氣體充裝資格許可申請(qǐng)書(shū)【模板】

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TSZS007—2003氣體充裝資格許可申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位：申請(qǐng)日期：申請(qǐng)類(lèi)別：國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局制《氣體充裝資格許可申請(qǐng)書(shū)》封面

填寫(xiě)說(shuō)明申請(qǐng)單位:致；填寫(xiě)申請(qǐng)單位向主管部門(mén)（如果存在）1申請(qǐng)類(lèi)別：第一頁(yè)申請(qǐng)單位基本情況填寫(xiě)與申請(qǐng)氣瓶充裝相關(guān)的單位基本情況。單位名稱(chēng)：填寫(xiě)申請(qǐng)單位的全稱(chēng)，必須和封面申請(qǐng)單位的名稱(chēng)完全一致。龍江、內(nèi)蒙古等表示。填寫(xiě)申請(qǐng)單位所在地的市（或者地、州、盟）市可不再填寫(xiě)。所在區(qū)(縣)：縣)名稱(chēng)。（地、區(qū)（縣、路（、號(hào)（村）等（同此。組織機(jī)構(gòu)代碼：填寫(xiě)單位向組織機(jī)構(gòu)代碼管理部門(mén)申請(qǐng)取得的代碼，該具有其唯一性（本申請(qǐng)書(shū)有關(guān)組織機(jī)構(gòu)代碼的含義及其填寫(xiě)均同此。法定代表人：填寫(xiě)申請(qǐng)單位合法的代表人，必須與營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致。填寫(xiě)與申請(qǐng)單位地址相應(yīng)的郵政編碼。電話(huà)：填寫(xiě)能夠與申請(qǐng)單位聯(lián)系的有效電話(huà)。傳真：填寫(xiě)能夠與申請(qǐng)單位聯(lián)系的傳真電話(huà)。電子郵箱：填寫(xiě)申請(qǐng)單位有效的電子郵箱。如果沒(méi)有，可不填?；ヂ?lián)網(wǎng)網(wǎng)址：填寫(xiě)單位互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)址。如果沒(méi)有，可以不填此欄。份、私營(yíng)、個(gè)體、外商獨(dú)資等。所屬行業(yè)：對(duì)目前還存在的行業(yè)系統(tǒng)或者某行業(yè)集團(tuán)的，可填行業(yè)或者成立日期：填寫(xiě)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)單位成立，使其具有合法地位的時(shí)間。開(kāi)始工作日期：填寫(xiě)批準(zhǔn)申請(qǐng)的工作日期。首次申請(qǐng)，可不填寫(xiě)。技術(shù)負(fù)責(zé)人：名等。如法定代表人與技術(shù)負(fù)責(zé)人是同一人，也必須填寫(xiě)。單位總?cè)藬?shù)：填寫(xiě)與申請(qǐng)項(xiàng)目相關(guān)的所有人員數(shù)。持證充裝人員數(shù)：填寫(xiě)與申請(qǐng)項(xiàng)目相關(guān)的所有持證充裝人員數(shù)。固定資產(chǎn)：填寫(xiě)與申請(qǐng)項(xiàng)目相關(guān)的辦公場(chǎng)地、設(shè)備等固定資產(chǎn)的價(jià)值。設(shè)施安裝單位名稱(chēng)：稱(chēng)。填寫(xiě)與申請(qǐng)項(xiàng)目相關(guān)的特種設(shè)備安裝監(jiān)檢單位全稱(chēng)。申請(qǐng)代理單位名稱(chēng)：取得相關(guān)認(rèn)證認(rèn)證項(xiàng)目：填寫(xiě)認(rèn)證的項(xiàng)目。工商部門(mén)頒發(fā)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照或核準(zhǔn)通知書(shū)；土地部門(mén)頒發(fā)的土地使用證；公安消防部門(mén)頒發(fā)的消防許可證或驗(yàn)收合格證明；溶解乙炔氣充裝站應(yīng)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)建站的文件；檢驗(yàn)報(bào)告；認(rèn)證機(jī)構(gòu)：填寫(xiě)進(jìn)行認(rèn)證的具體單位或者機(jī)構(gòu)。填寫(xiě)取得認(rèn)證有關(guān)證書(shū)的日期。認(rèn)證有效期：填寫(xiě)認(rèn)證相關(guān)證書(shū)的有效期。第二頁(yè)申請(qǐng)充裝氣體充裝氣體品種：填寫(xiě)永久氣體、液化石油氣、液化氣體、溶解乙炔氣。充裝氣體名稱(chēng)：填寫(xiě)充裝的氣體名稱(chēng)，如：氧氣、氮?dú)?、氬氣等；填?xiě)。擁有氣瓶或罐車(chē)數(shù)：填寫(xiě)氣瓶或罐車(chē)數(shù)量。申請(qǐng)人聲明與簽署表明申請(qǐng)人承諾應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)。2.1.8簽字。職務(wù)：填寫(xiě)法定代表人在單位的具體職位，如董事長(zhǎng)、經(jīng)理等。申請(qǐng)代理人：填寫(xiě)申請(qǐng)代理單位負(fù)責(zé)人。第三頁(yè)單位主管部門(mén)意見(jiàn)但申請(qǐng)單位必須在此欄內(nèi)注明公章。主管部門(mén)負(fù)責(zé)人：主管部門(mén)法定代表人或者主管負(fù)責(zé)人簽字可不簽字。單位（公章：?jiǎn)挝恢鞴懿块T(mén)的行政公章，不允許用專(zhuān)用章代替。受理機(jī)關(guān)意見(jiàn)（指對(duì)申請(qǐng)的項(xiàng)目全部受理（指對(duì)申請(qǐng)的項(xiàng)目全部不受理；“同意受理下列充裝項(xiàng)目（指部分受理負(fù)責(zé)人：的有關(guān)要求決定。一般為安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人或者主管負(fù)責(zé)人。受理編號(hào)：受理機(jī)構(gòu)自編號(hào)。第四頁(yè)充裝單位基本人員情況填寫(xiě)與申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目相關(guān)的持證人員情況。包括技術(shù)負(fù)責(zé)人和質(zhì)檢部門(mén)頒發(fā)資格證的充裝、安全管理等人員。作業(yè)項(xiàng)目：安全管理、技術(shù)負(fù)責(zé)人（2.1.19、充裝。姓名：填寫(xiě)持證人員的姓名。身份證號(hào)碼：填寫(xiě)身份證號(hào)碼。職稱(chēng)：按技術(shù)員、助理工程師、工程師、高級(jí)工程師等相關(guān)職稱(chēng)填寫(xiě)。職務(wù)：填寫(xiě)在充裝單位的職務(wù)。持證作業(yè)類(lèi)別（方法：安全管理、氣瓶充裝。持證作業(yè)級(jí)別：可不填寫(xiě)。第五頁(yè)充裝設(shè)備儀器情況備儀器和數(shù)量應(yīng)該符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。液化石油氣充裝站主要包括：儲(chǔ)罐、殘液罐、殘液回收裝置、充裝秤、復(fù)檢秤、可燃?xì)怏w報(bào)警器、氣瓶、罐車(chē)、液化氣烴泵等。永久氣體充裝站主要包括：余氣的處理設(shè)備、充裝設(shè)備、氣瓶、罐車(chē)等。溶解乙炔氣充裝站主要包括：可燃?xì)怏w報(bào)警儀、充裝設(shè)備、氣瓶等。液化氣體充裝站主要包括：的處理設(shè)備、充裝設(shè)備、氣瓶等。設(shè)備儀器名稱(chēng)：填寫(xiě)設(shè)備儀器的名稱(chēng)。填寫(xiě)設(shè)備儀器說(shuō)明書(shū)上的型號(hào)。填寫(xiě)設(shè)備儀器說(shuō)明書(shū)上的規(guī)格。數(shù)量：填寫(xiě)同一名稱(chēng)、同一設(shè)備儀器能力的設(shè)備數(shù)。產(chǎn)地：填寫(xiě)出產(chǎn)設(shè)備儀器的單位名稱(chēng)。完好情況：填寫(xiě)設(shè)備儀器的在用情況。第六頁(yè)備注：申請(qǐng)單位認(rèn)為應(yīng)該申明的事項(xiàng)及市局確認(rèn)的充裝單位標(biāo)識(shí)。其他有關(guān)事項(xiàng)申請(qǐng)書(shū)印制方式：申請(qǐng)書(shū)可在國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局及河北特種設(shè)備A480統(tǒng)一印制。軟件填報(bào)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，只能下載用一般文書(shū)格式進(jìn)行填報(bào)。附有關(guān)證明復(fù)印件安裝監(jiān)檢證書(shū)（新建；技術(shù)負(fù)責(zé)人學(xué)歷、職稱(chēng)及身份證；充裝人員操作證及身份證；安全管理人員操作證及身份證。單位名稱(chēng)所在國(guó)所在市（地）單位地址電話(huà)傳真電子郵箱互成立日期技術(shù)負(fù)責(zé)人持證充裝人員數(shù)組織機(jī)構(gòu)代碼組織機(jī)構(gòu)代碼代理單位地址組織機(jī)構(gòu)代碼郵政編碼

