中國后循環(huán)缺血的專家共識(shí)

中國后循環(huán)缺血的專家共識(shí).第一頁，共26頁。后循環(huán)又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。中國后循環(huán)缺血專家共識(shí)組制定了后循環(huán)缺血共識(shí)，主要介紹后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)、發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素以及臨床表現(xiàn)與診斷防治等。第二頁，共26頁。一：后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)、定義和意義后循環(huán)（posteriorcerebralcirculation）又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉、不部分顳葉及脊髓。后循環(huán)缺血（posteriorcirculationischemia,PCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。第三頁，共26頁。1:對(duì)后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)歷史上世紀(jì)50年代，發(fā)現(xiàn)前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（trensientischemicattack,TIA）患者有顱外段動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄或閉塞，推測是由動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供血，處于相對(duì)缺血狀態(tài)，稱為"頸動(dòng)脈供血不足"（carotidinsufficiency）。將此概念引申到后循環(huán)，產(chǎn)生了"椎基底動(dòng)脈供血不足"(vertebrobasilarinsufficiency,VBI)的概念?？梢?，經(jīng)典的VBI概念有兩個(gè)含義，臨床上是指后循環(huán)的TIA，病因上是指大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)性低灌注。第四頁，共26頁。隨著對(duì)腦缺血的基礎(chǔ)和臨床認(rèn)識(shí)的提高，認(rèn)為前循環(huán)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動(dòng)脈供血不足”概念也不再被使用。然而，由于對(duì)后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)的滯后，VBI概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，如將頭暈/眩暈和一過性意識(shí)喪失歸咎于VBI、將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作VBI的重要原因，更有將VBI的概念泛化，認(rèn)為它是一種即非正常又非缺血的“相對(duì)缺血狀態(tài)”。這些情況在我國尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致VBI概念不清、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范，相當(dāng)程度地影響了我國地醫(yī)療水平和健康服務(wù)。第五頁，共26頁。2：對(duì)后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)的提高80年代后，隨著臨床研究的深入（如新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCP）和研究技術(shù)的發(fā)展，對(duì)PCI的臨床和病因有了幾項(xiàng)重要認(rèn)識(shí)：（1）PCI的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動(dòng)脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見的情況。（2）后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞。（3）無論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學(xué)檢查（CT,TCD,MRI,SPECT或PET）都無法可靠地界定“相對(duì)缺血狀態(tài)”。（4）雖然頭暈和眩暈是PCI的常見癥狀，但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是PCI?；谝陨瞎沧R(shí)，國際上已用PCI概念取代了VBI概念。第六頁，共26頁。3：后循環(huán)缺血的定義和意義PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。鑒于MRI彌散加權(quán)成像（DWI-MRI）可發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA患者有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。使用PCI概念并擯棄VBI概念，可以全面提高各級(jí)醫(yī)院的相關(guān)科室（神經(jīng)科、普通內(nèi)科、骨科、老年科、耳鼻喉科、神經(jīng)外科和中醫(yī)科）醫(yī)務(wù)人員對(duì)后循環(huán)缺血性疾病的認(rèn)識(shí)，規(guī)范相關(guān)的診斷和治療，并開展科學(xué)的研究和科普宣傳，提高我國在此領(lǐng)域的醫(yī)療水平和健康服務(wù)。第七頁，共26頁。二：后循環(huán)的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素1：PCI的主要病因和發(fā)病機(jī)制是：（1）動(dòng)脈粥樣硬化是PCI最常見的血管病理表現(xiàn)，導(dǎo)致PCI的機(jī)制包括：大動(dòng)脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成、動(dòng)脈源性栓塞、動(dòng)脈夾層等。動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段。（2）栓塞是PCI的最常見發(fā)病機(jī)制，約占40％。栓子主要來源于心臟，主動(dòng)脈弓、椎動(dòng)脈起始段和基底動(dòng)脈。最常見栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。