寬波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷

關(guān)于寬波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第1頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月定義寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速是指QRS波群時(shí)間≥0.12s、頻率﹥100次／min的心動(dòng)過(guò)速。第2頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月引起寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的原因第3頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、室性心動(dòng)過(guò)速激動(dòng)起源于希氏束分叉以下的心室肌，約占寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的70%~80左右。2、室上性快速心律失常伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)或伴旁道前傳心室等。3、起搏器相關(guān)的心動(dòng)過(guò)速，植入DDD起搏器患者，發(fā)生房性快速心律失常的跟蹤；起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速和VVI起搏的頻率奔放等。第4頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月室上性快速心律失常，伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)或伴旁道前傳心室等（1）室上性心動(dòng)過(guò)速伴永久性束支阻滯，竇性心律時(shí)就有完全性右束支阻滯或左束支阻滯。

（2）室上性心動(dòng)過(guò)速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)，僅在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)QRS波變寬。是由于希浦氏系統(tǒng)尚未完全恢復(fù)興奮性所致。

（3）旁路前傳（完全或部分）的房性心動(dòng)過(guò)速，心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)，以及逆轉(zhuǎn)型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，由于旁路直接插入心室肌，心室肌偏心性激動(dòng)，故QRS波寬大畸形。

（4）、某些藥物的使用及電解質(zhì)紊亂，使正常QRS波增寬。如抗心律失常藥物中的鈉通道阻滯劑，特別是IA類和IC類，可使窄QRS波非特異性增寬。高血鉀可形成室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，也使QRS波增寬，在這些情況下發(fā)生室上性心動(dòng)過(guò)速，呈現(xiàn)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速。第5頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別（一）病史和臨床表現(xiàn)（二）體表心電圖（三）食管心電圖和食管心房調(diào)搏（四）心內(nèi)電生理檢查第6頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）病史和臨床表現(xiàn)首先：判斷室速還是室上性心動(dòng)過(guò)速？患者有器質(zhì)性心臟病，特別是有心肌梗死，心肌病（肥厚性、擴(kuò)張性、致心律失常性右室發(fā)育不良等），長(zhǎng)QT間期綜合癥等，首先考慮為室性心動(dòng)過(guò)速。若無(wú)器質(zhì)性心臟病病史、患者年輕，有歷時(shí)數(shù)年反復(fù)發(fā)作的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，多提示為室上性心動(dòng)過(guò)速。（但據(jù)此鑒別尚有不可靠之處，有些室速也可發(fā)生在無(wú)器質(zhì)性心臟病，也可是年輕人，有多年反復(fù)發(fā)作病史第7頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其次，寬QRS波心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，患者臨床表現(xiàn)良好，癥狀輕微，血流動(dòng)力學(xué)影響小，支持室上性心動(dòng)過(guò)速。而血流動(dòng)力學(xué)影響嚴(yán)重，血壓下降，甚至有意識(shí)障礙者多為室性心動(dòng)過(guò)速。臨床上也有個(gè)別頻率極快、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的室上性心動(dòng)過(guò)速，也可伴有較明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙，但極少出現(xiàn)意識(shí)喪失。也有部分室速心率不太快，也無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙。而心動(dòng)過(guò)速頻率的快慢，僅供鑒別診斷的參考。第8頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（二）體表心電圖對(duì)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別1、室性心動(dòng)過(guò)速與室上性心動(dòng)過(guò)速合并室內(nèi)差異傳導(dǎo)的鑒別。2、室速與旁路前傳的室上性心動(dòng)過(guò)速鑒別3、心臟起搏器相關(guān)的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，植入起搏器后，由于心室起搏QRS波寬大畸形。仔細(xì)詢問(wèn)病史和查體有植入的起搏器，心電圖上可見(jiàn)有起搏信號(hào)，均可與室速做出鑒別。4、快速心房顫動(dòng)伴旁路前傳與室速的鑒別

