治療大三陽陜西大三陽治療醫(yī)院詳解演示文稿

治療大三陽陜西大三陽治療醫(yī)院詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)五十頁\編于十點（優(yōu)選）治療大三陽陜西大三陽治療醫(yī)院目前二頁\總數(shù)五十頁\編于十點2023/5/143內(nèi)容目前三頁\總數(shù)五十頁\編于十點2023/5/144篩查：全球丙型肝炎病毒感染的人估計有180萬，WorldHealthOrganization.WklyEpidRec.1999;74:425-427.WorldHealthOrganization.HepatitisC:GlobalPrevalence:Update.2003.FarciP,etal.SeminLiverDis.2000;20:103-126.WasleyA,etal.SeminLiverDis.2000;20:1-16.Europe8.9million(1.03%)Americas13.1million(1.7%)Africa31.9million(5.3%)WesternPacific62.2million(3.9%)EasternMediterranean21.3million(4.6%)SoutheastAsia32.3million(2.15%)目前四頁\總數(shù)五十頁\編于十點2023/5/145基因型分布目前五頁\總數(shù)五十頁\編于十點2023/5/146內(nèi)容目前六頁\總數(shù)五十頁\編于十點丙肝自然病史

目前七頁\總數(shù)五十頁\編于十點2023/5/148內(nèi)容目前八頁\總數(shù)五十頁\編于十點各國指南均以清除HCVRNA

作為丙肝治療的首要目標2004年中國指南、2009年美肝會指南、2011年歐肝會指南——丙肝治療的目標就是清除HCVRNA治療終點：持續(xù)病毒學應答（SVR）即為病毒學治愈達到SVR從而改善或減輕HCV相關(guān)的肝損害及并發(fā)癥1.中華內(nèi)科雜志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.JHepatol,2011.目前九頁\總數(shù)五十頁\編于十點越來越多不同類型的丙肝患者

納入臨床規(guī)范治療范疇約1/3的患者ALT指標正常，臨床癥狀僅有乏力、惡心和腹痛，但肝臟病變?nèi)栽诓粩噙M展；隱匿性丙肝HCVRNA可能處于低水平復制，雖然無法檢測，但對肝臟損傷并未停止莊輝.全國丙肝論壇.目前十頁\總數(shù)五十頁\編于十點各國指南均推薦的首選用藥

——PEG-IFNα+利巴韋林2004年中國指南、2009年美肝會指南——慢性丙肝的首選治療方案是PEG-IFNα+利巴韋林2011年歐肝會指南——慢性丙肝的一線治療方案是PEG-IFNα+利巴韋林1.中華內(nèi)科雜志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.JHepatol,2011.目前十一頁\總數(shù)五十頁\編于十點2011年歐肝會指南提出的治療禁忌癥絕對禁忌癥未獲控制的抑郁、精神病、癲癇癥狀未獲控制的自身免疫性疾病Child–PughB級或更高孕婦或不愿執(zhí)行避孕措施的夫婦嚴重的合并癥：未獲控制的高血壓、心力衰竭、未獲控制的糖尿病、COPD相對禁忌癥血象指標異常(男性Hb<13g/dl、女性Hb<12g/dl，嗜中性粒細胞計數(shù)<1500/mm3，血小板計數(shù)<90,000/mm3)血清肌酐水平>1.5mg/dl顯著的冠心病未經(jīng)治療的甲狀腺疾病肝硬化失代償期治療應謹慎JHepatol,2011.目前十二頁\總數(shù)五十頁\編于十點2023/5/1413推薦初始HCV治療的治療方案InclusionofRBVtopegIFNincreasesETRratesanddecreasesrelapseratesOptimaldurationoftreatmentshouldbebasedontheviralgenotypeGhanyMG,etal.Hepatology.2009;49:1335-1374.Genotype1/4PegIFNalfa-2aPegIFNalfa-2bPegIFNdose(weekly)180μg1.5μg/kgRBVdose(daily)1000mgif≤75kg1200mgif>75kg800mgif≤65kg1000mgif>65to85kg1200mgif>85to105kg1400mgif>105kgPlannedduration48wks48wksGenotype2/3PegIFNalfa-2aPegIFNalfa-2bPegIFNdose(weekly)180μg1.5μg/kgRBVdose(daily)800mg800mgPlannedduration24wks24wks目前十三頁\總數(shù)五十頁\編于十點2023/5/1414治療應答的定義病毒學反應定義RVR*治療4周時，HCVRNA轉(zhuǎn)陰(<50IU/mL)EVR**cEVR(完全EVR)治療4周時，HCVRNA陽性，但是12周時轉(zhuǎn)陰（低于檢測低限<50IU/mL）pEVR(部分EVR)治療12周時，HCVRNA陽性，但是相對于治療前基線下降≥2log10非EVR治療12周時，HCVRNA下降<2log10

