培訓(xùn)課件醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第一頁，共一百四十六頁。

概要●醫(yī)療質(zhì)量的概念●醫(yī)療質(zhì)量的重要性●醫(yī)療質(zhì)量管理的方法●醫(yī)療質(zhì)量管理的措施●醫(yī)療風(fēng)險管理

第二頁，共一百四十六頁。一、醫(yī)療質(zhì)量的概念

傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量

現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量第三頁，共一百四十六頁。傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量概念

是指醫(yī)療服務(wù)的及時性、安全性和有效性，通過臨床技術(shù)科室和醫(yī)務(wù)人員遵循醫(yī)療管理規(guī)章制度，執(zhí)行操作規(guī)程和技術(shù)規(guī)范，實施自我評價和控制所達(dá)到的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療效果。第四頁，共一百四十六頁。傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量強調(diào)三個問題及時性、安全性和有效性規(guī)章制度、操作規(guī)程和診療規(guī)范自我評價和控制第五頁，共一百四十六頁?，F(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量的概念

在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識的基礎(chǔ)上，醫(yī)療服務(wù)提高滿意結(jié)果可能性的程度和降低不滿意結(jié)果可能性的程度。第六頁，共一百四十六頁?，F(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量概念同樣強調(diào)三個問題強調(diào)病人的滿意醫(yī)療質(zhì)量具有可比性醫(yī)療質(zhì)量更加公開化第七頁，共一百四十六頁?，F(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量與傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量的區(qū)別病人的滿意度

同樣的兩個醫(yī)院滿意度有有區(qū)別，醫(yī)療質(zhì)量即有區(qū)別。第八頁，共一百四十六頁。決定醫(yī)療質(zhì)量滿意度的因素醫(yī)療技術(shù)醫(yī)療效果醫(yī)療費用醫(yī)療服務(wù)的流程人文關(guān)愛醫(yī)療服務(wù)的環(huán)境其它醫(yī)療服務(wù)第九頁，共一百四十六頁。醫(yī)療質(zhì)量基本要素醫(yī)院編制規(guī)模

一般而言醫(yī)院規(guī)模越大質(zhì)量越高人員結(jié)構(gòu)包括人員學(xué)歷、梯次、知名度等人員素質(zhì)衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的貫徹執(zhí)行情況物資供應(yīng)、藥品、器材設(shè)備的完好和先進(jìn)程度思想作風(fēng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育醫(yī)院文化醫(yī)院地理位置、城鄉(xiāng)區(qū)別，大、中小城市區(qū)別，主管部門區(qū)別，交通情況醫(yī)院綠化環(huán)境醫(yī)院建筑合理程度服務(wù)態(tài)度，為病人的服務(wù)意識強弱醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟管理第十頁，共一百四十六頁。醫(yī)療質(zhì)量其他要素醫(yī)院管理醫(yī)院公關(guān)市場預(yù)測醫(yī)療價格第十一頁，共一百四十六頁。二、醫(yī)療質(zhì)量的重要性醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本提升醫(yī)院整體實力的需要打造醫(yī)院品牌的需要醫(yī)療質(zhì)量成為病人選擇醫(yī)院的重要因素醫(yī)療質(zhì)量也成為醫(yī)保中心、商保中心、新農(nóng)合等社會保障機構(gòu)選擇定點醫(yī)療機構(gòu)的重要因素第十二頁，共一百四十六頁。老百姓看病最關(guān)心哪幾個問題

醫(yī)療技術(shù)53.1%便捷度41.6%

服務(wù)態(tài)度29%

就診環(huán)境17.8%第十三頁，共一百四十六頁。醫(yī)療服務(wù)由賣方市場轉(zhuǎn)為買方市場醫(yī)療機構(gòu)花大力氣提高醫(yī)療質(zhì)量想方設(shè)法降低醫(yī)療成本以質(zhì)量和合理價格抓住醫(yī)療市場以質(zhì)量打造品牌防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生當(dāng)前形勢所需第十四頁，共一百四十六頁。醫(yī)療投訴的分類%

第十五頁，共一百四十六頁。三、醫(yī)療質(zhì)量管理的方法定義目的原則全面質(zhì)量管理臨床路徑

第十六頁，共一百四十六頁。醫(yī)療質(zhì)量管理定義

為提高病人對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意程度而進(jìn)行的組織和控制活動第十七頁，共一百四十六頁。目的提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全增進(jìn)效益績效第十八頁，共一百四十六頁。原則戰(zhàn)略優(yōu)先全面系統(tǒng)全過程管理全員參與持續(xù)改進(jìn)適合醫(yī)學(xué)特點第十九頁，共一百四十六頁。全面質(zhì)量管理

TOTALQUALITYMANAGEMENT

(TQM)

是以醫(yī)院為整體，通過全院所有工作人員（包括管理者、醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、后勤服務(wù)人員等）的共同努力，利用各種方法持續(xù)地改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)質(zhì)量，以滿足病人的要求。第二十頁，共一百四十六頁。全面質(zhì)量管理的特點全面（三全）全員

全部門

全過程（事前、事中、事后）質(zhì)量

滿足病人的需要管理

建立一種可持續(xù)改進(jìn)的體系第二十一頁，共一百四十六頁。全面質(zhì)量管理的原理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（靈魂和核心）關(guān)注系統(tǒng)與過程以事實為依據(jù)推動全面持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)建立一個主動、熱情、積極的全員參與工作的質(zhì)量管理氛圍主動了解病人的需要，滿足病人的需要努力超越病人的期望值第二十二頁，共一百四十六頁。全面質(zhì)量管理的需要現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的需要現(xiàn)代醫(yī)院管理的需要醫(yī)療市場競爭的需要?？平ㄔO(shè)、人才競爭的需要第二十三頁，共一百四十六頁。PDCA循環(huán)實施Do處理Action計劃Plan檢查Check第二十四頁，共一百四十六頁。

