有關接種疫苗后致淋巴結炎網文資料

有關接種疫苗后致淋巴結炎網文資料

小兒接種卡介苗后左腋下淋巴結核38例聲像圖分析

孟亞新

http:///Article/CJFDTotal-ZWZX201004

179.htm

【摘要】：目的:探討小兒接種卡介苗后發(fā)生的卡介苗性淋巴結核的超

聲表現，以提高淋巴結核的超聲診斷率，為臨床提供有效的參考。方法:

回顧性分析38例臨床確診的淋巴結核聲像圖特點，并對病變淋巴結

的數量、分布范圍、形態(tài)及內部回聲、縱橫比以及彩色多普勒表現等

作綜合分析。結果:病變淋巴結大多局限在左腋下,縱橫比W1.5居多，

病變早期由于滲出使內部回聲減低，分布均勻,隨著病變的發(fā)展內部

回聲呈多樣化，有液化、鈣化等不同時期的表現,彩色多普勒以周邊見

星點狀血流信號為多。結論:分析超聲檢查的病變淋巴結數量,形態(tài)縱

橫比,內部回聲及彩色多普勒表現，結合卡介苗接種史及臨床病征進

行綜合分析具有診斷價值，且與其他影像學診斷相比具有一定的優(yōu)

勢,可以作為首選的檢查方法。

【作者單位】：遼寧省沈陽市胸科醫(yī)院彩超室；

【關鍵詞】：卡介苗接種結核淋巴結/超聲檢查

【分類號】：R445.1;R725.1

[DOI1CNKI:SUN:ZWZX.0.2010-04-179

【正文快照】：

現對我院2008-06/2009-08小兒接種卡介苗后左腋下淋巴結核

38例聲像圖分析如下。1臨床資料1.1一般資料本組均為我院手術確

診的淋巴結核患兒，臨床均可觸及左腋下腫塊，其中男18例，女20例，

年齡最小3月齡，最大25月齡。本組中3例伴全身淋巴結腫大,1例多臟

器結核，多漿膜腔積液，已于20……

卡介苗反應性淋巴結炎

/bbs/thread-1241415-l.html

基本定義：為新生兒嬰兒接種或口服卡介苗后1—8個月發(fā)生的淋巴

結炎。肩部接種者注射側腋淋巴結腫大，少數累及鎖骨上淋巴結。口

服接種者多發(fā)生于頸深淋巴結。一般無全身癥狀，逐漸自行吸收。少

數可液化潰破。不需服用抗結核藥。可以局部處理。

病理診斷依據

①無結核病接觸史，接種后不久發(fā)生區(qū)域淋巴結病變，符合原發(fā)感染;

②無結核中毒癥狀和其他部位結核病,患兒生長發(fā)育良好；

③淋巴結穿刺物涂片不易查到結核桿菌,普通細菌培養(yǎng)陰性；

④病灶以多核巨細胞或朗漢斯巨細胞為主，干酪樣變少見

臨床討論與分析

接種卡BCG一般無全身反應，局部發(fā)生的紅腫破潰,數星期

后會結痂自愈，只有1%可引起腋下或鎖骨上淋巴結腫大，約1%。兒童

淋巴結發(fā)生破潰，可能與個別嬰兒免疫功能低下有關。出現化膿的治

療:由于嬰兒喂藥比較麻煩，因此以HL每周2次化療，以減少服藥次

數，使用方便。因為利福噴丁在血液中半衰期長,體內抗菌活性高于利

福平，具有長效和高效的特點，因此更適于用間歇療法。HL方案門診

一次處理后基本無復診現象。個別來復診者，腋下淋巴結腫大已近消

失，來門診咨詢是否還需繼續(xù)化療問題。如此顯著療效，是因為接種B

CG嬰兒系初治基本無耐藥性,因此達到較高的療效有關。

卡介苗接種引起淋巴結腫大，原因與菌苗毒力,活菌數，接種

技術以及個體差異有關。通過對新生兒接種卡介苗引起淋巴結

腫大者檢查，接種局部均屬正常反應過程,卡痕形成較好，說明非超劑

量或接種過深引起。但PPD試驗呈強陽性反應，可能是菌苗稀釋不

均勻，注射時未能搖勻，菌苗聚集而引起的超劑量反應，也可能是自身

免疫狀態(tài)異常而引起的。

卡介苗接種及其接種反應的處理

卡介苗是我國兒童計劃免疫接種的菌苗之一。它是目前接種的

疫苗中，唯一可產生接種局部潰爛的菌苗，也是目前出現接種反應較

多的菌苗。近年來，結核病防治人員以及實施計劃免疫的有關人員，

對卡介苗及其接種知識的了解不夠，一旦出現卡介苗接種反應，常常

是一無所措，給予錯誤的診斷和處理，給接種對象造成不良影響，有

的甚至造成社會恐慌，嚴重影響卡介苗接種工作的開展，下面就卡介

苗做一簡單的介紹，以供同道參考。

一、卡介苗的特性

卡介苗是法國醫(yī)學家A.Callmette和他的助手C.Guerin采用牛型結

核桿菌，經過特殊培養(yǎng)基231次的傳代培養(yǎng)，使之失去了對人體的結

核病致病性，而保留其對人體免疫原性的一種減毒活菌苗。BCG是

BacillusCalmetteGuerin的簡寫，簡稱為卡介苗?？ń槊缃臃N接種可

使機體對結核菌產生特異性免疫力，用以預防結核病。

二、卡介苗接種的免疫反應

結核病的免疫屬細胞免疫。接種卡介苗后，使人體內致敏的T淋巴

細胞。當結核菌侵入人體時，這種致敏的T淋巴細胞釋放大量的淋

巴因子（巨噬細胞趨化因子、巨噬細胞抑制移動因子、巨噬細胞活化

因子等），使巨噬細胞活化，吞噬能力增強，最后將結核菌吞噬消化。

有資料認為，使機體產生保護性免疫的物質基礎是結核菌的核酸，產

生變態(tài)反應的物質基礎主要是脂質（臘質D等）。結核蛋白可使機體

產生體液免疫結核抗體，但結核菌細胞膜為臘質所保護，抗體不能附

著在細菌表面產生免疫反應，不能殺死結核菌。

三、接種對象

年感染率＞1%時--新生兒普種。我國目前計劃免疫的接種對象為新

生兒。

年感染率＜0.2%—初種推遲至小學入學時。

四、接種技術

接種人員：必須經過培訓的人員。

接種用具：1毫升注射器、4.5號針頭。

接種部位：左上臂三角肌下端外緣0.5厘米。

接種方法：皮內接種。

接種劑量：0.05-0.1毫克/0.1毫升。

五、接種禁忌癥

發(fā)燒，體重低于2500克，頑固性嘔吐，消化不良，皮疹、膿皮病、

濕疹，病理性黃疸，分娩時有創(chuàng)傷，先天性畸形。

六、接種反應及處理

（-）正常接種的反應

1.正常反應

1）全身反應：部分兒童接種卡介苗可出現發(fā)熱，37.5C-38.6C之間。

部分受種者除體溫上升外，可能伴有頭痛、眩暈、惡寒、乏力和周身

不適等，一般持續(xù)1?2天。

2）局部反應：出現時間：初種10-15天；復種2-3天。反應過程：

紅腫、膿皰、潰瘍、結痂、疤痕；少數兒童，特別是新生兒可出現接

種同側腋下、頸部或鎖骨上的淋巴結腫大。但接種局部反應或腫大的

淋巴結不超過1厘米。紅腫至疤痕形成一般為L3個月，不超過6個

月。

2.強反應

接種局部的紅腫硬結或接種同側腋下、頸部或鎖骨上淋巴結大于1

厘米；愈合時間大于6個月，出現以上任何一種情況均為卡介苗接種

強反應。強反應的表現：

1）接種局部反應：水泡、膿泡、深部膿瘍、肉芽組織增生、

2）淋巴結炎：淋巴結大于1厘米，有的可產生膿腫，潰爛。

3.處理

1）卡介苗的局部反應不能熱敷。對特殊敏感的人可考慮給予小劑量

鎮(zhèn)痛退熱藥，一般每天2?3次，連續(xù)1?2天即可。

2）局部治療：保持局部清潔，一般不需特殊治療可治愈。

小水泡：絡合碘消毒。

大水泡：注射器抽膿，必要時5%-10%異煙脫軟膏、利福平外敷。

潰瘍：局部消毒、10%異煙脫軟膏、利福平用凡士林紗布外敷。

深部膿腫（包括淋巴結膿腫）：有波動時用消毒空針抽膿、生理鹽水

沖洗，注入鏈霉素、異煙脫溶液保留，每周一次。對深部膿瘍最好切

開排膿治療，具體操作方法見《超量與皮下接種的反應的處理》。

肉芽組織增生：用消毒剪剪平。

（-）超量與皮下接種的反應

超量接種是指卡介苗的接種的量超過正常接種量,皮下接種是指將規(guī)