值*RVR=快速病毒學應答**EVR=早期病毒學應答目前十四頁\總數(shù)五十頁\編于十點2023/5/1415目前丙型肝炎治療療程第4周-+++第12周--↓>2log↓<2logG1/4G2/348周療程24周療程48周療程48周療程72周療程48療程中止常規(guī)治療中止常規(guī)治療RVRcEVRpEVR非EVR利巴韋林(RBV)mg/天800-1400800目前十五頁\總數(shù)五十頁\編于十點2023/5/1416內(nèi)容丙型肝炎治療現(xiàn)狀全球流行概況自然史治療原則聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林治療

基因1型丙型肝炎丙型肝炎治療新進展目前十六頁\總數(shù)五十頁\編于十點2023/5/1417PEGIFN/RBV治療初治基因1型丙肝比較目前十七頁\總數(shù)五十頁\編于十點2023/5/1418IDEAL研究(N=3070)NEnglJMed2009;361:580-93目前十八頁\總數(shù)五十頁\編于十點2023/5/1419IDEAL研究設(shè)計(N=3070)N=1019PEGIFN-2b1.5g/kg/周+RBV800-1400mgN=1016PEGIFN-2b1.0g/kg/周+RBV800-1400mgN=1035PEGIFN-2a180g/周+RBV1000-1200mg篩選24周隨訪24周隨訪24周隨訪NEnglJMed2009;361:580-932412244841224HCVRNA檢測時間點(周)目前十九頁\總數(shù)五十頁\編于十點三組病人基線特征相同(N=3070)PEG-IFN-2b1.5/RBV

(N=1019)PEG-IFN-2b1.0/RBV

(N=1016)PEG-IFN-2a180/RBV

(N=1035)男性60%60%59%高加索人種

72%71%71%黑人18%18%19%平均年齡(SD)47.5(7.8)47.5(8.1)47.6(8.2)平均體重，kg(SD)84(17)83(16)83(17)基線HCVRNA基線HCVRNA,log

(SD)6.32(0.69)6.32(0.7)6.34(0.64)基線HCV>600,000IU/mL82%82%82%脂肪肝0%38%35%36%>0%58%61%58%METAVIR纖維化積分0/1/285%85%83%3/411%11%11%目前二十頁\總數(shù)五十頁\編于十點2023/5/1421病毒學應答?8*(顯著差異)(95%CI-13.2%,-2.8%)HCVRNA陰性%目前二十一頁\總數(shù)五十頁\編于十點2023/5/142260黑人

白人*4444444026231720PEG-2b1.5g/kg/wkPEG-2b1.0g/kg/wkPEG-2a180g/kg/wk

SVR(%)0美國白人與黑人的SVRNEnglJMed2009;361:580-93目前二十二頁\總數(shù)五十頁\編于十點2023/5/142380正常

升高

6044444240333028200PEG-2b1.5g/kg/wkPEG-2b1.0g/kg/wkPEG-2a180g/wk

*正常=空腹血糖<100mg/dL;升高=空腹血糖>100mg/dL.空腹血糖>140mg/dL者被排除.SVR(%)空腹血糖與SVRNEnglJMed2009;361:580-93目前二十三頁\總數(shù)五十頁\編于十點2023/5/1424第12周達到cEVR?者獲得SVR的概率PEGIFN-2b1.5+RBV（N=1019）PEGIFN-2b1.0+RBV（N=1016）PEG2a180+RBV（N=1035）第12周達到cEVR患者的SVR率(PPV)81%(328/407)83%(303/366)74%(344/466)*95%可信區(qū)間內(nèi)不含零,統(tǒng)計學上有顯著差異?cEVR:第12周HCVRNA陰性