PDCA循環(huán)（戴明環(huán)）我們要實施一項質(zhì)控首先就要制定一項詳細(xì)的計劃，然后根據(jù)計劃進(jìn)行實施，在實施過程中不斷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行相應(yīng)的處理，最后對計劃進(jìn)行修改。照此反復(fù)進(jìn)行。第二十五頁，共一百四十六頁。PDCA循環(huán)（戴明環(huán)）所謂管理就是PDCA循環(huán)只有PDCA循環(huán)才真正反映了管理的本質(zhì)PDCA循環(huán)能適合一切工作PDCA循環(huán)就是想、干、查、改

四個字與四個階段第二十六頁，共一百四十六頁。PDCA循環(huán)的特點循環(huán)往復(fù)大循環(huán)套小循環(huán)，相互促進(jìn)不斷循環(huán)，不斷提高第二十七頁，共一百四十六頁。PDCA循環(huán)原有水平改進(jìn)新目標(biāo)再改進(jìn)再新目標(biāo)不斷改進(jìn)PDCA環(huán)PDCA環(huán)PDCA環(huán)第二十八頁，共一百四十六頁。PDCA循環(huán)螺旋式上升——我們所追求的管理理念第二十九頁，共一百四十六頁。醫(yī)療質(zhì)量的各個環(huán)節(jié)醫(yī)院環(huán)境掛號診查收費、檢查、治療、取藥后勤服務(wù)醫(yī)院飯菜質(zhì)量第三十頁，共一百四十六頁。強調(diào)對全過程進(jìn)行管理

（事前——開始——結(jié)束）準(zhǔn)入制度儀器設(shè)備、消耗品、藥品、人員、技術(shù)環(huán)節(jié)監(jiān)控規(guī)章制度、診療常規(guī)、臨床路徑■終末質(zhì)控病案質(zhì)控、績效分析

第三十一頁，共一百四十六頁。專門的行政部門常抓不懈要求成立專門的質(zhì)量管理部門。如質(zhì)控科、院感科，要有專職的管理人員。各業(yè)務(wù)部門要有專門的質(zhì)量管理人員。全員要形成或者營造積極主動的質(zhì)量改進(jìn)氛圍。第三十二頁，共一百四十六頁。臨床路徑（CP）

CLINICALPATHWAY

由醫(yī)院各種有背景的專家，根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法，制訂一種大家同意認(rèn)可的治療格式，讓病人由入院到出院根據(jù)此格式來接受治療，并依據(jù)治療結(jié)果來分析評估及總結(jié)每個病人的差異，以避免下一個病人住院時發(fā)生同樣的失誤。通過此種方式來控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量。第三十三頁，共一百四十六頁。為什么要實施臨床路徑醫(yī)療費用居高不下藥品使用有待規(guī)范平均住院日得不到有效控制醫(yī)療保險付費制度的變化醫(yī)院相互競爭的需求★向?qū)嵤﹩尾》N費用管理過渡第三十四頁，共一百四十六頁。臨床路徑的起源60年代初各國醫(yī)療費突飛猛漲，衛(wèi)生支出越來越大。美國60年代人均醫(yī)療費80美元，80年代末達(dá)到1710美元，增長了21倍。1971年美國政府提出個案管理概念。1990年，美國的NEWENGLANDMEDICALCENTE率先以護理部為中心，制訂護理流程以代替原先的護理計劃。被證實這種方法可縮短住院天數(shù)、節(jié)約護理費用，又可達(dá)到預(yù)期的治療效果。此后該模式受到了美國醫(yī)學(xué)界的重視，許多醫(yī)院紛紛效仿并不斷發(fā)展。1995年，臺灣長庚醫(yī)院率先建立了臨床路徑管理系統(tǒng)，首先用于TURP，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：平均住院日、醫(yī)療費用明顯減少。第三十五頁，共一百四十六頁。臨床路徑的初衷為實現(xiàn)醫(yī)療保險預(yù)付制度這一預(yù)期目標(biāo)而采取的一種保證措施或者手段，而事實上隨著臨床路徑的應(yīng)用擴展，其目的已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過當(dāng)初的目的與用途，已經(jīng)成為醫(yī)院管理者的有效工具和疾病診療標(biāo)準(zhǔn)及評估標(biāo)準(zhǔn)。第三十六頁，共一百四十六頁。臨床路徑的特點完整性：全員參與決定、服務(wù)、互動時效性：特定的時間段入院——出院合作性：多科協(xié)做個案經(jīng)理人：即協(xié)調(diào)人通常是護士長:負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、監(jiān)督、評估病人的治療進(jìn)展，分析病人資料的變異。第三十七頁，共一百四十六頁。臨床路徑的構(gòu)件范疇：（指路徑的范圍和時間）

住院者、完整過程、特殊情況、護理格式：（流程圖）

時間、診斷與治療方式、優(yōu)先關(guān)系各科室的行為：

咨詢、評估、診斷、治療、護理、教育問題/結(jié)果（預(yù)先列出可能發(fā)生的問題）文件記錄：第三十八頁，共一百四十六頁。臨床路徑的發(fā)展步驟祥細(xì)的計劃和路徑的選擇專家指導(dǎo)小組討論、選擇設(shè)定臨床路徑的目標(biāo)對員工的培訓(xùn)和教育實施前半年即培訓(xùn)全力推行臨床路徑模式建立差異記錄與分析系統(tǒng)及時對臨床路徑進(jìn)行修改

