國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實(shí)踐技能題庫150題

------------------------------------------------------------------------國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實(shí)踐技能題庫150題1號題

【第一站】

★病史采集

男45歲突發(fā)心前區(qū)疼痛伴大汗1小時(shí)急診入院。

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請口述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容時(shí)間：準(zhǔn)備3分鐘，口述回答7分鐘

診斷：急性心肌梗死

評分要點(diǎn)：(總分15分)

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)、現(xiàn)病史(10分)

⒈根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

⑴心前區(qū)疼痛范圍、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間，放射部位，誘發(fā)和緩解因素3分

⑵呼吸困難程度，有無咳嗽、氣喘、咯粉紅色泡沫樣痰？2分

⑶發(fā)病誘因及有無發(fā)熱和休克等伴隨表現(xiàn)？2分⑷飲食、睡眠和二便情況1分

⒉診療經(jīng)過(2分)

⑴是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？1分⑵治療情況如何？1分

(二)、其他有關(guān)病史(3分)

1、藥物過敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸煙、飲酒情況2分

二、問診技巧(2分)

(一)、條理性差、不能抓住重點(diǎn)0.5分(二)、沒有圍繞病情詢問0.5分

(三)、問診語言不恰當(dāng)0.5分(四)、暗示性問診0.5分

★病例分析

病例摘要女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月。3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進(jìn)食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg。為進(jìn)一步診治收入院。既往體健，家族中無類似疾病患者。

查體：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。

輔助檢查：大便潛血(+),血WBC4.6×109/L:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。

評分要點(diǎn)：（總分22分）

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷結(jié)腸癌(4分)

(二)診斷依據(jù)(4分)

1.排便習(xí)慣改變，便次增加1分2.暗紅色血便，便潛血(+)1分

3.右下腹腫塊1分4.伴消瘦、乏力1分

二、鑒別診斷(6分)

1.炎癥性腸病2分2.回盲部結(jié)核2分3.阿米巴痢疾2分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.鋇劑灌腸造影2分2.結(jié)腸鏡檢1分3.腹部B超1分

四、治療原則(4分)

1.病理證實(shí)后行根治性手術(shù)2分2.輔助化療2分得分秘籍：便潛血＋CEA=結(jié)腸癌

【第二站】

★體格檢查（總分20分）

1、眼的運(yùn)動(dòng)（5分）考官指定考生為被檢者做眼球運(yùn)動(dòng)（5分）

A、查體前，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作

B、眼球運(yùn)動(dòng)檢查方法正確（3分）；

檢查者執(zhí)目標(biāo)物（如棉簽或筆尖或示指尖），于受檢查者眼前30～40cm（1分），告知被檢查者頭不要轉(zhuǎn)動(dòng)，眼球隨目標(biāo)物方向移動(dòng)（1分），一般按被檢者左、左上、左下，右、右上、右下6個(gè)方向的順序進(jìn)行（每個(gè)方向0.5分）。

C、檢查結(jié)束后應(yīng)說的話。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作

2、乳腺觸診（5分）考官指示考生做乳房觸診演示（在人體模具上操作）（5分）

A、查體前，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作

B、觸診手法正確（1分）

被檢查者取仰臥位，雙臂放松平放于身體兩側(cè)，可以用一小枕頭墊高肩部有助于檢查；

檢查者首先將自己雙手對搓使之暖和，然后將一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹輕施壓力，以旋轉(zhuǎn)或來回滑動(dòng)進(jìn)行觸診。

C、觸診順序正確（1分）：

先由健側(cè)乳房開始，后檢查患側(cè)，結(jié)合本病例，應(yīng)先檢查左側(cè)乳房，后檢查右側(cè)乳房（若左、右次序顛倒，則不能得分！）

D、檢查結(jié)束后愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作

提問：觸診乳房時(shí)應(yīng)注意那些物理征象？（1分）

答：硬度和彈性，壓痛，包塊（部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動(dòng)度）。

提問補(bǔ)充：視診乳房時(shí)主要內(nèi)容有那些？（1分）

答：①觀察兩側(cè)乳房是否對稱（0.5分），乳房有無溢液（0.5分）；②乳房表觀情況：皮膚顏色，皮下淺表靜脈，皮膚有無紅腫，“橘皮”征，“酒窩”征，潰瘍等（1分）。③乳頭：位置、大小、對稱，內(nèi)陷等。（1分）④皮膚回縮⑤腋窩和鎖骨上窩

3、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)（5分）

①運(yùn)動(dòng)與功能檢查觀察姿勢、活動(dòng)、步態(tài)、以及活動(dòng)時(shí)是否引起疼痛。3分

②四肢和關(guān)節(jié)通常作被動(dòng)活動(dòng)檢查，懷疑神經(jīng)肌肉疾患則主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均須檢查。2分

4、膝反射（5分）

坐位檢查時(shí)，被檢者小腿完全松弛下垂（仰臥位檢查時(shí)，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120度），右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。

★基本操作技能

胸前心臟按壓（總分20分）

患者男性，40歲，因心跳驟停，請你作胸外心臟按壓進(jìn)行急救（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分)

(1)是否注意患者背部需墊板(或硬質(zhì)床)(2分)

(2)是否注意保持患者氣管通暢(2分)

應(yīng)讓模擬人頭向后仰，將下頜推向前上方，使患者呼吸道暢通，如有嘔吐物應(yīng)注意清除。

(3)施術(shù)者手掌在患者胸前按壓著力點(diǎn)選擇正確(2分)

解開患者上衣，暴露全胸，考生兩手掌重疊，—手掌置于患者胸骨中、下1／3交界處的正中線上，另一手掌置于其手背上，手指不觸及胸壁。

(4)按壓動(dòng)作正確：雙臂繃直，雙肩中點(diǎn)垂直于按壓部位，利用考生上身重量有節(jié)奏地垂直下壓。(4分)

(5)按壓頻率與力度(按壓深度)正確：速率80~100次／分，下壓深度適宜，—般為3~5厘米。(4分)

(6)提問加操作：如果患者呼吸停止，且你1人進(jìn)行搶救，你將如何操作?(6分)

答：口對口呼吸操作正確：①一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其閉塞(2分)；

②然后口對口密切接觸向模擬人口內(nèi)吹氣，以見胸起伏為度(2分)。

③吹氣頻率：單、雙人操作時(shí)胸外按壓30次，吹氣2次，如此反復(fù)進(jìn)行。(2分)

【第三站】二尖瓣心、水泡音

2號題

【第一站】

★病史采集：50多歲突發(fā)右第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛8小時(shí)初步診斷：急性化膿性關(guān)節(jié)炎

評分要點(diǎn)：（總分15分）

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

①發(fā)作誘因：開放性關(guān)節(jié)損傷受涼、季節(jié)2分

②疼痛性質(zhì)，全身其它關(guān)節(jié)疼痛情況，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙2分③疼痛緩解因素1分

④起病急緩、持續(xù)時(shí)間，有無發(fā)熱、皮疹2分⑤二便、睡眠、飲食、體重變化1分

2、診療經(jīng)過（2分）

①關(guān)節(jié)痛經(jīng)過何種治療，效果如何1分②相關(guān)檢查：雙膝X線片結(jié)果，化驗(yàn)1分

（二）相關(guān)病史（3分）

1、有無藥物過敏史1.5分2、有無結(jié)核病史及風(fēng)濕病史1.5分

二、問診技巧（2分）

（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分（二）結(jié)合病情詢問1分

★病例分析：

病例摘要——男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來診?；颊?周前無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃，無發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出現(xiàn)黃染，尿色較黃，無皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無肝炎和膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫區(qū)接觸史。

查體：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮膚略黃，無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽(-),心肺(-)，腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側(cè)位剛及，腹水征(-)，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb126g/L,WBC5.2×109/L,N65%,L30%,M5%,plt200×109/L，織紅細(xì)胞1.0%,尿蛋白(-)，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，大便顏色加深，隱血(-)

評分要點(diǎn)：（總分22分）11分鐘

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷：黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大4分

(二)診斷依據(jù)(4分)

1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸2分

2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛1分3.驗(yàn)?zāi)颍耗懠t素及尿膽原均陽性1分

二、鑒別診斷(6分)

1.鑒別黃疸型肝炎的類型2分2.溶血性黃疸2分3.肝外阻塞性黃疸2分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.肝功能（包括血膽紅素）2分2.肝炎病毒學(xué)指標(biāo)1分3.腹部B超1分

四、治療原則(4分)

1.一般治療：休息、多種維生素、嚴(yán)禁飲酒等1分

2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等1分3.護(hù)肝藥物1分4.中醫(yī)藥1分

得分秘籍：黃染＋中年人+肝大+肝區(qū)有壓痛叩擊痛+尿膽紅素(+)+尿膽原(+)=黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大

【第二站】

★基本操作技能

◆典型例題：患者男性，78歲，因尿潴留，由你作留置導(dǎo)尿術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)

(1)患者體位及沖洗清潔操作正確（3分）；

①模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。（1分）

②用肥皂液清洗患者陰莖及會(huì)陰部。（1分）③翻開包皮清洗。（1分）

(2)戴無菌手套（5分）。

①打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)

②已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分）

(3)消毒、鋪巾正確（3分）；

①以蘸碘伏或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰的棉球，自陰莖尿道口向外旋轉(zhuǎn)擦拭數(shù)次消毒，再自龜頭向陰莖消毒。

