常見麻醉意外的發(fā)生原因與預(yù)防

關(guān)于常見麻醉意外的發(fā)生原因與預(yù)防第1頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉中的幾個常見危象及處理一、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓二、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重高血壓三、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低氧四、嚴(yán)重喉痙攣五、空氣/氣體拴塞六、誤吸七、哮喘持續(xù)狀態(tài)八、肺水腫第2頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓1．原因分析（1）病人因素：①低血容量；②靜脈梗阻致回流不暢；③張力性氣胸等原因致胸內(nèi)壓升高；④過敏反應(yīng)；⑤栓子脫落（氣體/空氣/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；⑥心臟泵功能衰竭/快速型心律失常；⑦全身膿毒敗血癥等。（2）技術(shù)上原因：①監(jiān)測有誤；②麻醉過深；③高位區(qū)域阻滯（包括從眼球周圍或斜角肌間隙向中樞意外擴(kuò)散）；④醫(yī)源性用藥失誤，包括局麻藥中毒、巴比妥類藥物所致卟啉癥等。第3頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月一、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓2．緊急處理措施

包括100%氧氣吸入；檢查手術(shù)失血；檢查通氣；減淺吸入麻醉；抬高雙腿（如果可行）；靜脈補(bǔ)液；血管收縮藥或正性肌力藥。進(jìn)一步檢查：心電圖，胸片，動脈血?dú)?，心肌酶譜等，以明確診斷。

第4頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月一、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓3．危險因素（1）術(shù)前未治療的高血壓或“白大衣高血壓”（不穩(wěn)定性增加）；（2）術(shù)前液體量不足（脫水，腹瀉、嘔吐、失血）；（3）縱隔/肝臟/腎臟手術(shù)（失血，腔靜脈受壓）；（4）術(shù)前存在心臟疾病或心律失常；（5）多發(fā)傷；（6）膿毒敗血癥；（7）良性腫瘤綜合征（緩激肽）；

第5頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月一、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓4．鑒別診斷（1）監(jiān)測有誤：重測無創(chuàng)血壓的同時，觸摸遠(yuǎn)端脈搏；查看脈搏恢復(fù)時的監(jiān)護(hù)儀放氣數(shù)值。監(jiān)測有創(chuàng)血壓時須檢查傳感器高度。（2）張力性氣胸：當(dāng)一側(cè)反響過強(qiáng)肺野去除間歇正壓通氣（IPPV）并拔除氣管導(dǎo)管后伴有呼吸音消失，應(yīng)高度懷疑張力性氣胸的可能（特別是插入中心導(dǎo)管后）。表現(xiàn)為頸靜脈充盈。須立刻經(jīng)鎖骨中線第二肋間置入導(dǎo)管進(jìn)行胸腔減壓。（3）脫水：患者自覺口渴，伸舌干燥，尿色深，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿素氮、肌苷及電解質(zhì)離子數(shù)值升高。

第6頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月一、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓4．鑒別診斷（4）低血容量：患者心率>100次/分，呼吸頻率>20次/分，毛細(xì)血管回流>2s，四肢厥冷，靜脈萎陷，脈搏細(xì)弱，或中心靜脈壓（CVP）、脈搏強(qiáng)弱隨呼吸變化。（5）心衰：患者心率>100次/分，呼吸頻率>20次/分，中心靜脈充盈，毛細(xì)血管回流>2s，四肢厥冷，肺水腫，SaO2隨液體負(fù)荷增加而降低。（6）空氣或氣體栓塞：術(shù)前即存在CVP低、靜脈血管床開放患者須警惕空氣或氣體栓塞?？諝饣驓怏w栓塞的表現(xiàn)多樣，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脈搏不可觸及，心臟電機(jī)械分離，CVP也隨之降低。

第7頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月一、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓4．鑒別診斷（7）脂肪栓塞及骨水泥反應(yīng)：多發(fā)骨折或長骨骨髓腔內(nèi)手術(shù)時應(yīng)考慮。（8）藥物反應(yīng)：促組胺釋放藥等，或稀釋溶液錯誤（9）高位中樞神經(jīng)阻滯：可表現(xiàn)為Horner`s綜合征（瞳孔縮小，眼瞼下垂，嗅覺喪失，無汗）。（10）過敏反應(yīng)：心血管反應(yīng)88%，紅斑45%，支氣管痙攣36%，血管源性水腫24%，藥疹13%，風(fēng)疹8.5%。

第8頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月一、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓5．首要措施

ABC…檢查外科醫(yī)生手術(shù)臺上的操作（是否有腔靜脈受壓或出血）；鉗夾或直接壓迫血管，防止進(jìn)一步失血。提高吸入氧濃度，保證器官灌注和氧合遠(yuǎn)比單純維持血壓重要。BP=SVR×CO，因此增加心輸出量可以提高灌注壓