使路徑盡可能趨于合理和完整第三十九頁，共一百四十六頁。臨床路徑需要各級領(lǐng)導(dǎo)支持臨床路徑的發(fā)展與事實并非一蹴可及，而是需要院領(lǐng)導(dǎo)對臨床路徑及方式與實施步驟充分了解并大力支持。臨床路徑涉及到多個科室的協(xié)作，特別需要可是領(lǐng)導(dǎo)的全力支持。第四十頁，共一百四十六頁。計劃與路徑的選擇通常選擇病例較多或者成本較高的疾病或手術(shù)，尤其是診斷或者處置不會導(dǎo)致不良療效的疾病。而且要選擇病患間的差異對治療過程影響不大的疾病或手術(shù)。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

冠狀動脈搭橋術(shù)TURPLC第四十一頁，共一百四十六頁。不是所有的病人都適合臨床路徑，也不是所有的疾病都能做臨床路徑。如果病患差異對診療過程影響較大，則不適合建立臨床路徑。

充血性心衰

肝硬化是代償期第四十二頁，共一百四十六頁。實施臨床路徑的團隊組成

（多元性）決策者：領(lǐng)導(dǎo)執(zhí)行者：醫(yī)生護士輔助科室人員（檢驗、影像等）

藥師協(xié)助者：營養(yǎng)師、炊事員等第四十三頁，共一百四十六頁。臨床路徑的建立首先對現(xiàn)有流程進(jìn)行評估，了解導(dǎo)致流程變異的原因，并作為未來臨床路徑的參照制作流程標(biāo)準(zhǔn)完善流程標(biāo)準(zhǔn)確定每天要完成的診療與護理行為，制定合理的最短住院日制定文書格式

臨床路徑記錄表

變異記錄表

病患教育手冊第四十四頁，共一百四十六頁。臨床路徑文書格式的制作要求以時間段作為設(shè)計基礎(chǔ)避免重復(fù)記錄以勾選為主（表格病歷）確保必要資料的填入預(yù)留空格，增加其他醫(yī)囑欄目，以補充路徑外的醫(yī)囑，不至于跳出路徑。醫(yī)護記錄同頁第四十五頁，共一百四十六頁。臨床路徑文書格式的種類臨床路徑記錄表以時間、任務(wù)格式排列，要重點突出變異記錄表病患教育手冊

使病人了解住院期間每一天將要發(fā)生的事情，使其認(rèn)知其醫(yī)療過程，增加與醫(yī)護人員的合作

第四十六頁，共一百四十六頁。臨床路徑過程中的變異病人的變異：并發(fā)癥、治療無效醫(yī)護人員的變異：醫(yī)囑開錯、執(zhí)行醫(yī)囑錯誤系統(tǒng)的變異：設(shè)備不足或故障院前變異：急診入院、轉(zhuǎn)院等離開路徑出院變異：出院后無人照料、欠費當(dāng)變異發(fā)生時，一定要記錄原因，只有正確的變異資料，才能使我們不斷完善臨床路徑。

這些變異可以影響預(yù)期住院日、費用、及療效。第四十七頁，共一百四十六頁。臨床路徑的實施

臨床路徑的實施過程需要每天持續(xù)監(jiān)測以發(fā)現(xiàn)差異，如果差異很小，只是記錄。如果差異可以影響路徑的結(jié)果，則作必要的修正。如果差異影響整個路徑的結(jié)果且不可被修正，則應(yīng)對整個路徑重新制定。第四十八頁，共一百四十六頁。臨床路徑的修正

臨床路徑不是一成不變的，領(lǐng)導(dǎo)小組可以根據(jù)變異的分析報告定期對臨床路徑進(jìn)行修正。第四十九頁，共一百四十六頁。臨床路徑作為新的管理模式的特點醫(yī)療服務(wù)樣式的轉(zhuǎn)變

分部門服務(wù)轉(zhuǎn)為多部門合作服務(wù)

團隊服務(wù)模式的形成

無縫隙過程具有實際操作性的診療標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，法規(guī)性引入病人參與機制

知情同意

配合治療第五十頁，共一百四十六頁。臨床路徑的優(yōu)點控制費用、降低成本、提高醫(yī)療質(zhì)量提供診療過程的全貌加強科室、醫(yī)護、醫(yī)患的溝通與協(xié)調(diào)增進(jìn)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育可在不同部門之間或醫(yī)院之間進(jìn)行比較第五十一頁，共一百四十六頁。臨床路徑實施前后結(jié)果比較