定皮內接種的卡介苗作皮下或肌肉注射o這是由卡介苗接種工作中出

現的技術差錯或責任差錯所造成的。

1.主要表現

1）發(fā)燒：多數37.5-38.50C,少數出現高燒。1981年楚奇（163醫(yī)院）

報道263名兒童將卡介苗作結核菌素試驗，有260名兒童出現發(fā)燒。

占98.9%。1984年張務謙（湘鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院）報道397例，將皮上

劃痕卡介苗作皮下或肌肉注射,體溫37.60C以上者90人,占22.7%o

一般在16%-60%之間。

2）部分兒童可出現下列癥狀：乏力、精神不佳、煩躁不安、盜汗、

腹痛、間歇性關節(jié)痛、消瘦、食欲減退等。

3）接種局部反應：

（1）接種局部紅腫、深部膿瘍、潰瘍、肉芽組織增生等。

（2）淋巴結炎：淋巴結腫大，有的可產生膿腫，潰爛。

2.處理：

1）及時上報。

2）72小時內，封閉治療：普魯卡因2-4ml+異煙腫50mg,扇形封閉,

每日一次。

3）抗痛治療：每公斤體重10mg/日。

4）局部潰瘍膿腫、淋巴結腫大，按強反應處理。

5）手術治療：對已產生膿腫的局部膿腫或淋巴結，采用手術治療可

大大縮短療程。手術治療的方法：局麻后，縱行切開皮膚及肉芽腫壁,

用乳突刮匙輕輕地刮盡皮下及基底部的肉芽組織和壞死組織,盡量保

持未色的皮膚，如皮膚已發(fā)紫壞死，則剪掉修齊。并用金屬探針探察,

如有深部痿道同樣地把肉芽組織刮掉；用5%異煙腫沖洗。

3.預后：上海市崇明縣結核病防治所張志昂等報道（中國防腐通訊,

1982,1：35）1980年3月將96例皮內卡介苗作皮下接種，43例局

部出現冷膿瘍，36例進行了外科清除治療。

治療效果：經外科清除后很快愈合：最早為5天。最遲為18天。平

均10.6天。

（三）肺部反應：

1.正常接種的肺部反應卡介苗接種后，菌苗可很快自接種部位經淋

巴管到達淋巴結，乃至全身。因此，卡介苗接種后的一段時期內，有

部分人出現腋下等處的淋巴結腫大;有部分人甚至出現肺部支氣管淋

巴結和縱隔淋巴結腫大，肺門周圍血管陰影增強等反應。正常接種卡

介苗引起肺門淋巴結腫大0.34%（刁友道等編著：結核病的預防與治

療，上?？萍汲霭嫔纾?966,58-75）o湖南報道正常接種120例結素

試驗陽性接種卡介苗的肺部反應，出現結核性新病灶2例，占1.6%。

出現炎性病灶2例，占1.6%。

2.超量接種的肺部的表現

1987年陳伏初報道55人例超量接種的肺部異常發(fā)生情況【廣東醫(yī)

學，1987,8（2）41］：

接種時間：1980年4月。接種劑量：0.658mg/人次。接種部位：左

前臂掌側腕上l-2cmo接種人數：55人。全部病例7個月內攝片3

次觀察。

3.產生肺部反應的原因

肺部紋理和肺部結構改變是卡介苗進入血循環(huán)系統(tǒng)后引起的肺間質

或肺門區(qū)反應性淋巴管炎或肺部充血性反應所致。肺門結節(jié)是由于卡

介苗進入淋巴系統(tǒng)后引起的一種反應性增大所致。因此，卡介苗接種

所致的淋巴結反應，不能診斷為結核病，因為卡介苗接種與結核桿菌

引起的病例改變有著本質的區(qū)別，前者引起的病理改變是良性的，退

行性的，可自然消散不留痕跡。

4.肺部反應的預后：肺部反應可隨接種局部反應的愈合而愈合。

（四）全身性卡介苗感染

卡介苗接種全身性感染是一種嚴重的并發(fā)癥。引起卡介苗接種全身性

感染的主要原因是人體存在免疫缺陷所致，例如先天性胸腺缺損或發(fā)

育不全的病人易發(fā)生卡介苗接種全身性感染。主要表現為卡介苗接種

后出現類似血行播散性結核樣改變。X線檢查無胸腺影或比正常胸腺

影小，T淋巴細胞絕對值低下，病變部位抗酸染色可發(fā)現抗酸桿菌，

抗結核治療效果不理想，多數因卡介苗播散或并發(fā)其他感染性疾病而

死亡。

（五）其他反應：誘發(fā)銀霄病、局部瘢痕疙瘩、過敏性紫瘢、尋麻疹、

群體性瘴病等。具體參閱有關資料，在此從略。

（六）預防接種異常反應的定義

預防接種異常反應,是指合格的疫苗在實施規(guī)范接種過程中或者實施

規(guī)范接種后造成受種者機體組織器官、功能損害，相關各方均無過錯

的藥品不良反應。以下情形不屬于預防接種異常反應：

1.因疫苗本身特性引起的接種后一般反應；

2.因疫苗質量不合格給受種者造成的損害；

3.因接種單位違反預防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導原

則、接種方案給受種者造成的損害；

4.受種者在接種時正處于某種疾病的潛伏期或者前驅期，接種后偶

合發(fā)病；

5.受種者有疫苗說明書規(guī)定的接種禁忌，在接種前受種者或者其監(jiān)

護人未如實提供受種者的健康狀況和接種禁忌等情況,接種后受種者

原有疾病急性復發(fā)或者病情加重；

6.因心理因素發(fā)生的個體或者群體的心因性反應。

七、卡介苗接種效果卡介苗是一種減毒的、活的牛型結核桿菌。接種

卡介苗的目的是使接種者產生免疫作用,保護被接種者不受結核菌的

感染與發(fā)病。經過七十多年的接種結果認為，接種卡介苗對預防結核

性腦膜炎和粟粒性結核具有較好免疫作用保護效果，其保護力可達

65%-95%o而對肺結核特別是成人肺結核病的預防作用十分有限。

卡介苗接種已超過半個世紀，接種人數已超過40億，但至今仍沒有

一個國家或地區(qū)控制或消滅了結核病，甚至有的國家或地區(qū)結核病的

發(fā)病率還有回升的趨勢。動物實驗證明，卡介苗接種能有效地阻止結

核菌從肺部的原發(fā)灶播散到肝臟和脾臟等其他器官，其作用可能是減

少內源性結核菌復燃和播散，但它不能預防外源性的結核菌的再次感

染和發(fā)病。因此卡介苗不是像天花、小兒麻痹癥和脊髓灰質炎疫苗那

樣具有高效預防效果的疫苗，對肺結核病的預防效果是有限的。但在

結核病高疫情的國家或地區(qū)，卡介苗對結核病仍有一定的預防效果,

特別是對兒童健康和生命具有高危險性的結核性腦膜炎和粟粒性結

核具有較好的預防作用.因此卡介苗接種仍是結核病高疫情國家或地

區(qū)預防和控制結核病的措施之一。

八、結核病預防新疫苗研究進展

當前結核病預防新疫苗有三個方面的研究：

1）活菌苗至今為止，在動物實驗中只有營養(yǎng)缺陷型的結核減毒活

菌苗顯示出與卡介苗相當甚至更強的免疫保護效果,但這種疫苗的回

復突變率仍比較高，其安全性令人擔憂。目前亦在研究構建雙重營養(yǎng)