第9頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月一、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓（1）“最佳前負(fù)荷”（如果已放置測壓裝置，可先測出起始CVP。CVP的變化趨勢比其實(shí)際值更有意義）：抬高雙腿可增加中心靜脈血回流，同時可提高后負(fù)荷。采用加壓輸液器，按照10ml/kg快速補(bǔ)充晶體或膠體液。評估患者對快速補(bǔ)液的反應(yīng)（BP/HR/CVP），適當(dāng)時重復(fù)此過程。（2）增加心肌收縮力：麻黃堿3-6mgiv（直接和非直接雙重作用）；腎上腺素10ugiv（β1,2和α受體激動作用）；可考慮緩慢靜注鈣劑（最大量為10%氯化鈣10ml）。（3）收縮全身血管（NB：α受體激動劑在提高組織灌注壓的同時可降低心輸出量）：甲氧胺1-2mgiv；間羥胺1-2mgiv；苯腎上腺素0.25-0.5mgiv；腎上腺素10ugiv。

第10頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月一、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓6．次要措施（1）糾正酸中毒，提高心肌對藥物的反應(yīng)性。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，首先糾正呼吸性酸中毒。如果存在嚴(yán)重代謝性酸中毒（動脈血pH<7.1，BE<-10），則考慮使用重碳酸鹽50mmol（8.4%重碳酸鈉50ml）。（2）必要時可持續(xù)泵注縮血管藥（如：腎上腺素或去甲腎上腺素）或正性肌力藥（如：多巴酚丁胺）。

第11頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月一、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓7．其它

1:10000腎上腺素（100ug/ml），稀釋10倍即為1:100000（10ug/ml）。第12頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月二、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重高血壓1．原因分析：①麻醉或鎮(zhèn)痛深度不夠；②監(jiān)測錯誤；③低氧或高碳酸血癥；④用藥失誤；⑤先兆子癇；⑥顱內(nèi)壓增高；⑦甲狀腺危象；⑧嗜鉻細(xì)胞瘤等。

第13頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月二、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重高血壓2．緊急處理措施：停止手術(shù)，直至血壓已控制；確定讀數(shù)；加深麻醉；充分鎮(zhèn)痛；擴(kuò)血管藥；β受體阻滯劑；α受體阻滯劑等。進(jìn)一步檢查：ECG；心肌酶譜；甲狀腺功能；24h尿兒茶酚胺

第14頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月二、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重高血壓3．危險因素（1）術(shù)前未治療的高血壓或“白大衣高血壓”（不穩(wěn)定性增加）；（2）主動脈手術(shù)（阻閉主動脈可明顯升高SVR）；妊娠高血壓；（3）藥物：單胺氧化酶抑制劑（+哌替啶）；氯胺酮；麥角新堿；（4）家族性多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤（Ⅱ型）綜合征病史，甲狀腺髓質(zhì)癌，Conn`s綜合征；（5）急性顱腦外傷。

第15頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月二、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重高血壓4．鑒別診斷（1）低氧或高碳酸血癥：施行ABC程序，觀察患者顏色和SpO2。（2）麻醉過淺：嗅覺試驗(yàn)（聞氣體）；查看吸入麻醉藥濃度；檢查TIVA泵、連接管和靜脈導(dǎo)管。（3）鎮(zhèn)痛不足：可給予阿芬太尼10-20ug/kg，并觀察效果。（4）監(jiān)測錯誤：重測無創(chuàng)血壓的同時，觸摸遠(yuǎn)端脈搏；查看脈搏恢復(fù)時的監(jiān)護(hù)儀放氣數(shù)值。監(jiān)測有創(chuàng)血壓時須檢查傳感器高度。第16頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月二、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重高血壓（5）藥物反應(yīng)：可卡因；誤用麻黃堿、甲氧胺等藥物；藥物稀釋錯誤（注意外科用藥，如局麻藥中加入腎上腺素，Moffat`s溶液，苯腎上腺素）（6）PET：若患者懷孕超過20周，檢查尿蛋白含量、血小板計(jì)數(shù)和/或凝血功能和肝功能。（7）應(yīng)激反應(yīng)=高血壓+反射性心動過緩（壓力感受器介導(dǎo)），往往伴有瞳孔散大。此顱內(nèi)介導(dǎo)反應(yīng)在顱內(nèi)壓升高時可維持腦灌注（見下文）。（8）甲狀腺危象導(dǎo)致T4和T3水平升高。（9）嗜鉻細(xì)胞瘤引起血漿去甲腎上腺素升高。腎上腺素亦可導(dǎo)致快速性心律失常。第17頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月二、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重高血壓5．首要措施