（北京協(xié)和醫(yī)院）第五十二頁，共一百四十六頁。臨床路徑實施前后結(jié)果比較

（北京協(xié)和醫(yī)院）腹腔鏡膽囊切除術(shù)：平均住院日由9.6天下降為6.6天，降幅為31.96%。住院費用下降了1034.88元，降幅16.59%。開放膽囊切除術(shù)：平均住院日由17.9天下降為12.8天，降幅為28.46%。住院花費降低了7217.41元，下降幅度為50.88%。陰道分娩平均住院日縮短了1.9天，降幅24.68%。住院花費下降了36.4%。第五十三頁，共一百四十六頁。陜西省以前公布的八個單病種子宮肌瘤剖宮產(chǎn)結(jié)石性膽囊炎白內(nèi)障腦梗死動脈硬化性心臟病非胰島素依賴型糖尿病小兒支氣管肺炎第五十四頁，共一百四十六頁。已經(jīng)公布的單病種內(nèi)容出院病人數(shù)平均住院日（天）平均住院費用（元）平均藥品費用（元）第五十五頁，共一百四十六頁。醫(yī)療綜合指標(biāo)公布的內(nèi)容（22項）序號醫(yī)院名稱醫(yī)院等級床位總數(shù)門診診療人次平均日門診人次出院人次平均月出院人次手術(shù)臺次病床使用率（%）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)第五十六頁，共一百四十六頁。醫(yī)療綜合指標(biāo)公布的內(nèi)容（22項）平均住院日（天）入出院診斷符合率（%）治療有效率（%）無菌手術(shù)甲級愈合率（%）平均每診療人次醫(yī)療費（元）平均每診療人次藥品費（元）平均每診療人次檢查費（元）平均每一出院者醫(yī)療費（元）平均每一出院者藥品費（元）平均每一出院者檢查費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）第五十七頁，共一百四十六頁。衛(wèi)生部公布的四個質(zhì)量監(jiān)管病種及兩個手術(shù)評價標(biāo)準(zhǔn)急性心肌梗死心力衰竭社區(qū)獲得性肺炎缺血性卒中（腦梗死）髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)冠狀動脈旁路移植術(shù)第五十八頁，共一百四十六頁。相關(guān)考核內(nèi)容概述ⅩⅩ病的質(zhì)量控制指標(biāo)質(zhì)量控制指標(biāo)之解釋與計算公式質(zhì)量指標(biāo)評價與分析流程第五十九頁，共一百四十六頁。四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織體系建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控信息體系完善各項規(guī)章制度制定醫(yī)療質(zhì)量考核方案實施醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控第六十頁，共一百四十六頁。建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織體系構(gòu)建院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院質(zhì)控科（質(zhì)控辦或質(zhì)控中心）醫(yī)院獨立的專職管理部門

業(yè)務(wù)院長直接領(lǐng)導(dǎo)

人員專職

獨立的辦公地點

必備的辦公設(shè)施科室質(zhì)控小組第六十一頁，共一百四十六頁。醫(yī)院質(zhì)控科的職責(zé)主要負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療質(zhì)量管理（含護理）

監(jiān)督對全院各科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督

考核對全院各科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核評價對全院各科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價培訓(xùn)

對全院醫(yī)務(wù)人員尤其是各科室質(zhì)控人員進(jìn)行培訓(xùn)第六十二頁，共一百四十六頁。醫(yī)院質(zhì)控科的職責(zé)構(gòu)建院、科兩級質(zhì)控體系制定全院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控考核方案協(xié)助、督促科室質(zhì)控小組開展質(zhì)量控制活動對各科室質(zhì)控小組進(jìn)行考核、評價開展日常的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作運行病歷、制度落實、人員在崗分析、反饋、改進(jìn)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題組織開展醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)知識教育建立醫(yī)療質(zhì)量信息系統(tǒng)探索適合本院的醫(yī)療質(zhì)量管理體系第六十三頁，共一百四十六頁?？剖屹|(zhì)控小組由科主任或副主任牽頭，副高以上人員、病房主治醫(yī)師、護士長參加組成。

各臨床、醫(yī)技科室均需成立自己的醫(yī)療質(zhì)量控制小組。第六十四頁，共一百四十六頁?？剖屹|(zhì)控小組的主要職責(zé)負(fù)責(zé)科室員工的質(zhì)量教育落實醫(yī)院各項規(guī)章制度及醫(yī)院質(zhì)控目標(biāo)制定并完成本科室醫(yī)療質(zhì)量自查方案反饋其他科室存在的質(zhì)量問題參與醫(yī)院組織的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控檢查工作第六十五頁，共一百四十六頁。建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控信息體系

收集外部信息：

病人、社會、公眾、媒體

上級部門、行業(yè)學(xué)會

邀請外單位專家檢查收集內(nèi)部信息：

職能處室、科室間、中層干部、員工

調(diào)查表、問卷建立信息分析、反饋系統(tǒng)

報表、公示、講評、簡報、網(wǎng)絡(luò)第六十六頁，共一百四十六頁。完善各項規(guī)章制度規(guī)章制度的建立是醫(yī)療質(zhì)量保障的前提規(guī)章制度要有可操作性規(guī)章制度要有針對性規(guī)章制度要人人學(xué)、人人知所有的醫(yī)療活動都必須按規(guī)章制度執(zhí)行第六十七頁，共一百四十六頁。醫(yī)院的十五項核心制度（速記）首歷疑死手討論三會危護手分級查血交報故追究第六十八頁，共一百四十六頁。核心制度首診負(fù)責(zé)制度病歷書寫基本規(guī)范與病案管理制度疑難病例討論制度死亡病例討論制度手術(shù)前病例討論制度三級醫(yī)師查房制度會診制度危重患者搶救制度第六十九頁，共一百四十六頁。核心制度分級護理制度手術(shù)分級管理制度查對制度臨床用血審核制度交、接班制度新、重大、致殘手術(shù)上報審批制度醫(yī)療事故責(zé)任追究制度第七十頁，共一百四十六頁。首診負(fù)責(zé)制度是指第一位接診（首診）醫(yī)師對其所接診患者，特別是對急、危、重癥患者的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底，直至有醫(yī)師接替的制度。首診科室應(yīng)積極組織搶救，待病員生命體征平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入相關(guān)科室。第七十一頁，共一百四十六頁。病歷書寫基本規(guī)范與病案管理制度醫(yī)務(wù)人員必須按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求認(rèn)真、及時、客觀、規(guī)范地書寫各種醫(yī)療文書，定期組織對醫(yī)療文書質(zhì)量進(jìn)行綜合評價，切實加強對患者病歷資料的規(guī)范管理。第七十二頁，共一百四十六頁。住院病歷質(zhì)量評價用表100分病案首頁10分入院記錄20分病程記錄40分出院記錄10分輔助檢查5分基本要求及醫(yī)囑5分知情同意書10分第七十三頁，共一百四十六頁。住院病歷評價等級甲級病歷≥90分乙級病歷≥80分丙級病歷＜80分第七十四頁，共一百四十六頁。住院病歷要抓的重點運行病歷