②用消毒巾裹住陰莖僅需露出龜頭。（1分）

(4)插入導(dǎo)尿管操作正確（3分）；

①施術(shù)者站于模擬人右側(cè)，先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢，以左手拇、示指挾持陰莖，并將陰莖提起與腹壁成一定角度。（1分）

②手持鑷子將涂有無菌潤滑油之導(dǎo)尿管慢慢插人尿道，導(dǎo)尿管外端用止血鉗夾閉，將其開口置于消毒彎盤中，男性約進(jìn)入15至20厘米，松開止血鉗，尿液即可流出。(2分)

(5)留置導(dǎo)尿操作正確（3分）；

可采用近端帶充氣套囊的Foley乳膠導(dǎo)尿管，先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢與氣囊是否漏氣，成人一般用14號導(dǎo)管，插入后經(jīng)側(cè)管注氣約4-5ml，固定。

(6)提問：為男性病人導(dǎo)尿，為什么要將陰莖提起?(3分)

答：因?yàn)槟行阅虻垒^長，有兩個(gè)彎曲即恥骨前彎和恥骨下彎．提起陰莖到一定角度可方便導(dǎo)尿管插入。

提問補(bǔ)充：當(dāng)治療需要長時(shí)間留置導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)注意什么?（3分）

答：應(yīng)每日清潔尿道口，并進(jìn)行膀胱沖洗（1.5分），以防逆行感染，長期留置導(dǎo)尿管者，，每1-2周更換導(dǎo)尿管1次。拔除尿管前3天，應(yīng)定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，每2小時(shí)放尿液1次（1.5分），以利拔管后膀胱功能的恢復(fù)。

◆典型例題：患者女性，42歲，因患子宮肌瘤，需作子宮切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備，請你作留置導(dǎo)尿術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)

(1)患者體位及沖洗清潔操作正確（3分）；

模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。（1分）

用肥皂液清洗患者會(huì)陰部。（1分）翻開大陰唇清洗。（1分）

(2)戴無菌手套（5分）。

打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分）

(3)消毒、鋪巾正確（3分）；

以蘸碘伏或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。（2分）鋪洞巾露出尿道口。（1分）

(4)插入導(dǎo)尿管操作正確（3分）；

考生站于模擬人右側(cè)，先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢，以左手拇、示指翻開大陰唇暴露尿道口。（1分）

右手持鑷子將涂有無菌潤滑油之導(dǎo)尿管慢慢插入尿道，導(dǎo)尿管外端用止血鉗夾閉，將其開口置于消毒彎盤中，女性約進(jìn)入6-8cm，松開止血鉗，尿液即可流出。（2分）

(5)留置導(dǎo)尿操作正確（3分）；

可采用近端帶充氣套囊的Foley乳膠導(dǎo)尿管，先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢與氣囊是否漏氣，成人一般用14號導(dǎo)管，插入后經(jīng)側(cè)管注氣約4-5ml，固定。

(6)提問：留置導(dǎo)尿術(shù)適應(yīng)證?(3分)

答：尿潴留或膀胱減壓。(1分)留置導(dǎo)尿或觀察每小時(shí)尿量變化。(1分)盆腔器官手術(shù)前準(zhǔn)備。(1分)

體格檢查（20分）

★體格檢查

◆氣管檢查

檢查氣管方法、三手指放置部位正確并能表達(dá)氣管正中或偏移（5分）。

檢查時(shí)讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。（4分）

提問：氣管向右偏移，可能是胸部有了什么病變？（1分）答：左側(cè)甲狀腺腫大、左側(cè)胸腔積液、氣胸。

◆胸廓擴(kuò)張度

胸部（廓）擴(kuò)張度雙手觸診方法，姿勢正確（5分）；

①前胸廓擴(kuò)張度的測定，檢查者兩手置于被檢查者胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁（3分）。

②囑被檢查者作深呼吸，觀察比較兩手感觸到胸廓的活動(dòng)度情況。（2分）

◆心臟聽診

考官指定考生在被檢查者人體上正確指出常用的心臟5個(gè)聽診區(qū)的名稱和位置（5分）。

A、查體前，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作

B、考生在被檢查者人體上指出5個(gè)聽診區(qū)的名稱和位置（2分）

講出聽診區(qū)名稱，指出具體位置

①二尖瓣區(qū)（又稱心尖區(qū)）（0.5分）位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，正常位于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間處

②肺動(dòng)脈瓣區(qū)（0.5分）在胸骨左緣第二肋間③主動(dòng)脈瓣區(qū)（0.5分）在胸骨右緣第二肋間

④主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（0.5分）在胸骨左緣第三肋間

⑤三尖瓣區(qū)（0.5分）在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4-5肋間

C、聽診演示順序正確（1分）

從二尖瓣區(qū)開始――肺動(dòng)脈瓣區(qū)――主動(dòng)脈瓣區(qū)――主動(dòng)脈第二聽診區(qū)――三尖瓣瓣區(qū)。逆時(shí)針方向。聽診過程中漏一項(xiàng)扣分。

D、查體結(jié)束，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作

◆手關(guān)節(jié)檢查（5分）

手關(guān)節(jié)包括腕關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)。拇指腕掌關(guān)節(jié)向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)90o。

1．外形2分于自然休息姿勢呈半握拳狀。手的功能位置為腕背伸并稍偏尺側(cè)。

2．有無發(fā)紅局部腫脹與隆起1分3．有無畸形1分4．是否運(yùn)動(dòng)自如，有無受限1分

◆眼鏡檢查

⑴瞳孔、虹膜、鞏膜檢查；

1)鞏膜鞏膜正常為瓷白色、不透明。檢查時(shí)注意其顏色、有無黃染結(jié)節(jié)、充血及壓痛。2分

2)虹膜有無紋理模糊或消失。有無形態(tài)異?；蛴辛芽?。

3)兩側(cè)瞳孔正大等圓，正常瞳孔直徑3－4mm，等大等圓，縮小<2mm，散大>6mm

(2)對光反射（間接、直接）檢查方法正確（6分）；

主要目的：檢查瞳孔功能活動(dòng)的測驗(yàn)。

①接對光反射是將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化（3分）。

②間接對光反射是指光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴(kuò)大。間接對光反射檢查時(shí)，應(yīng)以一手擋住光線，以防光線照射到要檢查之眼而形成直接對光反射，檢查方法同直接對光反射。（3分）。

◆肺部聽診；

考官指示考生做胸部（肺）的聽診檢查（注意順序）；考生在被檢查者身上指出那些部位聽到支氣管肺泡呼吸音屬于正常呼吸音。（12分）

A、查體前，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作

B、手持聽診器胸件手勢正確（2分）

雙耳戴上聽診器耳件，右手拇指與中指握住聽診器胸件（1分），緊密而適度地置于聽診部位（1分）。（不可隔衣聽，隔衣服聽診應(yīng)叩一分）

C、聽診部位順序正確（4分）

聽診的順序由肺尖開始，自上而下，分別檢查前胸部（1分）、側(cè)胸部（1分）、背部（1分）。而且能注意上下、左右對稱部位的對比（1分）。

考生需邊演示邊指出聽診部位。（聽診部位名稱不對，酌情扣分；聽診順序不對，不能得分）

D、支氣管肺泡呼吸音正常位置在（4分）（考生應(yīng)在被檢查者身上指出其部位）

胸骨兩側(cè)第1、2肋間（1分），肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平（1分）以及肺尖前（1分）、后部的（1分）肺野部位，聽到支氣管肺泡呼吸音均屬正常呼吸音。

E、查體結(jié)束愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作

提問：（3分）本病例是左下大葉性肺炎，而且病變開始累及胸膜，聽診時(shí)可能有什么發(fā)現(xiàn)？如何與心包摩擦音區(qū)別？

答：可在胸壁左前下側(cè)聽到胸膜摩擦音（1.5分），如果當(dāng)患者屏住呼吸時(shí)，胸膜摩擦音即消失，而心包摩擦音與心臟搏動(dòng)有關(guān)（1.5分）。

移動(dòng)性濁音叩診方法正確（2分）；

讓被檢查者仰臥，自腹中部開始，向兩側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時(shí)，板指手不離開腹壁，令被檢查者右側(cè)臥，使板指在腹的最高點(diǎn)，再叩診，呈鼓音，當(dāng)叩診向腹下側(cè)時(shí)，叩音又為濁音，再令被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊，這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動(dòng)現(xiàn)象稱移動(dòng)性濁音。

★基本操作技能（20分）

◆典型例題：患者男性，54歲需作胃大部切除術(shù)。假設(shè)你已完成進(jìn)手術(shù)室前洗手，現(xiàn)由你作胃切除術(shù)手術(shù)區(qū)消毒、穿手術(shù)衣、戴無菌手套（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（20分）

(1)消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（4分）；

上至胸乳頭連線，下至腹股溝、恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋前線之間范圍。

(2)持消毒器械方法正確（2分）；

右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。

(3)消毒方法正確（4分）。自手術(shù)區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。消毒畢，再用75％酒精洗手1次。

(4)穿手術(shù)衣（3分）。

雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。

(5)戴無菌手套（5分）。

打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。

(6)提問：如果肛門手術(shù)（痔瘡）如何進(jìn)行手術(shù)區(qū)消毒（2分）

答：自外側(cè)向手術(shù)中心區(qū)依次向肛門消毒．外側(cè)外界、臀部及大腿內(nèi)后側(cè)上2／3、會(huì)陰部至恥骨聯(lián)合。