ABC…如果高血壓并不是對某個可糾正誘因的生理反應(yīng)，那么控制癥狀的總目標(biāo)就是防止高血壓可能導(dǎo)致的中風(fēng)、心內(nèi)膜下心肌缺血或梗死第18頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月二、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重高血壓除了加深麻醉、充分鎮(zhèn)痛之外（全身或局部），在心血管效應(yīng)器或受體水平的治療還包括：

（1）擴(kuò)血管藥（可引起心動過速）：提高異氟醚濃度，同時增大新鮮氣流量可更快達(dá)到此目的。每15min緩慢靜注肼苯噠嗪5mg。硝基甘油（50mg/ml，從3ml/h起，根據(jù)血壓調(diào)整劑量）或硝普鈉。硫酸鎂2-4g緩慢靜注，時間不短于10min，然后以1g/h持續(xù)輸注。

（2）β受體阻滯劑（特別是在心率增快或心律失常時）：艾司洛爾25-100mgiv，之后按50-200ug/kg/min持續(xù)輸注。（注意：艾司洛爾濃度分別為10mg/ml和250mg/ml）。必要時可用拉貝洛爾5-10mg，iv（自100mg/20ml安瓿中抽取1-2ml）。β:α受體阻滯比例為7:1。

（3）α受體阻滯劑（特別是在心率正常或下降時）：必要時可用酚妥拉明1mg，iv（1安瓿為10mg/10ml，抽取1ml）。

第19頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月二、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重高血壓6．次要措施

（1）加強(qiáng)鎮(zhèn)痛可使用瑞芬太尼0.25-0.5ug/kg/min，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。

（2）根據(jù)ECG、包括CKMB在內(nèi)的系列心肌酶譜和/或肌鈣蛋白。

（3）甲狀腺功能、24h尿中去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺含量。

第20頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月二、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重高血壓7．其他

高血壓伴有顱內(nèi)壓升高時需檢查頭顱CT和緊急情況下的神經(jīng)外科手術(shù)治療。維持MAP>80mmHg，血二氧化碳正常，頭部墊高，上腔靜脈回流通暢，氣道壓不高，氧合良好?？墒褂酶事洞?.5g/kg。心率過慢時使用抗膽堿能藥。第21頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月三、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低氧

1．原因分析

（1）混合氣體中氧含量低：①流量計(jì)顯示有誤；②第二氣體效應(yīng)（特別是拔管時）；③供氧故障；④麻醉機(jī)故障。

（2）通氣失敗：①通氣受限或昏迷狀態(tài)（NB：使用阿片類藥物后進(jìn)行區(qū)域阻滯）；②呼吸機(jī)麻痹，但I(xiàn)PPV不足（NB：用藥失誤）；③呼吸回路斷開；④氣管導(dǎo)管位置有誤（進(jìn)入食管或支氣管）；⑤氣道、氣管導(dǎo)管、過濾器、mount、回路等梗阻；⑥氣道阻力增加（喉痙攣、支氣管痙攣、過敏反應(yīng)）；⑦功能余氣量減少（氣胸、腹內(nèi)壓增高、病理性肥胖）。

第22頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月三、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低氧

（3）分流：①肺不張；②呼吸道分泌物增多；③低氧性肺血管收縮反應(yīng)減弱（擴(kuò)血管藥或β2受體激動劑）；④CCF伴有肺水腫；⑤胃內(nèi)容物誤吸；⑥原有病理基礎(chǔ)（如：室缺，房缺+全身血管阻力減小，返流）。

（4）氧供減少：①全身低灌注（低血容量、膿毒敗血癥）；②拴塞（氣拴/空氣/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；③局部問題（四肢冰冷，Raynaud`s病，鐮狀細(xì)胞性貧血）。

（5）氧耗增加：①膿毒敗血癥；②惡性高熱

第23頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月三、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低氧

2．緊急處理措施：100%純氧吸入；檢查吸入氧濃度；暴露病人，察看有無中央紫紺；檢查雙側(cè)通氣情況；用一簡易裝置進(jìn)行手控通氣，開始3-4次大潮氣量，以使肺泡復(fù)張；保證氣道通暢；吸盡氣管內(nèi)分泌物；開始時PEEP為0；若伴有脈搏微弱，可給予腎上腺素。進(jìn)一步檢查：二氧化碳濃度監(jiān)測，胸片，動脈血?dú)夥治?，CVP±PCWP，超聲心動圖。第24頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月三、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低氧

3．危險因素

（1）功能余氣量減少（肥胖，腸梗阻，妊娠），導(dǎo)致氧儲備減少。（2）誘導(dǎo)前未進(jìn)行充分給氧更增加了困難氣道的難度。（3）喉痙攣可引起胸腔內(nèi)負(fù)壓，導(dǎo)致肺水腫。（4）頭頸手術(shù)（共用氣道）增加了呼吸回路脫開的危險，并且這種危險不易發(fā)現(xiàn)。（5）先天性心臟病史或可聞及的心臟雜音（左向右分流）。（6）慢性肺部疾病。（7）鐮狀細(xì)胞性貧血。（8）高鐵血紅蛋白血癥（即去氧血紅蛋白，可通過監(jiān)測脈搏氧發(fā)現(xiàn)）。

