中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識

中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識第一頁，共30頁。專家共識或臨床實踐指南的必要性前言在隨后的2年里，CSCO胃腸間質(zhì)瘤專家委員會對該共識，多次組織專家討論，根據(jù)最新的文獻資料進行修改補充，廣泛征求意見，由此形成中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版)，現(xiàn)予公布中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.專家共識或臨床實踐指南的必要性近年來，胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinalstromaltumors,GIST）的診斷、治療和研究進展迅速，為進一步推動GIST的規(guī)范化診治，建立包括病理科、影像科、外科、腫瘤內(nèi)科和消化內(nèi)科等在內(nèi)的多學(xué)科合作模式，有必要制定專家共識或臨床實踐指南作為重要參考2011版診斷治療共識2011版診治共識在既往中國胃腸間質(zhì)瘤臨床操作中發(fā)揮了積極作用2013版診斷治療共識第二頁，共30頁。目錄前言病理診斷原則外科治療原則分子靶向藥物治療原則附件：標(biāo)準的病理診斷報告模板第三頁，共30頁。GIST的定義胃腸道最常見的間葉源性腫瘤生物學(xué)行為和臨床表現(xiàn)：可以從良性至惡性免疫組化檢測：通常表達CD117大多數(shù)病例具有c-kit或PDGFRA活化突變中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.第四頁，共30頁。病理診斷依據(jù)—組織學(xué)中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.組織學(xué)依據(jù)瘤細胞的形態(tài)通常將GIST分為3大類：梭形細胞型(70%)上皮樣型(20%)混合型(10%)少數(shù)病例可含有多形性細胞，常見于上皮樣GIST內(nèi)間質(zhì)可呈硬化性，尤見于伴有鈣化的小腫瘤，偶可呈粘液樣第五頁，共30頁。病理診斷依據(jù)—免疫組化常規(guī)工作中推薦聯(lián)合采用這3項標(biāo)記物

中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.JoensuuH,etal.LancetOncol.2002;3(11):655-664.CD117陽性率為94%-98%DOG1陽性率為94%-96%多數(shù)梭形細胞GIST(特別是胃GIST)表達CD34第六頁，共30頁。病理檢測標(biāo)本的要求*對于直徑≥2cm的腫瘤組織，必須每隔1cm予以切開，以達到充分固定中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.手術(shù)和活檢30min內(nèi)固定12-48h病理科免疫組化和分子生物學(xué)檢測取得組織標(biāo)本足夠中性10%福爾馬林液完全浸泡固定有條件的單位，宜留取新鮮組織妥善凍存以備日后基因檢測第七頁，共30頁。GIST病理診斷思路胃腸道間葉來源的腫瘤CD117，DOG1免疫組化檢測CD117-/DOG1+，CD117+/DOG1-組織學(xué)符合GIST，并排除其他腫瘤，必要時行c-kit和/或PDGFRA基因突變檢測CD117和DOG1彌漫+GISTCD117-/DOG1-組織學(xué)符合GIST并排除其他腫瘤c-kit基因和/或PDGFRA基因突變檢測突變無突變野生型GIST突變中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.第八頁，共30頁。專家推薦

疑難病例進行c-kit或PDGFRA突變分析，為明確GIST診斷

術(shù)前擬用伊馬替尼治療

所有初次診斷的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性GIST，擬行靶向治療原發(fā)可切除GIST手術(shù)后，中?高度復(fù)發(fā)風(fēng)險擬行靶向治療

鑒別NF1型GIST、完全性或不完全性Carney’s三聯(lián)征家族性GIST以及兒童GIST鑒別同時性和異時性多原發(fā)GIST繼發(fā)性耐藥需要重新檢測基因?qū)W分析基因突變檢測十分重要，有助于一些疑難病例的診斷和鑒別診斷，預(yù)測分子靶向治療藥物的療效，指導(dǎo)臨床治療檢測基因突變的位點，至少應(yīng)包括c-kit基因的第9、11、13和17號外顯子以及PDGFRA基因的第12和18號外顯子中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.基因檢測第九頁，共30頁。原發(fā)GIST切除術(shù)后危險度分級原發(fā)GIST術(shù)后危險度分級：參考2008年Joensuu等發(fā)表的改良版NIH危險度分級系統(tǒng)，將原發(fā)腫瘤部位和腫瘤破裂也作為預(yù)后的基本評估指標(biāo)危險度分級*腫瘤大小(cm)核分裂象數(shù)(/50HPF)腫瘤原發(fā)部位極低