缺陷的結核減毒活菌苗，當其技術難度大，短期內難以成功。

2）死菌苗研究發(fā)現，非結核分支桿菌（M.vacce）進高溫滅火后的

菌體可以預防麻風病，甚至可以提高艾滋病患者的細胞免疫力，控制

艾滋病的惡化。目前，在非洲正在進行M.vacce死菌苗預防結核病的

研究。

3）基因疫苗DNA疫苗在體內表達的結核桿菌蛋白能與MHC的I

類分子結合，可以誘導細胞免疫為主的免疫反應，因此，DNA疫苗

對細胞內寄生的結核桿菌應有較強的免疫保護作用。但對研究的時間

短，對其誘導免疫反應的確切機理及在人體內的免疫效果還有待進一

步研究。

貓爪草膠囊治療嬰幼兒接種卡介苗淋巴結反應86例療效分

析

/qikan/article.php?id=81709

【摘要】目的分析貓爪草膠囊治療嬰幼兒接種卡介苗淋巴反應的療

效。方法將86例患兒隨機分為兩組，對照組常規(guī)應用異煙腫抗結核

治療；治療組在此基礎上加用貓爪草膠囊。結果治療組的臨床治愈例

數明顯高于對照組，療程亦明顯縮短。結論貓爪草加用異煙腫治療嬰

幼兒接種卡介苗淋巴結反應，有明顯縮短療程、提高療效的作用，且

沒有毒副作用。

【關鍵詞】淋巴結/藥物療法；貓爪草膠囊；卡介苗接種

ClinicalresearchonthecurativeeffectsofMaozhaocao

Capsuleonlymphonodus-repercussionofbabyafterinjecting

Kajiemiao

YUWeiHANQiang

TheChestHospitalofLinyi,Linyi276002

[Abstract]ObjectiveToexplorethecurativeeffectsof

MaozhaocaoCapsuleonlymphonodus-repercussionofbaby

afterinjectingKajiemiao.Methods86caseswererandomly

dividedintothecontrastgrouptreatedwithINHandthe

treatmentgrouptreatedwithMaozhaocaoCapsuleinaddition

totheabove-mentionedroutinetreatment.ResultsMorecases

werecuredintreatmentgroup.Casesintreatmentgroup

recoveredsoonerthantheonesincontrolgroup.Conclusionlt

couldshorttherapeuticalcourseandimprovetherapeutical

effectbyapplyingMaozhaocaoCapsuleandantituberculous

drugsonbaby'slymphonodus-repercussionafterinjectiving

Kajiemiaowithoutdrugside-effect.

[Keywords]lymphonode/drugtherapy,Maozhaocao

Capsule,injectingKajiemiao

目前，隨著我國兒童預防接種工作的不斷推廣與普及，嬰幼兒接

種卡介苗后出現腋窩淋巴結或鎖骨上、頸部淋巴結反應的患兒亦不斷

增加，臨床上常因其治療療程長，利福平、鏈霉素等抗結核藥物副作

用較大而導致治療中斷，最后導致腫大淋巴結化膿、破潰，久治不愈。

自2000年1月至2004年8月，我院應用貓爪草膠囊加用異煙肝治療嬰

幼兒接種卡介苗淋巴結反應，取得滿意療效，現分析報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2000年1月至2004年8月，我院共收治嬰幼兒接種

卡介苗淋巴結反應患者86例，男52例，女34例，年齡1個月?3歲，

病程1~3個月。其中發(fā)熱69例(80.2%),盜汗33例(38.4%)；腫

大淋巴結直徑超過20mm者62例(72.1%),小于20mm者24例

(27.9%)；腫大淋巴結發(fā)生于腋窩75例(87.2%),鎖骨上7例(8.

1%),頸部4例(4.7%)；單發(fā)63例(73.3%),多發(fā)23例(26.7%)；

局部紅腫50例(58.1%),淋巴結化膿7例(8.1%),破潰2例(2.3%),

有結核病密切接觸史者3例(3.5%)。按性別相同、年齡相近、病

型相似、病程接近自行配對治療組43例，對照組43例，兩組具有可

比，性(P>0.05)o

1.2治療方法對照組給予常規(guī)抗結核藥物治療，化療藥物為異煙

?~10mg/（kg-d）,飯后1次頓服，連續(xù)應用3個月。治療組在以

上治療基礎上加用貓爪草膠囊（開開援生制藥股份有限公司生產，國

藥準字Z410221788）,每次1粒，2次/日，飯后服用，連服6d,隔3

d后再服，療程為3個月。

1.3療效判斷標準①臨床治愈：腫大淋巴結消散至不能觸及，發(fā)

熱、盜汗等全身癥狀及局部癥狀消失。②顯效：腫大淋巴結顯著縮小,

全身及局部癥狀部分消失或顯著減輕。③好轉：腫大淋巴結縮小，全

身及局部癥狀有不同程度的減輕，但未達到顯效的標準。④無效：治

療后全身及局部癥狀無明顯改善。

2結果

由表1看出，治療組1個月和2個月的臨床治愈率分別為41.9%、

74.4%,明顯高于對照組的25.6%、39.5%；療程結束后，治療組

的臨床治療有效率為97.7%,也明顯高于對照組的88.4%,在臨床

治療過程中，患兒對貓爪草膠囊均能耐受，未發(fā)現明顯的毒副作用。

表1兩組患兒不同治療時期療效分析（略）

3討論

嬰幼兒接種卡介苗后所引起的淋巴結反應臨床上較為常見，可能

與嬰兒一般抵抗力較差有關；淋巴結腫大或化膿、破潰，據報道淋巴

結腫大的發(fā)生率約為1%、化膿約為0.1%或更少，其與卡介苗的注入

量成正比,多見于腋窩淋巴結,少數也可出現在鎖骨上和頸部淋巴結。

其發(fā)生率固然與菌株的殘余毒力有關，但也同接種操作有很大關系，

如菌苗未予充分搖均，以致注入菌塊，卡介苗接種過深或過量等等。

常規(guī)多應用異煙脫、利福平、鏈霉素等抗結核藥物治療，但因患者年

齡較小，抗結核藥物對肝、腎毒副作用較大且療程長等原因，易導致

治療中斷。另外，腫大淋巴結周圍因有纖維組織包繞，抗結核藥物不

易滲透到內部殺死結核桿菌［1］而影響治療效果，部分患者可出現

局部液化、破潰，形成潰瘍或瘦管，久治不愈，給治療帶來極大的困

難。貓爪草又名小毛食，性味辛苦，有清熱解毒、消腫散結之功效。

貓爪草膠囊是開開援生制藥股份有限公司在挖掘民間驗方的基礎上，

結合現代高科技精制而成的純中藥制劑。從理論上講，貓爪草膠囊用

于治療結核病的可能作用機制有以下三方面:①清熱解毒、化瘀消腫:

貓爪草在中草藥中屬清熱解毒、活血化瘀類。動物實驗證明，貓爪草

等有促進綿羊紅細胞吸收、消散的作用［2,3］,改善病灶周圍的

血液循環(huán)，使抗結核藥物易于滲透到組織內部，從而提高了化療藥物

的利用率，加速病變的修復，從而縮短了化療療程。②增強人體免疫

力功效：貓爪草膠囊其有效成分對腫瘤壞死因子有誘生作用E4］,

而腫瘤壞死因子是一組具有抗病毒、抗腫瘤、參與多種免疫調節(jié)過程

的球蛋白，可明顯提高人體免疫力。③抑菌作用：實驗證明貓爪草膠

囊對呼吸道多種細菌有一定的抗菌活性與殺菌作用，對強毒人型結核

桿菌有不同程度的抑菌作用。本臨床研究表明，兩組患兒在不同治療

時期，治療組的臨床有效率均明顯高于對照組，在臨床治療過程中，

貓爪草膠囊能較快控制臨床癥狀、迅速縮小腫大淋巴結，患兒對該藥

均能耐受，且未發(fā)現明顯的毒副作用。臨床觀察貓爪草膠囊不僅可抑

制淋巴結腫大，還可提高機體免疫力，縮短療程，提高療效。貓爪草

膠囊是一種新的、安全有效的治療嬰幼兒接種卡介苗淋巴結反應的藥

物，具有較高的實用性和科學性。此外，其價格相對便宜，可為患者

減輕經濟負擔，從而受到廣大醫(yī)生和患兒家長的的青睞，便于推廣。

參考文獻

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臨沂市胸科醫(yī)院臨沂市276002；2臨沂市蘭山區(qū)第一人民醫(yī)院

抗結核藥物的肝損害

/wenzhang/145095.htm

發(fā)表時間：2010-05-05發(fā)表者：雷建平（訪問人次：2259）

幾乎所有抗結核藥物對肝臟都有影響。接受抗結核治療者，發(fā)生可逆

性中度轉氨酶升高的比例為15-30%。經再次投藥攻擊證實與抗結核

藥有關的肝功能損害發(fā)生率約為2%。1997年一份報告中，報導531

例初治肺結核患者執(zhí)行含異煙耕、利福平、口比嗪酰胺方案治療后出現

肝損害率達43.5%。但在抗結核治療中出現的肝損害，并非都是由

抗結核藥藥物引起的，還有可能由合并病毒性肝炎或其它原因引起,

也可能由肝臟本身的結核病變引起。對于屬藥物引起的，要明確是哪

一種或哪幾種藥物引起的。

抗結核治療中出現肝損害的主要有關藥物是利福平（RFP）、異煙腫

（INH）、口比嗪酰胺（PZA）、氨硫服（TB1）、乙硫異煙胺（Thm。、

丙硫異煙胺（Thn）、對氨水楊酸鈉（PAS）等。

一.抗結核藥物中毒性肝損害發(fā)生機理和影響因素

1.病人自身因素

（1）器官老化使肝臟代償能力下降：如老年人。

（2）原有肝臟基礎病變使肝臟代償能力減弱或已存在肝功能不全:

攜帶乙肝病毒或有脂肪肝、肝硬化、肝臟的寄生蟲病、其它肝病史。

（3）原有膽囊、膽道基礎病變，阻礙膽汁的排泄。

（4）低蛋白血癥：雖然總血藥濃度不高，由于蛋白結合藥物減少,

使游離血藥濃度較高，易致中毒。

（5）慢性乙?；腕w質使藥物代謝和排泄減慢、積蓄。

（6）其它：腎上腺皮質功能下降、女性內分泌改變期、營養(yǎng)不良、

嗜酒、嚴重結核病、合并其它嚴重全身性疾病均可影響肝臟解毒功能,

易出現抗結核藥物肝損害。

2.藥物因素

藥物在肝內代謝通常要經過兩個步驟，第一步為氧化、還原或水

解過程；第二步為結合過程。結合反應至少包括四種主要化學作用，

即葡萄糖醛酸化、硫酸鹽化、谷胱甘肽結合、乙?；?。抗結核藥所致

肝損害的機理大致分為兩方面。一個方面是干擾肝細胞內代謝過程,

導致肝內膽汁淤積、脂肪變性和壞死。另一方面是通過損害肝細胞基

本結構，破壞肝細胞，最終導致細胞壞死，通過免疫反應形成導致肝

細胞壞死的活性代謝產物，引發(fā)分子病變和藥物的相互作用。具體分

為以下幾種情況：

(1)藥物對肝臟直接損害。如INH在肝內通過N-乙酰轉移酶作

用與乙?；Y合成乙?；悷煼?隨后乙?；悷熌[在肝內被水解為

毒性較強的乙酰腫，后者通過肝細胞內微粒體酶轉變成反應介質，再

與細胞蛋白結合導致肝細胞變性和壞死。代謝過程中生成低分子自由

基，也可誘導脂質過氧化反應，引起藥物性肝炎。

(2)間接造成肝臟損害。藥物本身及其代謝產物干擾或阻斷了肝細

胞和某項重要代謝途徑或膽汁排泄功能,從而引起肝細胞的損傷或膽

汁排泄障礙。RFP屬大分子藥物，主要經膽汁排泄，其膽汁中的濃

度可為血漿的2000倍，主要干擾膽紅質和葡萄糖醛酸結合及排

泄，導致血非結合型膽紅質增高、黃疸和排泄色素功能受損。利福平

對維生素K依賴性凝血因子(凝血酶原、因子W、IX、X)和非維

生素K依賴性凝血因子均有影響，不但可導致凝血因子合成減少且

可使凝血因子活性減低。pzA通過影響蛋白質合成等環(huán)節(jié)使肝細

胞胞漿膜或亞微細胞器受損，導致細胞膜的完整性喪失，進而肝細胞

發(fā)生變性和壞死。

(3)合用非抗結核藥物的影響：INH、RFP與乙酰氨基酚(撲熱

息痛)合用，是招致肝損害明顯加重的潛在原因。細胞色素P450

(CYP)的誘導劑如苯巴比妥和乙醇可加強乙酰氨基酚的肝臟毒性。

利福平可誘導產生CYP3A4,CYP3A4在肝臟微粒體內使乙酰氨基酚

轉化為對肝臟毒性很強的N-乙酰-P-氨基苯哇酮(N-acetyle

-p-aminobenzo-quinone)oINH類可誘導CYP2E1酶活性增強，該酶

參與乙酰氨基酚氧化，生成有毒代謝產物N-乙酰-P-氨基苯嚏-醍亞胺

(N-acetyle-p-aminobenzo-quinoneimine)o合并使用其它主要在肝

內代謝或影響肝臟代謝的藥物。如使用全身麻醉藥或其它能誘導肝微

粒體酶的藥物如安定、巴比妥等，加重肝臟負擔，對女性影響更明顯。

(4)抗結核藥物合并使用的影響：INH、RFP、PAS在肝內代謝均

需乙?；D移酶，代謝形成酰胺化合物,彼此之間存在酶的競爭,PAS

可降低INH乙?；俾剩黾痈味拘?。RFP是肝微粒體酶誘導劑，

可增加其活性，加快INH代謝，增加INH毒性。

(5)藥物劑量過大。目前常規(guī)劑量治療下，PZA極少出現肝毒性

反應。Pessaye等分析15例INH、RFP并用所致的暴發(fā)性肝炎(急性

肝炎伴肝性腦病)，其中死亡7例，其促發(fā)因素為INH用量過大。

(6)在抗結核治療同時不合理地大量合用多種抗菌素和其它藥物,

使抗痍治療中的藥物副反應概率增加。

二、抗結核藥物所致肝損害的臨床表現

抗結核藥物所致肝炎的癥狀和體征缺乏特異性。有些患者可出現肝炎

的典型表現，如惡心、厭油、乏力、黃疸、肝臟腫大、肝區(qū)疼痛等。

另一些患者則全無癥狀，只是在做肝功能檢查時發(fā)現異常。臨床上

RFP比其它抗結核藥物更易發(fā)生黃疸。使用RFP發(fā)生黃疸的比例可

達5.9%,其它藥物引起黃疸的比例合計只達0.5%。八十年代以來報

告INH并用RFP的肝毒性發(fā)生率多比較低，約2.2%,主要表現為

黃疸、轉氨酶升高，其中70%以上發(fā)生在開始用藥的1個月內，其余

發(fā)生在維持期的每周兩次用藥過程中。仝有銀報告RFP為主所致肝

損害13例（包括死亡3例），發(fā)生黃疸前大都有前驅癥狀，常見有食欲

不振、乏力、惡心、嘔吐、發(fā)熱等。過敏性肝損害者常伴有相關過敏

反應的表現（詳見本章第八節(jié)）。

三、實驗室檢查

（-）血清酶學檢查：按國際標準：血清谷丙氨酸轉氨酶（ALT）

>2x正常上限值（ULN）時即可認為存在肝功能損害；血清

ALT>2xULN,伴有ALT/堿性磷酸酶（ALT/ALP,即R）>5,提示

有肝細胞性損害；血清ALP>2xULN同時AST/ALP<2,提示膽管性

損害；ALT和ALP均>2xULN,2<R<5,為混合性損害。

（二）尿液檢查：肝細胞性黃疸者尿膽紅質、尿膽原均陽性；瘀膽

性黃疸者尿膽紅質陽性，但尿膽原陰性。

（三）凝血因子檢查：在對肝實質損害的評價中，凝血因子的變化

比轉氨酶變化更靈敏、更全面。再次使用RFP和治療后期，轉氨酶

在正常范圍可能是因肝細胞對RFP有某種適應性，然而此時凝血因

子可持續(xù)下降，凝血酶原時間（PT）延長，纖維蛋白原（FIB）、凝

血酶原活動度（PA）、凝血因子活性均下降。由于肝臟擁有強大的儲

備能力，急性期仍能代償，臨床上并不一定表現出凝血障礙和出血傾

向，但長期持續(xù)肝損害則易造成明顯的凝血障礙。凝血酶原時間在治

療過程中降低50%,則為肝臟嚴重損害。

（四）血清抗體檢查：變態(tài)反應性肝損害者，反應前后的IgE、IgG、

IgM和補體C3水平對比有參考價值。但特異性抗結核藥抗體的檢測

尚未開展，有待進一步研究。

四、抗結核藥物所致肝炎的診斷和鑒別診斷

（-）診斷依據

1.抗結核藥物所致肝炎的主要診斷依據：（1）應用抗結核藥物史;

（2）可有中毒性肝炎或過敏性肝損害的癥狀和體癥；（3）血清學檢

查顯示肝功能異常達到前述國際檢查標準;（4）凝血因子可持續(xù)下降,

PT延長，FIB、PA、凝血因子活性均下降。（5）除外其它原因引起

的肝病，特別是病毒性肝炎和全身血行播散性結核病的肝臟結核。診

斷過程中，尚需考慮是否同時應用了其它可導致藥物性肝炎的藥物，

尤其是退熱止痛藥乙酰氨基酚。目前，確診藥物性肝炎的方法，仍然

是再次藥物攻擊法。即用藥過程中發(fā)現肝損害后，即刻停藥。待肝功

能恢復正常，再次應用可疑藥物，如再次出現肝功能異常，則可確定

是該藥導致藥物性肝炎。但這種方法對患者有一定損害，并有一定危

險性，需在征得患者和其家屬同意后，方可在嚴密監(jiān)視下施行。

2.血清抗體、補體尤其是相應藥物特異性抗體、補體或免疫復合物

檢測對區(qū)別過敏性肝損害和中毒性肝損害方面有重要意義。

3.肝損害出現黃疸者要注意鑒別肝細胞性黃疸、瘀膽性黃疸。肝細

胞性黃疸有前述肝細胞損害的酶學改變，直接膽紅素/總膽紅素的比

值常在35%以上，但一般不超過60%,尿膽紅質、尿膽原均陽性，可

有肝臟腫大，但質地較軟；瘀膽性黃疸者，酶學的改變常不支持肝細

胞性損害而支持膽管性損害，直接膽紅素/總膽紅素的比值常在35%

以上，可超過60%,尿膽紅質可達(++)以上，但尿膽原(-),肝臟

在短期內明顯彌漫性腫大且質地偏硬。

(二)鑒別診斷

1.出現黃疸時要與溶血性黃疸鑒別：不伴肝細胞損害的溶血性黃疸

者，前述酶學的改變常不明顯，直接膽紅素/總膽紅素的比值常在20%

以下，尿中膽紅質檢查(-),尿膽原檢查(+),肝臟可不腫大或輕度

腫大但質地較軟。

2.與肝臟本身的結核病肝損害相鑒別：當肝臟并存結核病灶時，抗

結核藥物殺滅大量結核分支桿菌,免疫細胞清除帶有結核桿菌抗原成

分的肝細胞，也可出現類似肝細胞損害的表現，但此時患者的精神、

食欲等一般情況均較好，無全身多器官功能損害的表現。不可認為是

抗結核藥物的副反應。有報告全身血行播散性結核病人，抗痍治療時

高熱不退、ALT升高，肝臟明顯腫大，表現極似抗結核藥物的過敏

反應，但該類患者無多系統(tǒng)過敏反應表現、精神及一般狀態(tài)較好，為

結核病治療中的“類赫氏反應”，其肝腫大屬肝臟本身結核病變所致,

堅持抗結核強化治療并配合激素和護肝藥治療，1周內體溫、肝功能

及肝臟體積可恢復正常，停用激素后仍堅持原方案治療不會再出現前

述類似藥物反應的表現。

4.與藥物過敏性肝損害相鑒別。過敏感性肝損害，隨著過敏反應類

型的不同，可有相應的伊紅細胞計數、血中抗體IgE、IgA、IgG、IgM、

補體水平和淋巴細胞計數等檢測指標的相應改變。

5.還需與其它引起肝損害的并發(fā)病相鑒別。如急性瘀膽性肝炎要與

肝外膽管阻塞性黃疸相鑒別，病史和B超、CT等影相學檢查可提供

依據。

五、抗結核藥物肝損害的預防和臨床處理

藥物性肝炎的治療首先考慮停藥，有的學者建議，發(fā)現肝功能損害后

立即停用所有的抗結核藥物,然后在密切監(jiān)視下一種一種地投予抗結

核藥，根據病情和藥物反應確定用藥方案。有的建議如果AST升高

>3xULN或者血膽紅素升高，INH和RFP就應停用。但抗結核藥物

引發(fā)的肝功能損害并非都需要停藥。中等程度的可逆性轉氨酶升高的

發(fā)生率約為15-30%,停用所有抗結核藥，會使10-20%患者的治療不

必要地被中斷，并可能增加耐藥分支桿菌形成。再次用藥應待肝功能

恢復正常以后。藥物過敏致肝損害者，再次用過敏藥可出現嚴重肝損

害，甚至產生嚴重后果。到目前為止，轉氨酶升高的程度與肝毒性反

應的嚴重性之間尚無確切關系o是否停止抗結核治療常常取決于醫(yī)生

的臨床經驗和患者的臨床表現?？砂匆韵绿幚恚?/p>

（一）預防措施

注意既往病史的詢問，注意患者的年齡、性別、目前體質、目前是否

使用其它藥物、是否嗜酒、是否存在肝臟基礎疾病或潛在的肝損害因

素。在用藥前和用藥過程中每月檢測肝功能，出現食欲減退、精神不

振時，應及時檢查肝功能。對低蛋白血癥者應及時調整其血漿蛋白水

平。用藥前最好能檢測IgE、IgG、IgM和補體C3水平，以便出現

反應時復查對比，作為判斷變應態(tài)反應存在和區(qū)別變態(tài)反應類型的參

考。根據病人具體情況確定治療方案、給藥劑量及給藥時間間隔。

（二）處理措施

1.單項轉氨酶升高者一般為藥物的毒性反應或肝臟對藥物的一時性

不適應，大多不需更改方案。單項轉氨酶輕至中度升高持續(xù)2周以上

者可在使用護肝藥如護肝片、還原型谷胱甘肽（泰特）的情況下繼續(xù)

