妊娠合并子宮肌瘤的處理

關(guān)于妊娠合并子宮肌瘤的處理第1頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠合并子宮肌瘤的流行病學(xué)國(guó)外：妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)生率2.7-10.7%，隨著生育年齡的推遲，超聲等診斷技術(shù)的提高，有上升的趨勢(shì)。

種族差異：黑人18%，白人8%，西班牙語(yǔ)系10%。國(guó)內(nèi)：0.3-7.2%。妊娠各期的子宮肌瘤臨床如何處理經(jīng)常讓產(chǎn)科醫(yī)師糾結(jié)。第2頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠合并子宮肌瘤的診斷臨床上存在一定比例的漏診。原因：妊娠期子宮肌瘤通常無(wú)臨床癥狀。妊娠期子宮肌瘤會(huì)變軟，邊界不清。除了肌瘤較大、向子宮漿膜面突出、肌瘤位于子宮前壁、子宮大于停經(jīng)月份、子宮呈不對(duì)稱(chēng)性增大外，臨床體格檢查容易漏診。部分在超聲檢查時(shí)以及剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)。第3頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月FIGO子宮肌瘤分型第4頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月子宮肌瘤對(duì)生育能力的影響1子宮肌瘤對(duì)生育能力的影響與肌瘤的位置、大小、數(shù)目、宮腔形態(tài)有關(guān)。子宮黏膜下肌瘤及致宮腔變形的肌壁間肌瘤可引起胚胎種植率和妊娠率降低。SOGC指南：對(duì)于除子宮肌瘤外無(wú)其他因素的不孕患者，粘膜下子宮肌瘤應(yīng)手術(shù)剔除，能提高妊娠機(jī)會(huì)并可獲得良好的妊娠結(jié)局。漿膜下子宮肌瘤不推薦手術(shù)。肌壁間肌瘤應(yīng)個(gè)體化治療。第5頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月子宮肌瘤對(duì)生育能力的影響2SOGC指南：不推薦子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)后妊娠率低、流產(chǎn)率高、卵巢功能損害等。肌瘤剔除術(shù)后的妊娠存在發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。開(kāi)腹手術(shù)好OR內(nèi)窺鏡手術(shù)好？一般建議手術(shù)后4-6月后懷孕，間隔時(shí)間合適嗎？第6頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠對(duì)子宮肌瘤體積的影響1傳統(tǒng)觀念認(rèn)為在妊娠期間,隨妊娠子宮的增大，子宮肌瘤的體積也隨之迅速增大。但在實(shí)際臨床觀察中,妊娠對(duì)肌瘤的影響并非一成不變，非時(shí)間線性關(guān)系。Lev-Toaff等利用超聲連續(xù)監(jiān)測(cè)妊娠期子宮肌瘤發(fā)現(xiàn):在妊娠早期,僅有40%的肌瘤明顯增大,多數(shù)會(huì)保持不變或稍有增大;在妊娠中期,直徑2.0~5.9cm大小的肌瘤多保持不變或有所增大。6.0~11.9cm的較大肌瘤則逐漸變小。妊娠晚期,基本上肌瘤大小保持不變或縮小。第7頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠對(duì)子宮肌瘤體積的影響2Hammoud等報(bào)道在妊娠較早期(20周前)僅約45%子宮肌瘤體積增大;在妊娠較晚期(20周后)僅有約25%體積增大,75%表現(xiàn)為子宮肌瘤體積減小。機(jī)理：肌瘤內(nèi)部缺乏雌激素受體，從而使得雌激素的作用減低。第8頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期并發(fā)癥1妊娠期肌瘤性疼痛綜合征:包括肌瘤紅色變性、無(wú)菌性壞死、出血梗死。肌瘤越大發(fā)生率越高，肌瘤直徑>5cm時(shí)發(fā)生率高達(dá)25.6%，多發(fā)生在孕中晚期。自限性疾病，多數(shù)7-14天緩解。布洛芬(一種前列腺素抑制劑)可迅速緩解疼痛,提示疼痛可能是由于肌瘤壞死時(shí)釋放前列腺素有關(guān)。孕32周以前使用安全。有宮縮者考慮宮縮抑制劑?？咕匦枰獑?？惡變是罕見(jiàn)事件。第9頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期并發(fā)癥2