【第三站】

竇緩，左束阻滯奔馬率和哮鳴音

高血壓心臟病和左股骨干骨折的x片、胃癌CT腎破裂或CT：腦出血

醫(yī)德：病人要求不把支氣管擴(kuò)張的病情告訴其男友，你怎么辦。

3號題

【第一站】

★病史采集(15分)：女，53歲，左膝關(guān)節(jié)疼一年，加重3天

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)、現(xiàn)病史(10分)

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

1)發(fā)病誘因，寒冷，天氣變化，潮濕，受傷等2分

2)發(fā)病時(shí)間，疼痛性質(zhì)部位2分3)伴隨癥狀紅腫熱痛等2分4)患病以來一般情況2分

2、診療經(jīng)過（2分）

1)是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？1分2)服用過何種藥物？效果如何？1分

(二)其他有關(guān)病史（3分）

1既往史,藥物過敏史1.5分2職業(yè)及居住史1.5分

二、問診技巧(2分)

(一)條理性差、不能抓住重點(diǎn)-0.5分(二)沒有圍繞病情詢問-0.5分

(三)問診語言不恰當(dāng)-0.5分(四)暗示性問診-0.5分

★病例分析(22分)

女，38歲，三個(gè)月前發(fā)現(xiàn)右乳無痛性腫塊近三天腫塊偶有針刺樣疼痛，外上象限3X2的腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，活動(dòng)度差，右腋下可觸及1.5X1質(zhì)韌淋巴結(jié)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷(4分)：右乳腺癌4分

(二)診斷依據(jù)(4分)

1中青年女性1分2右乳外上象限無痛性腫塊1分

3體檢質(zhì)硬不光滑，活動(dòng)度差，右腋下可觸及1.5X1質(zhì)韌淋巴結(jié)2分

二、鑒別診斷(4分)

1乳腺囊性增生1分2纖維腺瘤1分3乳房炎1分4炎性乳癌1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1鉬耙X線檢查2分2活檢1分3B超1分

四、治療原則(4分)

1手術(shù)2分2放療化療1分3對癥支持治療1分

【第二站】

★體格檢查：20分

1呼吸的測量(口述）：呼吸運(yùn)動(dòng)(5分)

①正常男性和兒童的呼吸以腹式呼吸為主；女性的呼吸則以胸式呼吸為主。2分

②有無呼吸困難。2分

③視診呼吸運(yùn)動(dòng)的主要內(nèi)容時(shí)要能提到呼吸頻率、呼吸節(jié)律（觀察病人呼吸頻率，計(jì)數(shù)30秒）1分

2乳房的觸診(5分)同上

◆脾臟的觸診

典型例題——某院組織一支醫(yī)療隊(duì)，赴血吸蟲病疫區(qū)為晚期血吸蟲病患者治療，你是醫(yī)療隊(duì)中切脾手術(shù)組的一員，為病人體格檢查（10分）.

考官指示考生做脾臟觸診（在被檢查者人體上操作）（10分）

A、查體前，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作

B、平臥位觸診（5分）

檢查者站在被檢查者右側(cè)，先將雙手搓擦暖和（1分），然后左手繞過腹前方，手掌置于左腰部第9～11肋處，試將其脾從后向前托起（2分），右手掌平放于左上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣（2分）。

C、側(cè)臥位觸診（4分）

當(dāng)平臥位觸診不到脾臟時(shí)，請被檢查者取右側(cè)臥位（1分），右下肢伸直，左下肢屈曲（1分），用雙手觸診法操作：檢查者左手掌置于被檢查者左腰部第9～11肋處，試將其脾臟從背腰部向腹部緊推（1分），右手示指、中指、無名指、小指伸直與肋緣大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量壓腹壁，直至能觸到脾緣或左肋緣（1分）。

D、查體結(jié)束，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作

提問（2分）在臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高三度，請敘述如何分法。

答：深吸氣時(shí)，脾緣不超過肋下2cm為輕度腫大（1分）；超過2cm至臍平線以上為中度腫大（0.5分）；超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。（0.5分）。）

★操作：

◆典型例題：患者女性40歲，需做闌尾炎手術(shù)，請你作手術(shù)區(qū)消毒，穿手術(shù)衣、戴無菌手套（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（20分）

(1)消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（4分）；

以右側(cè)髂前上棘至臍連線外1／3與2／3交叉點(diǎn)為消毒中心點(diǎn)，消毒范圍：下至大腿上1／3、會(huì)陰部，上至劍突，兩側(cè)至腋中線。

(2)持消毒器械方法正確（2分）：右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。

(3)消毒方法正確（4分）：自手術(shù)區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。

(4)穿手術(shù)衣（3分）。

雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。

(5)戴無菌手套（5分）。

打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。（3分）

(6)提問：甲狀腺手術(shù)區(qū)消毒范圍（2分）

答：上至下頜、下口唇線（2分），兩側(cè)至頸、頸項(xiàng)交界及鎖骨上窩（1分），下至兩乳頭連線（1分）。

【第三站】

1心尖區(qū)聽診，竇性心率不齊；2右下肺聽診，肺泡呼吸音增強(qiáng)

3左股骨干骨折；4腸梗阻；5有心室肥大；

6心肌缺血；7腦出血；8由患者決定

4號題：

【第一站】

★病史采集：X,女性，左膝關(guān)節(jié)疼痛X天，加重3天

典型例題——簡要病史：女性，61歲，反復(fù)發(fā)作雙膝關(guān)節(jié)疼痛5年，加重2月。

初步診斷（僅供考官參考，不記分）：雙膝骨性關(guān)節(jié)炎

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

①每次發(fā)作誘因：長距離行走、受涼、季節(jié)2分

②疼痛性質(zhì)，全身其它關(guān)節(jié)疼痛情況，雙膝活動(dòng)障礙2分③疼痛緩解因素1分

④發(fā)病間隔時(shí)間、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間，有無發(fā)熱、皮疹2分⑤二便、睡眠、飲食、體重變化1分

2診療經(jīng)過（2分）

①關(guān)節(jié)痛經(jīng)過何種治療，效果如何1分②相關(guān)檢查：雙膝X線片結(jié)果，化驗(yàn)1分

（二）相關(guān)病史（3分）

1有無藥物過敏史1.5分2有無結(jié)核病史及風(fēng)濕病史1.5分

二、問診技巧（2分）

（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分（二）結(jié)合病情詢問1分

★病例分析：男性，56歲，咳嗽。痰中帶血2月.初步診斷：支氣管肺癌

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷(4分)支氣管肺癌4分

(二)診斷依據(jù)(4分)

1男性患者，40歲以上多發(fā)，劇咳，持續(xù)痰中帶血，有吸煙史1分

2查體：右下肺叫診濁音,語顫減弱1分

3有肺外非轉(zhuǎn)移癥狀(杵狀指)1分4X線檢查：肺占位1分

二、鑒別診斷(5分)

1、肺結(jié)核2分

2、支氣管肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張2分3、肺部其他腫瘤：肺部良性腫瘤、支氣管腺瘤1分

三、進(jìn)一步檢查(5分)

1痰液脫落細(xì)胞學(xué)檢查1分2CT2分3支氣管鏡檢查2分

四、治療原則(4分)

1、外科手術(shù)切除：肺葉切除、全肺切除等2分

2、放射治療1分3化療、免疫治療和中醫(yī)中藥治療1分

得分秘籍：中老年人+吸煙史+痰中帶血+刺激性咳嗽＋毛刺（邊緣不整齊）=肺癌

【第二站】

★體格檢查：（20分）

◆脈搏的測定（4分）

一般都檢查橈動(dòng)脈，以檢查者的示指、中指和環(huán)指的指腹平放在橈動(dòng)脈近腕處進(jìn)行觸診，檢查時(shí)要注意脈率、節(jié)律、緊張度、強(qiáng)弱、大小、脈搏及與呼吸的關(guān)系等。2分檢查脈搏，至少計(jì)數(shù)30秒。2分

◆心臟的觸診（8分）

為被檢查者做心尖搏動(dòng)區(qū)觸診（可用單一示指指腹觸診，需確認(rèn)和指出心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)所在體表位置）以及做心臟震顫觸診和心包摩擦感觸診（8分）。

A、查體前，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作

B、心尖搏動(dòng)觸診手法正確（4分）

觸診手法正確（3分）考生先將雙手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌開始檢查，置于心前區(qū)（1分），然后用手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診（1分），也可用單一手指指腹觸診。

指出被檢查者心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)正確（1分）心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)在第幾肋間？在鎖骨中線內(nèi)側(cè)或外側(cè)。（不正確不得分）

C、考生做心臟震顫觸診和心包摩擦感觸診（4分）

①心臟震顫觸診：用手掌或手掌尺側(cè)小魚際肌平貼于心前區(qū)各個(gè)部位，以觸知有無微細(xì)的震動(dòng)感。

②心包摩擦感觸診：觸診手法正確：用上述觸診手法；正確部位：在胸骨左緣第3－4肋間觸診（2分），能說出如何讓觸診滿意的條件：被檢查者胸前傾位，注意收縮期、呼氣末觸診感覺。（2分）

D、檢查結(jié)束愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作

提問（1分）臨床上凡心前區(qū)觸到震顫即肯定心臟有器質(zhì)性病變，對不對？為什么？

答：對。凡觸及震顫均可認(rèn)為心臟有器質(zhì)性病變，因?yàn)樾呐K瓣膜病變尤其主動(dòng)脈瓣、二尖瓣狹窄或重度二尖瓣閉鎖不全及室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，均可引起震顫。