<2≤5任何部位低

2.1-5.0≤5任何部位中等

≤2>5非胃原發(fā)2.1-5.0>5胃5.1-10.0≤5胃高任何

任何腫瘤破裂>10任何任何部位任何>10任何部位>5>5任何部位2.1-5.0>5非胃原發(fā)5.1-10.0≤5非胃原發(fā)中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.*改良版NIH標(biāo)準第十頁，共30頁。預(yù)后分組腫瘤參數(shù)腫瘤大小(cm)核分裂象(/50HPF)疾病進展(患者百分數(shù))a胃GIST小腸GIST1≤2≤50022.1-5.0≤51.94.33a5.1-10.0≤53.6243b＞10≤512524≤2＞50b50b52.1-5.0＞516736a5.1-10.0＞555856b＞10＞58690原發(fā)GIST切除術(shù)后危險度分級《2010年版WHO消化道腫瘤分類》和《2013年版WHO軟組織腫瘤分類》均采用Miettinen等提出的6類8級標(biāo)準，并根據(jù)預(yù)后分組將GIST分為良性、惡性潛能未定和惡性三類a基于AFIP標(biāo)準1784例患者的研究；b病例數(shù)較少中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.良性GIST惡性潛能未定GIST惡性GIST根據(jù)我國目前的實際情況，專家委員會建議：對于原發(fā)完全切除GIST的危險度評估以改良版NIH為主，AFIP標(biāo)準作為參考第十一頁，共30頁。目錄前言病理診斷原則外科治療原則分子靶向藥物治療原則附件：標(biāo)準的病理診斷報告模板第十二頁，共30頁。GIST的手術(shù)適應(yīng)證(一)局限性GIST，原則上可直接進行手術(shù)切除；不能切除的局限性GIST，或接近可切除，但切除風(fēng)險較大或可能嚴重影響臟器功能者，宜先行術(shù)前分子靶向藥物治療，待腫瘤縮小后再行手術(shù)；位于胃的最大徑線≤2cm的無癥狀擬診GIST，如合并不良因素*應(yīng)考慮切除；如無不良因素，可定期復(fù)查超聲內(nèi)鏡。對于位于直腸的＜2cm的GIST，傾向于手術(shù)切除*不良因素為邊界不規(guī)整、潰瘍、強回聲和異質(zhì)性中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.第十三頁，共30頁。GIST的手術(shù)適應(yīng)證(二)中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.急診手術(shù)適應(yīng)證：GIST引起完全性腸梗阻、消化道穿孔、保守治療無效的消化道大出血以及腫瘤自發(fā)破裂引起腹腔大出血時，須行急診手術(shù)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性GIST：未經(jīng)分子靶向藥物治療，但估計能夠完全切除且手術(shù)風(fēng)險不大；分子靶向藥物治療有效，且腫瘤維持穩(wěn)定的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性GIST，估計所有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶均可切除的情況下；局限性進展的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性GIST，鑒于分子靶向藥物治療后總體控制滿意，只有單個或少數(shù)病灶進展，可以考慮謹慎選擇全身情況良好的患者行手術(shù)切除第十四頁，共30頁。GIST的手術(shù)原則腹腔鏡手術(shù)容易引起腫瘤破裂和導(dǎo)致腹腔種植，因此不推薦常規(guī)應(yīng)用中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.手術(shù)目標(biāo)是盡量爭取R0切除；在完整切除腫瘤的同時，應(yīng)避免腫瘤破裂和術(shù)中播散；GIST很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般情況下不必行常規(guī)清掃手術(shù)中探查要細心輕柔，避免破潰出血術(shù)后切緣陽性：分子靶向藥物治療第十五頁，共30頁。目錄前言病理診斷原則外科治療原則分子靶向藥物治療原則附件：標(biāo)準的病理診斷報告模板第十六頁，共30頁。GIST術(shù)前治療——意義中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.減小腫瘤體積，降低臨床分期對于特殊部位的腫瘤可以保護重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能縮小手術(shù)范圍，避免不必要的聯(lián)合臟器切除，降低手術(shù)風(fēng)險，同時增加根治性切除機會對于瘤體巨大、術(shù)中破裂出血風(fēng)險較大的患者，可以減少醫(yī)源性播散的可能性第十七頁，共30頁。術(shù)前治療的適應(yīng)證中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.