疑難病例討論詳解演示文稿

疑難病例討論詳解演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)（優(yōu)選）疑難病例討論目前二頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)

患者，陶長(zhǎng)根，男，86歲，已婚。因“上腹部飽脹伴納差三日入住消化內(nèi)科，后因保守治療無(wú)好轉(zhuǎn)，患者高齡，高血壓腎功能不全存在，病情較重。于轉(zhuǎn)入我科加強(qiáng)治療。病史

目前三頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)查體:

T：36°CP：117次/分R：24次/分BP：176/61mmHg

患者神志清楚，精神差，輕度貧血貌，消瘦貌明顯。心肺聽診未聞及明顯異常，腹平軟，肝脾肋下為及，雙下肢無(wú)浮腫。

目前四頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)入院診斷：1、胃潴留，胃潰瘍性質(zhì)待定2、高血壓3、高血糖4、腎功能不全出院診斷：1、上消化道出血2、胃潴留，胃潰瘍性質(zhì)待定3、高血壓4、腎功能不全5、高血糖目前五頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)輔查:血常規(guī):白細(xì)胞11.58×109/L,中性粒細(xì)胞百分比83.11%,紅細(xì)胞3.48×1012/L，血紅蛋白115g/L,血小板281×109/L.生化檢查：白蛋白38.4g/L.肝：谷丙轉(zhuǎn)氨酶14U/G，谷草轉(zhuǎn)氨酶15U/G腎：尿素24.2mmoL/L

，肌酐224moL/L葡萄糖：17.3mmoL/L

，鉀：3.84mmoL/L

鈣2.2mmoL/L

胃鏡檢查：胃潰瘍，胃潴留，性質(zhì)擇期病理確診目前六頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題P1:有誤吸的危險(xiǎn)P2有體液不足的危險(xiǎn)P3潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂P4感染P5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量P6有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P11潛在并發(fā)癥：肺不張P12便秘目前七頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)針對(duì)高血糖患者使用腸外營(yíng)養(yǎng)藥，怎樣控制血糖

討論問(wèn)題1

目前八頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)討論……目前九頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)血糖與重癥患者的死亡率低血糖高血糖血糖波動(dòng)↑死亡目前十頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)內(nèi)容（outline）重癥患者應(yīng)激性高血糖重癥患者的血糖管理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與血糖管理目前十一頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)重癥患者應(yīng)激性高血糖1877年ClaudeBernard首次提出“stresshyperglycemia”是ICU病人很常見(jiàn)的代謝改變，不論既往是否有糖尿病血糖升高與應(yīng)激的嚴(yán)重程度相關(guān)目前十二頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)應(yīng)急時(shí)三類物質(zhì)代謝特點(diǎn)1,糖代謝2,脂肪動(dòng)員3,蛋白質(zhì)分解合成目前十三頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)碳水化合物減少外源性葡萄糖輸入總量<200g/day2.減慢外源性葡萄糖輸入速度<3mg/kg/min3.減少葡萄糖供能比例（7：36：4）預(yù)防應(yīng)激性高血糖的處理目前十四頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)重癥患者的血糖管理

目前十五頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)目前十六頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)2008年指南－血糖控制使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的方案調(diào)整胰島素的劑量,使得血糖<150mg/dl（2C，新增）接受胰島素的患者應(yīng)接受葡萄糖作能源,1-2小時(shí)測(cè)量1次血糖,直到穩(wěn)定后改為4小時(shí)1次（1C，修訂）

原推薦:每30-60mins測(cè)量1次血糖(D)對(duì)從毛細(xì)血管取樣獲得的低血糖的解釋要謹(jǐn)慎,這些測(cè)量可以過(guò)高評(píng)價(jià)動(dòng)脈或血漿的血糖水平（1B，新增）目前十七頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與血糖管理目前十八頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)ＥＮ于普通營(yíng)養(yǎng)餐相比易于管理，安全無(wú)污染營(yíng)養(yǎng)素含量全/明確預(yù)先工藝處理，容易消化吸收,強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)治療目前十九頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)熱量供給：對(duì)于肥胖患者應(yīng)適當(dāng)減少熱量的供給;

對(duì)年齡偏大,長(zhǎng)期蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良,且活動(dòng)量不大者,熱量供給可略減少;

對(duì)年齡較輕、病前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好,且病后有較嚴(yán)重的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)者可適當(dāng)增加熱量。供給原則：

小劑量、低濃度、低速度、低頻度開始,逐漸增加劑量,直至達(dá)到目標(biāo)熱卡供應(yīng)量。目前二十頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)糖尿病專用型EN幫助控制血糖目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)EN支持時(shí)血糖的變化高血糖：

是EN支持過(guò)程中的主要代謝并發(fā)癥，可發(fā)生于糖耐量正常者和危重病人等，而糖耐量減低及糖尿病患者尤為多見(jiàn)。

重癥患者60%在急性期有血糖增高。目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)高血糖的原因：

–配方中碳水化合物比例較高

–單位時(shí)間內(nèi)輸入的營(yíng)養(yǎng)素濃度過(guò)高

–口服降糖藥或胰島素用量不夠

–應(yīng)激高血糖目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)低血糖的直接相關(guān)因素

