重癥醫(yī)學(xué)與多學(xué)科的合作

管理重癥病人，我們這樣是否會(huì)更好？重癥患者用ICU理念是否會(huì)更好些？多學(xué)科合作是否給重癥患者帶來更多希望？管理重癥患者需要一個(gè)多學(xué)科合作的團(tuán)隊(duì)！目前一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)Case1A醫(yī)院急診患者男，77歲原有COPD，呼吸衰竭，冠心病，慢性心衰，2型糖尿病因皮膚眼白發(fā)黃6天，腹痛伴發(fā)熱1天2012年5月27日13時(shí)赴A醫(yī)院（二甲）急診血壓76/45mmHg，SpO282%白細(xì)胞17.75×109/L，血肌酐143mmol/L考慮腹痛待查；感染性休克？輸液，建議轉(zhuǎn)院晚6時(shí)轉(zhuǎn)至B醫(yī)院（三乙）急診目前二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)Case1轉(zhuǎn)至B醫(yī)院急診T38.6℃，P139次/分，R30次/分，BP106/58mmHg

神志清，精神軟，皮膚粘膜、鞏膜中度黃染，腹膨隆，右上腹明顯壓痛、反跳痛，墨菲氏征（+）診斷：腹痛待查：膽道結(jié)石伴感染？感染性休克？完善腹部B超、CT、ECG、床邊胸片、實(shí)驗(yàn)室檢查目前三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)Case1B醫(yī)院急診檢查結(jié)果床邊B超示膽囊泥沙樣結(jié)石伴急性膽囊炎，膽管擴(kuò)張ECG：竇速，全導(dǎo)聯(lián)ST-T改變WBC20×109/L，N0.867，Hb126g/L，Plt397×109/LPT21.5s，APTT44.3sBNP8204pg/mlTBIL62.7umol/L，DBIL42.4umol/L；BUN11.01mmol/L，Cr167umol/L，K+5.9mmol/L，血糖31mmol/L

