一起食物中毒事件的調(diào)查趙科夫

一起食物中毒事件的調(diào)查趙科夫第一頁，共50頁。食物中毒：指食用了被有毒有害物質(zhì)污染的食品或者食用了含有毒有害物質(zhì)的食品后出現(xiàn)的非傳染性（不屬于傳染性）的急性、亞急性疾病。

食物中毒的特點(diǎn)：中毒病人在相近的時間內(nèi)均食用過某種共同的食物，未食用者不中毒，停止食用后，發(fā)病很快停止。潛伏期較短，發(fā)病急劇，病程亦較短。所有中毒病人的臨床表現(xiàn)基本相似。第二頁，共50頁。一般無人與人之間的直接傳染。從中毒食品和中毒病人的生物樣品（如糞便、嘔吐物、洗滌液、血液）中能檢出與引起中毒臨床表現(xiàn)一致的病原。常見致病菌：沙門氏菌、副溶血性弧菌、志賀氏菌、致瀉性大腸埃希菌、蠟樣芽孢桿菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌、溶血性鏈球菌。第三頁，共50頁。問題2：縣區(qū)疾控接到報告后，應(yīng)該怎么做？第四頁，共50頁。立即報告中心分管領(lǐng)導(dǎo)，同時報告縣區(qū)衛(wèi)生局和合肥市疾控中心；立即安排小分隊(duì)分別趕赴醫(yī)院和XX酒店進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，并攜帶相應(yīng)的物資；了解轄區(qū)其他醫(yī)院是否存在類似病例。第五頁，共50頁。問題3：作為小分隊(duì)隊(duì)長，請問你需要做哪些物資準(zhǔn)備？

第六頁，共50頁。文件資料：個案調(diào)查表、現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查記錄表、調(diào)查詢問記錄表、采樣單、交接單、參考資料及其他有關(guān)文書采樣用品采樣工具：注射器、肛試子、消毒棉簽、消毒紗布、調(diào)匙、勺子、夾子、鑷子、剪刀、酒精燈、標(biāo)號用品、75%酒精等樣品容器：滅菌塑料袋、廣口瓶、滅菌試管、滅菌糞便盒、水樣采集容器、樣品冷藏設(shè)施等。防護(hù)用品：工作服或隔離衣、口罩、白帽子、一次性手套、靴子等檢驗(yàn)設(shè)備：毒物快速檢測設(shè)備、余氯比色器等取證及辦公工具：照相機(jī)、錄音機(jī)、攝像機(jī)、筆記本電腦、計算器第七頁，共50頁。問題4：本次事件如何核實(shí)診斷？第八頁，共50頁。核實(shí)發(fā)病情況：通過接診醫(yī)生了解患者主要臨床特征、診治情況，查閱患者在接診醫(yī)務(wù)室的病歷記錄和臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報告，摘錄和復(fù)制相關(guān)資料。開展個案調(diào)查和訪談：根據(jù)事故情況制定訪談提綱、確定訪談人數(shù)并進(jìn)行病例訪談。訪談對象首選首例、末例等特殊病例；訪談內(nèi)容主要包括人口學(xué)基本信息、發(fā)病和就診情況以及發(fā)病前的飲食史等。采集樣本：調(diào)查員到達(dá)現(xiàn)場后應(yīng)立即采集病例生物標(biāo)本、剩余食品等。

第九頁，共50頁。背景2通過對接診醫(yī)生和病例的訪談得知：患者均在1月12日晚上參加了XX的婚宴，目前該院共接診該類病例23例。癥狀主要是腹痛腹瀉，部分病例有惡心、嘔吐，大便性狀以水樣瀉為主，個別病例有血便情況。第十頁，共50頁。問題5：現(xiàn)場調(diào)查人員將開展病例搜索，如何搜索病例？

第十一頁，共50頁。制定病例定義。病例定義是確定調(diào)查對象劃分依據(jù)；病例定義的構(gòu)成：時間、地點(diǎn)、人群和臨床表現(xiàn)癥狀體征（必要時可以有臨床輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果等）病例定義的作用：當(dāng)疾病的原因不明，收集最基本的人、地、時三間分布的資料對了解疾病波及的范圍及人群受到威脅的程度是非常必要的；對于建立關(guān)于危險因素、傳播方式及其他相關(guān)因素的假設(shè)至關(guān)重要，該假設(shè)可以通過病例對照等分析性研究來加以驗(yàn)證對于制定控制措施也很有必要。

