、腦、骨轉(zhuǎn)移征——咯血、頭痛、嘔吐、癱瘓、病理性骨折8）直腸指檢

作者對(duì)肝占位病人常規(guī)指檢可有意外發(fā)現(xiàn)如作者笈此發(fā)現(xiàn)一例直腸類(lèi)癌肝轉(zhuǎn)移患者，從而否定了原來(lái)的HCC診斷。目前十四頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)3、對(duì)化驗(yàn)資料的綜合分析

主要包括：1）肝功能2）肝炎（乙肝和丙肝）血清標(biāo)志物

3）以AFP為代表的腫瘤標(biāo)志物

4）凝血功能

5）其他常規(guī)檢查

目前十五頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)一般來(lái)說(shuō)，HCC因存在肝炎和肝硬變背景，大多存在不同程度的肝功損害，而其他肝占位疾病，除肝硬化以外，則肝功損害輕微。乙肝和丙肝血清標(biāo)志物（+）支持背景肝病的成立，可是應(yīng)綜合分析所有病歷資料，不可攻其一點(diǎn)，不及其余。將HCC與有乙肝或丙肝的肝良性占位性病變相區(qū)別。患過(guò)肝炎≠肝占位就是HCC目前十六頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)假陽(yáng)性：妊娠，活動(dòng)性肝病，生殖腺胚胎腫瘤，另外，胃、胰和腸癌也可出現(xiàn)AFP陽(yáng)性。

不要因AFP↑而掩蓋了這些疾病HCC患者AFP70-80%陽(yáng)性

但應(yīng)注意

假陰性：20-30%

應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)二線肝癌腫瘤標(biāo)志物——甲胎蛋白異質(zhì)體、異常凝血酶原（DCP）、巖藻糖苷酶（AFU）、AKP、r-GT、LDH、鐵蛋白……不要把AFP（一）的HCC與肝良性疾病相混淆目前十七頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)此外，肝癌

可有低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣癥、高血脂癥等特殊表現(xiàn)

也可有凝血機(jī)制的障礙。而肝良性疾病也可以具備一定特殊表現(xiàn)

如：肝棘球蚴病嗜酸性粒細(xì)胞↑Casom試驗(yàn)和Elasa試驗(yàn)（+）肝脂肪浸潤(rùn)→血脂↑肝肺吸蟲(chóng)病嗜酸性粒細(xì)胞↑肺吸蟲(chóng)皮試（+）肝硬化可出現(xiàn)脾亢—全血細(xì)胞↓，凝血機(jī)制障礙……等等

目前十八頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)病名B超CTMR肝A造影原發(fā)性肝癌

低回聲不均質(zhì)光團(tuán)低密度，快進(jìn)快出T1加權(quán)相對(duì)低信號(hào)T2加權(quán)相對(duì)高信號(hào)異常腫瘤血管、血湖、腫瘤染色繼發(fā)性肝癌低回聲“牛眼征”

“靶征”和“牛眼征”多個(gè)大小不等的血管異?；蚰[瘤染色肝海綿狀血管瘤相對(duì)強(qiáng)回聲篩狀結(jié)構(gòu)均勻低密度，增強(qiáng)后相對(duì)高密度快進(jìn)慢出燈泡征，質(zhì)事加權(quán)為等高信號(hào)早出晚歸肝囊腫液性暗區(qū)水樣密度，增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化質(zhì)子加權(quán)等低信號(hào)腫塊無(wú)血管肝棘球蚴病液性暗區(qū)百合花蜂房樣車(chē)輻樣……

壁有線條狀鈣化質(zhì)子加權(quán)等低信號(hào)腫塊無(wú)血管肝膿腫壁厚，液性暗區(qū)環(huán)征周邊可有暈環(huán)腫塊無(wú)血管肝硬化光點(diǎn)增粗

有門(mén)V異常“靶征”和“牛眼征”4、影像學(xué)診斷最為關(guān)鍵

……目前十九頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)影像學(xué)診斷對(duì)于肝占位病變鑒別診斷具有舉足輕重的價(jià)值可是，這僅限于正確的結(jié)論，錯(cuò)誤的影像學(xué)診斷將把我們引入歧途目前二十頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)5、肝細(xì)針穿刺活檢價(jià)值如何？HCC靈敏度87~95.6%準(zhǔn)確性（陽(yáng)性率）特異性100%繼發(fā)性肝癌診斷率為91%出血癌腫破裂

