醫(yī)保協(xié)議書及補(bǔ)充協(xié)議書

醫(yī)保協(xié)議書及補(bǔ)充協(xié)議書第一頁，共43頁。共7個章節(jié)43條

北京市昌平區(qū)社會保險事業(yè)管理中心第二頁，共43頁。第一章綜合管理北京市昌平區(qū)社會保險事業(yè)管理中心第三頁，共43頁。第二章就醫(yī)管理北京市昌平區(qū)社會保險事業(yè)管理中心第四頁，共43頁。北京市昌平區(qū)社會保險事業(yè)管理中心第五頁，共43頁。北京市昌平區(qū)社會保險事業(yè)管理中心第六頁，共43頁。第三章藥品管理北京市昌平區(qū)社會保險事業(yè)管理中心第七頁，共43頁。第四章信息管理北京市昌平區(qū)社會保險事業(yè)管理中心第八頁，共43頁。第六章

違約責(zé)任北京市昌平區(qū)社會保險事業(yè)管理中心第九頁，共43頁。北京市昌平區(qū)社會保險事業(yè)管理中心新增第十頁，共43頁。北京市昌平區(qū)社會保險事業(yè)管理中心第十一頁，共43頁。第七章

附則北京市昌平區(qū)社會保險事業(yè)管理中心第十二頁，共43頁。2016年醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議修訂重點(diǎn)北京市昌平區(qū)社會保險事業(yè)管理中心第十三頁，共43頁。共7章31條

北京市昌平區(qū)社會保險事業(yè)管理中心第十四頁，共43頁。配合、溝通、共贏北京市昌平區(qū)社會保險事業(yè)管理中心第十五頁，共43頁。管理要求北京市昌平區(qū)社會保險事業(yè)管理中心第十六頁，共43頁。重點(diǎn)條款第九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助甲方做好醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理工作，及時、有效的做好本單位醫(yī)保醫(yī)師備案和協(xié)議簽訂工作。參加北京市內(nèi)進(jìn)修、對口支援、技術(shù)協(xié)作等項(xiàng)目來昌平區(qū)服務(wù)的醫(yī)師，需按衛(wèi)生行政部門要求辦理相關(guān)手續(xù)，然后由接收醫(yī)院持有效證明材料向甲方申請備案，并簽訂醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議。期間發(fā)生違規(guī)行為的，按本協(xié)議規(guī)定進(jìn)行處理。經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，由執(zhí)業(yè)的每家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行登記備案，并簽訂醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議。北京市昌平區(qū)社會保險事業(yè)管理中心第十七頁，共43頁。第十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部通報機(jī)制，及時向醫(yī)師反饋拒付、扣分情況，并加強(qiáng)指導(dǎo)，督促醫(yī)師改正。第十三條定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)下屬定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)保醫(yī)師管理及業(yè)務(wù)指導(dǎo)。北京市昌平區(qū)社會保險事業(yè)管理中心第十八頁，共43頁。第十六條新增醫(yī)師應(yīng)當(dāng)參加昌平區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)療保險政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后申請取得昌平區(qū)醫(yī)保服務(wù)資格。第十九條乙方應(yīng)妥善保管本人的醫(yī)生工作站登錄口令，不得允許他人違規(guī)登錄并向醫(yī)療保險基金申報費(fèi)用。北京市昌平區(qū)社會保險事業(yè)管理中心第十九頁，共43頁。北京市昌平區(qū)社會保險事業(yè)管理中心第二十頁，共43頁。重點(diǎn)條款第二十一條扣1分：8種情況扣2分：4種情況——違反物價規(guī)定扣6分：6種情況扣12分：12種情況北京市昌平區(qū)社會保險事業(yè)管理中心第二十一頁，共43頁。重點(diǎn)條款第二十二條累計(jì)滿12分的第1次：暫停醫(yī)保服務(wù)資格，培訓(xùn)考試第2次：給予書面嚴(yán)重警告，暫停醫(yī)保服務(wù)資格6個月，所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩支費(fèi)用2個月。第3次：解除醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議，永久取消乙方在昌平區(qū)的醫(yī)保服務(wù)資格，所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予全區(qū)通報批評，延緩支付醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用4個月。北京市昌平區(qū)社會保險事業(yè)管理中心第二十二頁，共43頁。第二十四條甲方按月考核，對累計(jì)扣分達(dá)12分及以上的醫(yī)保醫(yī)師，將通知乙方所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知醫(yī)師本人。自通知之日起，暫停該醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)資格。第二十五條乙方對甲方的處理決定存在異議的，可在接到通知后5個工作日內(nèi)，通過所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與甲方溝通協(xié)商。甲方應(yīng)認(rèn)真對待，調(diào)查分析后作出決定。第二十六條甲方在通知后10個工作日內(nèi)組織培訓(xùn)考試，考試合格的，恢復(fù)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)資格。北京市昌平區(qū)社會保險事業(yè)管理中心第二十三頁，共43頁。附頁：乙方名單及簽字必須本人手簽！電子版與紙質(zhì)名單序號必須一致！北京市昌平區(qū)社會保險事業(yè)管理中心序號科室姓名乙方簽字1

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第二十四頁，共43頁。2015年醫(yī)保醫(yī)師年終考評結(jié)果北京市昌平區(qū)社會保險事業(yè)管理中心第二十五頁，共43頁。2016協(xié)議續(xù)簽工作培訓(xùn)會

第二十六頁，共43頁。會議內(nèi)容

27第二十七頁，共43頁。

此次協(xié)議修改僅涉及到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書，定點(diǎn)零售藥店、工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)書內(nèi)容與2015版保持一致。28第二十八頁，共43頁。