第十二頁，共50頁。時間：一般根據(jù)重癥病人的可能初次暴露時間來估算最長潛伏期，或者用最可能的臨床診斷疾病的最長潛伏期，根據(jù)首例病例的發(fā)病時間向前追溯一個最長潛伏期;地點(diǎn)：疫情可能波及的地區(qū)，范圍要適度，如果傳播快或者流動性強(qiáng)、隱性感染率高的疾病范圍要考慮到人員流動特征判定可能波及的范圍。第十三頁，共50頁。人群：如果沒有明顯的職業(yè)、年齡分布等因素，一般傳染病為全人群。臨床癥狀與體征：選擇典型病例90%以上都具有的臨床特征，并根據(jù)調(diào)查逐步深入適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。第十四頁，共50頁。15根據(jù)病例可能性大小以及研究目的不同疑似病例有少數(shù)或非典型的臨床表現(xiàn)，敏感性高“寬松”敏感性高用描述疾病分布：少漏同時也發(fā)現(xiàn)更多的病例以便控制可能病例有疾病典型臨床表現(xiàn)，無實(shí)驗(yàn)室陽性結(jié)果確診病例疑似或可能病例+實(shí)驗(yàn)室陽性結(jié)果，特異性高“嚴(yán)格”特異性高用于分析病因，以減少混雜因素?？赡芑虼_診病例多用于分析流行病學(xué)研究。第十五頁，共50頁。本次事件的病例定義：1月12日晚在XX酒店就餐后發(fā)生腹瀉（≥3次）、且有腹痛、嘔吐、惡心癥狀之一，并且到醫(yī)院就診的人群。搜索方式：通過新人、禮單和視頻圖片以及周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方式。第十六頁，共50頁。背景3

通過病例搜索，共發(fā)現(xiàn)符合病例定義45人，患者均為參加宴席者，服務(wù)人員無患者，該酒店使用的是市政供水。個案信息詳見一覽表。本次婚宴的其他信息：宴席正式開始是在1月12日19:08分開始，男性共222人，女性253人；參加婚宴各年齡組人數(shù)0-組4人、10-組52人、20-組44人、30-組47人，40-組146人，50-組57人、60-組91人、75以上34人。第十七頁，共50頁。問題6：請對上述資料進(jìn)行描述流行病學(xué)分析