原方案治療，也可適當減少用藥種類（包括非抗結核藥物）或減少某

1到幾種藥物的劑量或延長用藥間隔時間。一組752例的資料分析中，

抗結核治療后AST>2xULN的有61例（占8.1%）,其中50.8%（31例）

未停藥，23%（14例）停藥后再用原藥，26.2%（16例）修改用藥方案,

全部完成預定療程。也有學者將ASTN6XULN的患者暫不停藥，每2

周評價1次肝功能。如第一次評價肝功能無好轉,則停用INH和PZA,

后續(xù)評價時若肝功能好轉，則每2周逐次加INH100mg/d、300mg/d>

PZA500mg/d>2000mg/d；若肝功能仍無惡化，可恢復原有治療。

任何一次評價發(fā)現肝功能惡化，都停止加藥，并改變治療方案。

2.重度轉氨酶升高或伴黃疸時應慎重考慮。大多主張及時停用抗結

核藥物。近年來一些報告值得借鑒，有利于避免因不必要的停藥影響

抗結核治療。有報告對AST8XULN、總膽紅素(TB)67.5^imol/L

("ULN)者，在不改變治療方案的情況下加用泰特0.6g/d靜脈點滴,

3周內使肝功能恢復正常。或在護肝治療保護下，改RFP為利福噴丁

堅持有效抗結核治療。也有報告對總膽紅素＞4xULN者，給予激素治

療和短期停用抗結核藥，1-2周后肝功能基本恢復，在給予護肝藥和

激素中程治療保護下，再按原方案將RFP改為利福噴叮繼續(xù)抗結核

治療，肝功能未再反復。亦有報告用RFP后黃疸指數升高，經并用

激素未更改方案，持續(xù)治療成功者。

3.RFP中毒性肝損害引起凝血因子異常者，可以補充維生素K,

促進II、皿、IX、X因子的合成。若纖維蛋白原含量低，只補充維生

素K效果不明顯，可勺情使用新鮮全血或血漿，也可酌情應用凝血

酶原復合物PPSB(健康人血漿精制而得的凍干制劑)。

4.低蛋白血癥者及時適當補充白蛋白。

5.藥物過敏性肝損害的治療(詳見本章第八節(jié))。

六、幾種代表性的護肝藥

(-)還原型谷胱甘肽(TAD,GSH)：商品名泰特、阿拓莫蘭。GSH

的重要作用之一是保護某些蛋白質和酶蛋白分子的疏基不被氧化。直

接補充GSH,有效地與有毒的藥物活性代謝產物結合，保持肝內蛋

白質的穩(wěn)定、酶的活性，抑制脂質過氧化作用的啟動；還可從根本上

逆轉因谷胱甘肽缺乏造成的肝損害過程。注射用還原型谷胱甘肽0.6g/

安甑，供肌肉注射或靜脈滴注。一般情況下可給予GSHO.6g用4ml

注射用水溶解后肌肉注射，每日1-2次；重癥病人可給予0.6g-1.2g/次,

用250-500ml5%葡萄糖注射液或生理鹽水溶解稀釋后靜脈點滴，滴

注時間為1-2小時，每日1-2次。

（二）乙酰半胱胺酸（Acetylcysteine）:商品名痰易凈。因本品分子

中含有疏基，能使痰液中糖蛋白多肽鏈中的二硫鍵斷裂，降低粘度而

易于咳出。其保護肝臟的主要作用機制是它作為半胱胺酸的來源有利

于肝臟合成更多的谷胱甘肽。N-乙酰半胱胺酸還可使細胞內溶蛋白

系統(tǒng)恢復作用，可促使被乙酰氨基酚代謝物變質的細胞蛋白溶解，是

治療乙酰氨基酚所致肝損害的首選藥物。臨床使用的乙酰半胱氨酸顆

粒劑（商品名富露施）每包lOOmg和200mg,成人每次200mg,一日

2-3次；小兒每次lOOmg,依照年齡一日2-4次。急性病癥療程5-10天,

慢性病癥療程可用幾個月。

（三）強力寧（Minophagen）：其有效成份甘草次酸的化學結構與

皮質類固醇相似。臨床使用的強力寧注射液是甘草酸單錢、L-半胱氨

酸鹽酸鹽、氨基乙酸的復合制劑。具有抗病毒、保肝、免疫調節(jié)、抗

腫瘤、抗纖維化等多種藥理作用。可保護肝細胞超微結構，促進肝細

胞再生，抑制自由基和過氧化脂質形成，減輕肝細胞損傷，同時也能

增強肝細胞的解毒作用和抵抗力。主要適用于過敏反應所致肝損害，

可替代激素，取得激素樣效果，而副作用不如激素明顯。含甘草酸單

鍍40mg、L-半胱氨酸鹽酸鹽32mg、氨基乙酸400mg/20ml/每安甑。

靜脈滴注，一次40-100mL一日一次，用5%或10%葡萄糖注射液稀

釋后緩緩滴注。

（四）DHBE（Dihydroxydibutylether）：是一種利膽劑。作用是促進

膽汁迅速、強烈、持久分泌，改善膽汁淤滯，減少膽紅素對肝細胞的

損害，改善肝細胞功能。用于治療急性膽囊炎癥、梗阻、痙攣，并保

護肝功能。

七、抗結核藥物肝損害的預后Radner統(tǒng)計50萬例用RFP治療者中

有16例因黃疸死亡（3.2/10萬）。PAS過敏反應者不及時停藥可發(fā)生

重癥肝炎，死亡率可達21%。溶血進行性加重者，死亡率較高。出現

急性肝壞死特別是肝性腦病者，預后很差，若不及時停藥并進行處理

（包括肝移植），生存率低于10%。發(fā)現較早、正確及時處理者，大

多愈后好?？菇Y核藥物的副反應比較復雜，表現多種多樣，需要臨床

工作者認真觀察、檢查、分析，慎重、果斷地處理。

抗結核藥常見副作用及其防范

/zhuanjiaguandian/zhangweiyishi_124811.htm

發(fā)表時間：2010-02-22發(fā)表者：張偉（訪問人次：1886）

目前應用于臨床的抗結核藥種類眾多。第一線藥物為殺菌劑，常用藥

物有異煙腫、利福平、毗嗪酰胺、乙胺丁醇等；第二線藥物為抑菌劑,

常用藥物有對氨基水楊酸、氨硫胭、卷曲霉素、乙硫異煙胺等。現將

這幾種常用抗結核藥的主要副反應及防范措施做一簡介。

異煙腫：其副反應主要為周圍神經炎、肝功能損害，偶爾可有癲癇發(fā)