第9頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、室性心動(dòng)過(guò)速與室上性心動(dòng)過(guò)速合并室內(nèi)差異傳導(dǎo)的鑒別(1)房室分離和心室?jiàn)Z獲融合波。房、室關(guān)系是鑒別室速和室上性心動(dòng)過(guò)速的重要條件室上性心動(dòng)過(guò)速P波與QRS往往有固定的相關(guān)關(guān)系而在寬QRS波心動(dòng)過(guò)速中，存在房室分離，且室率快于房率，是診斷室速特異性很高的指標(biāo)，特異性達(dá)100%。房室分離在室速中出現(xiàn)率僅20%~50%左右，約15%~20%表現(xiàn)為室房文氏型逆轉(zhuǎn)。二者均為室速的獨(dú)立診斷指標(biāo)。第10頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（2）QRS波寬度，Wellen1978年報(bào)道100例心動(dòng)過(guò)速，室上性心動(dòng)過(guò)速者無(wú)一例QRS波寬度>0.14s，所以寬QRS波心動(dòng)過(guò)速時(shí)，QRS波寬度>0.14s~0.16s，高度提示為室性心動(dòng)過(guò)速。目前認(rèn)為寬QRS波心動(dòng)過(guò)速Q(mào)RS波形態(tài)為右束支阻滯（RBBB)型時(shí)>0.14s，而為左束支阻滯（LBBB）型>0.16s，診斷為室速的可能性大，但要排除藥物對(duì)QRS波群時(shí)限的影響。第11頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（3）QRS波額面電軸：電軸左偏在-300以上，有可能是室速，但不能排除室上性心動(dòng)過(guò)速伴束支阻滯。額面心電軸偏達(dá)-900~-1800時(shí)，診斷為室速，因?yàn)槭疑闲孕膭?dòng)過(guò)速合并RBBB和LBBB以及左束支的分支阻滯，電軸均不會(huì)偏至-900~-1800，只有室速才有可能。第12頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（4）胸導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)特征1）胸導(dǎo)聯(lián)V1－V６QRS波呈同向性（正負(fù)）2）心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，V1－V６導(dǎo)聯(lián)均無(wú)RS波（無(wú)R