第25頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月三、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低氧

4．鑒別診斷

（1）FiO2：隨時可由氧氣分析儀測得。

（2）通氣：聽診上腹部及雙側(cè)腋下，反復(fù)確認(rèn)胸廓起伏；監(jiān)測二氧化碳濃度；測量呼出潮氣量和氣道壓。

（3）測量有誤：病人有無紫紺（需要注意的是，貧血病人血中去氧血紅蛋白達(dá)5g/dl時可能并無紫紺）？

（4）誤吸/氣道分泌物：聽診，并用吸痰管吸出氣管內(nèi)分泌物，±石蕊試紙檢測。

（5）張力性氣胸（特別是中線插管后）：IPPV時氣管移位，由高共鳴肺移向?qū)?cè)，伴有呼吸音減弱，應(yīng)懷疑張力性氣胸?？杀憩F(xiàn)為頸靜脈充盈。此時應(yīng)立即在第二肋間鎖骨中線處置入開放導(dǎo)管，進(jìn)行胸腔減壓。

第26頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月三、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低氧

（6）低血容量：心率>100次/分，呼吸>20次/分，毛細(xì)血管回流>2s，四肢厥冷，脈搏細(xì)弱，或CVP和動脈搏動明顯隨呼吸變化。

（7）心衰：心率>100次/分，呼吸>20次/分，頸靜脈充盈，毛細(xì)血管回流>2s，四肢厥冷，肺水腫，SaO2隨液體入量增加而下降。

（8）空氣或氣體拴塞：患者術(shù)前CVP低，靜脈血管床開放時應(yīng)考慮空氣或氣體拴塞可能。表現(xiàn)各異，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脈搏不可觸及，心臟電機(jī)械分離，CVP隨之上升。

（9）脂肪拴塞或骨水泥反應(yīng)：多發(fā)骨折，或長骨髓內(nèi)手術(shù)時。

（10）惡性高熱：當(dāng)伴有ETCO2升高，呼吸增快，心率增快及異位心律時，應(yīng)高度警惕惡性高熱。

（11）過敏反應(yīng)：心血管反應(yīng)88%，紅斑45%，支氣管痙攣36%，血管源性水腫24%，藥疹13%，風(fēng)疹8.5%。

第27頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月三、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低氧

5．首要措施

ABC：暴露胸部、全部呼吸回路及所有與氣道連接部分。手控呼吸，給予100%純氧，開始3-4次大潮氣量有助于塌陷肺泡復(fù)張（持續(xù)手控通氣還可以感受氣道狀態(tài)變化）。如果狀況未見改善：

（1）確定FiO2：如果懷疑麻醉機(jī)的吸入氧濃度有誤，可以使用獨(dú)立的瓶裝氧氣（還可以用手控呼吸吸入室內(nèi)空氣，作為最后一步，此時吸入氧濃度為21%）。

（2）氣管內(nèi)導(dǎo)管位置有誤？聽診上腹部及雙側(cè)腋下，監(jiān)測二氧化碳濃度，反復(fù)確定胸廓起伏。

（3）通氣故障：簡化呼吸回路，直至問題解決。例如：不用呼吸機(jī)，改用氣囊手控呼吸；不用循環(huán)回路，改用Bain回路；使用自膨脹氣囊；不用氣管內(nèi)導(dǎo)管，改用面罩呼吸等等。、第28頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月三、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低氧

（4）尋找漏氣或梗阻處：這在開始時沒有保證病人氧供來的重要。首先應(yīng)當(dāng)保證病人的安全，其次再進(jìn)行系統(tǒng)的檢查，找出漏氣或梗阻處。找出問題最快的方法可能是進(jìn)行拆分。比如說，在氣管導(dǎo)管連接處將回路分為兩部分，然后再判斷問題到底是在病人一方，還是在麻醉機(jī)一方？

（5）嚴(yán)重的右向左分流：SVR降低時，血流經(jīng)心臟上的先天性缺陷處返流，產(chǎn)生旁路肺循環(huán)，此時即發(fā)生嚴(yán)重低氧。由此引起的低氧血癥又可以引起低氧性肺血管收縮，肺血管阻力（PVR）升高，加重血流經(jīng)心臟缺陷處的分流，從而使病情進(jìn)一步惡化。對此有雙重措施：①升高SVR：抬高雙腿，使用腎上腺素，靜脈補(bǔ)液。這在膿毒敗血癥時尤其強(qiáng)調(diào)。②降低PVR：停用PEEP，防止胸內(nèi)壓過高，提高FiO2。