作，一般情況下注意觀察即可。若有四肢遠端麻木或燒灼感等神經癥

狀出現，應加服維生素B6每日30-60毫克以改善癥狀。服異煙腫期間

應定期查肝功能，至少三個月一次，以了解肝功能狀況。若有轉氨酶

升高，要在護肝治療的同時給予降酶中成藥如五味子制劑等，單純轉

氨酶升高無需停藥。

利福平：其常見副反應為消化道癥狀，可出現食欲不振、惡心、嘔吐

及腹瀉等，遇此情況應認真分析：若為藥物一般副作用可調整用藥時

間，避免空腹時用藥；若為變態(tài)反應所致則應停藥。少數患者可發(fā)生

黃疸及轉氨酶升高，常見于劑量過大或患有慢性肝炎者。因此，要嚴

格控制用藥劑量，有肝膽疾病史的患者禁用該藥，在常規(guī)劑量下應用

時亦應定期檢查肝功能。另外利福平也有導致急性腎功能衰竭和急性

溶血的報道，

利福噴?。翰涣挤磻壤Ｆ捷p微，少數病例可出現白細胞、血小板

減少；丙氨酸氨基轉移酶升高；皮疹、頭昏、失眠；發(fā)熱、溶血性貧

血和四肢肌肉酸痛等。胃腸道反應較少。應用本品未發(fā)現流感癥候群

和免疫性血小板降低，也未發(fā)現過敏性休克樣反應。如果出現這類不

良反應須及時停藥。在臨床使用利福噴汀時，應注意患者既往是否有

藥物過敏史，如果患者有利福霉素類藥物過敏史，應絕對禁止使用利

福噴汀。肝功能嚴重不全、膽道阻塞者和孕婦禁用。在使用利福噴汀

的過程中應注意觀察不良反應并及時診治。

口比嗪酰胺：其副反應較為少見，以肝臟損害為主，可見于個別用藥量

偏大，每日劑量超過2克或療程過長者，且以老年人為多。為預防該

藥的毒性反應，每日劑量應在2克以下，療程應在3個月以內，不可用

藥時間過長，在老年人更應謹慎用藥。少見的副反應還有血尿酸升高

及誘發(fā)關節(jié)痛，故有痛風素質的人及痛風患者應禁用該藥。另外，有

極各別對日光敏感者，服藥可使皮膚曝光部位呈鮮紅棕色或古銅色,

停藥后可逐漸恢復。

乙胺丁醇：其副反應很少，為安全系數高的抗結核藥。據報道，該藥

長時間服用可偶發(fā)神經炎，與劑量有關。使用較小劑量很少發(fā)生，一

旦出現肢端麻木可用維生素B6對抗，可使癥狀較快改善。還可偶見

球后視神經炎，一般于大劑量應用時發(fā)生，對此要每月檢查視敏度,

包括視力、色覺、視野及眼底，若有異常應及時減量并對癥處理。

對氨基水楊酸：其最常見的副反應為胃腸道癥狀，如食欲不振、惡心、

嘔吐、胃燒灼感、腹上區(qū)疼痛、腹脹及腹瀉等，對此應于飯后服藥,

必要時可與氫氧化鋁或碳酸氫鈉同服，以減輕刺激性，若反應重時需

要停藥。個別患者服藥時間較長（2個月以上），可發(fā)生單項轉氨酶升

高，可伴腹脹、納差及惡心等，應定期復查肝功能，病情重者亦需及

時停藥。

卷曲霉素：其作用似鏈霉素，副反應亦似鏈霉素，即對第8對顱神經

有損害I引起聽力下降或前庭功能障礙。用藥劑量不宜大，用藥時間

不可過長。大劑量應用時還可對肝、腎功能有一定損害，有短暫的蛋

白尿、轉氨酶升高，故肝、腎功能不全患者慎用。目前該藥使用頻率

較小。

氨硫服：其副反應與劑量大小有關，每日低于100毫克副反應較少，

超過100毫克及長期應用則副反應較多。主要副反應為胃腸道癥狀及

肝臟損害，出現食欲不振、惡心、嘔吐、便秘以及轉氨酶升高，偶見

黃疸等癥狀。出現這些臨床反應時要適當減量，如果癥狀仍未緩解應

停藥。另外，極少數患者用藥后，還可能出現骨髓抑制及中樞神經系

統(tǒng)反應，發(fā)生進行性貧血、白細胞減少以及頭痛、頭昏、眩暈、共濟

失調及視力模糊等癥狀，遇到這些嚴重反應時均要立即停藥。

乙硫異煙胺：其副反應以胃腸道癥狀常見且較為普遍，宜將藥物放

在飯后服用，并適量加服碳酸氫鈉，可以減輕這一反應。少見的副反

應為肝、腎功能損害，故肝、腎功能不良病人需要慎用。目前乙硫異

煙胺已很少使用，取代者為丙硫異煙胺。后者相對副反應較少，安全

性較大。

嬰幼兒結核性腋窩淋巴結炎的外科治療及病因探討

http:〃/content/citation.dH2idE6092250

目的總結嬰幼兒腋窩結核性淋巴結炎外科治療方法及臨床應用，并探

討其病因。方法對我院1995?2003年收治14例左側腋窩結核性淋巴結

炎早期行腋窩淋巴結清掃及病灶切除術，術后除3例抗結核治療6-8d,

余均未使用抗結核治療。結果3例行單純病灶切除，11例行病灶切除

加淋巴結清掃，切口均為甲級愈合，隨訪無復發(fā)，無其他肺內、肺外

結核發(fā)生。結論對于左側腋窩結核性淋巴結炎及懷疑為結核性淋巴結

炎者，應早期行病灶切除或腋窩淋巴結清掃手術，既減少結核全身播

散發(fā)生率，又避免嬰幼兒長期使用抗結核治療對臟器的損害。

卡介苗注射后引起腋下反應性淋巴結炎診

斷及外科治療

httu：〃iournaLshouxi.iiet/htinl/ciikaii/vykxzh/z2saYs/2(H0121227/lz/2。

100928101104205548444.html

首席醫(yī)學網2010年09月27日14:11:26Monday

【關鍵詞】卡介苗注射腋下反應性淋巴結炎外科治療

嬰幼兒接種卡介苗后出現同側腋窩淋巴結腫大,接種卡介苗后卡介苗

病發(fā)生率0.54%?1%。1993年采用手術治療切除腫大淋巴節(jié)直接去

除病灶，取得滿意療效。

臨床資料

1993?2007年收治卡介苗注射后反應性淋巴結炎146例，男106

例，女40例。男女比例3.6:1,年齡2個月?2歲，平均7個月，出生的

時候健康無結核接觸史，接種卡介苗后同側腋下及鎖骨上窩出現球形

腫塊，大小約1.5CEX1.5CE,最大3,0CITIX3.0CE,質地中等活動度

可與腋下皮膚有粘連,基底部固定,表面皮膚有發(fā)紅少數有破潰現象,

X線胸片正常PPD試驗強陽性。家族中均無肺結核病患者。住院后

做術前常規(guī)后行淋巴結切除術，如果局部形成膿腫時即刻行膿腫切開

引流術，術后給予口服抗生素或靜滴抗生素做預防感染對癥治療，術

后切除淋巴結做病理1周后，病理回報證實為卡介苗引起的反應性結

核性淋巴結炎，所有病例在住院治療期間均于6?15天治愈出院。

討論

卡介苗注射后引起的反應性淋巴結炎又稱做結核性淋巴結炎,是

因口服或接種卡介苗不當引起的嬰幼兒期結核病的一種，是卡介苗接

種的異常反應，本病的發(fā)生可能因患兒機體免疫功能不全，接種后引

起的一種變態(tài)反應,并非是機體感染結核菌所

致，本病病程較慢，腋下及鎖骨上窩淋巴節(jié)腫大且無周身中毒癥狀。

一般新生兒皮內注射卡介苗后2周，局部形成水泡，見形成潰瘍，6?