ABG：FiO25L/min，PH7.19，PaO265mmHg，PaCO235mmHg

BE-14mmol/L，LAC5.1mmol/L這是一個(gè)什么樣的狀態(tài)？目前四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)B醫(yī)院急診處理診斷：膽石癥，急性梗阻性化膿性膽管炎？感染性休克急診處理：吸氧由于尿少、血K+5.6mmol/L、BNP8204pg/ml、呼吸急促速尿20mg葡萄糖酸鈣20ml未用抗生素、未輸液外科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科會(huì)診；未請(qǐng)ICU會(huì)診；病情復(fù)雜、等待會(huì)診有何不妥嗎？目前五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)外科：根據(jù)病史、癥狀、體征，結(jié)合B超、CT所見，患者膽道結(jié)石伴感染，感染性休克診斷明確擬急診行剖腹探查術(shù)請(qǐng)心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、麻醉科會(huì)診無其它醫(yī)囑（由于患者在ED）請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診目前六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)心內(nèi)科：患者既往有冠心病，心衰，2型糖尿病病史，心電圖提示為竇速，全導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，BNP8204pg/ml，考慮ACS不能除外。復(fù)查超聲，胸片，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ECG及心肌酶譜內(nèi)分泌科：患者既往有糖尿病史，入院空腹血糖31mmol/L，考慮與應(yīng)激有關(guān)，可監(jiān)測(cè)血糖，應(yīng)用胰島素將血糖控制在10-15mmol/L麻醉科：知道了，手術(shù)太忙，未去ED，等會(huì)通知請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診目前七頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)急診手術(shù)4小時(shí)后，急診行剖腹探查術(shù)麻醉達(dá)成后，血壓進(jìn)行性下降，NBP70/50mmHg開始液體復(fù)蘇，術(shù)中（3小時(shí)）補(bǔ)液3500ml，小便80ml，并使用去甲腎上腺素術(shù)中所見：腹腔內(nèi)有淡黃色渾濁膿性滲液，量約20ml，膽囊與大網(wǎng)膜有少許粘連，膽囊壁有水腫，膽總管增粗，外徑約1.0cm，膽總管內(nèi)有泥沙樣結(jié)石，術(shù)中穿刺膽總管壓力升高，膽汁呈炎性改變行“膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)+T管引流術(shù)”術(shù)后送ICU，轉(zhuǎn)入時(shí)大劑量血管活性藥物維持血壓目前八頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)轉(zhuǎn)入ICU轉(zhuǎn)入ICU后，患者神志昏迷，經(jīng)口氣管插管、呼吸機(jī)應(yīng)用，無自主呼吸，大量補(bǔ)液后血壓仍明顯偏低，無尿，全身發(fā)紺告知家屬患者病情極危重，預(yù)后極差，隨時(shí)可能死亡5月28日3:50患者病情危重，自動(dòng)放棄治療出院5月31日膽汁、血培養(yǎng)檢出大腸埃希菌及糞腸球菌；病理回報(bào)示慢性膽囊炎這樣的病情，ICU能治嗎？目前九頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)引發(fā)的思考疾病嚴(yán)重程度與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)機(jī)（適應(yīng)癥、禁忌癥）；損傷控制性外科膿毒癥的規(guī)范治療抗生素液體復(fù)蘇時(shí)間窗處理的延遲，導(dǎo)致病情加重如果讓ICU大夫早點(diǎn)參與，這樣的多學(xué)科，結(jié)局又將怎樣？重癥病人搶救是否需要一個(gè)團(tuán)隊(duì)（快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)RRTS)？目前十頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)問題：ICU是如何識(shí)別重癥病人的？什么狀態(tài)是ICU最關(guān)注的？早期識(shí)別是防止病情惡化的重點(diǎn)呼吸急促是早期最重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)代謝性酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標(biāo)診斷、病理生理、治療ICU大夫?qū)?huì)怎么做？穩(wěn)定生命體征的行動(dòng)應(yīng)該總在對(duì)原發(fā)病進(jìn)行精確診斷之前開始？風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與評(píng)估監(jiān)測(cè)與支持ICU醫(yī)生不僅是對(duì)臟器和儀器精通的專家也是對(duì)病情的嚴(yán)重程度和風(fēng)險(xiǎn)有敏銳判斷的專家