流產(chǎn):自然流產(chǎn)發(fā)生率20%~30%,較無(wú)肌瘤者高2~3倍。Benson等研究提示,合并子宮肌瘤的孕婦發(fā)生自然流產(chǎn)率是對(duì)照組的兩倍(14%vs7.6%)。多發(fā)子宮肌瘤者的流產(chǎn)率約是合并單個(gè)肌瘤者的3倍。早產(chǎn)：Rice等報(bào)道3cm以下的肌瘤對(duì)早產(chǎn)的發(fā)生無(wú)明顯影響,而3~4.9cm及5cm以上的肌瘤早產(chǎn)的發(fā)生率分別為21.5%和28.2%。第10頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期并發(fā)癥3肌瘤影響孕卵著床及胎盤(pán)發(fā)育,導(dǎo)致前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝和胎盤(pán)粘連。若肌瘤使胎兒在宮內(nèi)的活動(dòng)受到限制,會(huì)使胎位發(fā)生異常。如肌瘤妨礙胎兒先露部的銜接可致胎膜早破。鄭麗璇等總結(jié)了117例妊娠合并子宮肌瘤的并發(fā)癥,前置胎盤(pán)4.3%,胎盤(pán)早剝4.7%,胎盤(pán)粘連1.7%,胎位異常11.1%,胎膜早破23.1%。Coronado等報(bào)道妊娠合并子宮肌瘤者的胎盤(pán)早剝和臀位發(fā)生率為對(duì)照組的4倍,胎膜早破也顯著增加。第11頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期子宮肌瘤剔除術(shù)合適？原則上不做。對(duì)子宮肌瘤扭轉(zhuǎn)，腹痛、發(fā)熱經(jīng)保守治療無(wú)效，可考慮子宮肌瘤剔除術(shù)，手術(shù)應(yīng)盡量避免穿透子宮內(nèi)膜。劉玉昆等Meta分析：妊娠期行子宮肌瘤剔除術(shù)的86例孕婦中絕大部分在孕中期進(jìn)行(12~

26周),主要手術(shù)指征為腹痛(64%)、肌瘤過(guò)大或生長(zhǎng)過(guò)快(20%),術(shù)中無(wú)出血過(guò)多等子宮切除的并發(fā)癥,術(shù)后自然流產(chǎn)4例,活產(chǎn)率達(dá)92%,分娩方式以剖宮產(chǎn)為主,占75%。第12頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分娩期并發(fā)癥1妊娠合并子宮肌瘤尤其是子宮體部肌瘤可影響子宮收縮力,出現(xiàn)胎盤(pán)粘連及剝離困難,增加產(chǎn)后出血,使剖宮產(chǎn)率增加。Sherer等通過(guò)腹部B超監(jiān)測(cè)妊娠合并子宮下段大肌瘤者,發(fā)現(xiàn)在第一產(chǎn)程中,子宮下段肌瘤對(duì)胎頭的旋轉(zhuǎn)、下降及宮口擴(kuò)張均有顯著影響。馮雪萍等報(bào)道,宮縮乏力的發(fā)生率在肌瘤組增高了3倍(21.21%vs7.64%)。不論是經(jīng)陰道分娩還是剖宮產(chǎn),妊娠合并子宮肌瘤都可能發(fā)生產(chǎn)后出血,產(chǎn)后出血率為31.06%,而對(duì)照組僅為0.69%,有明顯差異。第13頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分娩期并發(fā)癥2Koike等總結(jié)的102名妊娠合并子宮肌瘤者,產(chǎn)后出血率為48%,在51例肌瘤直徑大于6cm者中產(chǎn)后出血率高達(dá)59%Qidwai等