NEnglJMed2009;361:580-93目前二十四頁\總數(shù)五十頁\編于十點2023/5/1425第4周達到RVR者獲得SVR的概率PEGIFN

-2b1.5+RBV（N=1019）PEGIFN-2b1.0+RBV（N=1016）PEG2a180+RBV（N=1035）第4周達到RVR患者的SVR率(PPV)92%(107/116)87%(69/79)80%(98/123)*95%可信區(qū)間內(nèi)不含零,統(tǒng)計學上有顯著差異NEnglJMed2009;361:580-93目前二十五頁\總數(shù)五十頁\編于十點緩慢應答者:

第12周HCVRNA(+),24周()

延長療程至72周：

提高SVR，降低復發(fā)率目前二十六頁\總數(shù)五十頁\編于十點標準48周療程的SVR(328/407)(303/366)(344/466)緩慢應答者Sulkowski,l.EASL2009目前二十七頁\總數(shù)五十頁\編于十點PEGIFN-2b+RBV治療基因1型緩慢應答者病人特征:基因1型,初治丙肝患者,48%難治的美國黑人ALT升高,79%高病毒載量，24%F3/4，30%BMI>30HCVRNA(+)且

>2logn=86PEG-IFN-2b1.5g/kg/周+按體重RBV，治療48周

PEG-IFN-2b1.5g/kg/周+按體重RBV，治療72周第12周利巴韋林(RBV)按體重給藥800-1,400mg/天HEPATOLOGY,Vol.46,No.6,2007目前二十八頁\總數(shù)五十頁\編于十點604020100ETRSVR50(%)45%18%48%38%3048周72周59%20%復發(fā)率P=NSP=0.03P=0.04HEPATOLOGY,Vol.46,No.6,2007:1688PEGIFN-2b+RBV治療基因1型緩慢應答者目前二十九頁\總數(shù)五十頁\編于十點2009年美國肝病學會發(fā)布的慢性丙肝臨床實踐指南明確指出：曾應用IFN-α聯(lián)合或不聯(lián)合RBV，或單用PEG-IFNα治療無應答或復發(fā)者，可以考慮再次應用PEG-IFNα聯(lián)合RBV治療，特別是對橋接纖維化或肝硬化患者；對完成PEG-IFNα聯(lián)合RBV全療程治療而未獲得SVR的患者，不推薦再次應用PEG-IFNα聯(lián)合RBV治療，即使采用不同類型的PEG-IFNα也不予推薦。目前三十頁\總數(shù)五十頁\編于十點僅依靠優(yōu)化PEG-IFNα聯(lián)合RBV的標準治療，療效有限。對基因1型病毒感染初治患者PEG-IFNα治療緩慢應答者如何提高SVR率？對完成PEG-IFNα聯(lián)合RBV全療程治療而未獲得SVR的或復發(fā)的患者，如何治療？近年來顯著提高基因1型病毒感染者SVR的治療是特異性靶向抗HCV治療（specifictargetedantiviraltherapyforhepatitisC，STAT-C）．目前三十一頁\總數(shù)五十頁\編于十點目前在研的主要小分子化合物PawlotskyJM.Hepatology2011[epubaheadofprint]

ZeuzemS.CCOslidesetNS3蛋白酶NS5B多聚酶NS5A親環(huán)素核苷類似物非核苷類似物TelaprevirBoceprevirTMC435