同一條款中有新增、修改、刪除等多種修改形式的統(tǒng)計(jì)為修改；同一條款中有多處同一修改形式的統(tǒng)計(jì)為修改一條。對協(xié)議文本的9個章節(jié)37項(xiàng)條款進(jìn)行了修改,包括新增、刪除、合并、調(diào)整。

29第二十九頁，共43頁。第一章第三條與原第四條、六十二條合并：甲方委托各區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施管理。甲方及各區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)采取明查、暗訪等方式調(diào)查乙方執(zhí)行基本醫(yī)療保險規(guī)定及本協(xié)議的情況。乙方應(yīng)積極配合各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對本單位執(zhí)行基本醫(yī)療保險規(guī)定和履行本協(xié)議情況的監(jiān)督檢查，并提供所需的檢查資料，新增：包括門診處方（含外配處方）、住院病歷、急診留觀記錄及門診特殊病治療記錄、賬目、藥品、醫(yī)療器械等出入庫記錄等資料（將原六十二條及原第四條內(nèi)容與本條合并，刪除六十二條、第四條）。30第三十頁，共43頁。第一章第七條：如因乙方存在可能違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為，甲方需進(jìn)行調(diào)查時，為保證基金的安全支付，甲方有權(quán)在告知乙方后暫緩審核支付乙方基本醫(yī)療保險費(fèi)用，調(diào)查期原則上不得超過兩個月修改為30個工作日。31第三十一頁，共43頁。第一章第八條：乙方新增：應(yīng)按甲方要求做好本院為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師管理工作；應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門有關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理的規(guī)章制度，保證執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)真實(shí)、合法、有效；新增：其他為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)。刪除：對于違反有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。32第三十二頁，共43頁。第一章第九條：乙方應(yīng)對本單位職工進(jìn)行基本醫(yī)療保險相關(guān)政策法規(guī)的培訓(xùn)，每年不少于一次，刪除并保存相關(guān)培訓(xùn)記錄備查。33第三十三頁，共43頁。

原第二十八條：乙方不得以任何理由讓住院病人到門診交納醫(yī)療保險費(fèi)用。刪除

原二十九條：乙方不得以任何理由將應(yīng)由基本醫(yī)療保險基金支付的項(xiàng)目讓參保人員負(fù)擔(dān)。刪除

原第二十八條、二十九條合并修改為：乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險收費(fèi)相關(guān)規(guī)定，不得以任何方式提高參保人員自付比例，包括讓住院病人到門診交納醫(yī)療保險費(fèi)用和將應(yīng)由基本醫(yī)療保險基金支付的項(xiàng)目讓參保人員負(fù)擔(dān)。34第三十四頁，共43頁。

第三十九條外配處方：參保人員要求到定點(diǎn)零售藥店外購藥品時，乙方不得以任何理由阻攔，要按規(guī)定為參保人員提供一式兩份的外配處方，并應(yīng)告知參保人員在外配處方開具后3日內(nèi)到定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行調(diào)劑。乙方將外配處方的內(nèi)容登記備案。外配處方應(yīng)使用漢字，字跡工整，書寫規(guī)范，（刪除）有醫(yī)師簽名并加蓋刻有乙方單位名稱的外配專用章，以備核查。35第三十五頁，共43頁。第四十一條：乙方購入藥品及醫(yī)用材料，應(yīng)保存真實(shí)完整的藥品、醫(yī)用材料購進(jìn)記錄，建立相應(yīng)購銷存臺賬，并留存銷售憑證（電子材料及書面材料）。藥品購進(jìn)記錄必須注明藥品的通用名稱、生產(chǎn)廠商（中藥材標(biāo)明產(chǎn)地）、劑型、規(guī)格、批號、生產(chǎn)日期、有效期、批準(zhǔn)文號、供貨單位、數(shù)量、價格、購進(jìn)日期。修改為：乙方購入藥品及醫(yī)用材料，應(yīng)按《中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例》及《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)要求保存真實(shí)完整的藥品、醫(yī)療器械購進(jìn)記錄，建立相應(yīng)購銷存臺賬，并留存銷售憑證（電子材料及書面材料）36第三十六頁，共43頁。

第四十二條：乙方對基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)同類藥品的使用，應(yīng)選擇療效好、價格低，在藥品集中采購中中標(biāo)或成交修改為：安全有效、價格合理的品種。37第三十七頁，共43頁。第四十七條：乙方應(yīng)按甲方要求將醫(yī)療保險相關(guān)數(shù)據(jù)及時傳送，增加：并設(shè)專人負(fù)責(zé)實(shí)時結(jié)算數(shù)據(jù)按時上傳及申報。確保傳送數(shù)據(jù)與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用數(shù)據(jù)的一致性和錄入的準(zhǔn)確性。乙方對醫(yī)療保險病人的數(shù)據(jù)應(yīng)保存一年以上。38第三十八頁，共43頁。第四十八條：乙方應(yīng)按甲方要求每月20修改為：15日（含）以前將上個月出院的參保病人病案首頁及附頁信息上傳至醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。39第三十九頁，共43頁。第五十八條：乙方應(yīng)保證醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)格控制修改為:關(guān)注本院次均費(fèi)用增長率、次均費(fèi)用、藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用比例、耗材費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用比例、自費(fèi)比例、新增：數(shù)據(jù)上傳質(zhì)量等指標(biāo),新增:杜絕不合理費(fèi)用支出。40第四十頁，共43頁。第七十三條：

乙方出現(xiàn)以下情況之一，甲方可終止協(xié)議修改為：協(xié)議自動終止。1、衛(wèi)生行政部門注銷其醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的；2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》失效的；刪除：3、超過三個月（含）不能承擔(dān)基本醫(yī)療保險任務(wù)的。新增:乙方自衛(wèi)生