申請(qǐng)單位基本情況所在省所在區(qū)（縣）法定代表人郵政編碼經(jīng)濟(jì)類(lèi)型開(kāi)始工作日期單位總?cè)藬?shù)固定資產(chǎn)（萬(wàn)元單位負(fù)責(zé)人單位負(fù)責(zé)人單位負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話(huà)取得相關(guān)認(rèn)證認(rèn)證項(xiàng)目 認(rèn)證機(jī)構(gòu)

認(rèn)證日期

認(rèn)證有效期申請(qǐng)充裝氣體充裝氣體品種 充裝氣體名稱(chēng)

氣體儲(chǔ)存能力

擁有氣瓶或罐車(chē)數(shù)（立方米） 設(shè)備名稱(chēng)自有數(shù)托管數(shù)申請(qǐng)人聲明與簽署保證充裝安全，接受許可后的監(jiān)督檢查。申請(qǐng)單位法定代表人：申請(qǐng)代理人：職務(wù)：日期：日期：?jiǎn)挝恢鞴懿块T(mén)意見(jiàn)主管部門(mén)負(fù)責(zé)人： 單位（公章） 日期：受理機(jī)關(guān)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人： 日期：（專(zhuān)用章）受理編號(hào)：充裝單位基本人員情況作業(yè)項(xiàng)目 姓名 身份證號(hào)碼 職