使用降糖藥或胰島素者突然中斷管飼，或管飼后吐；

不必要應(yīng)用或過(guò)量使用口服降糖藥或胰島素；

嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)逆轉(zhuǎn)后未及時(shí)調(diào)整降糖藥劑量；

糖皮質(zhì)激素或擬交感神經(jīng)類藥物的停用或減量；

存在胃輕癱；

嚴(yán)重的肝腎損害。

目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的有關(guān)比較康全力能全力瑞代瑞能糖脂比54%/46%58%/42%62%/38%37%/63%碳水化合物

供能比44.6En%49En%53En%30En%單不飽和脂肪酸

供能比26%22%6%13%膳食纖維多種

膳食纖維多種

膳食纖維單一不溶

膳食纖維單一不溶

膳食纖維目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)不同配方對(duì)血糖的影響一般配方（即標(biāo)準(zhǔn)配方）特點(diǎn)：碳水化合物（CHO)產(chǎn)熱量占總熱卡約55%，脂肪占33%，適用于普通需要EN支持者。缺點(diǎn)：由于含有大量可被快速吸收的單糖，若輸入速度過(guò)快，對(duì)血糖影響較大，使DM患者的血糖很難控制在理想水平目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)含纖維配方特點(diǎn)：在標(biāo)準(zhǔn)配方的基礎(chǔ)上加入一定量的多種膳食纖維優(yōu)點(diǎn)：含膳食纖維飲食可較好地控制DM患者餐后血糖，改善高胰島素血癥機(jī)制：增加膳食粘稠度，延緩胃排空速度，延緩CHO的吸收；可溶性膳食纖維在結(jié)腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵后可分解為短鏈脂肪酸，易被結(jié)腸粘膜吸收，成為不依賴胰島素而利用的能量目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)糖尿病專用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的糖成分70%為緩釋淀粉（木薯淀粉和玉米淀粉），30%為果糖，其能延緩糖的吸收速度，降低餐后血糖曲線下面積和血胰島素曲線下面積，具有較好的控制血糖作用。目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)EN支持時(shí)的血糖監(jiān)測(cè)與控制血糖監(jiān)測(cè)：血糖增高患者根據(jù)血糖變化，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)配方及輸注速度和胰島素用法、用量（A級(jí)推薦）。胰島素輸注初始每1h-2h檢測(cè)1次，血糖穩(wěn)定后每4h檢測(cè)血糖1次（D級(jí)推薦）。血糖正?；颊撸恐軝z測(cè)血糖1-3次（D級(jí)推薦）。

目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)高血糖的護(hù)理加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)液用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)勻速輸入危重患者血糖控制目標(biāo)＜8.3mmol/L注意避免低血糖發(fā)生。目前三十頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)血糖控制方法1．適當(dāng)?shù)腅N輸入(攝入)速率

常用的EN方法有:(1)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵經(jīng)空腸插管,24h持續(xù)均勻輸入;(2)靠重力經(jīng)胃管持續(xù)滴入;(3)間歇少量分次滴入(口服攝入),一般每2–4h一次,每次50–250ml左右。

24h持續(xù)輸入時(shí)血糖波動(dòng)最小。目前三十一頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)控制高血糖避免低血糖縮小血糖波動(dòng)預(yù)防高血糖目前三十二頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)對(duì)于清醒患者經(jīng)口吸痰如何提高吸痰效率？討論問(wèn)題2目前三十三頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)吸痰的目的將呼吸道分泌物或誤吸的嘔吐物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、呼吸困難、發(fā)紺，甚至窒息。適用于危重、年老、昏迷、麻醉后未清醒者。病人因咳嗽無(wú)力、咳嗽反射遲鈍或會(huì)厭功能不全，導(dǎo)致不能將痰液咳出，或?qū)I吐物誤吸。目前三十四頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)宣教由于吸痰本身是一種刺激，清醒患者通常不愿意吸痰，護(hù)士應(yīng)以溫和的語(yǔ)言，耐心的態(tài)度向患者說(shuō)明吸痰的重要性及必要性，以及拒絕吸痰可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，同時(shí)指導(dǎo)清醒患者如何配合會(huì)盡可能減少吸痰所帶來(lái)的不適，取得患者配合。目前三十五頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)聽診雙肺呼吸音，以判斷痰液的位置。在病情允許的情況下，協(xié)助病人軸式翻身。叩背時(shí)注意叩背的順序應(yīng)自下而上，由外向內(nèi)避開關(guān)節(jié)、脊柱，手呈叩杯狀。根據(jù)聽診情況及胸片情況著重扣擊炎癥較重的一側(cè)，以便痰液松動(dòng)，從周邊肺野向中心集中，便于吸出。目前三十六頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)濕化氣道：應(yīng)定時(shí)做霧化吸入2次/日～4次/日，以起到濕化氣道、防止痰液結(jié)痂的目的，而且可以根據(jù)病情需要，遵醫(yī)囑加入治療性的藥物，如慶大霉素、氟美松、糜蛋白酶、沐舒坦等，以達(dá)到治療的目的。目前三十七頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十五點(diǎn)吸痰患者取仰臥位，將患者頭頸軀干擺成一軸線，于患者深吸期末囑