基礎(chǔ)質(zhì)量

環(huán)節(jié)質(zhì)量（時效）

內(nèi)涵質(zhì)量（水平）終末病歷（病案）第七十五頁，共一百四十六頁。住院病歷定為丙等的情況45項

（單項否決）病案首頁（2）

醫(yī)療信息未填寫（空白）傳染病漏報入院記錄（3）

缺入院記錄或由實習(xí)醫(yī)師代寫

24小時內(nèi)未完成入院記錄缺初步診斷第七十六頁，共一百四十六頁。住院病歷定為丙等的情況45項

（單項否決）病程記錄（23）缺首程或其中缺診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃

8小時內(nèi)未完成首次病程記錄缺主治及以上醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（含手術(shù)）缺搶救記錄

未在6小時內(nèi)補記搶救記錄搶救記錄中缺上級醫(yī)師姓名、職稱缺死亡前搶救記錄缺交（接）記錄交（接）班記錄未在24小時內(nèi)完成第七十七頁，共一百四十六頁。住院病歷定為丙等的情況45項

（單項否決）病程記錄（23）缺轉(zhuǎn)出（入）記錄缺死亡討論記錄缺主治醫(yī)師48小時內(nèi)首次查房記錄危重病人缺高職人員查房記錄疑難病例缺高職人員查房記錄住院2周以上缺高職人員查房記錄第七十八頁，共一百四十六頁。住院病歷定為丙等的情況45項

（單項否決）病程記錄（與手術(shù)有關(guān)）擇期手術(shù)無術(shù)前小結(jié)中等以上手術(shù)無術(shù)前討論開展新手術(shù)（技術(shù)）與大型手術(shù)缺高職簽名確認(rèn)缺術(shù)前麻醉師察看病人的記錄缺麻醉記錄單缺手術(shù)記錄特殊情況下由一助書寫手術(shù)記錄術(shù)者未簽名手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成第七十九頁，共一百四十六頁。住院病歷定為丙等的情況45項

（單項否決）出院記錄（3）缺出院（或死亡）記錄出院（或死亡）記錄24小時內(nèi)未完成產(chǎn)科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印輔助檢查（1）

缺對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報告單第八十頁，共一百四十六頁。住院病歷定為丙等的情況45項

（單項否決）基本要求及醫(yī)囑（5）病歷缺頁或不完整病歷有明顯涂改摹仿他人或代替他人簽名有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤醫(yī)囑：有涂改第八十一頁，共一百四十六頁。住院病歷定為丙等的情況45項

（單項否決）知情同意書（8）

有創(chuàng)檢查（治療）：缺同意書或缺患者（委托人）簽名有創(chuàng)檢查（治療）缺醫(yī)師簽名缺手術(shù)同意書或缺患者（委托人）簽名及醫(yī)師簽名自動出院患者缺患者（委托人）意見及簽名放棄搶救缺患者（委托人）意見及簽名使用自費項目（藥品、材料、檢查、治療）缺患者簽名同意書尸檢記錄無家屬同意意見及簽名缺麻醉知情同意書或缺患者（委托人）簽字及醫(yī)師簽字第八十二頁，共一百四十六頁。處方書寫質(zhì)量基本標(biāo)準(zhǔn)（合格與不合格）一般項目完整性

年齡、科別、診斷正文內(nèi)容書寫正確性

通用名、規(guī)格、不能混寫處方用藥量符合規(guī)定

≤5種、時間量醫(yī)師簽名（清晰可辨）藥師簽名（新：雙簽字）第八十三頁，共一百四十六頁。疑難病例討論制度

危重病人和入院三天未確診，治療組討論；入院一周未確診者，全科討論；入院兩周或15天未確診者，醫(yī)院相關(guān)科室討論。主持人為科主任或副主任以上人員，總結(jié)意見由主持人作。第八十四頁，共一百四十六頁。死亡病例討論制度猝死及意外死亡者，應(yīng)在死亡24小時內(nèi)召開死亡病例討論會；其余病人死亡后應(yīng)在一周內(nèi)組織討論；尸檢病例應(yīng)在尸檢報告出具后組織討論?？剖宜兴劳霾±柽M(jìn)行死亡討論。第八十五頁，共一百四十六頁。術(shù)前討論制度