考官提問補(bǔ)充：心臟觸診：觸及震顫可肯定器質(zhì)性心臟病，有震顫一定有雜音，有雜音，不一定有震顫。

◆肝臟的觸診（單、雙手法）（8分）

考官指定考生在被檢查者人體上做肝臟觸診（單手觸診和雙手觸診均做）和做肝上界叩診和肝上下徑測量（沿右鎖骨中線）（8分）

A、查體前，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作

B、肝臟觸診（6分）

單手觸診手法正確（4分）：首先將自己雙手搓擦暖和（1分），檢查者站在其右側(cè)（1分），然后將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍上方，估計(jì)肝下緣的下方（1分）。隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣（1分）。如此反復(fù)進(jìn)行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止。

雙手觸診法正確（2分）：檢查者右手位置同單手觸診手法（1分），而用左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時(shí)左手向上托推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果（1分）。

C、查體結(jié)束，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作

★技能操作：手術(shù)病人擬作左半結(jié)腸切除，做為住院醫(yī)讓消毒

◆典型例題：患者女性40歲，需做左半結(jié)腸切除手術(shù)，請你作手術(shù)區(qū)消毒，穿手術(shù)衣、戴無菌手套（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（20分）

(1)消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（4分）：消毒范圍：下至大腿上1／3、會(huì)陰部，上至劍突，兩側(cè)至腋中線。

(2)持消毒器械方法正確（2分）：右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。

(3)消毒方法正確（4分）：自手術(shù)區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。

(4)穿手術(shù)衣（3分）：雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。

(5)戴無菌手套（5分）：打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。

(6)提問：甲狀腺手術(shù)區(qū)消毒范圍（2分）

答：上至下頜、下口唇線（2分），兩側(cè)至頸、頸項(xiàng)交界及鎖骨上窩（1分），下至兩乳頭連線（1分）。

【第三站】

5號題

【第一站】

★病史采集：飲酒后腹脹腹痛，嘔吐一天初步診斷：急性胃炎

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

①發(fā)病誘因，與飲食的關(guān)系2分

②疼痛的性質(zhì)、特點(diǎn)、有無放射，與飲食、呼吸、體位的關(guān)系2分

③有無發(fā)熱，發(fā)熱規(guī)律和程度，與疼痛的關(guān)系，有無寒戰(zhàn)1分

④伴隨癥狀：發(fā)作時(shí)有無嘔吐、腹瀉、黃疸等癥狀1分

⑤二便、飲食、睡眠1分⑥緩解方式與效果1分

2、診療經(jīng)過（2分）

①是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查（血尿便常規(guī)，血生化，B超）？1分②治療用藥情況及療效1分

（二）相關(guān)病史（3分）

1、有否藥物過敏史1分

2、相關(guān)病史：潰瘍病或慢性膽囊炎和胃炎史，腹部手術(shù)史，心血管疾病史2分

二、問診技巧（2分）

（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分（二）能夠圍繞病情詢問1分

★病例分析：

◆病例摘要：男63歲，剃頭時(shí)刮傷后出現(xiàn)紅腫硬結(jié)、紫紅色膿點(diǎn)5天。

患者于5天前剃頭時(shí)刮傷后頭部出現(xiàn)紅腫硬結(jié)，觸及約3cm直徑皮膚硬塊，未予處理，逐漸增大，疼痛加重，伴有畏寒、發(fā)熱、食欲減退和全身不適。2天前家人發(fā)現(xiàn)腫塊表面有小膿點(diǎn)，曾間斷服用“消炎藥”，無明顯效果?；继悄虿?0余年，服藥治療，但已半年未就醫(yī)檢查，否認(rèn)藥物過敏史。

查體：T39℃，P84次／分，R20次／分，BP160/90mmHg。發(fā)育營養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無黃染。雙肺叩清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性噦音。心界不大，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛和反跳痛，未捫及異常包塊。

外科檢查：頭頂可見約6cm×5cm橢圓形皮膚隆起腫塊，色暗紅，表面有數(shù)個(gè)膿點(diǎn)，個(gè)別膿頭破潰，有淺黃色膿液流出。

輔助檢查：血白細(xì)胞21.O×109/L，中性粒細(xì)胞86%。

評分要點(diǎn)：(總分22分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷(4分)：頭部軟組織急性化膿性感染（癰）

(二)診斷依據(jù)(4分)

(1)老年男性，近期發(fā)生頭部腫塊，伴有發(fā)熱等全身中毒癥狀；1分

(2)局部檢查所見：橢圓形隆起腫塊，紅、腫、熱、痛并有多個(gè)膿頭，伴局部淋巴結(jié)腫大。1分

(3)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升，中性粒細(xì)胞比例增高。1分(4)有糖尿病病史。

二、鑒別診斷(4分)

(1)癤?。憾喟l(fā)癤腫雖然可能發(fā)生在一個(gè)區(qū)域內(nèi)，但不會(huì)這樣集中在一個(gè)類圓形的范圍內(nèi)，鄰接相連，同時(shí)發(fā)生感染。2分

(2)急性蜂窩織炎：也有紅、腫、熱、痛等局部炎癥表現(xiàn)及全身感染中毒癥狀，但其病變擴(kuò)散較快，紅腫邊緣界限不清楚，沒有多個(gè)毛囊同時(shí)發(fā)生感染的表現(xiàn)。2分

三、進(jìn)一步檢查(6分)

(1)血、尿常規(guī)及血生化檢查：協(xié)助了解病人體質(zhì)情況，包括有無貧血、低蛋白血癥及血糖、尿糖水平等。

(2)膿液細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)：為進(jìn)一步選擇抗生素治療作準(zhǔn)備。3分

四、治療原則(4分)

(1)應(yīng)用抗感染藥物，做好術(shù)前準(zhǔn)備；(2)手術(shù)治療，切開引流（靜脈麻醉下作“+”或“++”形切口）

【第二站】

★體格檢查：

◆眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、角膜檢查（5分）

(1)環(huán)境適宜，順序正確（1分）

眼的檢查應(yīng)按由外向內(nèi)，先右后左的順序進(jìn)行。檢查眼外部時(shí)，在自然光或用手電筒斜照法進(jìn)行；檢查眼底時(shí)應(yīng)在暗室內(nèi)用檢眼鏡檢查。1分

(2)檢查內(nèi)容及方法（4分）

1)眼瞼觀察眼瞼有無紅腫、浮腫、瘀血、硬結(jié)、瘢痕，瞼緣有無內(nèi)、外翻，睫毛生長方向如何，根部有無膿痂、潰瘍，雙側(cè)瞼裂是否對稱，閉合功能是否正常等。1分

2)結(jié)膜：結(jié)膜分為瞼結(jié)膜、穹隆結(jié)膜和球結(jié)膜三部分。檢查時(shí)以拇指和食指將上、下瞼分開，囑病人向上、下、左、右各方向轉(zhuǎn)動(dòng)眼球來觀察其顏色，表面是否光滑，有無充血、出血、水腫、乳頭肥大、濾泡增生、瘢痕形成，有無潰瘍、瞼球粘連、新生物及異物等。1分

3)角膜：檢查時(shí)用斜照光更易觀察其透明度，注意有無云翳、白斑、軟化、潰瘍、新生血管等。1分

4)鞏膜鞏膜正常為瓷白色、不透明。檢查時(shí)注意其顏色、有無黃染結(jié)節(jié)、充血及壓痛。1分

考官提問：常見病變：鞏膜黃染常見于黃疸型、病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、膽總管結(jié)石

◆肺聽診（5分）

典型例題：胸部（肺）聽診（5分）

(1)聽診方法、順序正確（2分）；

聽診的順序一般由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，而且要在上下、左右對稱部位進(jìn)行對比。

(2)能表述肺部聽診四種主要音的名稱（3分）

正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、胸膜摩擦音。

考官提問：

胸部聽診：聽診部位呼吸音－支氣管呼吸音：喉、胸骨上窩、背部C7、8、T1、2

－支氣管肺泡呼吸音：胸骨兩側(cè)1、2肋間，肩胛間區(qū)第3、4胸椎、肺尖前后

羅音－干羅音：低調(diào)干羅音（鼾音）高調(diào)干羅音（哮鳴音）

－濕羅音：水泡音（大、中、小水泡音）、捻發(fā)音

◆移動(dòng)性濁音叩診（5分）

讓被檢查者仰臥，自腹中部開始，向兩側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時(shí)，板指手不離開腹壁，令被檢查者右側(cè)臥，使板指在腹的最高點(diǎn)，再叩診，呈鼓音，當(dāng)叩診向腹下側(cè)時(shí)，叩音又為濁音，再令被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊，這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動(dòng)現(xiàn)象稱移動(dòng)性濁音。

◆直腸指檢（5分）。

(1)病人的體位（2分）

除采用左側(cè)臥位及膝胸位外，病人尚可仰臥、臀部墊高。仰臥式體位適用于重癥體弱病人和膀胱直腸窩的檢查。

(2)檢查方法（3分）

告知病人檢查目的、要求、取得合作。檢查時(shí)要求病人保持肌肉松弛，避免肛門括約肌緊張，醫(yī)生右手戴橡皮手套或指套，食指涂以潤滑油或肥皂液，讓病人行深呼吸，先以指腹輕按壓肛門，再緩慢插入直腸內(nèi)進(jìn)行檢查。插入直腸后，有順序地上下左右全面檢查。檢查完畢后取出指套，觀察其上有無膿血等分泌物，必要時(shí)送檢。