目前十一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)常用病情嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分APACHEII/IIITISSMODSSOFALODS特定器官功能障礙評(píng)分RansonRamsayLunginjuryscoreHeartfailureratingRifleAKIGlascowcomascore/Glascowoutcomescore目前十二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)隱匿性低灌注休克早期不存在低血壓盡管血壓等生命體征正常，乳酸升高仍提示隱匿性低灌注，預(yù)示患者的預(yù)后不良在手術(shù)患者中，改善隱匿性低灌注改善患者預(yù)后目前十三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)將過去的6小時(shí)復(fù)蘇bundle和24小處理Bundle，更改為3小時(shí)的Sepsis復(fù)蘇bundle和6小時(shí)的感染性休克bundleSepsisresucitationbundle(3小時(shí)內(nèi)完成)測(cè)定血乳酸應(yīng)用抗生素前獲得培養(yǎng)標(biāo)本1小時(shí)內(nèi)廣譜抗生素應(yīng)用在低血壓和/或乳酸＞4mmol/L時(shí)，1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)液體復(fù)蘇，補(bǔ)液量為30ml/kg晶體液Septicshockbundle（6小時(shí)內(nèi)完成）初始液體復(fù)蘇后仍存在低血壓患者應(yīng)使用縮血管藥物維持MAP≥65mmHg仍持續(xù)動(dòng)脈低血壓者，和/或初始血乳酸＞4mmol/L者:①CVP≥8mmHg②SCVO2≥70%感染的集束化治療(Sepsisbundle)目前十四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)SSC2012抗感染與復(fù)蘇目標(biāo)SSC2012：推薦盡快尋找確診或排除需要采取緊急感染控制措施的感染灶（如壞死性軟組織感染、腹膜炎、膽管炎或腸壞死），如有可能應(yīng)在確診后12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行處理以控制感染灶（推薦級(jí)別仍維持1C）SSC2012：推薦盡早開始靜脈抗生素治療，應(yīng)當(dāng)在確診感染性休克（推薦級(jí)別仍維持1B）或不伴有休克的嚴(yán)重全身性感染（推薦級(jí)別由1D提高到1C）后一小時(shí)內(nèi)應(yīng)用抗生素SSC2012：對(duì)于全身性感染誘發(fā)的組織低灌注患者（表現(xiàn)為初始液體復(fù)蘇治療后仍持續(xù)低血壓或血乳酸水平≥4mmol/L），推薦采用定量復(fù)蘇方案進(jìn)行治療（推薦級(jí)別仍維持1C）目前十五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)抗感染治療每延遲1小時(shí)，死亡率增加7.6%最初6小時(shí)5.KumarA,RobertsD,WoodKE,etal:Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed2006;34:1589–1596目前十六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)黃金時(shí)機(jī)與時(shí)間窗ICU的任務(wù)是在“時(shí)間窗”內(nèi)，對(duì)功能衰竭的臟器進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、控制其變化、改善其功能“多米諾骨牌效應(yīng)”爭(zhēng)取第一時(shí)間得到合適治療目前十七頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)早期診斷及治療時(shí)間緊迫，診斷與治療常需要同時(shí)進(jìn)行明確重點(diǎn)，哪些生理指標(biāo)要首先糾正初步判斷，發(fā)現(xiàn)危及生命情況即使病因不清楚生命支持，為下一步檢查治療爭(zhēng)取時(shí)間目前十八頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)嚴(yán)重創(chuàng)傷后將產(chǎn)生”致命三聯(lián)”

（lethaltriad）病人的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終導(dǎo)致機(jī)體生理耗竭凝血障礙低溫酸血癥預(yù)先作出判斷而不是在病人生理耗竭時(shí)才被迫實(shí)施目前十九頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)酸血癥（acidosis）的原因低血容量（hypovolumia）組織低灌注（tissuehypoperfusion）乳酸酸中毒（lacticacidosis）髙氯血癥（hyperchloremia110±5mmol/L）ICU以改善組織灌注和氧合為首任！目前二十頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)需要按損傷控制性外科（DCS）處理的情況

血pH<7.3Temp<350C復(fù)蘇與前處理時(shí)間>90分非機(jī)械性出血輸血量>10單位紅血球(PRBCS)

DSC━TheIntensivist’sRole2006JIntensiveCareMed21:5-16大多數(shù)多發(fā)傷都可以通過Ⅰ期確定性手術(shù)治愈，只有少數(shù)病人的生理潛能臨近或達(dá)到極限時(shí)，才須采用損傷控制手術(shù)目前二十一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)將外科手術(shù)看作復(fù)蘇過程整體的一個(gè)部分，而不是治療的終結(jié)通過簡(jiǎn)單有效的外科操作控制致命性的活動(dòng)性大出血和腹腔污染，避免嚴(yán)重腹腔感染的發(fā)生進(jìn)一步通過ICU復(fù)蘇終止死亡三聯(lián)征的惡性循環(huán)，恢復(fù)患者創(chuàng)傷應(yīng)激儲(chǔ)備，提高再手術(shù)的耐受力DCS理念更加符合多發(fā)傷患者的病理生理既把創(chuàng)傷對(duì)患者的損害降到最低限度又最大限度地保存機(jī)體生理功能是兼顧整體和局部邏輯思維的充分體現(xiàn)DCS理念是兼顧整體和局部邏輯思維的充分體現(xiàn)目前二十二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)重癥醫(yī)學(xué)以保護(hù)和支持器官為首任25522例ICU病人12423例(49%)發(fā)生一個(gè)以上器官功能衰竭危重病人：器官就是生命目前二十三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)昔有醫(yī)人，自媒能治駝，曰：“如弓者，如蝦者，如曲環(huán)者，延吾治，可朝治而夕如矢，”一人信焉，而使治駝。乃索板二片，以一置地上，臥駝?wù)咂渖?，又以一壓焉，而即蹦焉，駝?wù)唠S直，亦復(fù)隨死，其子欲鳴請(qǐng)官，醫(yī)人曰：“我業(yè)治駝，但管人直，那管人死！”ICU治療整體觀：辨證地關(guān)注器官與器官目前二十四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)Organcross-talk目前二十五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)Organcross-talk循環(huán)中的呼吸、腎臟、顱腦···呼吸中的循環(huán)、腎臟、胃腸道···腎臟中的循環(huán)、呼吸、肝臟···創(chuàng)傷中的整體器官功能···forexample：traumashockARDSsedationCPRsepsis