丙類以上手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度，以確保手術(shù)安全。主持人為科主任或術(shù)者（原則上為副高以上職稱）?？偨Y(jié)意見包括：診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)人員、是否需要補充檢查、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中術(shù)后注意事項、護理要求等第八十六頁，共一百四十六頁。三級醫(yī)師查房制度對新入院病人，危重、疑難及重大手術(shù)病人，三級醫(yī)師查房應(yīng)有分析、討論、記錄，上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師記錄并修改簽字。反映內(nèi)涵質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平。適時抽查運行病歷、相關(guān)記錄、三基三嚴(yán)考核，缺陷管理。醫(yī)患溝通、醫(yī)護溝通。第八十七頁，共一百四十六頁。會診制度根據(jù)病情需要，組織科間、院內(nèi)、院外會診，并按要求報批相應(yīng)主管部門。本院會診（時效、資質(zhì)、水平）普通、急診本院醫(yī)師被邀外出會診報告、醫(yī)院同意、回報結(jié)果、費用管理邀請外院醫(yī)師來院會診患方同意或醫(yī)院需求、程序規(guī)范第八十八頁，共一百四十六頁。危重患者搶救制度

危重病人搶救要組織有力，及時有效，記錄準(zhǔn)確完整。主持人為科主任、專業(yè)組組長、副高以上職稱。必要的請示匯報。第八十九頁，共一百四十六頁。分級護理制度

醫(yī)院應(yīng)實施分級護理制度，切實做到護理級別與病情相符。醫(yī)師更要清楚護理分級標(biāo)準(zhǔn)。第九十頁，共一百四十六頁。特級護理指征：病情危重，隨時需要搶救的患者，如入住監(jiān)護室的患者。各種復(fù)雜手術(shù)或大手術(shù)，如臟器移植。各種嚴(yán)重外傷，如大面積燒傷。第九十一頁，共一百四十六頁。特級護理護理要求設(shè)專人護理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準(zhǔn)備搶救。制定護理計劃，設(shè)危重護理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，并做好記錄。記錄液體輸入量，注意保持水電解質(zhì)平衡。認(rèn)真做好各項基本護理，預(yù)防并發(fā)癥，確?；颊甙踩５诰攀?，共一百四十六頁。Ι級護理指征：病情危急，需絕對臥床者特大手術(shù)后7天內(nèi)，各種大、中手術(shù)后1—3天內(nèi)?；杳?、休克、臟器衰竭、驚厥、子癇等。生活完全不能自理者。嬰幼兒。第九十三頁，共一百四十六頁。Ι級護理護理要求：嚴(yán)密觀察病情和特殊治療、用藥后的反應(yīng)及效果，做好血壓、體溫、脈搏、呼吸、神志等生命體征的觀察與記錄，異常變化及時報告醫(yī)師，每15—30分鐘巡視一次。2．正確、及時執(zhí)行醫(yī)囑，落實各種治療護理措施。3．按各?？谱o理要求做好各種導(dǎo)管、引流管護理。4．嚴(yán)格臥床休息，加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防護理并發(fā)癥。5．做好飲食、用藥、檢查、手術(shù)、功能鍛煉等有關(guān)護理知識的指導(dǎo)。6．一級護理危重者記護理病歷及危重患者護理記錄單，每班記錄病情及出入量小結(jié)、總結(jié)，一級護理每天至少一次記病情，有變化隨時記錄第九十四頁，共一百四十六頁。Ⅱ級護理指征：病重期急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定。年老體弱者或慢性病患者如骨牽引、石膏固定、臥床等生活部分不能自理者。普通手術(shù)后3天或輕型子癇等。學(xué)齡前兒童。第九十五頁，共一百四十六頁。Ⅱ級護理護理要求：注意觀察病情和特殊治療或用藥后的反應(yīng)及效果，每2小時巡視一次，了解病人要求。正確執(zhí)行醫(yī)囑，落實各種治療護理措施。囑病人臥床休息，做好基礎(chǔ)護理，預(yù)防護理并發(fā)癥。做好飲食、用藥、檢查、手術(shù)功能鍛煉等有關(guān)護理知識的指導(dǎo)。記錄病情每周2~3次，有變化隨時記錄。第九十六頁，共一百四十六頁。Ⅲ級護理指征：一般慢性病、輕癥、術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段患者、正常孕婦等。各種疾病或術(shù)后恢復(fù)期即將出院的患者?？梢韵麓不顒樱钅茏岳碚?。第九十七頁，共一百四十六頁。Ⅲ級護理護理要求：每日巡視2次，掌握患者病情，注意患者的飲食及休息，每日測體溫、脈搏、呼吸一次。正確執(zhí)行醫(yī)囑，落實各種治療護理措施，擇期手術(shù)患者做好手術(shù)前準(zhǔn)備，完成必要的護理記錄。每周更換被服，病人衣褲每周更換1—2次，保持床單位清潔、平整。做好醫(yī)院有關(guān)制度的宣教，以保證醫(yī)療護理措施的落實。做好飲食、用藥、檢查、手術(shù)、功能鍛煉等有關(guān)護理知識的指導(dǎo)。記錄病情每周1次，有變化隨時記錄。第九十八頁，共一百四十六頁。手術(shù)分級管理制度嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，明確各級醫(yī)師施行手術(shù)的級別、項目和范圍，醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定的范圍內(nèi)實施手術(shù)。手術(shù)的審批管理（院、科主任、手術(shù)組）第九十九頁，共一百四十六頁。手術(shù)分類（正常手術(shù)）甲類（四級）手術(shù)

手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)乙類（三級）手術(shù)

手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度大的各種手術(shù)丙類（二級）手術(shù)

手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)丁類（一級）手術(shù)

手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)第一百頁，共一百四十六頁。泌尿外科正常手術(shù)分類（35種）甲類