第十八頁，共50頁。臨床特點(diǎn)臨床表現(xiàn)：臨床特征分析應(yīng)統(tǒng)計病例中出現(xiàn)各種癥狀、體征等的人數(shù)和比例，并按比例的高低進(jìn)行排序，以腹瀉、腹痛為主、且以水樣便為主（88.6%）少數(shù)患者有發(fā)熱（體溫不超過38.5）癥狀/體征人數(shù)（n=45）比例（%）腹瀉45100腹痛4191.1惡心3884.4頭暈3577.8頭痛2146.7發(fā)熱1226.7第十九頁，共50頁。流行病學(xué)特征共有475人參加婚宴，共發(fā)病45人，罹患率為9.5%，無病例死亡。時間分布：從可疑餐次時間計算，最短潛伏期7小時，最長潛伏期23小時，平均潛伏期15小時；人群分布：按病例的性別、年齡、職業(yè)等人群特征進(jìn)行分組，分析各組人群的罹患率是否存在統(tǒng)計學(xué)差異，以推斷高危人群，并比較有統(tǒng)計學(xué)差異的各組人群在飲食暴露方面的異同，以尋找病因線索。通過對不同性別的罹患率和不同年齡組罹患率之間的比較發(fā)現(xiàn)，不同性別和年齡組之間均無統(tǒng)計學(xué)差異。第二十頁，共50頁。性別總?cè)藬?shù)病例數(shù)罹患率(%)RR和95%CI男222156.80.57（0.31-1.03）女2533011.9卡方=3.587，p=0.058年齡組（歲）病例數(shù)總?cè)藬?shù)罹患率(%)0-04-10-5529.620-54411.430-54710.640-131468.950-5578.860-8918.870-以上43411.8合計454759.5Fisherp=0.988第二十一頁，共50頁。可疑食品暴露信息：本次婚宴提供咸蛋黃焗肉蟹、白灼基圍蝦、精美六冷、餐后果盤等16道菜。對所有病例就餐情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，91.89%的患者食用過咸蛋黃焗肉蟹，50-60%的患者食用過涼菜（苦菊、紅棗、海蜇頭、黃瓜、芹菜、鰻魚干），47.30%餐后食用過果盤。第二十二頁，共50頁。問題7：什么是流行曲線？有何意義？制作本次事件的流行曲線？第二十三頁，共50頁。流行曲線：用直方圖表示在適當(dāng)?shù)拈g隔時間（X軸）內(nèi)所發(fā)生的病例數(shù)（Y軸）按發(fā)病時間的病例頻率分布圖意義：流行曲線可直觀的顯示事故發(fā)展所處的階段，并描述疾病的傳播方式，推斷可能的暴露時間，反映控制措施的效果。流行曲線并非曲線而是用直方圖表示第二十四頁，共50頁。制作：以發(fā)病時間作為橫軸（X軸）、發(fā)病人數(shù)作為縱軸（Y軸），采用直方圖繪制；橫軸的時間可選擇天、小時或分鐘，間隔要等距，一般選擇小于1/2平均潛伏期（1/8-1/3）；如潛伏期未知，可試用多種時間間隔繪制，選擇其中最適當(dāng)?shù)牧餍星€；首例前、末例后需保留1-2個疾病的平均潛伏期。如調(diào)查時發(fā)病尚未停止，末例后不保留時間空白；在流行曲線上標(biāo)注某些特殊事件或環(huán)境因素，如啟動調(diào)查、采取控制措施等。第二十五頁，共50頁。第二十六頁，共50頁。問題8：通過上述資料，可以形成哪些假設(shè)？第二十七頁，共50頁。流行曲線和人群分布可以看出為點(diǎn)源暴露，由聚餐引起可疑食品為咸蛋黃焗肉蟹患者以腹痛、腹瀉為主要癥狀、少數(shù)病例有發(fā)熱，結(jié)合潛伏期初步考慮是致病因子為：副溶、沙門、志賀和致瀉性大腸桿菌。第二十八頁，共50頁。

問題9：為確定可疑食品，請推薦合適的流行病學(xué)方法，并簡要說明其步驟與要求？

第二十九頁，共50頁。推薦方法：病例對照研究步驟與要求：調(diào)查對象：選取病例組和對照組作為研究對象，病例組選擇臨床診斷病例或確診病例；對照組應(yīng)來自參加婚宴的未發(fā)病者，同時考慮年齡、性別等因素的可比性），病例組與對照組人數(shù)比例≤1:4。根據(jù)初步調(diào)查的結(jié)果，設(shè)計調(diào)查者是否食用某種食品以及進(jìn)食多少的情況，采用同一調(diào)查表對病例組和對照組開展調(diào)查計算OR值：根據(jù)可疑暴露情況，繪制四格表，計算OR及其95%CI。第三十頁，共50頁。問題10：針對此次事件設(shè)計一個病例對照調(diào)查表，并建立數(shù)據(jù)庫。第三十一頁，共50頁。參考答案：見病例對照調(diào)查表和數(shù)據(jù)庫第三十二頁，共50頁。

問題11：依據(jù)給定的數(shù)據(jù)庫，計算各食品的OR值和95%CI？第三十三頁，共50頁。菜名吃過某種事物未吃某種事物X2POR95%CI發(fā)病合計發(fā)病合計咸蛋黃焗肉蟹*435922228.640.000a29.566.23140.29白灼基圍蝦38597248.54<0.054.41.5712.30胡氏一品鍋313912245.96<0.053.881.2711.80霸王烤羊腿293414299.9<0.056.211.8820.56木耳335112325.86<0.053.061.227.65錦繡海鮮羹35448209.75<0.055.831.8418.54美點(diǎn)雙輝284217415.31<0.052.821.166.90第三十四頁，共50頁。問題12：針對上表出現(xiàn)的多個可疑食品，如何進(jìn)一步分析？第三十五頁，共50頁。參考答案：分層分析第三十六頁，共50頁。問題13：咸蛋黃焗肉蟹作為確定的可疑食品，請進(jìn)一步做劑量反應(yīng)關(guān)系分析。第三十七頁，共50頁。參考答案：經(jīng)趨勢分析，X2=8.48，P值<0.05，咸蛋黃焗肉蟹與此次食物中毒發(fā)病存在劑量-反應(yīng)關(guān)系咸蛋黃焗肉蟹食用量很少一般較多很多合計病例151512143對照1321016合計281713159第三十八頁，共50頁。問題14：現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查方法與內(nèi)容有哪些？