★操作：穿脫隔離衣

患者男性，50歲，左腿開放性骨折后發(fā)生氣性壞疽，進(jìn)出該患者病房時(shí)，如何穿、脫隔離衣。（20分）

(1)取衣（指掛在架上的隔離衣）、開衣、穿衣正確（4分）；手持衣領(lǐng)取下隔離衣，清潔面朝穿衣者。將衣領(lǐng)的兩端向外折，對齊肩縫，露出袖籠。右手持衣領(lǐng)、左手伸入袖內(nèi)上抖，右手將衣領(lǐng)向上拉，使左手露出。同以上方法，再穿好右袖，兩手上舉，將衣袖盡量上抖，扎住袖口。

(2)結(jié)領(lǐng)扣、腰帶順序及方法正確（4分）；

兩手持衣領(lǐng)中央，順邊緣向后扣好領(lǐng)扣；雙手分別兩側(cè)腰下約5cm處捏住隔離衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面邊緣，同法，左手抓住左后身衣正面邊緣，兩邊緣對齊，向后拉直并向一側(cè)按壓折疊，系好腰帶。

(3)離開病房時(shí)脫隔離衣、洗手操作正確（10分）；

①解開腰帶活結(jié)，再解袖口，在肘部將部分袖子塞入工作服袖下，盡量暴露雙手前臂。（2分）

②雙手消毒正確：在20%碘伏溶液浸泡5分鐘，然后用肥皂擦手，在流水中沖洗3次。（4分）

③解開衣領(lǐng)，一手伸入另一袖口內(nèi)，拉下衣袖包住手，用遮蓋著的一手握住另一衣袖的外面將袖拉下過手。

(4)疊折衣服及掛衣正確（指下次還將使用）（2分）。

兩手于袖內(nèi)將解開的腰帶盡量后甩，然后雙手退出，手持衣領(lǐng)，將清潔面反疊向外，整理后，掛放在規(guī)定地方。

【第三站】

二聯(lián)律、竇性心動(dòng)過速、

腹部平片、腦出血、股骨干多處骨折支氣管呼吸音+濕羅音（排名不分先后）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

6號題

【第一站】

★病史采集：男性，49歲，大量飲酒后左上腹劇烈疼痛伴腹脹1天。（急性胃炎，同上）

★病例分析：女，29歲，接觸性陰道出血1年，加重兩月，查體：宮頸前唇2.5*2.0菜花狀贅生物。

◆典型例題：患者，女，23歲，20歲結(jié)婚。反復(fù)白帶增多4年余，性交后出血3個(gè)月。4年前發(fā)現(xiàn)白帶增多，淡黃色黏稠，服抗生素好轉(zhuǎn)。2月前在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所就診，診斷為“宮頸糜爛、陰道炎”，陰道局部上藥抗炎治療癥狀無改善。l周前再次就診發(fā)現(xiàn)宮頸贅生物轉(zhuǎn)診而來。既往身體健康?；榍發(fā)年開始有性生活，21歲、22歲兩次陰道分娩。否認(rèn)多個(gè)性伴侶。

查體：一般狀況好，無貧血貌。陰道黏膜光滑，穹隆清晰可見，宮頸中度糜爛，下唇見菜花樣贅生物，直徑約3．5cm，質(zhì)脆易出血。子宮兩側(cè)軟，未及增厚或包塊。

宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變，不除外浸潤癌。宮頸贅生物活檢：高分化鱗癌。

評分要點(diǎn)：（總分22分）11分鐘

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷宮頸鱗癌Ib1期(4分)

(二)診斷依據(jù)(4分)

1.女性，性生活時(shí)間較早、兩次陰道分娩1分

2.有陰道排液和接觸性出血，查體見到宮頸贅生物1分

3.組織活檢證實(shí)為鱗癌，未發(fā)現(xiàn)陰道及宮旁擴(kuò)散，故為Ib1期2分

二、鑒別診斷(6分)

1、子宮頸糜爛：可有月經(jīng)間期出血，或接觸性出血，陰道分泌物增多，可作陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查或活體組織檢查以明確診斷。2分

2、宮頸濕疣：現(xiàn)現(xiàn)為宮頸贅生物，表面多凹凸不平，有時(shí)融合成菜花狀，可進(jìn)行活檢以鑒別。2分

3、子宮內(nèi)膜癌：有陰道不規(guī)則出血，陰道分泌物增多。子宮內(nèi)膜癌累及宮頸時(shí)，檢查時(shí)頸管內(nèi)可見到有癌組織堵塞，確診須作分段刮宮送病理檢查。1分

4、功能失調(diào)性子宮出血；更年期常發(fā)生月經(jīng)紊亂，尤其子宮出血較頻發(fā)者，不論子宮大小是否正常，必須首先做診刮，明確性質(zhì)。1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：是發(fā)現(xiàn)宮頸癌前期病變和早期宮頸癌的主要方法。1分

2.宮頸和宮頸管活體組織檢查：宮頸在臨床所進(jìn)行的各項(xiàng)檢查都是診斷的重要環(huán)節(jié)，但是活檢是診斷宮頸癌最可靠的依據(jù)。1分

3.陰道鏡檢查：陰道鏡不能直接診斷癌瘤，但可協(xié)助選擇活檢的部位進(jìn)行宮頸活檢。1分

4.宮頸錐形切除術(shù)在活體組織檢查不能肯定有無浸潤癌時(shí)，可進(jìn)行宮頸錐形切除術(shù)。1分

四、治療原則(4分)

1.Ib1期，可采取根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃，患者年輕，可保留雙側(cè)卵巢。術(shù)后病理如果發(fā)現(xiàn)分化差、宮頸深肌層浸潤、脈管受累等高危因素，可加放療。2分

2.如有手術(shù)禁忌，可直接放療。2分

得分秘籍：早婚+陰道排液、接觸性出血+宮頸贅生物+活檢=宮頸癌

★體格檢查：

◆秤體重(2分)注意：排空大小便,脫鞋與衣物。

◆腋窩淋巴結(jié)觸診(5分)

檢查者將示、中、環(huán)三指并攏，其指腹平放于被檢查部位的皮膚上進(jìn)行滑動(dòng)觸診。

檢查腋窩時(shí)應(yīng)以手扶被檢查者前臂稍外展，檢查者以右手檢查左側(cè)，以左手檢查右側(cè)，觸診時(shí)由淺及深至腋窩頂部。

腋窩淋巴結(jié)應(yīng)按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外側(cè)群的順序進(jìn)行。

◆腹部體表標(biāo)志，腹部四分法(10分)

考官指定考生為被檢查者做腹部視診檢查并指出腹部體表標(biāo)志及腹部體表有幾種分區(qū)法（10分）。

A、查體前，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作

B、視診方法正確（4分）；

檢查者站在被檢查者右側(cè)（1分），首先檢查者俯瞰正視全腹（1分），視診順序自上腹部至下腹部視診全腹（1分），然后視線處于與被檢查者腹平面同水平（0.5分），自側(cè)面沿切線方向觀察（0.5分）。

C、在人體上指點(diǎn)體表標(biāo)志及口述幾種分區(qū)法（4分）

?體表標(biāo)志：肋弓下緣、腹上角、腹中線、腹直肌外緣，髂前上棘、腹股溝韌帶、臍（答對1個(gè)得0.5分，答對6個(gè)或以上滿分）（2分）；

?分區(qū)法：4區(qū)法、9區(qū)法、7區(qū)法（2分）；

D、查體結(jié)束，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作

提問（3分）病理性全腹部膨隆可見于什么情況？

答：腹腔大量積液、腹內(nèi)積氣（氣腹）（1分）；腸積氣（如腸梗阻）（1分）；腹內(nèi)巨大包塊（1分）等疾病。

▲四區(qū)分法：通過臍劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)，即左、右上腹部和左、右下腹部

▲九區(qū)分法：由兩側(cè)肋弓下緣連線和兩側(cè)髂前上棘連線為兩條水平線，左右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)為兩條垂直線，四線相交將腹部劃分為井字形九區(qū)。

提問：板狀腹臨床意義

答：說明臟器有炎癥，例如闌尾炎或胃腸穿孔，腹膜壁層已受炎癥累及。

◆跟腱反射(3分)

▲深反射：跟腱（踝反射）（3分）

被檢查者仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。

★操作：吸痰術(shù)

患者50歲男性，顱腦外傷1天入院，昏迷，脈氧飽和度監(jiān)測提示低氧血癥，為通暢呼吸道，需清理氣管中痰液，現(xiàn)請你施行電動(dòng)吸引器吸痰術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分)

(1)操作前準(zhǔn)備(2分)；

電動(dòng)吸引器1架、多頭電插板、治療盤、1次性吸痰管若干、鑷子、紗布、彎盤、開口器、壓舌板等。

(2)裝置吸痰器操作正確（4分）：接上電源，打開開關(guān)，檢查吸引器性能是否良好，吸引管道是否暢通。

(3)模擬人體位正確（4分）：半臥或平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，昏迷者可用開口器或壓舌板幫助啟開口腔。