10種乙類

12種丙類

8種丁類

5種第一百零一頁，共一百四十六頁。泌尿外科甲類手術(shù)（10種）各種復(fù)雜巨大的腎上腺手術(shù)涉及腎主要血管手術(shù)同種異體腎移植手術(shù)腹膜后淋巴清掃術(shù)全膀胱切除+腸道尿流分流術(shù)復(fù)雜尿路修補術(shù)腎癌根治術(shù)前列腺癌根治術(shù)經(jīng)膀胱鏡復(fù)雜性手術(shù)新開展的各類手術(shù)第一百零二頁，共一百四十六頁。泌尿外科乙類手術(shù)（12種）較復(fù)雜的腎臟手術(shù)（腎部分切除、復(fù)雜腎結(jié)石手術(shù)）腸管代輸尿管手術(shù)膀胱擴大手術(shù)泌尿系造瘺的修補、成形手術(shù)前列腺摘除術(shù)經(jīng)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)腎上腺切除術(shù)輸精管吻合術(shù)體外震波碎石療法陰囊陰莖手術(shù)第一百零三頁，共一百四十六頁。泌尿外科丙類手術(shù)（8種）單純腎切除腎造瘺術(shù)輸尿管吻合術(shù)經(jīng)直腸前列腺活檢術(shù)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)膀胱部分切除、修補術(shù)交通性鞘膜積液高位結(jié)扎術(shù)睪丸下降固定術(shù)輸尿管鏡檢查術(shù)第一百零四頁，共一百四十六頁。泌尿外科丁類手術(shù)（5種）單純包皮環(huán)切及外傷縫合膀胱穿刺造瘺術(shù)睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)睪丸——附睪切除術(shù)尿道擴張術(shù)第一百零五頁，共一百四十六頁。手術(shù)分類（特殊手術(shù)）被手術(shù)者系外賓、港、澳、臺、僑胞被手術(shù)這是特殊保健對象（高干、知名人）各種原因?qū)е職莼蛑職堈呖赡芤鹚痉m紛的同一病人24小時內(nèi)須再次手術(shù)的高風(fēng)險手術(shù)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者（依法）大器官移植第一百零六頁，共一百四十六頁。手術(shù)類別準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)三級甲等：特類及甲類手術(shù)≥30%三級乙等：特類及甲類手術(shù)≥20%城市二甲：乙類以上的手術(shù)≥30%縣域二甲：乙類以上的手術(shù)≥25%二級乙等：乙類以上的手術(shù)≥20%第一百零七頁，共一百四十六頁。查對制度

各類醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、護、藥、技等）在實施操作前、中、后均要嚴(yán)格執(zhí)行各項查對制度護理執(zhí)行醫(yī)囑的三查七對（八對：腕帶）

侵入性診療、用藥、輸血、手術(shù)、各種報告單等。第一百零八頁，共一百四十六頁。臨床用血審核制度

嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》規(guī)定，按照科學(xué)用血、合理用血的原則，堅持臨床用血報審、核查制度。第一百零九頁，共一百四十六頁。交、接班制度危重?fù)尵取⒅卮笫中g(shù)、重點特殊及新入院患者等都要做到床頭交接，交班記錄要完整全面、客觀真實、規(guī)范及時，交接雙方當(dāng)面簽字。值班制度（一二三線）逐級報告負(fù)責(zé)制、接班巡查制第一百一十頁，共一百四十六頁。新、重大、致殘手術(shù)上報審批制度新開展的手術(shù)、重大手術(shù)、致殘手術(shù)（特殊手術(shù)）應(yīng)實行上報審批制度，并組織進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案和麻醉方法，可能存在的風(fēng)險及應(yīng)急的預(yù)案搶救。第一百一十一頁，共一百四十六頁。醫(yī)療事故責(zé)任追究制度

有醫(yī)療安全管理機構(gòu)和專職管理人員，認(rèn)真實施醫(yī)療事故預(yù)防和處理預(yù)案，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故責(zé)任追究制度。第一百一十二頁，共一百四十六頁。診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、應(yīng)急手冊等的制定結(jié)合本院、本科實際制定診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、應(yīng)急手冊等。醫(yī)務(wù)人員熟練掌握基本理論、基本知識、基本技能。第一百一十三頁，共一百四十六頁。第一百一十四頁，共一百四十六頁。第一百一十五頁，共一百四十六頁。第一百一十六頁，共一百四十六頁。第一百一十七頁，共一百四十六頁。醫(yī)療質(zhì)量的考核考核范圍：

臨床科室

醫(yī)技科室

醫(yī)療輔助科室考核的基本單位：

各一級或二級學(xué)科考核時間：

月考、季考、年考第一百一十八頁，共一百四十六頁。臨床科室考核內(nèi)容醫(yī)療指標(biāo)完成情況醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行情況醫(yī)療安全防范措施落實情況病歷質(zhì)量、護理質(zhì)量、門診質(zhì)量重點問題抽查及科室意見反饋科室自查情況病人滿意度調(diào)查實驗室工作質(zhì)量考核第一百一十九頁，共一百四十六頁。實施醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控

