嚴(yán)重精神障礙應(yīng)急醫(yī)療處置

嚴(yán)重精神障礙應(yīng)急醫(yī)療處置第一頁，共50頁。內(nèi)容12345678處置原則處置前準(zhǔn)備應(yīng)急事件指征應(yīng)急事件報告處置方式處置后患者管理幾種常見危害行為的處置原則處置記錄和報告第二頁，共50頁。培訓(xùn)的要求掌握：應(yīng)急處置的指征、處置方式熟悉：危險性評估分級、應(yīng)急事件報告、處置記錄和報告了解幾種常見的應(yīng)急情況的特點(diǎn)和干預(yù)第三頁，共50頁?；径x兩種最常見的緊急情況，需要通過緊急醫(yī)療處置進(jìn)行及時干預(yù)，以避免傷害和損失的發(fā)生，或者減輕傷害和損失程度

1、突發(fā)、或原有疾病急劇惡化的重性精神疾病，

出現(xiàn)或可能出現(xiàn)對自身的傷害、或?qū)λ嗽斐蓚?/p>

害、或?qū)ω斘镌斐芍卮髶p失、或嚴(yán)重擾亂社會治

安等情況

2、急性或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)

4第四頁，共50頁。其他緊急情況除已經(jīng)納入嚴(yán)重精神障礙管理治療的

疾病外，精神活性物質(zhì)所致精神疾病、

重度抑郁伴自殺沖動行為等其他情況，

也需要應(yīng)急醫(yī)療處置第五頁，共50頁。特別強(qiáng)調(diào)程序合法性在精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者實施應(yīng)急醫(yī)療

處置之前，患者家屬或者監(jiān)護(hù)人應(yīng)在《重

性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置非自愿醫(yī)療意見

書》（表1-8）上簽字同意《非自愿治療醫(yī)療意見書》不能及時送達(dá)

患者家屬或者監(jiān)護(hù)人時，由在現(xiàn)場履行公

務(wù)的公安機(jī)關(guān)公務(wù)人員簽字證實第六頁，共50頁。背景110%的嚴(yán)重精神障礙患者有肇事肇禍傾向

我國約160萬，其中約43萬（2.68%）有危害事實約43萬的肇事肇禍患者中

9％得到住院治療

3.5％被政府收容治療

42.7％羈押于看守所

33.6％被關(guān)鎖在家

11.2％流散于社會

7第七頁，共50頁。背景2自殺是我國第五位死因和15歲～34歲人群首位死因（19.3萬～28.7萬人/年死于自殺）

每年至少200萬人因自殺未遂就診于綜合醫(yī)院，

約150萬人因家人或親友自殺而出現(xiàn)長期或嚴(yán)

重的心理創(chuàng)傷

女性自殺死亡率為14.53/10萬，男性為

12.55/10萬

農(nóng)村自殺率（16.46/10萬）總體上高于城市

（8.48/10萬）

8第八頁，共50頁。較常涉及應(yīng)急處置的具體病種

精神分裂癥

雙相障礙偏執(zhí)性精神病分裂情感性精神障礙

癲癇所致精神病性障礙

精神活性物質(zhì)所致精神疾病

重度抑郁伴自殺、沖動行為9第九頁，共50頁。1

處置原則合理：應(yīng)急醫(yī)療處置判斷要準(zhǔn)確，方法要恰當(dāng)，嚴(yán)格遵循相關(guān)的法律法規(guī)及時：工作人員應(yīng)該及時趕到現(xiàn)場，采取干預(yù)措施，盡可能縮短造成傷害和損失的時間安全：采取的一切處置措施，均旨在保護(hù)患者、家屬、周圍人群以及實施應(yīng)急醫(yī)療處置的醫(yī)療人員的人身安全；保護(hù)公共和私人財物；必要時應(yīng)聯(lián)系當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)協(xié)助10第十頁，共50頁。2處置前準(zhǔn)備2.1應(yīng)急醫(yī)療處置組

建立應(yīng)急醫(yī)療處置組

組長：具有臨床和應(yīng)急處理經(jīng)驗的副高以上精神科醫(yī)師

精神科醫(yī)師：連續(xù)5年以上精神科臨床工作經(jīng)驗、接受過重性精神疾病規(guī)范化治療培訓(xùn)