(4)吸痰過程操作正確（8分）；

操作者戴手套，折疊吸痰管末端，吸痰管從鼻孔插入（或由口頰部插入）至咽部，當(dāng)吸氣時(shí)順勢插入氣管，插入一定深度時(shí)放開導(dǎo)管折疊處進(jìn)行吸痰，動(dòng)作輕柔。（4分）

一次吸痰持續(xù)時(shí)間<15秒，插入時(shí)捏緊吸管，向上提拉吸痰時(shí)放松吸管，并將吸管左右旋轉(zhuǎn)，如此反復(fù)直到吸凈，操作流暢（4分）。

(5)提問：吸痰術(shù)注意事項(xiàng)(2分)

答：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰管每次更換；吸痰過程密切觀察痰液及病人呼吸情況；定時(shí)吸痰，如發(fā)現(xiàn)排痰不暢，及時(shí)吸痰。

提問：每次吸痰多長時(shí)間？上級醫(yī)生反復(fù)提拉和旋轉(zhuǎn)吸痰管的目的何在？是否所有患者都應(yīng)提拉旋轉(zhuǎn)吸痰管？是否每吸一次均應(yīng)更換吸痰管？

答：一次吸痰持續(xù)時(shí)間<15秒，反復(fù)提拉和旋轉(zhuǎn)吸痰管的目的吸凈痰液，每吸一次均應(yīng)更換吸痰管。

【第三站】

機(jī)考：收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣相哮鳴音，左髂骨骨折，腎臟陽性結(jié)石，顱骨骨折，竇速，左束支傳導(dǎo)阻滯。

7號題：

【第一站】

★病史采集：男，54歲，間斷性上腹隱痛伴嘔吐，加重1周；初步診斷：急性淺表性胃炎

評分要點(diǎn)：（總分15分）

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

①發(fā)病誘因，與飲食的關(guān)系2分

②疼痛的性質(zhì)、特點(diǎn)、有無放射，與飲食、呼吸、體位的關(guān)系2分

③有無發(fā)熱，發(fā)熱規(guī)律和程度，與疼痛的關(guān)系，有無寒戰(zhàn)1分

④伴隨癥狀：發(fā)作時(shí)有無嘔吐、腹瀉、黃疸等癥狀1分

⑤二便、飲食、睡眠1分⑥緩解方式與效果1分

2、診療經(jīng)過（2分）

①是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查（血尿便常規(guī)，血生化，B超）？1分②治療用藥情況及療效1分

（二）相關(guān)病史（3分）

1、有否藥物過敏史1分

2、相關(guān)病史：潰瘍病或慢性膽囊炎和胃炎史，腹部手術(shù)史，心血管疾病史2分

二、問診技巧（2分）

（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分（二）能夠圍繞病情詢問1分

★病例分析：食管癌。

◆典型例題：男性，58歲。進(jìn)行性吞咽困難半年余，嘔吐1月。

半年前無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難、吞咽痛，開始進(jìn)干食癥狀明顯，近1月進(jìn)流食甚至喝水均有哽咽感，并伴嘔吐。無腹痛、反酸、燒心及腹瀉癥狀。發(fā)病以來，食欲佳，睡眠尚可，二便正常，體重減輕8千克。既往無手術(shù)及服用化學(xué)腐蝕劑史，無藥物過敏史。飲酒5年余，平均3～4兩/日，吸煙7年，每日半包，嗜好吃熱燙食物。

查體：t36.8℃，p76次/分，r16次/分，bp125/60mmhg。神志清，營養(yǎng)中等，左鎖骨上可觸及0.8cm×0.6cm大小的淋巴結(jié)，質(zhì)中等，無壓痛，活動(dòng)度欠佳。心肺未見異常。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，腹部未觸及包塊，腸鳴音正常，雙下肢不腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：hb95g/l,wbc6.5×109/l,rbc4.0×1012,/l，plt240×109/l，糞便隱血陽性。

要求：根據(jù)病史摘要，將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上時(shí)間：11分鐘

評分要點(diǎn)：（總分22分）

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷（4分）

食管或賁門癌3分失血性貧血1分

（二）診斷依據(jù)（4分）（助理醫(yī)師答出第2項(xiàng)和4項(xiàng)即可得4分，答出其余2項(xiàng)各得1分）

1、喜吃熱燙食物的嗜好1分2、典型的臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性吞咽困難及體重減輕2分

3、左鎖骨淋巴結(jié)腫大0.5分4、hb95g/l，rbc4.0×1012/l，糞便隱血陽性。0.5分

二、鑒別診斷（5分）（助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分）

1、賁門失弛緩癥2分2、幽門梗阻2分3、反流性食管炎并發(fā)食管狹窄1分

三、進(jìn)一步檢查（5分）（助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得5分）

1、首選胃鏡檢查和活檢病理檢查或x線鋇餐檢查2分

2、淋巴結(jié)活檢3、b超或ct檢查明確有無腫瘤轉(zhuǎn)移4、肝、腎及心臟功能檢查

四、治療原則（4分）

1、一般治療：加強(qiáng)支持治療。2、手術(shù)或介入治療解除梗阻

3、可酌情進(jìn)行化療及生物治療4、對癥治療1分

得分秘籍：進(jìn)行性吞咽困難+胸骨后燒灼樣疼痛+進(jìn)食哽噎感=食管或賁門癌

【第二站】

★體格檢查：頭圍測量、甲狀腺檢查、腦膜刺激征；技能操作：面罩吸氧

◆頭圍測量：頭顱的大小以頭圍來衡量，測量時(shí)以軟尺自眉間繞到顱后通過枕骨粗隆。5分

◆甲狀腺檢查10分

考官指定考生做甲狀腺觸診（峽部觸診；側(cè)葉；前面觸診；后面觸診）（1分）

A、查體前，受傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作

B、甲狀腺峽部觸診（4分）；

檢查者站于被檢查者前面，用拇指（或站于受檢者后面用示指）（1分），從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚（1分），此時(shí)請被檢者作吞咽動(dòng)作（1分），可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無增大和腫塊

C、甲狀腺側(cè)葉觸診（6分）：

▲前面觸診（3分）：檢查者用一手拇指施壓于被檢查者一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，囑被檢查者配合做吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。以判斷甲狀腺大小、有無結(jié)節(jié)和震顫，用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。注意在前位檢查時(shí)，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。

▲后面觸診(3分)：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺，再配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。（在檢查過程中，如果沒有囑被檢查者作吞咽動(dòng)作的應(yīng)扣2分）。

D、檢查結(jié)束，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作

提問：典型甲狀腺功能亢進(jìn)癥，在檢查甲狀腺時(shí)，觸診、聽診有什么發(fā)現(xiàn)？（3分）

答：觸診：甲狀腺腫大，質(zhì)地柔軟（1分），并在其左右葉上下極可能觸到震顫（1分）。

聽診：腫大甲狀腺處常可聽到收縮期吹風(fēng)樣或連續(xù)性收縮期增強(qiáng)的血管雜音（1分）。

考官提問補(bǔ)充：

甲狀腺腫大分級：1度－看不出能觸及；

2度－能看出能觸及，在胸鎖乳突肌內(nèi)；3度－超過胸鎖乳突肌外緣

氣管：健側(cè)移位－大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤、單側(cè)甲狀腺腫大等。

患側(cè)移位－肺不張、肺硬化、胸膜粘連等。

提問：何謂甲狀腺“冷結(jié)節(jié)”？其臨床意義是什么？（3分）

答“冷結(jié)節(jié)”是指甲狀腺腫塊掃描圖上呈無濃集的131碘功能的結(jié)節(jié)（2分），“冷結(jié)節(jié)”的癌變發(fā)生率較高，建議手術(shù)治療。（1分）

◆腦膜刺激征5分

考官指定考生做頸強(qiáng)直試驗(yàn)和布氏（Brudzinski）征、（Kernig）征測試，并說明其臨床意義。（5分）

A、查體前，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作

B、頸強(qiáng)直試驗(yàn)（5分）

?檢查方法正確：檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于被檢查者胸前，左手作屈頸檢查，重復(fù)1-2次

C、布氏（Brudzinski）征測試（1分）

?檢查方法正確（1分）：被檢查者仰臥（去掉枕頭），雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手置于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動(dòng)作時(shí)，觀察雙膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)是否同時(shí)屈曲。

D、Kernig征（1分）

囑病人仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135°以上。陽性表現(xiàn)為伸膝受限，并伴有疼痛與屈肌痙攣。

E、檢查束，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作

★技能操作：面罩吸氧

◆典型例題：吸氧術(shù)（面罩吸氧法，在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（20分）

(1)先檢查吸氧器具（3分）；

(2)面罩安裝是否與患者面部吻合（5分）；

(3)開啟氧氣閥及流量表，調(diào)整流量操作正確（3分）；(4)氧氣流量調(diào)節(jié)適當(dāng)（2分）；

(5)術(shù)畢，氧氣閥及流量表關(guān)閉操作正確（2分）；(6)整個(gè)操作流暢、正確（5分）。

【第三站】

8號題

【第一站】

★病史采集間斷上腹隱痛3年，伴嘔吐3天初步診斷：消化性潰瘍

評分要點(diǎn)：（總分15分）

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

①發(fā)病誘因，與飲食的關(guān)系2分

②疼痛的性質(zhì)、特點(diǎn)、有無放射，與飲食、呼吸、體位的關(guān)系2分

③有無發(fā)熱，發(fā)熱規(guī)律和程度，與疼痛的關(guān)系，有無寒戰(zhàn)1分

④伴隨癥狀：發(fā)作時(shí)有無嘔吐、腹瀉、黃疸等癥狀1分

⑤二便、飲食、睡眠1分⑥緩解方式與效果1分

2、診療經(jīng)過（2分）

①是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查（血尿便常規(guī)，血生化，B超）？1分②治療用藥情況及療效1分