BI201335

DanoprevirBMS-650032

ABT-450

GS-9451

GS-9256

MK-5172

ACH-1625

VX-985

CTS-1027Mericitabine

IDX184

PSI-7977

PSI-938Tegobuvir

Filibuvir

ANA598

BI207127

ABT-333

VX-222

ABT-072

BMS-791325BMS790052

BMS824393

CF102Alisporivir

SCY-465目前三十二頁\總數(shù)五十頁\編于十點蛋白酶抑制劑及其他新型藥物的出現(xiàn)，能縮短治療時間及提高耐受性，以獲得更佳的治療效果蛋白酶抑制劑是丙肝藥物的一次革命在丙肝標準治療方案基礎(chǔ)上引入蛋白酶抑制劑可把治愈率提高超過30%，這在內(nèi)科治療領(lǐng)域是難以想象的，是丙肝治療史上的一次里程碑33蛋白酶抑制劑的出現(xiàn)目前三十三頁\總數(shù)五十頁\編于十點PEG-IFN是第一代三聯(lián)方案的基礎(chǔ)用藥

——Boceprevir和Telaprevir三聯(lián)方案Peg-IFN利巴韋林蛋白酶抑制劑Peg-IFN利巴韋林目前三十四頁\總數(shù)五十頁\編于十點Telaprevir相關(guān)III期研究——

ADVANCE研究（初治患者）隨訪

24

周隨訪

24周隨訪

24

周隨機分組1:1:1(按G1亞型和病毒載量分層)安慰劑+

派羅欣+RBVTVR750mgq8h+派羅欣+RBVTVR750mgq8h+派羅欣+RBVT12/PR48PegIFN-α2a+RBV派羅欣

+RBV周48024128派羅欣

+RBVNoeRVR;PegIFN-α2a+RBVT8/PR48SOCeRVR;24周停止治療/隨訪非eRVR;派羅欣+RBVeRVR;24周停止治療/隨訪JacobsonIM,etal.TobepresentedatAASLD2010.Abstract211.TVR組的設(shè)定療程：患者達到eRVR(第4—12周HCVRNA維持陰性)則接受總共24周治療患者未達到eRVR則繼續(xù)接受派羅欣/RBV治療，直至48周派羅欣

+RBV非eRVR;派羅欣+RBV慢性丙肝初治患者,G1,N=1095目前三十五頁\總數(shù)五十頁\編于十點ADVANCE研究——

三聯(lián)方案可以顯著提高病毒學應答P<0.0001P<0.0001756944020406080100SVR率患者比例(%)T12/PR48T8/PR48SOCJacobsonIM,etal.AASLD2010.Abstract211.271/363250/364158/3619928復發(fā)率目前三十六頁\總數(shù)五十頁\編于十點ADVANCE研究——

三聯(lián)方案的不良事件停藥率明顯上升JacobsonIM,etal.AASLD2010.Abstract211.1.40.80.53.300.60246810皮疹停藥貧血停藥患者比例(%)T12/PR48T8/PR48SOC784總體停藥目前三十七頁\總數(shù)五十頁\編于十點Boceprevir相關(guān)III期研究——

SPRINT-2研究（初治患者）PoordadF,etal.Hepatology2010;52(S1)[abstractLB-4]BOCRGTN=368BOC+SOCN=366TW8–24HCVRNA維持陰性TW8–24HCVRNAdetectable安慰劑+Peg-IFNa-2b+RBV44wk隨訪

24wk（周）1224487228BOC+Peg-IFNa-2b+RBV44wkSOCN=368隨訪

24wk隨訪

24wk隨訪

24wk04BOC+Peg-IFNa-2b+RBV24wkPEG+

RBV

4wkPEG+

RBV

4wkPEG+

RBV

4wk安慰劑+

Peg-IFNa-2b+RBV

20wk慢性丙肝初治患者，G1，N=1097BOC=boceprevir(800mgPOtid);SOC=Peg-IFNa-2b(1.5μg/kg/wk)+RBV(600–1400mg/d);

RGT=response-guidedtherapy隨機分組；隊列1=938例非黑人患者;隊列2=159例黑人患者目前三十八頁\總數(shù)五十頁\編于十點SPRINT-2研究——