（6）支氣管痙攣：使用樹脂彈性探頭對氣管導(dǎo)管進(jìn)行聽診，排除導(dǎo)管梗阻。治療上可以提高吸入麻醉藥濃度，靜脈注射舒喘靈（250ug）（見哮喘持續(xù)狀態(tài)，P848）。

第29頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月三、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低氧

6．其他

u慢性支氣管炎病人的支氣管循環(huán)分流可達(dá)心輸出量的10%。

u有20-30%的病人卵圓孔并未閉合，但通常情況下由于左室壓力高于右室而處于閉合狀態(tài)。但I(xiàn)PPV、PEEP、屏氣、CCF、開胸手術(shù)以及肺拴塞可逆轉(zhuǎn)兩心室的壓力梯度，從而導(dǎo)致分流。

第30頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月四、嚴(yán)重喉痙攣喉痙攣(laryngospasm)指喉部肌肉反射性痙攣收縮,使聲帶內(nèi)收,聲門部分或完全關(guān)閉而導(dǎo)致病人出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻。聲帶閉合引起的急性聲門閉合，表現(xiàn)高調(diào)吸氣聲，吸氣音消失，可見明顯氣管牽引（trachealtug）。

第31頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月四、嚴(yán)重喉痙攣【病因】l.氣道內(nèi)操作,淺麻醉下吸痰、放置口咽或鼻咽通氣道、氣管插管或拔管對咽喉部產(chǎn)生的刺激。

2.氣道內(nèi)血液、分泌物或嘔吐、返流的胃內(nèi)容物等刺激誘發(fā)所致。

3.手術(shù)操作:淺全身麻醉下剝離骨膜,擴(kuò)肛手術(shù),擴(kuò)張尿道,牽拉內(nèi)臟等。

4.搬動病人。

5.藥物:刺激性揮發(fā)性麻醉藥(如乙醚)以及某些靜脈麻醉藥如疏噴妥鈉,鹽酸氯胺酮等。

6.缺氧,二氧化碳蓄積。

7.麻醉環(huán)路故障。

第32頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月四、嚴(yán)重喉痙攣【臨床征象】

1.吸氣性喉鳴,呼吸道梗阻。

2.吸氣用力增加,氣管拖曳。

3.胸腹運(yùn)動矛盾。

第33頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月四、嚴(yán)重喉痙攣【分度:】(l)輕度:吸氣性喉鳴聲調(diào)低(雞啼樣喉鳴),無明顯通氣障礙。

(2)中度:吸氣性喉鳴聲調(diào)高、粗糙,氣道部分梗阻,呼吸"三凹征"(鎖骨上凹,胸骨上凹,肋間凹)。

(3)重度:具有強(qiáng)烈的呼吸動作,但氣道接近完全梗阻,無氣體交換,發(fā)紺,意識喪失,瞳孔散大,心跳微弱甚至驟停。

第34頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月四、嚴(yán)重喉痙攣【預(yù)防】

l.術(shù)前給予足量的抗膽堿藥如阿托品0.5mg,肌肉注射。

2.及時清除呼吸道分泌物、血液等。

3.避免淺全身麻醉下行口腔、咽喉和氣道內(nèi)操作。

第35頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月四、嚴(yán)重喉痙攣【緊急處理】

l.面罩加壓純氧吸入。

2.輕提下頜可緩解輕度喉痙攣。

3.立即停止一切刺激和手術(shù)操作。

4.立即請求他人協(xié)助處理。

5.加深麻醉可緩解輕、中度喉痙攣,常用的方法為.靜脈注射誘導(dǎo)劑量的20%或增加吸入麻醉藥濃度。

6.暴露并清除咽喉部分泌物,保持呼吸道通暢。

第36頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月四、嚴(yán)重喉痙攣7.對重度喉痙攣,緊急情況下可采用l6號以上粗針行環(huán)甲膜穿刺給氧或行高頻通氣。

8.對重度喉痙攣亦可應(yīng)用琥珀膽堿l.0～l.5mg/kg,靜脈注射或4.0mg/kg肌肉注射后行氣管插管。

9.面罩氣道持續(xù)加壓(CPAP)或間歇性正壓通氣(IPPV)通氣。

l0.伴有心動過緩者.阿托品0.0lmg/kg,靜脈注射。

第37頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月四、嚴(yán)重喉痙攣11.已放置氣管導(dǎo)管,但又難以改善通氣者,其原因可能為.導(dǎo)管扭曲,異物堵塞,支氣管痙攣,張力性氣胸等