（二）相關(guān)病史（3分）

1、有否藥物過敏史1分2、相關(guān)病史：潰瘍病或慢性膽囊炎和胃炎史，腹部手術(shù)史，心血管疾病史2分

二、問診技巧（2分）

（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)（二）能夠圍繞病情詢問

★病例分析：幼兒出疹（麻疹）

病例摘要：患兒，男，2歲。高熱3天，出疹1天。

3天前開始發(fā)熱，體溫高，伴咳嗽、流涕、眼紅、流淚、畏光。食欲差，精神不振。今起顏面、軀干出疹，仍有高熱，咳嗽加重，氣急，伴嘔吐2次，大便稀，一日3次。平素體弱，未按規(guī)定進(jìn)行預(yù)防接種。

查體：T39.5℃P140次／分、R42次／分。神清、嗜睡，呈發(fā)熱面容，呼吸急促，顏面、耳后、頸部及軀干部可見密集紅色斑丘疹，四肢亦可見稀疏紅色斑丘疹，眼結(jié)膜充血，咽紅，頰黏膜充血、粗糙，可見灰白色點(diǎn)狀疹。雙肺明顯中細(xì)濕噦音。心率140次／分，未聞雜音。腹較膨隆，肝脾不大。神經(jīng)系統(tǒng)查無異常。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC4.5×109/L，NO．25，L0.75。糞常規(guī)（一），尿常規(guī)（一）。

評分要點(diǎn)：（總分22分）

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷（4分）

(1)麻疹(2)合并肺炎

（二）診斷依據(jù)（4分）

(1)麻疹：①發(fā)熱與出疹：高熱3天出疹，出疹時(shí)仍高熱，皮疹從顏面、頸部到軀干，再到四肢，皮疹星密集紅色斑丘疹，頰黏膜見Koplik斑。②上呼吸道炎表現(xiàn)：開始有明顯咳嗽、流涕，特別是有眼結(jié)膜充血、流淚、畏光的表現(xiàn)。③未進(jìn)行正規(guī)預(yù)防接種。④血白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對增多。

(2)合并肺炎：①呼吸急促，咳嗽加重。②雙肺明顯中、細(xì)濕噦音。

二、鑒別診斷（4分）（助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分）

(1)風(fēng)疹：皮疹形狀、血象與麻疹相似，但多在發(fā)熱半天至1天出疹，全身癥狀較麻疹輕。

(2)幼兒急疹：高熱3～5天出疹，皮疹1天出齊，為紅色斑丘疹，與麻疹相似，但疹出時(shí)熱退。

(3)猩紅熱：高熱、癥狀重與麻疹相似，但發(fā)熱1～2天出疹，皮膚彌漫充血，。密集針尖大小丘疹，有咽峽炎、楊梅舌、環(huán)口蒼白圈等特殊表現(xiàn)，同時(shí)血象高，以中性粒細(xì)胞增高為主。

(4)水痘：可有發(fā)熱、食欲不振等，但皮疹除斑疹、丘疹外，還有水皰。

三、進(jìn)一步檢查（5分）（助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得5分）

(1)血清學(xué)檢查：特異性抗體與抗原檢測(2)胸部X線檢查：了解肺部情況

(3)心電圖與心肌損害血生化指標(biāo)檢查：如磷酸激酶(CPR)、乳酸脫氫酶(SLDH)和肌鈣蛋白等，以了解是否并發(fā)心肌炎。

四、治療原則（5分）

(1)一般治療：保持空氣新鮮，五官清潔，注意營養(yǎng)、水分供給。

(2)對癥治療：體溫>40℃時(shí)適當(dāng)降溫，煩躁時(shí)適當(dāng)鎮(zhèn)靜；頻咳時(shí)止咳；繼發(fā)感染給予抗生素等。

(3)并發(fā)癥治療：治療肺炎。

【第二站】

★體格檢查：心界叩診，膝反射腹部包塊觸診

◆心界叩診

考官指定考生做心界叩診演示（10分）。

A、查體前，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作B、叩診手法、姿勢正確（2分）

考生將自己的雙手搓擦使之暖和（0.5分），然后以左手中指第一、二指節(jié)為叩診板指（0.5分），平置于心前區(qū)擬叩診的部位（0.5分），右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手指板（0.5分）。

C、叩出實(shí)際心濁音界，并能在被檢查者胸廓體表量出心濁音界（8分）。

叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動(dòng)外2-3cm處開始叩診（1分），由外向內(nèi)叩至由清變濁時(shí)作出標(biāo)記（1分），再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點(diǎn)記錄下來（1分）。并測量其與前正中線距離（1分），右側(cè)自肝濁音界上一肋間叩起（1分），方法同上（2分）。測量左鎖骨中線與前正中線的距離（1分），其結(jié)果應(yīng)與正常人濁音界基本相符。

正常人心相對濁音界（參考值）：

右界（cm）肋間左界（cm）

2-3Ⅱ2-3

2-3Ⅲ3.5-4.5

3-4Ⅳ5-6

Ⅴ7-9

（左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm）

D、查體結(jié)束，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作

提問（1分）疑為心包積液時(shí)，心臟叩診時(shí)應(yīng)注意什么？

答：疑為心包積液時(shí)，叩診時(shí)令被檢查者改變體位，叩出心濁音界變化：臥位時(shí)心底部濁音界增寬（1分）；坐位時(shí)心濁音界呈三角形燒瓶樣。

◆膝反射(同上)（5分）

◆腹部包塊觸診（5分）

腹部包塊觸診演示（提示：深部滑行觸診法和雙手觸診法）（5分）。

A、查體前，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作

B、腹部觸診（淺部觸診）（2分

檢查手法正確：檢查者立于被檢查者的右側(cè)，檢查者應(yīng)將手溫暖（可以用雙手搓擦法）、指甲短，前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被檢查者適應(yīng)片刻，檢查者此刻可感受被檢查者腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作開始觸診。觸診時(shí)應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，再以上述手法檢查下一區(qū)域。

C、腹部包塊觸診（1分）

深部滑行觸診法：檢查者以并攏的2、3、4指端逐漸觸向腹腔包塊，并在其上做上下左右滑行觸摸

雙手觸診法：將左手置于被檢查包塊的后部，并將被檢部位向右手方向推動(dòng)，以有助于右手觸診。

D、檢查結(jié)束，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作

提問（1分）炎癥性包塊和腫瘤性包塊各在腹部觸診時(shí)有什么區(qū)別？

答：炎癥性包塊常有腹痛和腹肌緊張，不易推動(dòng)；腫瘤性包塊一般情況下觸痛不重；與肝、脾、腎臟有關(guān)者可隨呼吸移動(dòng)。

提問：第一、第二心音各自的聽診部位

(1)第一心音：提示心室收縮的開始，第一心音的聽診特點(diǎn)為音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響，歷時(shí)較長(持續(xù)約0．1s)，與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，在心尖部最響。

(2)第二心音：提示心室舒張的開始，第二心音的聽診特點(diǎn)為音調(diào)較高而脆，強(qiáng)度較S1弱，歷時(shí)較短(約O．08s)，不與心尖搏動(dòng)同步，在心底部最響。

▲甲狀腺腫大分度？

甲狀腺腫大分級：1度－看不出能觸及；

2度－能看出能觸及，在胸鎖乳突肌內(nèi)；3度－超過胸鎖乳突肌外緣

★操作：腹部脂肪瘤切除（20）

(1)準(zhǔn)備工作（2分）

消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、三角針、剪刀、引流條或橡皮膜，外用生理鹽水、碘伏、消毒紗布、棉墊、繃帶、膠布，墊枕一只。

(2)消毒（2分）(3)鋪巾（2分）

(4)戴無菌手套（5分）

打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分）

清洗去污，傷口處理（5分）

(5)切開、止血、縫合、縫合傷口（在皮膚代用品上操作）（4分）；

需縫合4針，用持針器打結(jié)（助手幫助剪線）。每針1．5分，如果出現(xiàn)假結(jié)或滑結(jié)不能得分。

(6)縫合后傷口處理（5分）；

用75%酒精在已縫合傷口上消毒一次，再以無菌紗布或棉墊復(fù)蓋傷口，膠布固定。

【第三站】

左束支傳導(dǎo)阻滯，收縮期隆隆樣雜音，

9號題

【第一站】

★病史采集

◆典型例題——簡要病史：患者，男性，40歲，l個(gè)月來多尿伴多食。初步診斷：2型糖尿病

評分要點(diǎn)：（總分15分）

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

①誘發(fā)因素及有無2分

②每日尿量多少，多尿是否伴口渴多飲，尿量增加是先于飲水增加還是飲水增加先于尿量增加，是否應(yīng)用過利尿劑，以便于了解和鑒別多尿原因2分

③每日進(jìn)食量增加情況，進(jìn)食量與體重下降和多尿的相關(guān)性如何2分④發(fā)病以來睡眠及大便情況1分

⑤體重下降多少？是否明顯？飲食每日多少？比平時(shí)增加多少？體重與飲食的關(guān)系1分

2、診療經(jīng)過（2分）

①發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾作過哪些檢查(特別是血糖和尿糖檢查)。②曾做過哪些治療，療效如何。