精神科專業(yè)護(hù)士：連續(xù)3年以上精神科臨床工作經(jīng)驗

24小時輪班待命

執(zhí)行任務(wù)時佩戴胸牌，標(biāo)明身份

制定應(yīng)急醫(yī)療處置預(yù)案標(biāo)準(zhǔn)和流程11第十一頁，共50頁。2.2其他參與人員患者家屬或監(jiān)護(hù)人、公安機(jī)關(guān)公務(wù)人員：參與并協(xié)同實施保護(hù)性或強(qiáng)制性應(yīng)急醫(yī)療處置措施（如保護(hù)性約索、強(qiáng)制性治療）救護(hù)車駕駛員、護(hù)理員：接受過危險行為防范措施培訓(xùn)基層精防醫(yī)生和精防護(hù)士：對已接受社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的患者進(jìn)行應(yīng)急處置時，在應(yīng)急醫(yī)療處置組到達(dá)現(xiàn)場前做必要的前期處置和準(zhǔn)備工作在時，并盡可能全程參與現(xiàn)場臨時性應(yīng)急醫(yī)療處置過程

12第十二頁，共50頁。2.3

綠色通道醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立24小時有人值守的應(yīng)急醫(yī)療處置專用電話，主要用于：應(yīng)急醫(yī)療處置組與基層精防醫(yī)生或精防護(hù)士、

片區(qū)民警、患者家屬等其他相關(guān)人員聯(lián)系（已

納入基層管理的患者）在條件許可地區(qū)，為尚未納入社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理

患者或者疑似患者、非本地常住患者或者疑似

患者提供應(yīng)急醫(yī)療處置服務(wù)13第十三頁，共50頁。2.4其他設(shè)備和設(shè)施“工欲善其事，必先利其器”必要的安全防護(hù)設(shè)施具有保護(hù)性約束功能的救護(hù)車相關(guān)的精神科藥品14第十四頁，共50頁。

3應(yīng)急事件指征3.1

危害公共安全或者危害他人安全的行為危險性評估在3級及以上已經(jīng)或可能對他人造成人身傷害、對財物和公共安全造成損失3.2自傷或者自殺行為有明顯的自殺觀念，可能出現(xiàn)自傷或者自殺行為已經(jīng)出現(xiàn)自傷或自殺行為，對自身造成人身傷害有擴(kuò)大性自殺言語、企圖或行為，對他人可能或已經(jīng)造成人身傷害3.3急性或嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)急性藥物中毒（自殺或誤服）長期服藥過程中出現(xiàn)需及時處理的嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)15第十五頁，共50頁。4應(yīng)急事件報告已經(jīng)接受管理的患者家屬或監(jiān)護(hù)人向所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報告，并由后者報告上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況緊急的，家屬或監(jiān)護(hù)人可直接向就近精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)報告尚未接受管理的患者或者疑似患者家屬或監(jiān)護(hù)人直接送往就近精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)目擊者、知情者或者當(dāng)事人撥打“110”向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報警，送往當(dāng)?shù)刂付ǖ木裥l(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)非本地常住居民目擊者、知情者或者當(dāng)事人撥打“110”向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報警，送往就近精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)

16第十六頁，共50頁。問題與討論如何根據(jù)當(dāng)?shù)丨h(huán)境條件和工作特點(diǎn)，制定所在社區(qū)/醫(yī)院的應(yīng)急處置預(yù)案？第十七頁，共50頁。5

處置方式的基本要求遵循《疾病診療規(guī)范－精神病分冊》和《中國精神疾病防治指南》的規(guī)定對“精神科門診留觀”或者“精神科緊急住院治療”的患者，應(yīng)按照門診留觀和緊急住院的要求辦理相關(guān)手續(xù)

18第十八頁，共50頁。5.1

現(xiàn)場臨時性處置目的：適用于診斷明確、問題清楚、措施簡明的情況針對：一般的急性藥物不良反應(yīng)患者，或病情不重，治療依從性較好，患者家庭有一定管理條件的患者對已接受管理的患者，在現(xiàn)場臨時性應(yīng)急醫(yī)療處置完畢后，基層精防醫(yī)生或精防護(hù)士應(yīng)每4小時隨訪一次。連續(xù)2次隨訪病情穩(wěn)定后可停止隨訪如果現(xiàn)場臨時性應(yīng)急醫(yī)療處置未能達(dá)到預(yù)期效果，應(yīng)及時轉(zhuǎn)為精神科門診留觀或精神科緊急住院治療