12.氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端梗阻者：經(jīng)氣管導(dǎo)管插入管芯使其通過遠(yuǎn)端或?qū)⒐Ｗ栉锿葡蛞粋?cè)支氣管,采用單側(cè)肺通氣立即更換氣管導(dǎo)管。

l3.返流誤吸者參見"返流誤吸處理"。

第38頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月四、嚴(yán)重喉痙攣【后續(xù)處理】

l.訪視病人。

2.證實(shí)氣道是否完全通暢。

3.排除肺誤吸。

4.排除梗阻后肺水腫。

5.向病人及家屬作必要解釋,并告知以后的麻醉醫(yī)師。

第39頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月四、嚴(yán)重喉痙攣【其他】

（1）誘導(dǎo)時合用阿片類藥物、靜脈注射利多卡因（利諾卡因）或窺喉前局部噴灑利多卡因（利諾卡因）（<4mg/kg），可降低喉痙攣風(fēng)險。

（2）喉痙攣是由聲帶閉合引起的急性聲門閉合，由喉上神經(jīng)介導(dǎo)。在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下清醒插管前，經(jīng)環(huán)甲膜在舌骨上角偏中1cm處進(jìn)行神經(jīng)阻滯，注入局麻藥2ml。

（3）一側(cè)反復(fù)發(fā)生的喉神經(jīng)傷可導(dǎo)致同側(cè)聲帶麻痹，引起聲音嘶啞，無效咳嗽，以及潛在的誤吸可能。雙側(cè)聲帶麻痹更為嚴(yán)重，可引起拔管時的高調(diào)吸氣聲，與喉痙攣相似，但經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)氣道管理后不緩解。病人需要再次插管或行氣管切開。

（4）氣管軟化時吸氣負(fù)壓明顯，高調(diào)吸氣聲更響，起始時仍以CPAP治療。其后重建手術(shù)勢在必行。

第40頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月五、空氣/氣體拴塞

1．原因分析：

（1）狀態(tài)：靜脈氣體在右室內(nèi)形成氣體閥門，阻塞肺毛細(xì)血管。

（2）表現(xiàn)：ETCO2↓，SaO2↓，脈搏消失，心臟電機(jī)械分離，CVP先↓后↑

2．緊急處理措施：去除拴塞來源；沖洗傷口；壓迫回流靜脈。后續(xù)措施：升高靜脈壓；關(guān)閉N2O；左側(cè)臥頭低位；循環(huán)支持。進(jìn)一步檢查：聽診；多普勒；ECG；胸片。仍需考慮：①呼吸回路斷開（ETCO2消失，SaO2↓）。②無脈性心臟驟?！獙?dǎo)致電機(jī)械分離的其他原因（4個“T”和4個“H”）。③骨水泥反應(yīng)。④血栓性肺拴塞。⑤羊水拴塞。

第41頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月五、空氣/氣體拴塞

3．危險因素

（1）患者：自主呼吸（CVP為負(fù)值）；卵圓孔未閉（意想不到的拴塞風(fēng)險）。

（2）麻醉：低血容量；一切開放血管位置；操作點(diǎn)高于心臟；加壓輸液。

（3）骨科：多發(fā)傷；長骨手術(shù)，尤其是髓內(nèi)釘固定時；骨盆手術(shù)。

（4）普通外科：腹腔鏡手術(shù)；子宮切除術(shù)；頸部手術(shù)；血管手術(shù)。

（5）耳鼻喉科：中耳手術(shù)。

（6）神經(jīng)外科：坐位時的后顱凹手術(shù)（已成為歷史）。

第42頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月五、空氣/氣體拴塞

4．診斷

（1）有危險的病人，ETCO2驟降或消失，SaO2↓。

（2）清醒病人訴劇烈胸痛。

（3）HR可增快。

（4）CO減少和PVR升高，引起CVP突然上升。

（5）可聞及典型隆隆樣雜音。

第43頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月五、空氣/氣體拴塞

（6）多普勒超聲雖極為敏感（可檢測出0.25ml空氣！），但由于不易獲得，因此往往不能作為診斷工具。

（7）可發(fā)生心臟電機(jī)械分離。ECG顯示急性心肌缺血，即ST段壓低>1mm。

（8）有人認(rèn)為靜脈注射氣體0.5ml/kg/min后即可出現(xiàn)空氣拴塞的癥狀及體征。

第44頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月五、空氣/氣體拴塞

5．首要措施

ABC：排除呼吸回路斷開；吸100%純氧；檢查ECG和脈搏。

（1）防止氣體/空氣繼續(xù)進(jìn)入循環(huán)。請外科醫(yī)生壓迫主要灌注血管，用沖洗液沖洗傷口，或以濕敷料覆蓋傷口，停止擴(kuò)大傷口操作等。