（3）穿支小動(dòng)脈病變，有脂質(zhì)透明病、微動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化病變等損害，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。PCI少見的病變和發(fā)病機(jī)制是：動(dòng)脈夾層、偏頭痛、動(dòng)脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發(fā)育不良、靜脈性硬化、凝血異常。椎動(dòng)脈入顱處的纖維束帶、轉(zhuǎn)頸或外傷，巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、遺傳疾病、顱內(nèi)感染、自身免疫性病等。第八頁，共26頁。2：后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素PCI的危險(xiǎn)因素與前循環(huán)缺血相似，主要是不可調(diào)節(jié)的因素和可調(diào)節(jié)的因素。不可調(diào)節(jié)的因素有年齡、性別、種族、遺傳背景、家族史、個(gè)人史等、可調(diào)節(jié)的因素有生活方式（飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏等）、肥胖及多種血管性危險(xiǎn)因素，后者包括高血壓、糖尿病、高血脂癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動(dòng)脈病、周圍血管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等。第九頁，共26頁。3：頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因以往認(rèn)為轉(zhuǎn)頭/頸使骨贅壓迫椎動(dòng)脈，導(dǎo)致后循環(huán)缺血，由于前庭神經(jīng)核對(duì)缺血敏感，故而產(chǎn)生頭暈/眩暈。這是典型的以假設(shè)或經(jīng)驗(yàn)代替證據(jù)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的模式，也是導(dǎo)致當(dāng)前VBI診斷混亂的重要原因。而大量的臨床研究則證明與老化有關(guān)的頸椎骨質(zhì)增生絕不是PCI的主要危險(xiǎn)因素，因?yàn)椋海?）PCI患者除有頸椎骨質(zhì)增生外，更有動(dòng)脈粥樣硬化，無法確定是骨贅而非動(dòng)脈粥樣硬化致病。在有或無PCI的中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無顯著差別，只有血管性危險(xiǎn)因素的不同。第十頁，共26頁。（2）病理研究證明椎動(dòng)脈起始段是粥樣硬化的好發(fā)部位，而椎骨內(nèi)段的狹窄/閉塞并不嚴(yán)重。（3）在203例連續(xù)的椎動(dòng)脈動(dòng)態(tài)造影中，僅2例有因骨贅引起的動(dòng)脈側(cè)方移位。（4）對(duì)1018例有各種血管危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后的多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)5％有頸外段椎動(dòng)脈受壓；其中136例有后循環(huán)癥狀者中也僅9％有受壓；這136例中，28例轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀，受壓也只4例；882例沒有癥狀者與108例沒有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的有后循環(huán)癥狀者間的受壓比率無差異。第十一頁，共26頁。三：后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷1：后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)腦干是重要的神經(jīng)活動(dòng)部位，腦神經(jīng)、網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和重要的上下行傳導(dǎo)束在其間通過。當(dāng)血供障礙而出現(xiàn)神經(jīng)功能損害時(shí)，會(huì)出現(xiàn)各種不同但又相互重疊的臨床表現(xiàn)。因此PCI的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板或固定的形式，臨床識(shí)別較難。第十二頁，共26頁。PCI的常見臨床癥狀包括頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶，Horner綜合癥等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)。常見的PCI類型有TIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動(dòng)脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動(dòng)脈梗死、腔隙性梗死（純運(yùn)動(dòng)性卒中、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙－拙手綜合征、純感覺性卒中等）。目前證據(jù)表明PCI的總體預(yù)后并不比前循環(huán)缺血者差，如NEMC-PCR中，407例患者中預(yù)后好者達(dá)79％。第十三頁，共26頁。2：常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對(duì)應(yīng)特點(diǎn)，決定了絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。如在NEMC-PCR（新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)缺血登記）中，僅不到1％的患者表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。單一的癥狀或體征，如頭暈、眩暈、頭昏、頭痛、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識(shí)喪失等，多由全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、前庭周圍性疾病和精神障礙所致，很少由PCI所致。在NEMC-PCR中，沒一例患者表現(xiàn)為不伴其他表現(xiàn)的單純跌倒發(fā)作，因此單純跌倒發(fā)作并不是PCI的常見表現(xiàn)第十四頁，共26頁。