術(shù)前估計難以達到R0切除腫瘤體積巨大(＞10cm)，術(shù)中易出血、破裂，可能造成醫(yī)源性播散特殊部位的腫瘤(如胃食管結(jié)合部、十二指腸、低位直腸等)，手術(shù)易損害重要臟器的功能雖然腫瘤可以切除，但是估計手術(shù)風(fēng)險較大，術(shù)后復(fù)發(fā)率、死亡率均較高估計需要實施多臟器聯(lián)合切除手術(shù)第十八頁，共30頁。術(shù)前治療時間及手術(shù)時機1月2月3月4月5月6月術(shù)前治療6個月每2-3個月評估治療的效果，應(yīng)用Choi或參考RECIST標(biāo)準手術(shù)術(shù)前1周停藥術(shù)后盡快進行藥物治療*術(shù)前治療時，推薦先進行基因檢測并根據(jù)檢測結(jié)果確定伊馬替尼的初始劑量中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.第十九頁，共30頁。GIST術(shù)后輔助治療中高危復(fù)發(fā)風(fēng)險患者腫瘤破裂考慮延長輔助治療時間輔助治療至少3年輔助治療至少1年高危中危中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.第二十頁，共30頁。藥物療效的判斷——影像學(xué)檢查的應(yīng)用中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.CT：掃描范圍應(yīng)包括整個腹、盆腔區(qū)域?qū)雍瘛?mm軸位圖像測量腫瘤最大徑線增強靜脈期，于腫瘤最大層面采用曲線邊緣描記法獲得腫瘤整體CT值PET-CT：目前診斷GIST和評估分子靶向藥物治療療效最為敏感的手段MRI：可能成為PET-CT之外另一項可以提供功能定量指標(biāo)的影像學(xué)手段第二十一頁，共30頁。GIST靶向治療療效Choi評價標(biāo)準療效定義CR全部病灶消失，無新發(fā)病灶PRCT測量腫瘤長徑縮小≥10%，和/或腫瘤密度(Hu)減小≥15%；無新發(fā)病灶；無不可測量病灶的明顯進展SD不符合CR、PR或PD標(biāo)準；無腫瘤進展引起的癥狀惡化PD腫瘤長徑增大≥10%，且Hu變化不符合PR標(biāo)準；出現(xiàn)新發(fā)病灶；新的瘤內(nèi)結(jié)節(jié)或已有瘤內(nèi)結(jié)節(jié)體積增大既往多采用RECIST標(biāo)準，僅考慮到瘤灶體積變化因素Choi等結(jié)合長徑和CT的Hu值提出新的標(biāo)準CR：完全緩解；PR：部分緩解；SD：疾病穩(wěn)定；PD：疾病進展中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.第二十二頁，共30頁。隨訪原則—術(shù)后隨訪每3個月1次中高?；颊咝g(shù)后隨訪01年3年4年5年2年每3個月1次每3個月1次每6個月1次每6個月1次每年1次低?；颊呙?個月1次每6個月1次每6個月1次每6個月1次每6個月1次GIST手術(shù)后最常見的轉(zhuǎn)移部位是腹膜和肝臟，故推薦進行腹、盆腔增強CT或MRI掃描作為常規(guī)隨訪項目，必要時行PET?CT掃描由于肺部和骨骼轉(zhuǎn)移發(fā)生率相對較低，建議至少每年1次胸部X線檢查，在出現(xiàn)相關(guān)癥狀情況下推薦進行ECT骨掃描術(shù)后隨訪中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.第二十三頁，共30頁。隨訪原則——轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)/不可切除或術(shù)前治療患者中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.治療前必須進行增強CT或MRI，作為基線和療效評估的依據(jù)開始治療后，至少應(yīng)每3個月隨訪，復(fù)查增強CT或MRI；如果涉及治療決策，可以適當(dāng)增加隨訪次數(shù)治療初期(前3個月)的密切監(jiān)測非常重要，必要時可進行PET?CT掃描確認腫瘤對治療的反應(yīng)，并應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，指導(dǎo)臨床治療第二十四頁，共30頁。目錄前言病理診斷原則外科治療原則分子靶向藥物治療原則附件：標(biāo)準的病理診斷報告模板第二十五頁，共30頁。標(biāo)準的病理診斷報告模板中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.第二十六頁，共30頁。PS:外科共識——GIST術(shù)后輔助治療適應(yīng)證中高危復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者作為術(shù)后輔助治療適應(yīng)人群指南強烈推薦輔助治療前行c-KIT和PDGFRA基因突變檢測c-KIT外顯子11突變、

c-KIT外顯子9突變*與PDGFRA非842V突變患者輔助治療野生型GIST患者可以獲益？有待進一步研究/