演變歷程關(guān)注器官與器官起點(diǎn)終點(diǎn)目前二十六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)手術(shù)實(shí)施復(fù)雜、創(chuàng)傷大、時(shí)程長(zhǎng)微創(chuàng)手術(shù)在術(shù)中由于視野、經(jīng)驗(yàn)、適應(yīng)癥掌握等問題造成的“意外”由于普遍年齡提高，高齡患者的手術(shù)越來越普及基礎(chǔ)疾病多樣（原有嚴(yán)重臟器功能不全患者、移植后患者）醫(yī)療環(huán)境的變化術(shù)后并發(fā)癥復(fù)雜多樣，變化迅速，需要專業(yè)化的應(yīng)對(duì)能力！現(xiàn)代手術(shù)帶來的復(fù)雜問題目前二十七頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)現(xiàn)代ICU的組成與優(yōu)勢(shì)條件危重病患者ICUICU專業(yè)人員臟器功能監(jiān)測(cè)臟器功能支持ICU醫(yī)師：床位數(shù)之比0.8:1ICU護(hù)士與床位之比2～3：1呼吸治療師，等集中生命威脅的嚴(yán)重患者集中先進(jìn)醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)、生命支持療法及一流的護(hù)理生命支持的環(huán)境均受過特殊訓(xùn)練，有特定技術(shù)目前二十八頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)床邊與監(jiān)測(cè)的重要性：

連續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)器官功能狀態(tài)發(fā)現(xiàn)早期的器官功能損害的證據(jù)評(píng)估器官功能損害的程度及其變化為器官功能損害的預(yù)防和治療提供依據(jù)目前二十九頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)重癥醫(yī)學(xué)具備臟器監(jiān)測(cè)支持能力組織灌注氧合臟器功能監(jiān)測(cè)臟器功能支持提高危重病人存活率我們能夠早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)？氧合及組織灌注監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈球囊反搏及床旁臨時(shí)起搏血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)腎臟替代治療呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)代謝監(jiān)測(cè)與營養(yǎng)支持鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛疾病嚴(yán)重程度評(píng)估人工氣道建立技術(shù)及機(jī)械通氣心肺腦復(fù)蘇……目前三十頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)ICU等于臨床各科搶救技術(shù)的簡(jiǎn)單總和嗎?重癥醫(yī)學(xué)是研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的醫(yī)學(xué)學(xué)科CCM:對(duì)于單個(gè)或多個(gè)器官衰竭的急性重癥患者，盡早給予延續(xù)性器官功能支持治療，同時(shí)針對(duì)病因進(jìn)行積極治療，贏得時(shí)間和條件，最終控制原發(fā)疾病目前已經(jīng)發(fā)展成為有完整理論體系明確醫(yī)療任務(wù)目標(biāo)科研方向自身專業(yè)特點(diǎn)的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科