（2）對脹氣的系統(tǒng)或空腔臟器進(jìn)行減壓，例如：腹腔鏡手術(shù)中的腹腔。

（3）將手術(shù)部位放低，至低于心臟水平。

（4）關(guān)閉N2O（因其可使血管內(nèi)氣體體積膨脹）。

（5）快速靜脈補(bǔ)液，或合用升壓藥，升高靜脈壓。

第45頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月五、空氣/氣體拴塞

（6）如果發(fā)生心臟電機(jī)械分離，進(jìn)行心外按壓，對非室顫或室速性質(zhì)的心跳驟停開始進(jìn)一步生命支持步驟。

（7）抽吸CVP導(dǎo)管。教科書上的經(jīng)典方法是將患者置于左側(cè)臥、頭低位，使泡沫位于右心房或右心室頂點(diǎn)，直至氣體溶于血液或經(jīng)一伸入右心房的中心靜脈導(dǎo)管抽出。在實(shí)際操作中，如果事先沒有放置CVP導(dǎo)管，要將氣體抽出是相當(dāng)困難的。

（8）有人提出，氣體拴塞時適度的CPAP可迅速升高胸內(nèi)壓及CVP。雖然手控呼吸有可能先指控拴塞的范圍和發(fā)展進(jìn)程，但必須注意有10%的患者存在卵圓孔未閉。右房壓力的持續(xù)升高將導(dǎo)致右向左分流，以及意想不到的腦循環(huán)的空氣拴塞。

第46頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月五、空氣/氣體拴塞

6．次要措施

（1）請外科醫(yī)生在暴露的骨端抹上骨蠟。

（2）糾正之前的低血容量。

（3）在接下來的麻醉中避免使用N2O，維持較高FiO2。

（4）監(jiān)測12導(dǎo)聯(lián)ECG，觀察心肌缺血情況。冠脈內(nèi)空氣提示發(fā)生空氣拴塞可能。

（5）有條件時可考慮使用高壓氧治療：升高周圍環(huán)境壓力（3-6bar）可減少氣體栓子體積。第47頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月五、空氣/氣體拴塞

7．其他

二氧化碳是用作腹腔鏡手術(shù)氣腹的最安全的氣體，不可燃，比其它氣體易溶。即使發(fā)生氣體拴塞，栓子也將很快溶解。對于氣體拴塞救治的前提是限制拴塞范圍，減緩氣體在心臟內(nèi)泡沫化的進(jìn)程，從而減小對全身心血管系統(tǒng)的影響。

第48頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月六、誤吸1．原因分析

（1）病理狀態(tài)：化學(xué)性肺炎；異物阻塞和肺不張。

（2）表現(xiàn)：呼吸急促，心動過速，肺順應(yīng)性減低，SaO2下降。

2．緊急處理措施：盡可能減少進(jìn)一步誤吸；保證氣道通暢；吸引。后續(xù)措施：吸入100%氧氣；考慮CPAP；胃腸減壓。進(jìn)一步檢查：胸片；支氣管鏡。仍需考慮：①肺水腫；②栓塞；③ARDS。

第49頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月六、誤吸3．危險因素

（1）飽胃；（2）已知返流；（3）胃內(nèi)壓升高（腸梗阻，妊娠，腹腔鏡手術(shù)）；近期外傷；（4）圍術(shù)期使用阿片類藥物；（5）糖尿??；（6）典型麻醉后氣道。

第50頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月六、誤吸4．診斷

（1）臨床：聽診可聞及哮鳴音和捻發(fā)音，氣管內(nèi)吸出物為酸性（吸出物為陰性不能排除誤吸可能）

（2）胸片：彌漫性滲出改變，尤以右下葉為著（但急性期不多見）

第51頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月六、誤吸5．首要措施

（1）高危病人避免使用全身麻醉。可適時使用快誘導(dǎo)（rapidsequencetechnique）。

（2）給予100%氧氣吸入，盡可能減少誤吸物繼續(xù)污染氣道。

（3）如果患者處于清醒或半清醒狀態(tài)，吸凈口腔及鼻咽腔，將患者置于修正位。

（4）如果患者意識不清但仍有自主呼吸，可按壓環(huán)狀軟骨。若患者正自行催吐（小心食管破裂）則應(yīng)避免按壓環(huán)狀軟骨，并將患者置于左側(cè)臥、頭低位。氣管內(nèi)吸凈后即可插管并進(jìn)行機(jī)械通氣。

（5）如果患者意識消失，呼吸停止，則應(yīng)立即插管，開始機(jī)械通氣。

（6）按照氣道異物處理：正壓通氣時，正壓盡可能小，直至插入氣管導(dǎo)管，氣道已吸凈，所有誤吸物均已清除。第52頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月六、誤吸6．次要措施

（1）拔管前下粗鼻胃管，抽空胃內(nèi)容物。

（2）監(jiān)測呼吸功能，拍胸片。尋找肺水腫、肺泡塌陷或肺融合的證據(jù)。

（3）當(dāng)SpO2保持在90-95%時，CPAP（10cmH2O）和胸部理療有助于改善肺不張。

（4）當(dāng)吸100%氧氣SpO2<90%時，可能有固體食物成分阻塞了部分支氣管樹。如果患者已插管，考慮進(jìn)行纖維支氣管鏡或硬質(zhì)支氣管鏡檢查，或用0.9%生理鹽水進(jìn)行支氣管灌洗，去除氣道內(nèi)較大異物及半固體成分異物。術(shù)后送ICU。

