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文檔簡介

關(guān)于妊娠合并病毒性肝炎研究第1頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月妊娠期肝臟的生理變化(一)體征的改變:子宮增大,肝臟位置略向上移,并被推向右后方,多不能觸及,如能觸及則示肝腫大。雌激素增加,可出現(xiàn)蜘蛛痣和肝掌。組織學(xué)的改變:有輕微改變,如肝細(xì)胞腫大,門靜脈和毛細(xì)膽管淤血,電鏡下可見肝細(xì)胞內(nèi)光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增生、肥大,線粒體明顯肥大。第2頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月妊娠期肝臟的生理變化(二)肝功能的變化(一)血清蛋白稀釋性降低,白蛋白降低20%,球蛋白可略升高(網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能亢進(jìn)),白/球比例降低.膽固醇升高.由于胎兒、胎盤來源的AFP、AKP增高.膽汁呈淤積狀態(tài),膽汁酸、膽紅素升高.雌激素水平增高,出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣.凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加0.2-0.8倍,纖維蛋白原較非孕時(shí)增加50%,凝血酶原時(shí)間正常.第3頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月妊娠期肝臟的生理變化(三)肝功能的變化(二)ALT和AST:多在正常范圍。ALT存在于肝細(xì)胞漿中,AST存在于肝細(xì)胞線粒體中,ALT在肝內(nèi)活性最高,故對(duì)肝臟更有特異性.肝細(xì)胞損傷時(shí)首先ALT升高,隨后AST升高,且升幅較ALT?。瓵LP:主要分布在肝細(xì)胞膜和毛細(xì)膽管的微絨毛上,孕婦血清自妊娠3周開始輕度升高,妊娠晚期可達(dá)非孕時(shí)2倍.LDH:是糖酵解途徑中一種重要的酶,幾乎存在于所有組織中.妊娠晚期隨孕周增加而顯著升高.第4頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月病毒性肝炎流行病學(xué)肝炎病毒:甲、乙、丙、丁、戊、庚型。發(fā)病率:我國是乙肝的高發(fā)區(qū);全國發(fā)病人數(shù)達(dá)2800萬,無癥狀乙肝病毒攜帶者超過1.2億(1);慢性乙肝患者約1/3~1/2無癥狀;多發(fā)于20~40歲青壯年;妊娠合并乙肝發(fā)病率為0.025%~1.6%。第5頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月病毒性肝炎的病原體(一)乙肝病毒的結(jié)構(gòu)(一)人HBV是一雙鏈DNA病毒,屬于嗜肝DNA病毒科.完整的球形病毒顆粒(Dane顆粒),直徑約42nm,表面為厚7nm的脂蛋白外殼(HBsAg),能復(fù)制,有傳染性;內(nèi)核為27nm的核心部分,含核心抗原(HBcAg),e抗原(HBeAg)DNA及DNA多聚酶,均為HBV復(fù)制部分.第6頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月病毒性肝炎的病原體(二)乙肝病毒的結(jié)構(gòu)(二)HBcAg外面包裹HBsAg,而且少量游離HBcAg可轉(zhuǎn)化為HBeAg或與抗HBc結(jié)合成免疫復(fù)合物,故一般方法無法從血清中測得HBcAg,只能在肝細(xì)胞核和Dane顆粒中檢測到.HBeAg一般僅在HBsAg(+)血清中才能檢測到,它是HBcAg的亞成分或破裂產(chǎn)物.HBeAg(+)表示體內(nèi)病毒復(fù)制,傳染性強(qiáng).第7頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月病毒性肝炎的病原體(三)乙肝病毒血清學(xué)抗原抗體檢測及其意義項(xiàng)目陽性時(shí)臨床意義HBsAgHBV感染標(biāo)志,見于乙肝患者或攜帶者HBsAb曾感染HBV,已產(chǎn)生自身免疫HBeAg血中有大量HBV存在,傳染性較強(qiáng)HBeAb血中HBV減少,傳染性弱HBcAb-IgM乙肝病毒復(fù)制階段,出現(xiàn)于肝炎早期HBcAb-IgG慢性持續(xù)性肝炎或既往感染HBsAg(+)HBeAg(+)表示急性感染HBsAg

HBeAg

HBcAb-IgM(+)表示慢性肝炎急性發(fā)作HBsAg(+)HBcAb-IgG(+)表示慢性肝炎感染靜止期第8頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月乙肝傳播途徑經(jīng)血液傳播:HBsAg(+)HBeAg(+)血液10-8ml即可感染乙肝.母嬰垂直傳播:宮內(nèi)傳播:經(jīng)胎盤傳播約5~30%;產(chǎn)時(shí)傳播:經(jīng)產(chǎn)道傳播約40~60%;產(chǎn)后傳播:經(jīng)乳汁及分泌物,HBsAg(+)產(chǎn)婦乳汁病毒攜帶率為70%,大小三陽或HBeAg(+)、抗HBc(+),乳汁中HBV-DAN(+)率為100%.種系傳播:男性HBV-DAN整合到精子內(nèi)傳給子代。經(jīng)性傳播第9頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月乙肝臨床類型急性乙肝:無黃疸型60~80%。慢性乙肝:大都是胎兒、新生兒、嬰兒期感染者,成年期感染5~10%,10~15%發(fā)展為肝硬化、肝癌重型肝炎:約1~5%,分為急性、亞急性、慢性重型肝炎無癥狀HBsAg攜帶者:但10~20%或更多有肝臟病理變化-慢肝或肝硬化.第10頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月乙肝對(duì)母兒的影響(一)