ICU以疾病的病理生理為基礎(chǔ)，對(duì)疾病進(jìn)行積極的干預(yù)和治療目前三十一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)重癥醫(yī)學(xué)有自己的理論體系和專業(yè)規(guī)范中國重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南低血容量休克指南危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征診斷治療指南血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南血液凈化的應(yīng)用指南ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南重癥醫(yī)學(xué)臨床技術(shù)操作規(guī)范目前三十二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)ICU需要專科支持：ICU病人來源院內(nèi)病區(qū)各病區(qū)重癥病人并發(fā)癥的治療內(nèi)科(循環(huán)呼吸消化等)外科手術(shù)室(重大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷等)ICU病房急診科急診病人重癥外院重癥病人重癥肺炎或感染術(shù)后并發(fā)癥中毒大面積燒傷等收治會(huì)診制度目前三十三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)優(yōu)先級(jí)別和分流治療優(yōu)先級(jí)別1病情危重，不穩(wěn)定，需要加強(qiáng)治療和監(jiān)護(hù)，而這些在ICU外無法提供治療積極程度沒有限制優(yōu)先級(jí)別2需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)并且可能需要立即進(jìn)行干預(yù)的病人。包括有可能需要插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者積極治療程度沒有限制優(yōu)先級(jí)別3患者有基礎(chǔ)疾病和／或急性疾病但康復(fù)可能性不大優(yōu)先級(jí)別4病人通常情況下不適合收治ICU“病情太輕了而無法獲得利益”/“病情太重了而無法獲得利益”重癥醫(yī)學(xué)科資源使用的適宜性與診療質(zhì)量目前三十四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)面對(duì)這樣的病人，怎么辦？2013年03月05日某市民工搬運(yùn)一種煉銅廢料搬運(yùn)結(jié)束后16人相繼出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心，昏迷呼吸急促、末梢及口唇紫紺BP120/67mmHg，HR112次/min，T37℃SpO271%，F(xiàn)iaO2100%ABG：PaO272%，SaO292%目前三十五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)ICU醫(yī)師面臨的困惑ICU盡管有先進(jìn)的監(jiān)測(cè)、支持設(shè)備與環(huán)境，有專業(yè)訓(xùn)練的團(tuán)隊(duì)，是危重病人的理想救治場(chǎng)所臟器功能監(jiān)測(cè)與支持使不敢開的刀，能夠開了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低了你開刀，我保駕支持能力、時(shí)間窗是有限的，原發(fā)病處理的水平、能力最終決定整體預(yù)后能力重癥醫(yī)師不等于?？漆t(yī)師，很多時(shí)候不會(huì)開刀，也無資質(zhì)目前三十六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)

ICU能解決重癥病人的所有問題嗎？原發(fā)病的診斷與治療？所有專科問題清楚嗎？會(huì)開刀嗎？ICU正在患專科醫(yī)師一樣的毛病“外科醫(yī)師不敢開”我們醫(yī)院外科醫(yī)師……對(duì)手術(shù)指證的把握難得你能超過外科醫(yī)師我們能做什么？揪心的，怎么辦？目前三十七頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)51歲女性車禍致昏迷2014-04-28入院CT顱腦、顱底骨折，嚴(yán)重腦挫裂傷腹部檢查未見異常肺挫傷、肋骨骨折無肢體、骨盆骨折B超：腹部檢查未見異常診斷性穿刺（-）Hb進(jìn)行性下降5.6g/dl血壓70/43mmHgCase2ICU與專科急診處理外科會(huì)診：建議收ICUICU會(huì)診：外科醫(yī)師處理止血目前三十八頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)ICU積極監(jiān)測(cè)支持，呼吸、循環(huán)……艱難的外科溝通5小時(shí)后力不從心Case2ICU與?？颇壳叭彭揬總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)嚴(yán)重多發(fā)傷：脾破裂，嚴(yán)重腦挫裂傷，多發(fā)骨折失血性休克手術(shù)治療Case2ICU與?？颇苷f誰重要，應(yīng)該誰支持？目前四十頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)衛(wèi)生部等級(jí)醫(yī)院檢查標(biāo)準(zhǔn)

重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)

目前四十一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點(diǎn)重癥病人的管理重癥病人的分級(jí)與評(píng)估目