第三十九頁，共50頁。調(diào)查方法包括訪談相關(guān)人員，查閱相關(guān)記錄，進(jìn)行現(xiàn)場勘察、樣本采集等。訪談相關(guān)人員：訪談對象包括可疑食品生產(chǎn)經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人、加工制作人員及其他知情人員等。訪談內(nèi)容包括可疑食品的原料及配方、生產(chǎn)工藝，加工過程的操作情況及是否出現(xiàn)停水、停電、設(shè)備故障等異常情況，從業(yè)人員中是否有發(fā)熱、腹瀉、皮膚病或化膿性傷口等。查閱相關(guān)記錄：查閱可疑食品進(jìn)貨記錄、可疑餐次的食譜或可疑食品的配方、生產(chǎn)加工工藝流程圖、生產(chǎn)車間平面布局圖等資料，生產(chǎn)加工過程關(guān)鍵環(huán)節(jié)時間、溫度等記錄，設(shè)備維修、清潔、消毒記錄，食品加工人員的出勤記錄，可疑食品銷售和分配記錄等?，F(xiàn)場勘查：在訪談和查閱資料基礎(chǔ)上，可繪制流程圖，標(biāo)出可能的危害環(huán)節(jié)和危害因素，初步分析污染原因和途徑，便于進(jìn)行現(xiàn)場勘查和采樣?，F(xiàn)場勘查應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)圍繞可疑食品從原材料、生產(chǎn)加工、成品存放等環(huán)節(jié)存在的問題進(jìn)行。采樣？第四十頁，共50頁。背景4

該酒樓衛(wèi)生許可證健全，從業(yè)人員均持有健康證明；1月12日晚餐無留樣，責(zé)任單位設(shè)有兩個廚房，其中二樓為總廚房操作間，一樓為宴會操作間，總操作間負(fù)責(zé)全酒樓菜品制作，大廳宴會菜由一樓宴會廳操作間熱炒和熱加工，所有包廂菜直接由二樓總操作間供應(yīng)，涼菜間設(shè)在二樓，統(tǒng)一供應(yīng)全酒樓涼菜，負(fù)責(zé)人反映廚房從業(yè)人員130人沒有腹瀉類似癥狀。咸蛋黃焗肉蟹制作過程存在沒有炸透可能，加工后擱置2小時供婚宴用；餐具保潔柜不夠用；涼菜間與水產(chǎn)品間共用一個通道，布局設(shè)置不合理；餐具統(tǒng)一由酒樓洗碗機(jī)進(jìn)行洗消，包廂與大廳宴會使用碗筷等餐具由每層備用間分別進(jìn)行洗消，無消毒效果自測，餐具消毒不規(guī)范。第四十一頁，共50頁。問題15：如何確定樣本的檢測項(xiàng)目？

第四十二頁，共50頁。要根據(jù)不同的季節(jié)、病人的不同癥狀、不同的潛伏期、不同食品的特點(diǎn)等確定檢驗(yàn)項(xiàng)目，如夏秋季的沙門氏菌；潛伏期短的要考慮到化學(xué)性或毒素類的中毒事故；水產(chǎn)品中應(yīng)考慮到副溶血性弧菌；剩米飯中應(yīng)考慮蠟樣芽胞桿菌等，避免檢驗(yàn)項(xiàng)目針對性較差而耽誤調(diào)查處理的時間。為提高實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)效率，調(diào)查組在對已有調(diào)查信息認(rèn)真研究分析基礎(chǔ)上，根據(jù)流行病學(xué)初步判斷提出檢驗(yàn)項(xiàng)目。在缺乏相關(guān)信息支持、難以確定檢驗(yàn)項(xiàng)目時，應(yīng)妥善保存樣