科室質(zhì)量月評會

全院科主任會

臨床、醫(yī)技科室溝通協(xié)調(diào)會

醫(yī)療質(zhì)量是一個持續(xù)改進(jìn)、不斷上升的螺旋，它需要醫(yī)院的全體員工不斷地改進(jìn)工作，以最大限度地滿足病人的需要，甚至更進(jìn)一步超越病人的期望值。第一百二十頁，共一百四十六頁。五、加強醫(yī)療風(fēng)險管理，建設(shè)安全醫(yī)療體系FirstDoMeNoHarm第一百二十一頁，共一百四十六頁。醫(yī)療安全的重要性醫(yī)療安全已經(jīng)成為全社會關(guān)注的重點醫(yī)療安全是醫(yī)療質(zhì)量重要的組成部分醫(yī)療安全是醫(yī)療質(zhì)量的第一步?jīng)]有安全就沒有醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全是考核醫(yī)院的重要指標(biāo)確保安全是病人選擇醫(yī)院的第一要素第一百二十二頁，共一百四十六頁。不良事件（adverseevent)◆指與醫(yī)療處置相關(guān)的損害◆有損害與無損害◆許多不良事件是由醫(yī)療差錯所導(dǎo)致2.9—3.7%的住院病人發(fā)生不良事件

其中6.6—13.7%的事件導(dǎo)致病人死亡

美國不良事件中一半由醫(yī)療差錯引起

1997年44000—98000住院者死于差錯

給藥差錯致7000人死亡

第一百二十三頁，共一百四十六頁。醫(yī)療差錯（medicalerror)從醫(yī)療安全的角度、從醫(yī)療安全防范上來理解，不同于司法上的解釋。執(zhí)行差錯：未能完成既定的治療方案方案差錯：采用了錯誤的治療方案第一百二十四頁，共一百四十六頁。醫(yī)療差錯的種類診斷性的醫(yī)療差錯17%

誤診未及時作化驗檢查治療性的醫(yī)療差錯

操作失誤44%

給藥失誤10%預(yù)防性的醫(yī)療差錯12%未及時給與預(yù)防性的用藥其他差錯

醫(yī)患溝通障礙、設(shè)備故障等第一百二十五頁，共一百四十六頁。藥物性差錯的原因?qū)Ω?、腎功能減退未予注意13.9%忽略藥物過敏史12.1%藥名或縮寫錯誤11.4%給藥劑量的錯誤11.1%給藥次數(shù)的錯誤10.8%第一百二十六頁，共一百四十六頁。并發(fā)癥與疾病本身相關(guān)的損害是疾病發(fā)生發(fā)展的一種自然轉(zhuǎn)歸不與醫(yī)務(wù)人員的操作處置相關(guān)

糖尿病——糖尿病眼病

慢性腎炎——腎功能衰竭

潰瘍病——消化道出血第一百二十七頁，共一百四十六頁。醫(yī)療風(fēng)險在診療場所內(nèi)遭受損失的可能性對病人的傷害左側(cè)腎癌——切除右腎對家屬或探訪者的傷害大風(fēng)致高處墜物——砸傷對醫(yī)院的傷害

醫(yī)療事故的巨額賠償?shù)谝话俣隧摚惨话偎氖?。醫(yī)療風(fēng)險只要看病有就風(fēng)險，風(fēng)險無時不在，無處不在。醫(yī)療風(fēng)險醫(yī)患雙方均有，而且無法轉(zhuǎn)變。第一百二十九頁，共一百四十六頁。醫(yī)療安全是指在醫(yī)療服務(wù)過程中不發(fā)生傷害醫(yī)療服務(wù)是一個高風(fēng)險的行業(yè)醫(yī)療服務(wù)過程是十分復(fù)雜的過程醫(yī)療風(fēng)險存在于兩個層面

系統(tǒng)誤差：管理、設(shè)備、流程個體錯誤：判斷或操作將來比過去更重要第一百三十頁，共一百四十六頁。系統(tǒng)優(yōu)化是改進(jìn)質(zhì)量的唯一途徑系統(tǒng)（System)

由一組相互依賴的要件組成，各要件之間相互協(xié)調(diào)、相互制約，共同完成同一目的。按復(fù)雜程度分為：復(fù)雜系統(tǒng)、簡單系統(tǒng)按各個要件分為：嚴(yán)密系統(tǒng)、松散系統(tǒng)第一百三十一頁，共一百四十六頁。醫(yī)療系統(tǒng)是復(fù)雜嚴(yán)密的系統(tǒng)多部門組成，各部門相互聯(lián)結(jié)、相互制約，一環(huán)扣一環(huán)復(fù)雜嚴(yán)密的系統(tǒng)安全性相對較差醫(yī)療系統(tǒng)風(fēng)險系數(shù)極高意外發(fā)生時往往多個錯誤同時出現(xiàn)第一百三十二頁，共一百四十六頁。正常意外理論對某些系統(tǒng)以外是不可避免的，我們應(yīng)當(dāng)盡量減少差錯。

雖然可能發(fā)生意外，但通過改進(jìn)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)設(shè)置，優(yōu)化流程，嚴(yán)格管理可以提高整個系統(tǒng)的可靠性。第一百三十三頁，共一百四十六頁。醫(yī)療風(fēng)險管理核心理念90%的醫(yī)療差錯由系統(tǒng)誤差造成10%的醫(yī)療差錯由個體錯誤造成醫(yī)療風(fēng)險管理的目的

建立一個安全的醫(yī)療體系，善于發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)誤差或隱匿性錯誤，提高系統(tǒng)的可靠性，盡量使整個系統(tǒng)“作對容易，出錯難”。一旦出錯，能及時糾正，并將損失降至最低。第一百三十四頁，共一百四十六頁。醫(yī)療風(fēng)險管理的關(guān)鍵建立健全醫(yī)療風(fēng)險管理的組織體系注重發(fā)現(xiàn)并修正系統(tǒng)誤差加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險防范的培訓(xùn)第一百三十五頁，共一百四十