s、ｒS、RS形)而為QR、R、QS、qR、QRS波即診斷為室速。3)胸導(dǎo)聯(lián)V1－V６導(dǎo)聯(lián)有RS波，任一RS波時(shí)間>100ms，為室速（RS時(shí)間為R起點(diǎn)至S波最低點(diǎn)的時(shí)間)。4)V1－V６QRS波形態(tài)不符合傳統(tǒng)的束支阻滯圖形，便診斷為室速，寬QRS波心動(dòng)過(guò)速時(shí)，QRS波有兩種基本形態(tài)，分別為RBBB型和LBBB型。第13頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Brugada等在1991年根據(jù)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速發(fā)作的形態(tài)特征，結(jié)合電生理診斷，提出了四步鑒別診斷法（1)全部胸導(dǎo)聯(lián)均無(wú)RS波、即為室速（2）導(dǎo)聯(lián)有RS波，RS時(shí)間>100ms為室速（3）存在房室分離，心室率>心房率為室速（4）導(dǎo)聯(lián)不表現(xiàn)為經(jīng)典束支阻滯圖形，而為室速圖形RBBB型：V1和V2呈R、QR或Rs型，或?yàn)橥枚鳎琕6導(dǎo)聯(lián)呈QR、QS、型或RS型R/S<1;LBBB型：V1為rS時(shí)，r時(shí)間>30ms,RS時(shí)間>70ms，V6呈QR或QS型，為室性心動(dòng)過(guò)速。第14頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Brugada對(duì)554例寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的電生理研究，其中384例呈室性心動(dòng)過(guò)速，170例為室上性心動(dòng)過(guò)速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。用四步診斷法的總敏感性為98.7%，特異性為96.5%。對(duì)室上性心動(dòng)過(guò)速伴差傳的敏感性96.5%，特異性98.7%。鑒別較為簡(jiǎn)便、實(shí)用，如果室速的診斷在任何一步成立，則不再進(jìn)行下一步分析。若全部否定室速的診斷，則為室上性心動(dòng)過(guò)速合并束支阻滯或?yàn)槭覂?nèi)差異傳導(dǎo)。第15頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新的寬QRS心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷方法-Vereckei方案1、是否存在房室分離,如果存在則診斷室速2、觀察aVR導(dǎo)聯(lián)是否初始就是大R波,在aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波呈R形或RS形診斷室速,如果呈qR形不能診斷室速;3、QRS波是否符合束支阻滯或分支阻滯圖形,如不符合則診斷為室速4、測(cè)量心室初始激動(dòng)速度(Vi)與終末激動(dòng)速度(Vt)之比,Vi/Vt≤1診斷為室速描述是這樣的：1.定義Vi是心室初始除極或激動(dòng)傳導(dǎo)40ms時(shí)的振幅(mV)值,而Vt是心室終末除極或激動(dòng)前40ms時(shí)振幅值(mV)。第16頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.條件①多導(dǎo)聯(lián)同步記錄心電圖;②要測(cè)量Vi、Vt值必須選擇心室激動(dòng)QRS波群起點(diǎn)與終點(diǎn)清晰可認(rèn)的導(dǎo)聯(lián)。同步多導(dǎo)聯(lián)心電圖,可選QRS波始點(diǎn)及終點(diǎn)明確的某一導(dǎo)聯(lián),從此點(diǎn)劃直線以確定多導(dǎo)聯(lián)的始、終點(diǎn);③選擇QRS波呈雙相或多相波的導(dǎo)聯(lián),其R波要高,S波又深的導(dǎo)聯(lián)。以選擇胸導(dǎo)為主,多選用V3導(dǎo)聯(lián),次之為V5,再次之為V2。個(gè)別也可選用肢體導(dǎo)聯(lián);④Vi和Vt值取絕對(duì)值,不分正負(fù)。3.測(cè)量方法①選擇好導(dǎo)聯(lián),從QRS波始點(diǎn)后移40ms處測(cè)其電壓絕對(duì)值為Vi;②從QRS波終點(diǎn)前移40ms處測(cè)其電壓絕對(duì)值為Vt;③Vi/Vt>1為室上速,Vi/Vt≤1為室速第17頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2008年Vereckei等通過(guò)分析483例次寬QRS心動(dòng)過(guò)速心電圖（其中室上速112例次,室速351例次,預(yù)激旁路前傳心動(dòng)過(guò)速20例次）,又總結(jié)出新的寬QRS心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷4步法,強(qiáng)調(diào)了aVR導(dǎo)聯(lián)在寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷中的價(jià)值,提出新的診斷流程圖①：除房室分離外,觀察aVR導(dǎo)聯(lián)是否初始呈大R波,呈R或RS形則診斷VT,否則進(jìn)入第二步；②觀察aVR導(dǎo)聯(lián)起始r波或q波時(shí)限是否＞40ms，如＞40ms考慮室速，否則進(jìn)入第三步；③起始負(fù)向、主波向下的QRS波下降支是否有頓挫,如下降支有頓挫診斷VT,否則進(jìn)入第四步；④測(cè)量心室初始激動(dòng)速度(Vi)與終末激動(dòng)速度(Vt)之比,如Vi/Vt≤1診斷VT,否則診斷SVT。第18頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月此四步法鑒別診斷的準(zhǔn)確率為91.5%,對(duì)VT診斷的敏感性96.5%,特異性75%,均高于Brugada四步法。以aVR導(dǎo)聯(lián)為基礎(chǔ)的新流程圖,主要基于室速時(shí)QRS波起始除極的方向和速度與室上性下傳者不同。室上速伴束支阻滯時(shí)起始的快速間隔激動(dòng)及隨后心室主要激動(dòng)的傳導(dǎo)方向都背離aVR導(dǎo)聯(lián)而形成負(fù)向波,因而aVR導(dǎo)聯(lián)在鑒別診斷中比其它導(dǎo)聯(lián)更有用,更敏感。第19頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（5）與心動(dòng)過(guò)速前的常規(guī)心電圖進(jìn)行對(duì)照寬QRS波心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，與原竇性心律合并束支阻滯圖形截然不同，提示為室性心動(dòng)過(guò)速。竇性心律時(shí)有室性期前收縮，與心動(dòng)過(guò)速時(shí)的QRS波形態(tài)在12個(gè)導(dǎo)聯(lián)上形態(tài)

一致為室速。若竇性心律時(shí)有房性期前收縮伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)，或原有束支阻滯，與心動(dòng)過(guò)速Q(mào)RS波形態(tài)一致則診斷為室上性心動(dòng)過(guò)速。第20頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第21頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第22頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第23頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（6）寬QRS波心動(dòng)過(guò)速Q(mào)RS波呈LBBB型，同時(shí)伴有電軸顯著右偏，室速的可能性大。