3組嬰兒圍生期結(jié)局比較(2)

死胎早產(chǎn)低體重兒新生兒窒息

慢肝組(45)5(11.11)8(17.78)6(13.33)11(24.44)

無癥狀攜帶者(180)2(1.11)6(3.33)6(3.33)17(9.44)正常妊娠組(500)6(1.20)14(2.80)14(2.80)36(7.20)慢性乙肝組死胎、早產(chǎn)、低體重兒及新生兒窒息的發(fā)生率最高。

第11頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月乙肝對(duì)母兒的影響(二)3組孕婦妊娠期高血壓疾病發(fā)生率及分娩結(jié)局的比較妊娠期高產(chǎn)后出血產(chǎn)褥病率分娩方式血壓疾病順產(chǎn)剖宮產(chǎn)死胎引產(chǎn)

慢肝組1210725155

(45)(26.67)(22.22)(15.56)(55.56)(33.33)(11.11)攜帶者19178125532(180)(10.56)(9.44)(4.44)(69.44)(29.44)(1.11)對(duì)照組1618123591356(500)(3.20)(3.60)(2.40)(71.80)(27.00)(1.20)慢肝組妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥病率明顯升高。第12頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月病毒性肝炎的產(chǎn)科處理(一)妊娠時(shí)機(jī)選擇:父系傳播不容忽視,堅(jiān)持避孕以免交叉感染。乙肝活動(dòng)期不宜妊娠?;技毙愿窝椎膵D女至少應(yīng)于肝炎痊愈后半年,最好2年后妊娠為宜。第13頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月病毒性肝炎的產(chǎn)科處理(二)妊娠期處理妊娠早期;患急性肝炎應(yīng)積極給予治療,病情好轉(zhuǎn)后行人工流產(chǎn)。妊娠中、晚期:妊娠繼續(xù);應(yīng)注意飲食營養(yǎng);注意休息;加強(qiáng)孕期保健;定期產(chǎn)檢,及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無胎兒及產(chǎn)科異常,有無并發(fā)癥;定期復(fù)查肝功能及相關(guān)病毒抗原、抗體,病情加重考慮終止妊娠。第14頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月病毒性肝炎的產(chǎn)科處理(三)分娩期處理及早終止妊娠為宜在積極支持治療下如已進(jìn)入產(chǎn)程,可陰道分娩,第二產(chǎn)程需助產(chǎn),注意產(chǎn)道血腫。分娩前配好新鮮血,加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù),保證能量供給。如無陰道分娩條件,可剖宮產(chǎn)分娩。重癥肝炎積極搶救24小時(shí)后行剖宮產(chǎn)。如有DIC選全麻,禁用肝毒性鎮(zhèn)痛、麻醉劑防止產(chǎn)后出血,補(bǔ)充凝血物質(zhì),如出血難以控制性子宮切除術(shù),術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測及治療肝臟及多臟器功能衰竭。做好搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備,產(chǎn)時(shí)留新生兒臍血做肝功能及抗原測定。第15頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月HBV母嬰傳播阻斷與免疫(一)HBV宮內(nèi)感染阻斷孕前接種乙肝疫苗:有報(bào)道(3)孕期接種兩次乙肝疫苗20微克,新生兒HBsAb陽性率高達(dá)84%。孕期常規(guī)篩查:早孕婦女可考慮終止妊娠.孕晚期應(yīng)用乙肝免疫球蛋白:孕28周起每四周肌內(nèi)注射HBIG200IU,可起到宮內(nèi)阻斷的作用。有報(bào)道(4)孕20周起多次注射HBIG和乙肝疫苗,比單注射HBIG效果好。孕晚期應(yīng)用拉米夫定:減少母親血清病毒含量,減少宮內(nèi)感染。羊膜腔內(nèi)穿刺應(yīng)用DNA疫苗:穿刺后導(dǎo)入胎兒口腔局部的羊水中.第16頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月HBV母嬰傳播阻斷與免疫(二)HBV產(chǎn)時(shí)母嬰傳播阻斷臨床資料表明不同分娩方式間免疫失敗率并無差別,剖宮產(chǎn)未能降低HBV宮內(nèi)感染。陰道分娩者注意防止產(chǎn)程延長、胎兒窘迫,盡量減少產(chǎn)程中胎兒損傷。分娩時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。一人接生,另一人處理新生兒;一人接生時(shí),胎兒娩出后可更換手套再處理新生兒。斷臍時(shí)用止血鉗操作,以防新生兒皮膚上沾染的HBV從臍帶斷端進(jìn)入新生兒體內(nèi)。新生兒早沐浴清洗身上的母血和羊水。