19第十九頁，共50頁。5.2精神科門診留觀目的：適用于能很快確診，但需進(jìn)一步檢查或觀察的情況診斷已明確，用簡明處理措施可解決，并預(yù)計可在24小時內(nèi)解決的情況針對：較嚴(yán)重的急性藥物不良反應(yīng)，或患者家屬/監(jiān)護(hù)人有較強(qiáng)看護(hù)能力并且危險性評估在2級及以下的患者如果估計病情不能在24小時內(nèi)得到有效控制，或有繼續(xù)發(fā)展加重的趨勢，應(yīng)隨時轉(zhuǎn)為精神科緊急住院治療

20第二十頁，共50頁。5.3

精神科緊急住院治療目的：

患者病情危重，需要保護(hù)性治療或強(qiáng)制性治療

處理措施相對復(fù)雜，病情需要較長時間（24小

時以上）才能控制

不能確診，需進(jìn)一步檢查、觀察或會診針對：危險性評估在3級及以上的患者，或出現(xiàn)嚴(yán)重的急性藥物不良反應(yīng)患者

21第二十一頁，共50頁。變量BWaldPOR生活不能自理0.69513.940.0002.000暴力攻擊0.8398.710.0032.314危害社會1.65814.650.0005.250出走1.23010.320.0013.422自知力缺乏1.928160.470.0006.877抗拒服藥0.83116.100.0002.293我國患者非自愿入院的主要風(fēng)險因素22第二十二頁，共50頁。醫(yī)療保護(hù)強(qiáng)制緊急觀察精神狀態(tài)嚴(yán)重疾病嚴(yán)重疾病疾病或可疑疾病標(biāo)準(zhǔn)需要住院無責(zé)任能力危險性申請/決定監(jiān)護(hù)人警察/法官警察提出建議精神科醫(yī)生2名精神科醫(yī)生2名精神科醫(yī)生復(fù)核獨(dú)立委員會司法部門獨(dú)立委員會出院臨床穩(wěn)定臨床穩(wěn)定+不再有危險性72小時內(nèi)評估我國法規(guī)定義的非自愿住院形式23第二十三頁，共50頁。緊急入院一般程序提出申請：家庭成員、近親屬、監(jiān)護(hù)人、政府指定人員（如公安、社會工作者等）檢查評估：兩名精神科醫(yī)師分別對患者進(jìn)行獨(dú)立的檢查和評估，提出住院建議收治機(jī)構(gòu)：具備提供充足的安全措施和恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)的資格救濟(jì)措施：獨(dú)立的權(quán)威機(jī)構(gòu)（組織）批準(zhǔn)和復(fù)核，司法途徑訴訟

24第二十四頁，共50頁。5.4

院外處置常用措施（1）心理危機(jī)干預(yù)使用支持和解釋性言語，緩解患者緊張、恐懼和憤怒情緒，勸說患者停止危害行為對現(xiàn)場其他人的焦慮、緊張、恐懼情緒給予必要的安慰性疏導(dǎo)、轉(zhuǎn)移保護(hù)性約束及時控制和制止危害行為發(fā)生或者升級而實施的措施經(jīng)患者監(jiān)護(hù)人（家屬）同意，在當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)公務(wù)人員協(xié)同下，使用有效的保護(hù)性約束手段對患者進(jìn)行約束，對其所攜危險物品及時全部搜繳、登記、暫存，將患者限制于相對安全的場所

25第二十五頁，共50頁。約束的方法和要求通過物理或機(jī)械裝置、材料或器械等，固定或減少患者自由移動其身體以控制患者的行為或限制患者活動自由為目的的藥物治療不包括使用外科敷料或繃帶、防護(hù)帽、或其它為了進(jìn)行體檢、試驗、避免患者從床上掉下、使患者在活動時免受身體傷害等保護(hù)方法