3：后循環(huán)缺血的評(píng)估和診斷詳細(xì)的病史，體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎(chǔ)。特別仔細(xì)地了解病史，特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、演變過程和可能的誘發(fā)因素；要注意了解各種可能的血管性危險(xiǎn)因素；神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)，要特別重視對(duì)腦神經(jīng)（視覺、眼球運(yùn)動(dòng)、面部感覺、聽覺、前庭功能）和共濟(jì)失調(diào)的檢查。對(duì)以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進(jìn)行Dix－Hallpike檢查。第十五頁，共26頁。對(duì)所有疑為PCI的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要時(shí)MRI檢查。DWI-MRI對(duì)急性病變最有診斷價(jià)值。頭顱CT檢查易受骨偽影影響。診斷價(jià)值不大，只適用于排除血和不能進(jìn)行MRI檢查的患者。應(yīng)積極開展各種血管檢查，如數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超聲檢查等，均有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變。各種檢查各有特點(diǎn)，不同檢查間的相關(guān)研究還缺乏。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查在國內(nèi)廣泛使用，可發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈近段的狹窄或閉塞，但不能成為PCI的診斷依據(jù)。第十六頁，共26頁。心電圖、心動(dòng)超聲和心律檢測是發(fā)現(xiàn)心臟或主動(dòng)脈栓塞來源的重要檢查，特別是對(duì)于不明原因、非高血壓性PCI者重要。頸椎的有關(guān)影像學(xué)檢查不是診斷PCI的首選或重要檢查，主要用于鑒別診斷。第十七頁，共26頁。四：后循環(huán)缺血的治療1：后循環(huán)缺血的急性治療目前仍缺乏專門針對(duì)PCI的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，因此對(duì)PCI的急性治療應(yīng)基本等同于前循環(huán)缺血性卒中的治療。應(yīng)積極開展卒中單元的組織化治療模式。對(duì)起病3小時(shí)的合適患者可以開展靜脈rt－PA溶栓治療。有條件者可行動(dòng)脈動(dòng)脈溶栓治療，治療時(shí)間窗可適當(dāng)放寬。對(duì)所有不合適溶栓治療且無禁忌征者，應(yīng)予以阿司匹林100－300mg/d治療。其他治療措施可參考國內(nèi)外相關(guān)的治療指南。第十八頁，共26頁。2：后循環(huán)缺血的預(yù)防對(duì)各種血管性危險(xiǎn)因素的控制應(yīng)參考國內(nèi)外相關(guān)的防治指南。鑒于約40％的后循環(huán)缺血病因?yàn)樗ㄈㄗh積極開展病因檢查。診斷明確者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療。單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑（阿司匹林、氯吡格雷等）有一定的預(yù)防作用。應(yīng)探索血管成形術(shù)、支架置入術(shù)、顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)等治療方法的療效.除非明確頸椎骨質(zhì)增生與PCI的關(guān)系，否則不應(yīng)該僅為治療PCI而行頸椎手術(shù)。第十九頁，共26頁。3：后循環(huán)缺血的宣教應(yīng)積極開展PCI的醫(yī)學(xué)教育，尤其是醫(yī)師的繼續(xù)再教育，更新觀念，更新觀念，更新知識(shí)，不再使用VBI概念。應(yīng)加強(qiáng)宣教，正確掌握PCI的早期表現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷。應(yīng)加強(qiáng)宣教，正確認(rèn)識(shí)PCI的危險(xiǎn)因素，建立科學(xué)的預(yù)防觀。第二十頁，共26頁。五：后循環(huán)缺血的臨床研究應(yīng)積極推動(dòng)我國在PCI領(lǐng)域的臨川研究，積極推動(dòng)建立國家性或地區(qū)性的登記系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫。應(yīng)規(guī)范PCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)和防治措施應(yīng)重視患者血管危險(xiǎn)因素的識(shí)別和干預(yù)，注重血管病變的發(fā)現(xiàn)。第二十一頁，共26頁。六：有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個(gè)重要認(rèn)識(shí)1：PCI包括TIA（即經(jīng)典的VBI）和腦梗死。2：PCI的主要原因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是PCI的主要原因。3：頭暈/眩暈是PCI的常見表現(xiàn)，多伴有其他表現(xiàn)，單純的頭暈/眩暈極少是PCI的表現(xiàn)。4：轉(zhuǎn)頸或體位變化后頭暈/眩暈的主要病因不是PCI。5：對(duì)PCI的診斷檢查、治療和預(yù)防應(yīng)與前循環(huán)缺血一致。第二十二頁，共26頁。Dix-Hallpike試驗(yàn)陽性。該試驗(yàn)具體操作時(shí)由測試者手持患者頭部，幫助患者由坐位迅速平臥，在保持上部軀體水平條件下，頭向左右轉(zhuǎn)動(dòng)各一次，使一耳朝向地面。BPPV患者在經(jīng)過數(shù)秒潛伏期后，出現(xiàn)短暫眩暈發(fā)作和旋轉(zhuǎn)型眼震，通常持續(xù)20～30s，患者復(fù)原至坐位時(shí)出現(xiàn)反方向旋轉(zhuǎn)型眼震，上述位置重復(fù)數(shù)次后眩暈和眼震不再出現(xiàn)（易疲勞的）。病變側(cè)別則根據(jù)Dix-Hallpike試驗(yàn)結(jié)果確定，即頭偏向左側(cè)出現(xiàn)眼震時(shí)判斷為左側(cè)病變，反之為右側(cè)病變，雙側(cè)均可誘發(fā)出明顯眼震時(shí)，則診斷為雙側(cè)性BPPV。第二十三頁，共26頁。第二十四頁，共26頁。治療方法:行Dix-Hallpike試驗(yàn)確診后，靜坐休息10～20min，其步驟如下：①患者坐于治療臺(tái)上，在治療者幫助下迅速取仰臥位