第17頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月HBV母嬰傳播阻斷與免疫(三)免疫接種策略(一)乙肝疫苗主動(dòng)免疫疫苗類型:基因重組酵母乙肝疫苗安全、無血液制品之慮,制備簡單、價(jià)廉易得,純度高能誘發(fā)持久的特異性細(xì)胞及體液免疫應(yīng)答。5微克保護(hù)率及抗-HBs陽性均高于30微克血源性疫苗。接種部位:臀部比上臂注射的抗體應(yīng)答率和抗體滴度低;皮內(nèi)注射比肌內(nèi)注射的抗體應(yīng)答率和抗體滴度明顯低。免疫方案:生后24小時(shí)內(nèi)、1月、6月注射乙肝疫苗,簡稱“0、1、6”方案,是目前推薦使用的最常用方案?!?、1、2”方案免疫程序接種時(shí)間短,抗體滴度上升快。“0、1、2、12”方案,4次接種可或早期血清血轉(zhuǎn)化并起到長期保護(hù)作用。第18頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月HBV母嬰傳播阻斷與免疫(四)免疫接種策略(二)

HBIG與乙肝疫苗聯(lián)合免疫阻斷

HBIG可直接中和游離病毒顆粒,同時(shí)激活補(bǔ)體系統(tǒng),增強(qiáng)體液免疫。研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合免疫的保護(hù)效果優(yōu)于單用疫苗,亦不影響疫苗的長期免疫力。方案:新生兒出生后12小時(shí)內(nèi)肌注HBIG100IU,同時(shí)在另側(cè)上臂肌注乙肝疫苗10微克,此后1月、6月再分別接種一次。第19頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月HBV母嬰傳播阻斷與免疫(五)免疫接種策略(三)乙肝疫苗的免疫持久性及免疫強(qiáng)化抗-HBs效價(jià)隨時(shí)間延長而下降,資料表明10年內(nèi)抗體的持久性與初免后抗-HBs應(yīng)答峰有關(guān)。12個(gè)月抗體滴度是預(yù)示抗體持久性的指標(biāo)。國際乙肝疫苗工作組建議常規(guī)乙肝疫苗接種后5~7歲時(shí)隨強(qiáng)化接種一次。第20頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月HBV母嬰傳播阻斷與免疫(六)免疫失敗的原因?qū)m內(nèi)感染是免疫失敗的主要原因,母血HBVDNA大于108時(shí),嬰兒免疫失敗率達(dá)40%以上。其次與孕婦血清病毒含量、接種程序、病毒變異、機(jī)體免疫功能低下等因素有關(guān)。對(duì)策減少母親HBV感染;減少母血中HBV含量研制新型疫苗(如含前S蛋白的疫苗)適當(dāng)增加接種次數(shù)與接種劑量接種疫苗的同時(shí)注射細(xì)胞因子尋找新的有效阻斷途徑第21頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月病毒性感染感染者嬰兒的母乳喂養(yǎng)Hill(5)等隨訪了乙肝表面抗原攜帶病人369例嬰兒至15個(gè)月齡,所有嬰兒出生時(shí)均給予乙肝免疫球蛋白及全程乙肝疫苗,101例母乳喂養(yǎng)兒無1例感染。目前觀點(diǎn):乙肝表面抗原陽性攜帶者可母乳喂養(yǎng);“大三陽”提示病毒復(fù)制不宜哺乳;“小三陽”進(jìn)行DNA檢測,否則也不宜哺乳。有研究認(rèn)為乳汁中單純HBsAg陽性且HBVDNA陰性母親哺乳甚至可以對(duì)嬰兒起到主動(dòng)免疫作用。不宜哺乳應(yīng)回奶,不用對(duì)肝臟有損害的雌激素,可口服生麥芽或乳房外敷芒硝。

第22頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn)

消化道癥狀嚴(yán)重黃疸迅速加深,血清總膽紅素>171μmol/L(l0mg/dl)。出現(xiàn)肝臭氣味,肝呈進(jìn)行性縮小,肝功能明顯異常.

凝血功能障礙,全身出血傾向。迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn),煩躁不安、嗜睡、昏迷。肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功能衰竭。

第23頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月妊娠合并重癥肝炎的治療要點(diǎn)預(yù)防及治療肝昏迷:為控制血氨,應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入增加碳水化合物保持大便通暢,減少氨及毒素的吸收。口服新霉素抑制大腸桿菌、減少游離氨及其他毒素的形成

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