26第二十六頁，共50頁。隔離的方法和要求將患者非自愿地限制在單獨(dú)的房間或某個特定區(qū)域以阻止其離開只能用于控制暴力或自傷行為27第二十七頁，共50頁。隔離和約束的適應(yīng)癥當(dāng)其他方法無效時，預(yù)防即刻就會發(fā)生的對本人或他人的傷害避免對周圍的環(huán)境嚴(yán)重?fù)p害作為行為治療的一部分（如攻擊的控制），或避免治療過程的中斷應(yīng)患者的合理要求

28第二十八頁，共50頁。5.4

院外處置常用措施（2）快速藥物鎮(zhèn)靜為迅速控制患者情緒，經(jīng)應(yīng)急醫(yī)療處置組的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師診斷并處方，可使用抗精神病藥物（如氟哌啶醇等，或加用苯二氮卓類藥物）快速鎮(zhèn)靜用藥后，應(yīng)注意觀察藥物不良反應(yīng)。持續(xù)性藥物治療對已接受管理的患者，根據(jù)疾病診斷和既往治療情況，應(yīng)及時制定和調(diào)整長期藥物治療方案，以鞏固治療效果，控制并緩解病情其他治療查看并處理患者出現(xiàn)的身體損傷必要時，請就近綜合性醫(yī)院會診或協(xié)助診療29第二十九頁，共50頁。6處置后患者管理已接受管理的患者：在應(yīng)急醫(yī)療處置結(jié)束后仍然在家居住的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照要求進(jìn)行患者社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理尚未接受管理的本地常住患者：在應(yīng)急醫(yī)療處置結(jié)束后仍然在家居住的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在征得患者本人，或者監(jiān)護(hù)人或近親屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》后（有地方立法規(guī)定的除外），按照要求登記和開展患者社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理30第三十頁，共50頁。小結(jié)目的：及時干預(yù)，減免傷害對象：急發(fā)病或加重，傷害自身/危害他人。急重藥物反應(yīng)原則：合理，及時，安全準(zhǔn)備：建立醫(yī)療組，制定預(yù)案，配備設(shè)備報告：家屬/知情者—警察—社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)—精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)方式：現(xiàn)場臨時性處置，門診留觀，緊急住院現(xiàn)場措施：危機(jī)干預(yù)，保護(hù)約束，快速鎮(zhèn)靜，持續(xù)治療，驗傷會診處置后：記錄報告，納入基層管理第三十一頁，共50頁。討論2對精神疾病患者的院外處置中有哪些重要環(huán)節(jié)需要加以關(guān)注？第三十二頁，共50頁。7

幾種常見危害行為的處置原則33第三十三頁，共50頁。7.1

暴力攻擊行為（1）評估患者危險性

根據(jù)患者病史及目前的狀況，評估沖動和

暴力行為發(fā)生的可能性以及可能帶來的不

良后果評估34第三十四頁，共50頁。危險性評估相關(guān)因素（1）：人口學(xué)因素性別（如在美國，男、女性之比為10：1）種族（據(jù)稱黑人較白人更可能發(fā)生暴力、亞洲人暴力危險最低）年齡（年紀(jì)較輕的男性，或者中年女性）婚姻（通常未婚者易發(fā)生暴力行為）工作和居住不穩(wěn)定有兒童期被虐待（或長期目睹家庭暴力）的歷史

35第三十五頁，共50頁。危險性評估相關(guān)因素（2）：環(huán)境因素不穩(wěn)定的家庭成長于崇尚暴力或暴力程度較高的環(huán)境伙伴群體偏好暴力有能夠接觸到的武器有明確的受害者36第三十六頁，共50頁。危險性評估相關(guān)因素（3）：臨床因素中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病（尤其譫妄、癲癇、癡呆、器質(zhì)性人格改變等）雖無明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，但具有“軟”神經(jīng)體征低智商人格障礙（尤其是反社會性、邊緣性和沖動性人格）合并酒精濫用、藥物濫用精神病性障礙（尤其是有妄想或偏執(zhí)觀念、命令性幻聽等）治療聯(lián)盟關(guān)系缺陷（對醫(yī)務(wù)人員敵意、治療依從性差）以前有過暴力行為