第53頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月六、誤吸7．其它

（1）誤吸后早期應(yīng)用皮質(zhì)激素可調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。但除非對正常生理反應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)有力的干預(yù)，否則應(yīng)用皮質(zhì)激素并不能改變預(yù)后。

（2）通常情況下并不常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌素（誤吸感染性物質(zhì)除外），但隨后的繼發(fā)感染則需要抗菌素治療。

（3）如果吸入胃內(nèi)容物的pH值被調(diào)節(jié)至7，則所導(dǎo)致的誤吸性肺炎并不像吸入等體積的強(qiáng)酸性物質(zhì)那么嚴(yán)重。然而，固體食物成分即使將pH值調(diào)至中性，所引起的炎癥反應(yīng)也大大延長。

（4）誤吸血液雖然令人不快，但通常在氣道內(nèi)可良好耐受。

第54頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月七、哮喘持續(xù)狀態(tài)1．原因分析

（1）病理狀態(tài)：難治性支氣管痙攣。

（2）表現(xiàn)：氣道壓升高，呼出二氧化碳波形呈傾斜狀。

2．緊急處理措施：100%氧氣吸入；舒喘靈250ug，iv或吸入噴霧2.5mg；氨茶堿250mg，緩慢iv。后續(xù)措施：氫化可的松200mg。進(jìn)一步檢查：胸片，動脈血?dú)夥治?。仍需考慮：①呼吸回路阻塞；②氣管導(dǎo)管打折或套囊疝形成；③支氣管插管/導(dǎo)管移位；④氣道異物；⑤過敏反應(yīng)；⑥氣胸。第55頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月七、哮喘持續(xù)狀態(tài)3．危險因素

（1）哮喘病史，尤其是有既往急性發(fā)作致進(jìn)ICU，和/或全身類固醇依賴的患者。

（2）并發(fā)呼吸道感染。

（3）氣管導(dǎo)管刺激隆突。

第56頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月七、哮喘持續(xù)狀態(tài)4．診斷

（1）氣道壓升高，二氧化碳波形呼氣相延長。

（2）主氣管及雙肺高度膨脹并共鳴，或伴有呼氣相哮鳴音（嚴(yán)重時可消失）。

（3）嚴(yán)重支氣管痙攣須作為一個待排除診斷。判斷氣道阻力升高的最快的方法是，在呼吸回路遠(yuǎn)端斷開，直接手捏氣囊進(jìn)行通氣。如果仍感覺阻力較大，問題在于氣道/導(dǎo)管阻塞，或肺順應(yīng)性降低。

（4）用帶刻度的彈性橡膠探條聽診氣管導(dǎo)管，排除導(dǎo)管阻塞（注意其可經(jīng)氣管導(dǎo)管插入的深度，并于導(dǎo)管外露的標(biāo)記相比較）

第57頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月七、哮喘持續(xù)狀態(tài)5．首要措施

ABC…100%氧氣吸入。

（1）提高吸入麻醉濃度——七氟醚刺激性最低，高碳酸血癥時不易誘發(fā)心律失常（氟烷最易誘發(fā)心律失常）。

（2）舒喘靈250ug靜脈注射或2.5mg氣管內(nèi)吸入，兩種方法可二者選一（作為急救措施）。可將裝有β受體激動劑的裝置裝入50ml注射器的噴霧桶內(nèi)，吸入時噴2-6下。用Luer鎖將此注射器與15cm長的已鉆孔輸液管或二氧化碳監(jiān)測管道連接，通過對注射器活塞進(jìn)行加壓，即可噴出吸入藥。使用這種噴霧管的目的是經(jīng)氣管導(dǎo)管使藥物直接作用于支氣管，減少沾染在導(dǎo)管上的部分。（3）氨茶堿250mg緩慢靜脈注射（最大量5mg/kg）。

第58頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月七、哮喘持續(xù)狀態(tài)6．次要措施

（1）如果上述方法治療失敗或條件不具備，可考慮使用溴化異丙托品（0.25mg吸入）、腎上腺素靜脈注射（1:10000稀釋液，10ug=0.1ml）、氯胺酮（2mg/kg靜脈注射）、鎂劑（2g緩慢注射）。

（2）氫化可的松200mg，靜脈注射。

（3）檢查藥物，注意可能存在已給藥物的過敏反應(yīng)。

（4）拍胸片——檢查有無氣胸，確定氣管導(dǎo)管前端位置（如果刺激隆突，稍往外拔出）。

測動脈血?dú)饧半娊赓|(zhì)（長時使用β2受體激動劑可引起低鉀血癥）。

（5）送ICU。

第59頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月