（二）相關(guān)病史（3分）

1、藥物過敏史。1分

2、與該病相關(guān)的其他病史既往結(jié)核、腫瘤、肝腎病史，平時(shí)飲食習(xí)慣及家族遺傳史。2分

二、問診技巧（2分）

（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分（二）能夠圍繞病情詢問1分

★病例分析胃潰瘍穿孔

◆典型例題——病例摘要男性，30歲，腹痛4小時(shí)急診入院

5小時(shí)前進(jìn)食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時(shí)前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，3小時(shí)前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部?；颊咭蛱弁锤共烤馨?，煩躁不安，出冷汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進(jìn)一步診治經(jīng)急診入院。

既往間斷上腹痛8年，饑餓時(shí)明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。

查體：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見明顯病變，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移動(dòng)性濁音(-)。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常

輔助檢查：急查血WBC11×109/L,Hb140g/L；血淀粉酶96u(對照32u)。

評分要點(diǎn)：(總分22分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷(4分)：胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)4分

(二)診斷依據(jù)(4分)

1.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征2分2.十二指腸潰瘍病史2分

二、鑒別診斷(6分)

1.膽囊炎，膽囊結(jié)石急性發(fā)作2分

2.急性胰腺炎2分3.急性胃腸炎1分4.急性闌尾炎1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.立位腹部平片2分2.B超檢查1分3.重復(fù)血尿淀粉酶測定1分

四、治療原則(4分)

1.禁食，胃腸減壓，作好術(shù)前準(zhǔn)備2分2.開腹手術(shù)：穿孔修補(bǔ)術(shù)2分

得分秘籍：潰瘍病史+劍突下突發(fā)劇痛+腹膜刺激征+膈下可見游離氣體=潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)

【第二站】

★體格檢查：

◆皮膚彈性以及水腫的檢查5分

▲彈性皮膚彈性與年齡、營養(yǎng)狀況、皮下脂肪及組織間隙水分多少有關(guān)。檢查皮膚彈性時(shí)常取被檢查者手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，檢查者用示指和拇指將皮膚捏起，松手后正常人皺折迅速平復(fù)，當(dāng)彈性減退時(shí)鄒折平復(fù)緩慢。

▲水腫皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體積聚過多稱為水腫。水腫的檢查應(yīng)以視診和觸診相結(jié)合。凹陷性水腫局部受壓后可出現(xiàn)凹陷，而粘液性水腫及象皮腫（絲蟲病）盡管組織腫脹明顯，但受壓后并無組織凹陷。根據(jù)水腫的輕重，可分為輕、中、重三度。2分

◆肝臟單手觸診

單手觸診手法正確（5分）

首先將自己雙手搓擦暖和（1分），檢查者站在其右側(cè)（1分），然后將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍上方，估計(jì)肝下緣的下方（2分）。隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣（1分）。如此反復(fù)進(jìn)行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止。

◆脊柱的視診內(nèi)容（10分）

(1)病人的體位：脊柱檢查可采用立位、坐位或臥位，檢查時(shí)應(yīng)肌肉放松，上肢自然下垂，若俯臥檢查則頭部不放枕頭。注意防止因姿勢不當(dāng)造成的誤差。

(2)檢查內(nèi)容及方法（5分）

①脊柱彎曲度：從病人背后觀察軀干是否對稱，注意脊柱有無異常彎曲及畸形(前凸，后凸、側(cè)凸)3分

②脊柱活動(dòng)度：囑病人作前屈，后伸，側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，以觀察脊柱的活動(dòng)情況，注意是否有活動(dòng)受限現(xiàn)象。

★操作：簡易呼吸機(jī)的使用

典型例題：患者女性，54歲，神志不清，呼吸變淺，來院急診，在搶救中已作氣管切開需用呼吸器輔助其呼吸，請你裝置人工呼吸器（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作，提示：注意操作前準(zhǔn)備工作）(20分)

(1)準(zhǔn)備工作(4分)

①檢查呼吸器各管道接口是否緊密，有無漏氣，輸送氣道、呼氣道是否通暢。

②檢查電源線。

③氧氣鋼瓶內(nèi)氧壓力是否足夠(氧氣壓力應(yīng)大于10公斤／平方厘米)，濕化器是否清潔。

④吸痰，保持呼吸道暢通。

(2)呼吸器與患者氣管套管連接(2分)

(3)呼吸器的調(diào)節(jié)(4分)

①通氣量，一般潮氣量為10至15毫升/公斤體重。②頻率16至20次/分。

③打開氧氣閥門，調(diào)節(jié)給氧濃度：30%至35%之間(低濃度給氧)。④通氣方式：輔助呼吸正壓通氣方式。

(4)接通電源，開啟呼吸器，觀察呼吸器工作是否正常(4分)

(5)兩肺部聽診，呼吸音是否對稱?(4分)

(6)提問：運(yùn)用呼吸器的臨床指征?(2分)

答：呼吸淺、慢不規(guī)則，極度呼吸困難，呼吸欲?；蛲Ｖ?，意識障礙，呼吸頻數(shù)大于35次／分。

【第三站】完全性房室傳導(dǎo)阻滯股骨頸骨折大面積腦梗死

10號題

【第一站】

★病史采集：多尿1月

典型例題——簡要病史：患者，男性，40歲，l個(gè)月來多尿伴多食。初步診斷：2型糖尿病

評分要點(diǎn)：（總分15分）

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

①誘發(fā)因素及有無2分

②每日尿量多少，多尿是否伴口渴多飲，尿量增加是先于飲水增加還是飲水增加先于尿量增加，是否應(yīng)用過利尿劑，以便于了解和鑒別多尿原因2分

③每日進(jìn)食量增加情況，進(jìn)食量與體重下降和多尿的相關(guān)性如何2分④發(fā)病以來睡眠及大便情況1分

⑤體重下降多少？是否明顯？飲食每日多少？比平時(shí)增加多少？體重與飲食的關(guān)系1分

2、診療經(jīng)過（2分）

①發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾作過哪些檢查(特別是血糖和尿糖檢查)。1分②曾做過哪些治療，療效如何。

（二）相關(guān)病史（3分）

1、藥物過敏史。1分

2、與該病相關(guān)的其他病史既往結(jié)核、腫瘤、肝腎病史，平時(shí)飲食習(xí)慣及家族遺傳史。2分

二、問診技巧（2分）

（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分（二）能夠圍繞病情詢問1分

▲真題模擬：

△簡要病史：女性，25歲，顏面水腫少尿10天

初步診斷（僅供考官參考，不記分）：急性腎小球腎炎

△簡要病史：女性，52歲，乏力多尿伴體重減輕1年余

初步診斷（僅供考官參考，不記分）：2型糖尿病

△簡要病史：男性，21歲，多尿，煩渴2個(gè)月

初步診斷（僅供考官參考，不記分）：尿崩癥

△病例分析：肝癌，還有乙肝同上

【第二站】

★體格檢查

◆蜘蛛痣和皮下出血5分

蜘蛛痣與肝掌皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣，多出現(xiàn)于上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等處。檢查時(shí)用棉簽或火柴桿壓迫蜘蛛痣的中心，其輻射狀小血管即消退，去除壓力后又復(fù)出現(xiàn)。3分

皮下出血病理狀態(tài)下可出現(xiàn)皮膚下出血，根據(jù)其直徑大小及伴隨情況分為以下幾種，小于2mm稱為淤點(diǎn)，3～5mm稱為紫癜，大于5mm稱為淤斑;片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫。2分

◆扁桃體的檢查

▲典型例題（5分）

(1)體位，操作方法正確（1分）

被檢查者取坐位，頭略后仰，口張大并發(fā)“啊”音，此時(shí)醫(yī)師用壓舌板在舌的前2／3與后l／3交界處迅速下壓，此時(shí)軟腭上抬，在照明的配合下即可見軟腭、腭垂、軟腭弓、扁桃體、咽后壁等。

(2)指出主要檢查項(xiàng)目（2分）

檢查時(shí)注意咽部黏膜有無充血、紅腫、分泌物，反射。有無腺樣體增生等，軟腭運(yùn)動(dòng)情況、懸壅垂是否居中。吞咽有無嗆咳。大小及有無充血和分泌物、假膜。

考官提問：扁桃體發(fā)炎時(shí)有何表現(xiàn)？（1分）

扁桃體發(fā)炎時(shí)，腺體紅腫、增大，在扁桃體隱窩內(nèi)有黃白色分泌物，或滲出物形成的苔片狀假膜，很易剝離。

▲扁桃體增大分幾度，標(biāo)準(zhǔn)？（1分）

扁桃體增大一般分為三度：不超過咽腭弓者為l度：超過咽腭弓者為Ⅱ度：達(dá)到或超過咽后壁中線者為Ⅲ度。

◆胸部的視診（5分）

(1)能指出胸部體表主要骨骼標(biāo)志（肋脊角、劍突、胸骨角、肋間隙）、主要垂直標(biāo)志線（鎖骨中線、腋前線、肩胛線）及主要自然陷窩（鎖骨上窩、鎖骨下窩、胸骨上窩、腋窩）（2分）；

(2)在視診胸廓形狀等內(nèi)容方面，能提到桶狀胸、扁平胸、肋間隙是否飽滿、乳房是否對稱、脊柱形態(tài)等（2分）；

(3)視診