報(bào)道,合并子宮肌瘤者發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血(>1000ml)為8.2%,遠(yuǎn)多于對(duì)照組的2.9%。產(chǎn)后應(yīng)加強(qiáng)子宮收縮，嚴(yán)密觀察陰道流血情況。子宮下段及宮頸部肌瘤可影響胎先露銜接和入盆,導(dǎo)致先露高浮及胎位異常,阻礙正常分娩。第14頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分娩期并發(fā)癥3肌瘤小，不需特殊處理。較大肌瘤的處理意見(jiàn)尚不一致。有學(xué)者主張,無(wú)癥狀者到妊娠足月時(shí)待其自然分娩,或根據(jù)肌瘤生長(zhǎng)的部位、胎兒及孕婦情況再?zèng)Q定分娩方式。也有主張肌瘤>8cm者行選擇性剖宮產(chǎn)術(shù),認(rèn)為子宮肌瘤大可能影響子宮收縮,易發(fā)生滯產(chǎn)、產(chǎn)后胎盤(pán)滯留、出血和感染,還有可能因不可控制的產(chǎn)后出血或產(chǎn)后感染而被迫切除子宮。第15頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月剖宮產(chǎn)術(shù)中的子宮肌瘤處理策略1患者100%希望在剖宮產(chǎn)同時(shí)能行子宮肌瘤剔除術(shù)。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為,剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)切除肌瘤易造成出血和感染,甚至嚴(yán)重出血而致子宮切除,故在剖宮產(chǎn)術(shù)中,除帶蒂漿膜下肌瘤、靠近剖宮產(chǎn)子宮切口容易剔除的肌瘤或不太大的漿膜下肌瘤外,一般不主張同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)。新觀念，主張?jiān)谄蕦m產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù),避免分娩后子宮肌瘤影響子宮縮復(fù),減少了產(chǎn)后出血量,降低了產(chǎn)褥感染率，阻止肌瘤繼續(xù)發(fā)展。第16頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月剖宮產(chǎn)術(shù)中的子宮肌瘤處理策略2張明等比較了北京協(xié)和醫(yī)院134例剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)組與僅行剖宮產(chǎn)術(shù)組,前者手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)于后者，但兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白下降值、產(chǎn)褥病率及術(shù)后恢復(fù)情況均無(wú)顯著差異。國(guó)外學(xué)者的大量報(bào)道也認(rèn)為,剖宮產(chǎn)術(shù)中行肌瘤剔除術(shù)產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染發(fā)生率均無(wú)上升。產(chǎn)后24小時(shí)總出血量，剔除肌瘤組可能比非剔除組更少。第17頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月剖宮產(chǎn)術(shù)中的子宮肌瘤處理策略3選擇合適的病例：對(duì)靠近子宮動(dòng)靜脈、輸尿管、膀胱、直腸的肌瘤應(yīng)謹(jǐn)慎處理，以防手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。剔肌瘤前應(yīng)出血不多，生命體征平穩(wěn)，子宮收縮好。備好血。由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生行肌瘤剔除（能熟練行全子宮切除術(shù)）。子宮切口盡量選擇前壁：后壁切口術(shù)后粘連發(fā)生率為94%，前壁切口術(shù)后粘連發(fā)生率為55%。第18頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月剖宮產(chǎn)術(shù)中的子宮肌瘤處理策略4原則上先縫合子宮切口，后剔除肌瘤。子宮下段上止血帶，阻斷子宮動(dòng)脈血供。加強(qiáng)子宮收縮。對(duì)肌瘤部位周?chē)呐瓘埓笱?可在剔除瘤核之前切斷縫扎。

切肌瘤包膜時(shí),留下足夠的漿膜層以備肌層縫合后漿膜化。剔除過(guò)程中，應(yīng)及時(shí)鉗夾、縫扎出血點(diǎn)。間斷縫合比連續(xù)縫合好。也可采用間斷連續(xù)縫合法。第19頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月剖宮產(chǎn)術(shù)中的子宮肌瘤處理策略5應(yīng)仔細(xì)縫合剔除后的瘤腔,避免留下死腔,這是防止術(shù)后感染的重要步驟。黏膜下肌瘤取宮腔內(nèi)切口切除。如果肌壁間肌瘤大部分突向?qū)m腔,也可考慮取宮腔內(nèi)切口,以最大限度地減少對(duì)子宮肌壁的損傷和出血。雖然從宮腔內(nèi)縫合比從漿膜面縫合難度大,但可減少對(duì)子宮肌壁損傷，對(duì)下次妊娠也是有利的。第20頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月減少術(shù)中出血的藥物治療催產(chǎn)素米索前列醇