標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)I、II、IIIQRS呈負(fù)向同向性者，支持室速的診斷。第24頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、室速與旁路前傳的室上性心動(dòng)過(guò)速鑒別（1）房室分離，旁路前傳的室上性心動(dòng)過(guò)速不會(huì)發(fā)生房室分離，一旦有房室分離即診斷為室速。（2）寬QRS波心動(dòng)過(guò)速時(shí)，V1－V６導(dǎo)聯(lián)QRS波呈負(fù)向同向性，應(yīng)診斷為室速。（3）無(wú)器質(zhì)性心臟病、特別是無(wú)心肌梗死時(shí)的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，V1－V６導(dǎo)聯(lián)有QR波時(shí)，提示為室速。（4）額面心電軸偏達(dá)-900~-1800時(shí)，為室速。第25頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、心臟起搏器相關(guān)的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，植入起搏器后，由于心室起搏QRS波寬大畸形。仔細(xì)詢問(wèn)病史和查體有植入的起搏器，心電圖上可見(jiàn)有起搏信號(hào)，均可與室速做出鑒別。第26頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4、快速心房顫動(dòng)伴旁路前傳與室速的鑒別快速房顫旁路前傳，有時(shí)心室率很快可達(dá)200次/min~250次/min，也能引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，極似室速。但仔細(xì)分析心電圖可見(jiàn)RR間期絕對(duì)不等，QRS波起始部有粗鈍的預(yù)激波。由于旁路前傳和房室結(jié)同時(shí)前傳可產(chǎn)生不同時(shí)期的QRS波融合波，QRS波時(shí)間寬度不等。均可與室速鑒別。第27頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第28頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第29頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第30頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第31頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第32頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第33頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）食管心電圖和食管心房調(diào)搏對(duì)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別1、寬QRS心動(dòng)過(guò)速時(shí)食管心電圖可清楚觀察到P與QRS波的關(guān)系若為房室分離，或顯示為文氏型室房逆轉(zhuǎn)，便可診斷為室速。第34頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、寬QRS波心動(dòng)過(guò)速時(shí)，進(jìn)行食管心房起搏，增加起搏頻率直至1：1下傳奪獲心室，寬QRS波變成窄的QRS波，原寬QRS波心動(dòng)過(guò)速為室速。若1：1奪獲心室后QRS波形態(tài)不變則為室上性心動(dòng)過(guò)速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。第35頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（四）心內(nèi)電生理檢查鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速有無(wú)房室分離HV間期及V波前有無(wú)H波，希浦氏系統(tǒng)激動(dòng)順序及心房起搏時(shí)，QRS波群變化等進(jìn)行鑒別。第36頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的處理原則1、首先要確定寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的起源部位，然后依據(jù)其性質(zhì)按照各自的治療對(duì)策處理，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，不拘于鑒別應(yīng)立即緊急處理。第37頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、對(duì)發(fā)生寬QRS波心動(dòng)過(guò)速時(shí)，有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至有阿-斯綜合征時(shí)，即使不能立即明確心動(dòng)過(guò)速的類型應(yīng)盡早同步直接電復(fù)律。對(duì)發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不能用藥物糾正的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，不論能否確定其起源部位，也可以進(jìn)行同步電復(fù)律。第38頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，又一時(shí)難以鑒別的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速者，可首先按室性心動(dòng)過(guò)速處理。或者選擇對(duì)室上性心動(dòng)過(guò)速和室速均有效，同時(shí)又不縮短旁路傳導(dǎo)時(shí)間和有效不應(yīng)期的藥物，如普魯卡因胺，胺碘酮和普羅帕酮等藥物進(jìn)行治療。第39頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4、終止寬QRS波心動(dòng)過(guò)速后，應(yīng)根據(jù)其病因、性質(zhì)，選擇下一步治療方法，特發(fā)性室速及室上性心動(dòng)過(guò)速者，可選擇射頻消融治療，器質(zhì)性心臟病所致之室性心動(dòng)過(guò)速，用藥物治療（胺碘酮、普魯卡因胺等），有反復(fù)發(fā)作，且藥物效果不著或不能使用者，可植入ICD治療。第40頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、室性心動(dòng)過(guò)速的治療1、終止室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作2、去除病因和預(yù)防復(fù)發(fā)積極治療器質(zhì)性心臟病和常見(jiàn)誘因，如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。3、導(dǎo)管射頻消融治療4、植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantablecardioverterdefibrillator,ICD)5、手術(shù)治療第41頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、終止室性心動(dòng)過(guò)速的治療（1）直流電復(fù)律（2）藥物治療：1）利多卡因2）普羅帕酮3）