8周后全身產生結核桿菌的免疫力。一般無局部淋巴結腫大，PPD試

驗（72小時）如果超過10mm,說明已有結核感染。結核性淋巴結炎的

臨床表現：接種疫苗的同側腋下或鎖骨上窩出現球形腫塊，大小不等

活動度可。輔助檢查：X線胸片沒有結核證據，PPD試驗強陽性，

家中無結核病患者?；純阂砸赶履[塊為表現的結核性淋巴結炎，需與

以下疾病鑒別：非特異性淋巴結炎;血液性疾病;腫瘤轉移;腋下淋巴管

瘤、皮樣囊腫、神經纖維瘤、脂肪瘤等。

傳統(tǒng)治療：嬰幼兒結核性淋巴結炎的治療尚無統(tǒng)一標準，1991

年世界衛(wèi)生組織提出直接督導下的短程療法，即DOTS將整個治療

分為強化治療和維持治療兩個階段，在醫(yī)務人員直接督導下服用或注

射藥物。我國衛(wèi)生部積極推廣DOTS對提高結核治愈率以及節(jié)約藥

物收到明顯成果。目前可供靜脈滴注的藥物有四種，即異煙臍、利福

平、阿米卡星和諾氟沙星，另外鏈霉素可供肌內注射。因為后兩種藥

物不適宜嬰幼兒，一般只用異煙耕、利福平靜脈滴注?？ń槊鐐鹘y(tǒng)治

療適用二聯（異煙耕、利福平靜脈滴注）。抗結核治療后，腫大之淋巴

結可以明顯縮小、質地變軟、或出現小的破潰面，破潰處有白色黏稠

汁膿性分泌物、干酪樣壞死物質。病灶及多核巨細胞或朗漢斯巨細胞

為主，局部可涂抗菌素軟膏。局部皮下膿腫破潰而形成肉芽腫性潰瘍,

有形成不規(guī)則斑塊損害、酷似狼瘡，注射部位形成潰瘍、和相應引流

淋巴結腫大引起紅腫轉為破潰者口服INH、以化膿即需極早配合沖

洗，擴創(chuàng)引流并用利福平外敷換藥，療效好，不良反應小。局部亦可

用凡士林20%Na-PAS軟膏，腋下淋巴結腫大單純口服INH。腫大的

淋巴結未破潰者行穿刺排膿仍外用20%Na-PAS軟膏?？菇Y合病程一

般在半年左右，出院后每個月門疹復查一次。為防止病情發(fā)展建議用

異煙腫和利福平各100mg分別稀釋后靜脈滴入，每日1次。國產利福

平針劑為立復欣與異煙腫合用、有殺菌作用可以看出來傳統(tǒng)治療雖然

有效，但用藥時間較長、較為消極被動，肝腎等器官損害大。

外科治療：外科手術治療的優(yōu)點是手術直接徹底清除病灶;縮短

病程，住院6?8天即可全愈出院;減少長期應用大量抗結核藥物

造成不良后果，避免肝腎損傷。

術中注意事項：①避免損傷腋下神經和血管、切開皮膚及皮下鈍

性分離，可以避免損傷腋區(qū)的神經和血管，特別是大血管及臂縱神經

也要避免損傷、小的血管及臂縱神經小分支也盡可能不損傷。②創(chuàng)面

范圍大，腫物切除后遺留的腔隙也較大，術后及其容易感染及滲出，

常規(guī)放置引流條，防止切口積液感染，可于12小時后將引流條拔出。

③避免污染切口后，術中不可鉗夾淋巴結，導致周圍組織水腫，術中

盡可能減少負損傷。④盡可能將周圍腫大的小淋巴節(jié)全部切除，以免

復發(fā)，導致再次手術。⑤術中注意止血不留“死腔”，以免增加術后感

染的機會，導致切口長期不愈合。

卡介苗接種觀點：正規(guī)接種避免醫(yī)療糾紛,接種卡介苗約有2%

的嬰幼兒產生異常反應，如發(fā)燒，乏力、經神不佳、煩燥不安、

盜汗、腹痛、間歇性關節(jié)痛、消瘦、食欲減退等，接種局部紅腫、深

部膿瘍、潰瘍、肉芽組織增生等，淋巴結腫大，有的可產生膿腫和潰

爛。結核性淋巴結炎發(fā)生原因，一般有三種觀點：①局部注射卡介

苗劑量過大或濃度過高，正規(guī)皮內注射卡介苗濃度為0.5mg/ml,劑量

是0.1ml,形成皮內發(fā)白水泡，為注射成功?；驅⑵ど蟿澓鄣目ń槊?/p>

液，誤作皮內注射，可造成嚴重反應，產生全身癥狀并伴全身或局部

淋巴節(jié)腫大。卡介苗是一種減毒活菌苗，有一定毒力，皮內注射技術

要求很高，劑量不足不能產生免疫力，劑量過大就可能產生毒素吸收

癥狀，局部淋巴結腫大的淋巴結其本質就是結核病變。至今為止在動

物試驗中只有營養(yǎng)缺陷型的結核減毒活菌苗,顯示出于卡介苗相當甚

至更強的免疫保護效果，但這種疫苗的回復突變率應比較高，其安全

性令人擔憂。目前亦可研究構建雙從營養(yǎng)缺陷的結核減毒活菌苗，即

可能產生人為的淋巴節(jié)結核。②患兒機體反應性：病兒免疫力低下或

缺陷，接種活疫苗可產生嚴重反應。因此，免疫低下或缺陷的嬰幼兒

一般不能接受活疫苗注射。接種死菌苗可以預防麻風病，甚至可以提

高艾滋病患者的細胞免疫力。目前在非洲正在進行M.vacq死菌苗預

防結核病的研究。③基因疫苗：DNA疫苗在體內表達的結核桿菌蛋

白能與MHC的I類分子結合，可以誘導細胞免疫為主的免疫反應，

因此DNA疫苗對細胞內即生的結核桿菌應有較強的免疫保護作用。

本組所有患兒腋窩之腫大淋巴結均被徹底清除，均未給

予口服或注射抗結核藥物，隨疹3個月?3年，未發(fā)現局部淋

巴結復發(fā)，亦未發(fā)現有肺結核有臨床表現。

嬰幼兒卡介苗性腋窩淋巴結炎的外科治療

http:〃/qk/90176X/200911/32058560.htinl

摘要：

目的探討嬰幼兒接種卡介苗后引發(fā)的局部淋巴結炎的外科治療方式。

方法回顧33例因接種卡介苗后出現同側腋窩（和鎖骨上）淋巴結腫

大并經病理證實為結核性淋巴結炎的病例，均手術切除患側腋窩（和

鎖骨上）所有腫大的淋巴結，破潰流膿者切除潰爛之皮膚。術野徹底

清洗后，放置一條8號的硅膠管，另戳口引出。妥善固定，外接5mL

注射器或負壓吸引球，I期間斷縫合皮膚。術后用異煙臍溶液（50mg

/2mL）從預留的硅膠管注入腋窩，1次/d,8?10d拆除縫線。

結果術后3d內負壓引流管每天可引出5?15mL的滲液。33例切口

均甲級愈合，無淋巴液痿發(fā)生，均痊愈出院。住院期間和出院后，

33例病例均未給予口服或注射抗結核藥物。隨訪3個月至5年，未發(fā)

現局部淋巴結復發(fā)，亦未發(fā)現有肺結核等全身結核的臨床表現。結論

手術切除聯合局部抗結核藥物非常適合因接種卡介苗引發(fā)的嬰幼兒

腋窩淋巴結結核的治療，療程短，并發(fā)癥少，治療效果滿意，愈后不

復發(fā)，同時還可避免因服用抗結核藥引發(fā)的肝腎功能損害，即使對于

已經破潰形成竇道的患兒，切口也可以做到甲級愈合，臨床上值得推

薦。

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結核病

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體表淋巴結結核的診斷與治療

密淋厘結結核的】

診斷與治療

ISBN：9787506736381

作者：馮斌魯艷榮

出版社：醫(yī)藥科技

出版時間：2007-05-01

版次：初版

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內容簡介

目錄

＞內容簡介

這是一本系統(tǒng)地介紹淋巴結結核的專著,是作者在廣泛搜集國內

外文獻資料，結合自己的臨床實踐經驗的基礎上，編寫而成。解決了

淋巴結結核治療中用藥雜亂、治療不規(guī)范、導致治療不正規(guī)、合理直

至中斷治療等較為普遍而嚴重的現象。建立淋巴結結核醫(yī)院，實施專

科、專病、專治，保證做到正規(guī)合理治療，本專著將有助于中國結核

病控制工作，為加速我國結核病控制做出貢獻。

本書是作者在自己從事30余年淋巴結結核病防治工作的經驗上,

結合許多研究成果編寫而成，主要介紹了體表淋巴結結核的病因、發(fā)

病機制、臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療、預防、病人管理等，其

內容科學、實用，且有獨特之處，可供廣大結核病防治工作者參考閱

讀。

＞目錄

總論

第一章流行病學

第二章淋巴解剖學

第一節(jié)淋巴系統(tǒng)的組成

一、淋巴管道

二、淋巴組織

三、淋巴器官

第二節(jié)淋巴系的發(fā)生

一、淋巴管的發(fā)生

二、淋巴結的發(fā)生

三、胸導管的發(fā)生

四、脾的發(fā)生