37第三十七頁，共50頁。常見于曾經(jīng)非自愿住院的患者治療依從性差的風(fēng)險更高出院1年內(nèi)風(fēng)險最高，27.5%出現(xiàn)暴力攻擊分裂癥患者暴力發(fā)生率較雙相障礙低34%-40%的40歲以下患者出院后出現(xiàn)暴力行為既往暴力史是預(yù)測暴力行為最好的指標(biāo)

約10%-20%反復(fù)暴力者導(dǎo)致約50%-70%的暴力事件

38第三十八頁，共50頁。物質(zhì)濫用和人格障礙與暴力關(guān)系更密切常見于反社會型、邊緣型和沖動型人格分裂癥合并物質(zhì)濫用者，男性暴力危險度高3.3倍，女性高3.7倍分裂癥合并酒精依賴者，暴力危險度較常人高8.3倍，合并大麻依賴者高18.4倍精神障礙的兇殺罪犯中，83%有酒精濫用或依賴歷史，64%有藥物濫用或依賴歷史定罪罪犯中反社會人格障礙終生患病率為50.1%，酒精濫用或依賴為46.5%

39第三十九頁，共50頁。危險性評估常用工具行為狀態(tài)目錄，BehavioralStatusIndex(BSI)Broset暴力清單，BrosetViolence

Checklist敵意臨床風(fēng)險20（第二版），HistoricalClinicalRisk20

(HCR-20)Novaco憤怒量表，NovacoAngerScale外顯攻擊量表，Overt

AggressionScale（OAS，MOAS）精神病態(tài)清單，PsychopathyChecklist(PCL)風(fēng)險評估管理和審查系統(tǒng)，Risk

Assessment

ManagementandAuditSystem

(RAMAS)暴力風(fēng)險評估指南，ViolenceRiskAppraisalGuide(VRAG)暴力風(fēng)險量表，Violence

RiskScale

(VRS)

40第四十頁，共50頁。7.1

暴力攻擊行為（2）《管理規(guī)范》中危險性評估分為6級：0級：無符合以下1-5級中的任何行為1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合

41第四十一頁，共50頁。7.1暴力攻擊行為（3）非藥物性干預(yù)措施一般的安全技巧：保持一定的距離，避免直接的目光對視，不要隨便打斷患者的談話，要有安全的逃離通道，及時發(fā)現(xiàn)患者憤怒的跡象，取走患者攜帶的兇器等檢查技巧：避免給患者過度的刺激（聲光），予以足夠的個人空間，盡量保持開放的身體姿勢，尊重、認(rèn)可患者的感受，向患者表示隨時愿意提供幫助；多做言語的安撫，以減少患者的恐懼，勸阻患者停止暴力無效時，則予以身體約束藥物治療采用快速鎮(zhèn)靜療法，如使用氟哌啶醇，或氯硝西泮肌肉注射積極處理原發(fā)疾病42第四十二頁，共50頁。7.2

自傷自殺行為阻止自傷自殺行為，救治軀體損傷立即阻止正在實施的自傷自殺行為快速進(jìn)行必要的軀體檢查，實施現(xiàn)場急救，恢復(fù)并維持生命體征正常視軀體損傷程度及醫(yī)療處理條件，決定是否轉(zhuǎn)入綜合性醫(yī)院急診科急救，或請其他科會診如生命體征平穩(wěn)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)移至安全場地，由專人看護(hù)，避免再度發(fā)生自傷自殺行為如在社區(qū)內(nèi)缺少安全保護(hù)措施，應(yīng)采取精神科門診留觀或緊急住院治療快速藥物鎮(zhèn)靜積極處理原發(fā)疾病適時開始或調(diào)整針對原發(fā)疾病的治療方案了解并分析自傷自殺的成因，給予支持性心理治療43第四十三頁，共50頁。疾病估計終生自殺率（%）雙相障礙15.5抑郁癥14.6心境惡劣8.6驚恐障礙7.2精神分裂癥6.0常見精神障礙的估計終生自殺率44第四十四頁，共50頁。自殺危險因素清單有自殺家族史曾有自殺未遂史已經(jīng)有特定的自殺計劃最近經(jīng)歷了親人過世，離婚或分居等事件家庭因損失、虐待、暴力或自身因遭受性虐待而失去穩(wěn)定陷入特別的創(chuàng)傷損失而難以自拔精