并發(fā)癥漏膽氣胸針道轉(zhuǎn)移1~3%目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)HCC因有針道轉(zhuǎn)移之慮不提倡穿刺活檢肝海綿狀血管瘤或血管肉瘤因血運(yùn)豐富易致出血

不主張穿刺肝炎性假瘤（IPT）FNH肝脂肪瘤及局限性脂肪沉積肝再生結(jié)節(jié)肝結(jié)節(jié)病肝腺瘤、肝錯(cuò)構(gòu)瘤等需行手術(shù)切除的疾病、肝泡狀棘球蚴病、肝肺吸蟲(chóng)病易致種植擴(kuò)散的疾病或上述IPT等疾病在不能排除肝癌的情況下不宜穿刺活檢當(dāng)臨床及影像診斷高度懷疑本病時(shí)，可在B超或CT導(dǎo)向下用細(xì)針穿刺活檢目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)四、常見(jiàn)的肝占位病變

擇重于易被誤診為肝癌的肝良性占位病變目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)1、原發(fā)性肝癌

多有肝病背景，驚現(xiàn)占位病變病情進(jìn)展迅猛，甲胎升高明顯低密“快進(jìn)快出”，脈畸“血湖”涂染（肝A造影）(CT)（<30＂）

目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)2、繼發(fā)性肝癌原發(fā)病灶可尋，肝炎病史無(wú)門(mén)進(jìn)展相對(duì)緩慢，肝功損害較輕甲胎大多陰性，“牛眼”是其特征

（CTMR）目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)3、肝再生結(jié)節(jié)（肝硬化）

大多病史悠長(zhǎng)，一般經(jīng)過(guò)良好密切追蹤甲胎,不會(huì)持續(xù)飚升不乏肝硬影像，結(jié)節(jié)往往袖珍（如門(mén)脈高壓）

（一般＜3cm)目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)4、肝泡狀棘球蚴病

可溯流行病史，大多緩慢病程一般情況良好，包蟲(chóng)試驗(yàn)陽(yáng)性腫塊內(nèi)有鈣化，周邊囊泡特征（CT增掃

）目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)5、肝海綿狀血管瘤

往往康健如常，多無(wú)臨床癥狀缺乏肝病背景，甲胎蛋白陰性CT“快進(jìn)慢出”，造影“早出晚歸”（＞30＂）

目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)6、肝腺瘤未必育齡婦女，可無(wú)避孕藥史病程經(jīng)過(guò)良好，不伴其他肝病缺乏影像特征，惟賴(lài)手術(shù)證明目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)7、肝炎性假瘤

既無(wú)特殊病史，又無(wú)臨床特征影像類(lèi)似肝癌，真?zhèn)胃呤蛛y分除卻剖腹探查，穿刺活檢可行

目前三十頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)8、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）

頗與腺瘤相似，實(shí)為獨(dú)立疾病影像特征如下，可助診斷確定多血、均質(zhì)、無(wú)膜，中央星狀疤痕

（CT/MR）

目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)9、肝錯(cuò)構(gòu)瘤——罕見(jiàn)的先天性腫瘤樣畸形

嬰幼兒童多見(jiàn)，上腹包塊可現(xiàn)影像特征缺乏，定性常感困難一為多囊病變，一為囊實(shí)相間（CT）（不均質(zhì)實(shí)性包塊）目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)10、肝脂肪瘤

肥胖女性為多，血脂代謝異常除非增大壓迫，不具臨床癥狀B超邊界清晰，CT密度下降（＜－20Hu）目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)11、肝結(jié)核——一個(gè)既常見(jiàn)，又罕見(jiàn)的病病史常被疏漏，中毒癥狀不清若無(wú)鈣化斑影，惟有手術(shù)確定醫(yī)生請(qǐng)勿忘我，免墜誤診陷阱

目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)12、肝肺吸蟲(chóng)病

細(xì)問(wèn)流行病史，勿漏肺皮病損嗜酸細(xì)胞增高，超聲弱回聲團(tuán)非規(guī)低密病灶，凝固壞死影征（CT）（MR）（T2稍強(qiáng)信號(hào)）

目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)五、對(duì)難以確診的肝占位病變的處理方法

1、繼續(xù)不斷的