病毒學應答和復發(fā)率PoordadF,etal.AASLD2010.AbstractLB-4.美國黑人除黑人外的其他人種目前三十九頁\總數(shù)五十頁\編于十點SPRINT-2研究

Safety比例(%)BOCRGTBOC+SOCSOC疲乏535760頭痛464642惡心484342貧血494929發(fā)熱3332335種治療中最常見的不良事件

2組用BOC治療的患者貧血停藥率均為2%，常規(guī)組為1%BOCRGT組不良事件總體停藥率為12%，BOC+SOC組為16%，常規(guī)組為16%PoordadF,etal.AASLD2010.AbstractLB-4.目前四十頁\總數(shù)五十頁\編于十點隨訪隨訪隨訪TVR+

派羅欣+RBV派羅欣+RBVTVR+

派羅欣+RBV派羅欣+RBV派羅欣+RBVT12/PR48n=26601224364872PR48

(SOC)n=132T12/PR48*n=264慢性丙肝既往治療無效患者,G1,N=662既往治療無效=復發(fā)53%，既往部分應答19%（12周時HCVRNA下降≥2log10，但24周時未轉(zhuǎn)陰），完全無應答28%（12周時HCVRNA下降<2log10）包括4周的誘導期，采用派羅欣+RBV治療周Week416*Vertexpressrelease,September7th,2010.Availableat:Telaprevir相關(guān)III期研究——

REALIZE研究（復治患者）目前四十一頁\總數(shù)五十頁\編于十點p<0.0001p<0.0001p<0.000122/132346/530Zeuzemetal,EASL2011,oral171/266175/26417%64%66%65%0%20%40%60%80%100%SVR[HCVRNA<25IU/mL]SOCT12/PR48PR誘導T12/PR48T12/PR48聯(lián)合統(tǒng)計REALIZE研究——

三聯(lián)方案的SVR率顯著提高目前四十二頁\總數(shù)五十頁\編于十點REALIZE研究——

各患者亞組的SVR率顯著提高83%*59%*29%*88%*54%*33%*24%15%5%020406080100既往復發(fā)患者既往部分應答患者既往完全無應答患者SVR(%)T12/PR48PR誘導T12/PR48SOC121/14529/4921/72*p<0.001vs.SOC

Zeuzemetal,EASL2011,oral124/14116/6826/484/2725/752/37目前四十三頁\總數(shù)五十頁\編于十點Boceprevir相關(guān)III期研究——

RESPOND-2研究（復治患者）BOCRGTBOC+SOC安慰劑+

PEG+RBV

12wkTW8HCVRNA轉(zhuǎn)陰BOC+PegIFN-α2b+RBV32wkPEG+

RBV

4wkTW8HCVRNA陽性/TW24轉(zhuǎn)陰PEG+

RBV

4wk安慰劑+PegIFN-α2b+RBV

44wk隨訪

24wk（周）1224487236BOC+PegIFN-α2b+RBV44wkPEG+

RBV

4wkSOC隨訪

36wk隨訪

24wk隨訪

24wk隨機分組1:1:1

既往治療失敗患者不包括對PegIFN-α2b+RBV完全無應答患者

BOC=boceprevir；SOC=PegIFN-α2b+RBV；既往治療失敗患者包括復發(fā)患者和無應答患者（12周時HCVRNA下降≥2log10，但療程中HCVRNA始終為陽性）04BaconBR,etal.AASLD2010.Abstract216.慢性丙肝既往治療無效患者,G1，N=403目前四十四頁\總數(shù)五十頁\編于十點RESPOND-2研究——

三聯(lián)方案的SVR率顯著提高BaconBR,etal.AASLD2010.Abstract216.目前四十五頁\總數(shù)五十頁\編于十點（周）48072慢性丙肝既往治療無效患者*,G1,N=201派羅欣180μg/wk+RBV1000-1200mg/d+安慰劑(從第5周開始)Boceprevir800mgtid+派羅欣180μg/wk+RBV1000-1200mg364PEGASYS+RBV824周隨訪24周隨訪AB隨機分組(1:2)Flammetal,EASL2011,LBpos